曲江事故调查报告

第一篇：曲江事故调查报告

丰城曲江煤炭开发有限责任公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故

调 查 报 告

2013年12月23日

2013年9月30日5时43分，丰城曲江煤炭开发有限责任公司（以下简称曲江公司）西二采区603东顺槽煤巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成11人死亡，1人重伤，2人轻伤，事故突出煤量405t，涌出瓦斯量36480m，直接经济损失达854.5万元。

事故发生后，江西省委省政府高度重视，省委书记强卫、省长鹿心社分别作出重要批示，国家煤矿安监局副局长宋元明、副省长李贻煌赶赴现场指导事故抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，经省政府批准，10月2日江西煤矿安全监察局会同省监察厅、省公安厅、省总工会、省安全生产监督管理局、省国资委、省煤炭行业办及有关部门人员组成“9〃30”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称调查组）。同时，聘请了有关专家组成专家组，邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统、人员定位系统记录，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告和专家组的事故直接原因分析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

31．矿井基本情况

曲江公司位于江西省宜春市丰城市曲江镇境内，矿井建设项目1997年动工，2003年4月投入生产。现有在册总人数3650人，其中下井人员2297人。

江西省煤业集团有限责任公司（以下简称江西煤业）为江西省煤炭集团公司的控股子公司。江西煤业与江西省煤炭集团公司实行职能部门及职能设臵“一体化”管理方式，即“两块牌子、一套人马”，江西煤业设立了江西煤业丰城分公司（以下简称丰城分公司），丰城矿务局与丰城分公司为两个机构，但管理层和管理部门为一套人马。曲江公司隶属于江西煤业，归丰城矿务局管辖。矿井六证齐全有效（采矿许可证：C***0103996，煤炭生产许可证： 203622020026，企业法人营业执照：***，安全生产许可证：（赣）MK安许证字[2012]165，总经理黄文忠，矿长安全资格证：***218，矿长资格证：20130520045。

矿井设计年生产能力为90万t/a，2006年核定生产能力81万t/a，服务年限为54.8年。采用三班制作业：早班为6时～14时、中班为14时～22时、晚班为22时～次日6时。

矿井采用立井单水平分区式上下山开拓，开采B4单一煤层。井田东西走向长9km，南北宽5.5km,面积50 km，地面主立井标高35.7m，开采水平标高-850 m。走向长壁后退

2式采煤法，开采煤层倾角11º～13º，北南倾向，煤层平均厚度2.8m，属主焦煤。2012年鉴定矿井相对瓦斯涌出量32.29 m/t；矿井绝对瓦斯涌出量58.85 m/min，属于煤与瓦斯突出矿井，2013年测定矿区瓦斯压力为6～9.2 MPa，西二采区瓦斯压力为9MPa。煤尘具有爆炸性，煤的自燃倾向性等级为自燃。

矿井采用中央边界混合式通风，主立井、副立井进风，立风井和东立风井出风，立风井主要通风机为两台BDK-8-№32型对旋式风机，一用一备，风机额定功率为2×630KW；东立风井主要通风机为两台矿井FBCDZ-8-26C型对旋式风机，一用一备，风机额定功率为2×355KW。矿井总进风量为10500m/min，其中主立井进风为3150m/min，副立井进风为7350m/min，立风井回风量8700m/min，东立风井回风量2100m/min。各采掘工作面均为分区独立的通风系统。

矿井地面永久瓦斯抽放泵站有SKA-353抽放泵二台，2BEC-42抽放泵二台，抽采能力累计为388 M/min。井下移动抽放泵站四个，2BEA-253抽放泵一台，2BE1-353五台，抽采能力累计为342 M/min。矿井抽采总装机容量：1215KW，抽采能力：730M/min，其中西二采区抽采能力为60 M/min。矿井安装了KJ65N-F监测监控系统。监控主机安装在矿调度室，实行三班24小时值守。井下采掘工作面安装了78台甲烷传感器和其他传感器。安装了KJ69J人员定位系统，地面

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3机房有人员三班24小时值守。井下各采区根据巷道布臵情况设臵有数量不等的监测分站。

矿井共有5个采区，分别为东一下山、西一下山、东二采区、东三采区、西二采区。西二采区有掘进工作面3个,其中603东顺槽煤巷掘进工作面、603东底抽巷岩巷掘进工作面、603高冒巷岩巷掘进工作面。

9月30日矿井事故当班共有532人下井，其中西二采区29人，事故工作面603东顺槽16人、603东底抽巷岩巷掘进工作面13人、603高冒巷岩巷掘进工作面未安排人员作业。事故当班带班矿领导为安全副总经理熊南辉，晚班在215综采工作面跟班，未到603东顺槽，事发时已升井；603东顺槽工区跟班领导为掘进一队副队长夏建华。

2．事故地点概况

事故巷道为603东顺槽，位于西二采区，计划作603工作面的运输巷，水平标高-830m。巷道由东向西在煤层中掘进。设计长度937m，设计断面为梯形，上宽4.0m，下宽4.4m，高2.6m，净断面积10.92 m，主要采用锚梁网锚索支护作为永久支护。603东顺槽2013年7月12日揭煤，7月29日完成揭煤工作后由掘进一队开始施工。9月16日中班开始在回风巷道口自东向西继续施工东顺槽，事故发生时603东顺槽煤巷已施工148.3 m，其中从603东顺槽回风措巷口至迎头73.6 m。

2《603东顺槽掘进作业规程》规定为手镐落煤，全液压侧卸式装煤机（ZMCY-60R）装煤，刮板运输机（SGB-420/40）运煤，气动锚杆钻机（MQT-120/2.3J）施工锚杆及锚索。对旋轴流局部通风机（FBDY№6.3/2×30）压入式通风，采用双风机双电源，φ800毫米风筒，供风风量331m/min。

采用底板穿层钻孔预抽的区域防突措施，在距603东顺槽煤层底板正下方8～10 m，施工了603东底抽巷。底抽巷于2013年4月12日开工，截止9月30日累计施工约380.6m。底抽巷内每隔4 m布臵1个钻场，每个钻场施工穿层钻孔9个，孔径φ75㎜，钻孔抽采半径2m，按《丰城矿务局矿井瓦斯抽采达标评判细则（试行）》规定预抽时间大于90天，施工后接管抽放煤层瓦斯。钻孔设计控制603东顺槽巷道全长，左右巷帮轮廓线外沿层面各15 m煤体条带范围，每个钻孔必须穿过煤层见顶0.5m。事故发生前，共施工71个钻场，1～35号钻场钻孔已拆除,36号钻场有2个钻孔在抽，37～71号钻场的钻孔全部接入了抽采系统进行抽放。

603东顺槽8月12日进行了穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯第一循环预抽效果评判，对顺槽90 m评判。至评判时，累计预抽时间37～87天，残余瓦斯含量5.5 m/t，小于8 m/t，评判合格，允许进尺30m。回风措巷施工完毕后，由于603东顺槽工作面已经超出8月12日第一循环预抽效果评判允许进尺控制范围，于9月10日中班开始至9月15日中班止

33在603东顺槽工作面的回风巷口位臵向西施工了23个孔径φ75㎜的本煤层顺层预抽钻孔，钻孔控制巷道前方60m，左右巷帮轮廓线外沿层面各15 m煤体条带范围，实际预抽时间为2～7天，经9月17日抽采达标评判合格，从603东顺槽回风口起，允许进40 m。至9月24日晚班止已经掘进41.1m，至27日已经掘进57.2m，超出允许进尺17.2 m。9月27日，矿井对603东顺槽穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯进行了第二循环预抽效果评判，对顺槽90 m评判。至评判时，累计预抽时间21～75天，残余瓦斯含量5.3m/t，小于8 m/t，矿井认为评判合格，允许进尺20m。

为强化防突效果，603东顺槽还继续执行工作面“超前浅孔排放”、钻屑法措施效果检验等局部“四位一体”局部防突措施。按“两掘一排”的作业方式，并规定留有5m以上超前排放钻孔投影超前距。每天早班施工超前排放孔27个，分上中下三排，每排9个，设计孔深11～12 m，孔径φ75㎜。防突措施的效果检验孔3个，布臵在软分层中，左中右各1 个，孔深10 m，孔径φ75㎜。采用钻屑瓦斯解吸指标K1、Smax进行防突措施的效果检验。《603东顺槽掘进专项防突设计》规定，K1指标临界值为0.5，钻屑量Smax临界值为18 kg/m。603东顺槽9月29日早班效果检验结果为K1＝0.29、S＝10.6 kg/m，批准允许进尺4.2m，实际中班进尺3.5m，晚班到事故发生前已经进尺1.4m，累计进尺4.9m，33已超出当天效果检验允许进尺控制范围0.7m。经调查询问，603东顺槽经常出现瓦斯超限现象，施工瓦斯排放钻孔过程中时有喷孔现象，并有擅自将瓦斯传感器移动至靠近风筒口位臵的现象。事故后经专家测算，事故突出吨煤瓦斯涌出量

3高达90.07m3/t，突出前突出点附近煤层瓦斯含量约9m/t，大于8m/t。3事故现场勘察发现，迎头围岩发育有小构造。突出点位于巷道迎头退后1.5m右上帮，突出孔洞孔口宽约4.5m，高约3.5m，深约8m，呈口大底小的喇叭状，孔洞轴线方向316º，底部煤坡度36 º左右；堆积的煤炭以粉煤为主，夹杂有少量小块状煤，煤炭堆积角较小，约17°;堆积煤与巷道顶板之间有断面为0.5m的气流通道，存在风筒被抛出煤炭埋压现象；事故发生后工作面进回风之间安装有两组正反防突风门没有被破坏，巷道没有倒支架现象，突出点前后约11 m的上帮锚杆被破坏；距迎头8.3米处有一装载机，距迎头13.3 m和风门以内4 m各有一组靠下帮安装，每组有8个压风自救袋的压风自救装臵。

二、事故发生及抢险救援经过 1．事故发生经过

9月29日晚21时，掘进一队值班副队长李才云主持召开晚班进班会，工区支部书记黄胜根，跟班副队长夏建华和陈建平、5名班长和14名工人共23人参加了进班会。布臵8 陈建平在602皮带机头跟班，班长余茂凰带领5名工人到602皮带机头抄底；夏建华在603东顺槽跟班，班长张小灰带领其余12名工人到603东顺槽掘进（计划掘进3排，每排0.7 m）和加装5节刮板运输机中部槽。

22时左右，夏建华和张小灰带领工人运输中部槽和刮板链等设备来到603东顺槽，此时中班人员还在工作面掘进作业，张小灰便带领工人加装中部槽。30日凌晨2时左右，加装完5节刮板运输机中部槽，开始使用风镐和手镐掘进，掘进1.4m后，2名工人开刮板运输机并运送材料，班长郭水平开装煤机，班长张小灰带领1名工人施工顶部锚杆，班长梁光文施工锚索，其余人员施工帮锚。5时22分，瓦斯检查员王世燕在603东顺槽下部车场向通风调度电话汇报瓦斯检查情况和填写瓦斯检查手册、准备做出班汇报的安全检查员刘斌刚走到第二部刮板运输机机头处、此时夏建华看到工作面第2排支护工作接近完成，便离开迎头准备向调度室汇报，刚走到第一部刮板运输机机头处。三人都同时听到了类似机枪的“突突突”的响声，夏建华跑到风门处，正好两道正向风门被气浪冲开，夏建华乘机跑过了风门，逃到了新鲜风流中。听到异常响声的瓦斯检查员王世燕赶紧向603东顺槽走，在风机附近看到从里面涌出大量煤尘，检查了一下瓦斯浓度10%以上。过了一会，夏建华、刘斌等人往603东顺槽返回，在第二道风门处，发现风门内侧有一只脚，推开风门，看到 有2名遇难矿工，从风门开启处用灯向内照看，在风门向里3m左右处还有2名遇难矿工，于是将4名遇难人员搬运到两道风门中间。

2．事故报告和抢险救援经过

2013年9月30日早上5时43分，地面瓦斯监控员罗桃英发现监控系统显示603东顺槽瓦斯瞬间上升到85.4%，立即向矿调度室进行了汇报，矿调度室向西二变电所电工邹斌核实有关情况后报告矿有关领导：603东顺槽可能发生了煤与瓦斯突出，随后向矿务局调度室进行了报告。曲江公司按规定分别向有关部门报告了事故。江西煤矿安全监察局接到事故报告后按规定分别向省政府和国家煤矿安全监察局进行了报告。

事故发生后，矿井成立了现场救灾指挥部，经过核对人数，603东顺槽当班总人数为16人，已有5人安全脱险，11人下落不明。

5时54分，江西救护总队丰城大队接到丰城矿务局调度室事故召请电话后，出动2个小队于6时18分赶到事故矿井进行救援。救护队迅速成立井下救援基地，并进入灾区搜救人员。6时45分，在603东顺槽两道风门之间找到4名遇难人员。救灾指挥部根据救护队侦查情况判断失踪的7名作业人员可能被突出的煤掩埋，于是下达新的救援指令：矿方和救护队密切配合，排放瓦斯，全力清煤救人。从10月1日6时45分找到失踪的第1名遇难人员后，至当日14时12分，找到了失踪的最后一名遇难人员。历时32小时30分钟，11名遇难人员全部找到。10月2日3时40分，最后1名遇难者遗体升井，救援工作结束。

事故发生后，省煤炭集团公司、丰城矿务局、曲江公司全力做好事故善后处理工作，10月3日依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位，3名受伤矿工得到了有效救治。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

603东顺槽因抽采不达标，超出允许控制范围掘进，违章作业造成的煤与瓦斯突出事故。

（二）间接原因

1.曲江公司安全生产主体责任不落实，未严格执行安全管理制度，是事故发生的主要原因。

（1）重生产、轻安全。曲江公司没有正确处理好安全与生产、效益的关系，在抽、掘、采不平衡，采掘接替紧张的情况下，注重生产进度和效益，未执行相关安全管理制度，违规组织评判、违章下达生产计划、违章超强度掘进；弄虚作假，编制虚假安全生产报表、记录，应对上级检查，实施超强度掘进。

（2）防突管理措施落实不到位。未严格执行防治煤与瓦斯突出、瓦斯抽采达标等规定，抽采时间不足，违规组织第二循环 瓦斯抽采达标评判、出具评判报告，并允许进尺。

超强度掘进，导致超前保护距不足。9月17日至9月27日，603东顺槽累计掘进57.2 m，超出允许进尺17.2 m；603东顺槽在实施局部防突措施后，一次循环批准进尺为4.2 m，经查实，9月17日至9月29日，除19、20日外，均超出了4.2 m的允许进尺量，其中9月17日进尺7.3 m，超进尺3.1 m。

（3）安全管理混乱，现场违章作业。瓦斯抽放台账登记不及时、内容不全；9月17日以来，跟班干部、安全员、瓦斯员没有履行监管职责，对603东顺槽存在超强度进尺、违规使用风镐作业以及擅自将瓦斯传感器移动至靠近风筒口位臵等行为没有制止和报告；603东顺槽经常出现瓦斯超限现象，公司未依规停产整顿。

2.丰城分公司对授权管理的矿井监管工作不到位。

（1）安全监管存在漏洞，事故前虽对曲江公司进行了检查和隐患排查，但未对603东顺槽掘进是否符合规定进行检查，未发现曲江公司603东顺槽抽采不达标、超强度掘进、弄虚作假、安全管理混乱等严重问题；

(2)落实瓦斯超限整改措施不力。发现曲江公司9月份8次瓦斯超限，603东顺槽瓦斯超限次数超过规定，未采取有效措施督促曲江公司停产整顿。

3.江西煤业安全生产监督检查工作不到位。

(1)督促丰城分公司落实对曲江公司的安全生产管理职责 不到位，对丰城分公司监督检查工作不力失察；

(2)事故前虽对丰城分公司和曲江公司进行了监督检查，但隐患排查不到位，对曲江公司存在的严重安全隐患失察。

（三）事故性质

经调查认定，曲江公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故系一起瓦斯抽采不达标、超强度掘进、违章作业造成的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及事故单位处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

1.夏建华，男，1969年11月出生，中共党员，曲江公司掘进一队副队长，603东顺槽2013年9月29日晚班安全生产跟班干部。违章指挥当班人员在超出局部防突措施允许控制范围超强度掘进作业，违反《安全生产法》第38条的规定，对当班人员使用风镐落煤未予制止。对此，夏建华负有直接责任，对事故负有直接责任。依据《矿山安全法》第四十六条的规定，建议移送司法机关依法查处。

2.何全佑，男，1969年2月出生，中共党员，2011年2月任曲江公司掘进一队队长，负责掘进一队全面工作。没有认真履行职责，违章指挥，组织掘进一队超出局部防突措施允许控制范围超强度掘进作业，9月17日至9月27日，603东顺槽掘进实际进尺量超过允许进尺量17.2米。对此，何全佑负有直接责任，对事故负有主要责任。依据《矿山安全法》第四十六 条的规定，建议移送司法机关依法查处。

3.熊梁清，男，1973年9月出生，中共党员，2012年9月任曲江公司通风科科长，负责对防突措施效果检验员进行日常管理。未严格落实《防治煤与瓦斯突出规定》和《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》，在603底抽巷抽放时间不足、局部抽采不达标的情况下，违规组织第二循环瓦斯抽采达标评判并出具评判报告；对效检员在效检工作中弄虚作假，少报实际进尺量的行为未予制止；在掘进一队已超出局部防突措施允许控制范围超强度掘进作业的情况下，仍然根据虚假的效果检验数据下达进尺通知单，9月17日至9月29日间实际进尺超过允许进尺量17.2米，致使超前保护距不足；指使有关部门弄虚作假，编制和提供虚假的安全生产报表，以隐瞒超强度掘进、应对上级检查等目的。对此，熊梁清负有直接责任，对事故负有主要责任。依据《矿山安全法》第四十六条的规定，建议移送司法机关依法查处。

4.洪永发，男，1966年3月出生，中共党员，2013年1月起，任曲江公司副总经理（分管安全）兼任总工程师，2013年8月任总工程师，公司党委委员，负责生产技术和“一通三防”工作，分管生产科、通风科、抽放队等工作。未严格落实《防治煤与瓦斯突出规定》和《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》，对生产技术和“一通三防”工作审核把关不严，同意了对603底抽巷违规组织的第二循环瓦斯抽采达标评判，并允许违规进尺，致使603东顺槽长时间超强度掘进作业，超前保护距不足；对分管部门的 日常管理和监督检查工作不力，对通风科存在的违规和弄虚作假行为没有制止，对瓦斯检查员的失职行为没有及时发现；未依规对603东顺槽瓦斯多次超限的行为责令停产整顿。对此，洪永发负有主要领导责任，对事故负有主要领导责任。依据《矿山安全法》第四十六条的规定，建议移送司法机关依法查处。

5.黄文忠，男，1967年9月出生，中共党员，2010年9月任曲江公司总经理，公司党委委员，主持公司行政全面工作，安全责任第一负责人，曲江公司主要负责人。2013年10月7日已免职。任职期间，安全生产主体责任落实不力，督促分管领导和职能部门严格执行安全管理制度和防突管理措施，隐患排查治理、监督检查不到位；对有关部门弄虚作假的行为没有发现、制止，并在虚假综合日报表的领导审批栏上签了字；603东顺槽瓦斯出现多次超限行为后，未督促有关部门进行停产整顿。对此，黄文忠负有主要领导责任；作为安全责任第一负责人，企业发生重大生产安全事故，负有主要领导责任。依据《矿山安全法》第四十六条的规定，建议移送司法机关依法查处。

上述人员涉嫌犯罪线索已移送公安机关查处，待司法机关依法调查、作出处理后，按管理权限及时给予相应的党、政纪处分。

（二）建议给予党政纪处分人员

6.王世燕，男，48岁，群众，曲江公司瓦斯检查员，603东顺槽事故当班专职瓦斯检查员。未认真履行职责，对603东顺 槽经常出现瓦斯超限现象没有及时汇报处理，未掌握603东顺槽瓦斯传感器工作状态和工作面瓦斯异常变化情况，违反了《煤矿安全规程》第149条的规定，对此，王世燕负有直接责任，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其留用察看处分。

7.刘斌，男，47岁，群众，曲江公司安全检查员，603东顺槽事故当班专职安全检查员。未认真履行职责，违反《安全生产法》第38条的规定，对当班人员超出局部防突措施允许控制范围超强度掘进作业，违章使用风镐落煤监督不力，对此，刘斌负有直接责任，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其留用察看处分。

8.张鸿平，男，1974年8月出生，中共党员，2011年2月任曲江公司通风队队长、支部书记，负责通风队全面工作和瓦斯员的管理。对瓦斯员日常管理和监督检查不力，603东顺槽存在瓦斯员脱离现场管理、擅自移动瓦斯传感器等问题。对此，张鸿平负有主要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其降级、党内严重警告处分。

9.蒋国保，男，1966年12月出生，中共党员，2012年9月任曲江公司安全科科长。安全隐患排查治理工作落实不力，对 掘进一队违章指挥、违规作业，对603东顺槽超出局部防突措施允许控制范围超强度掘进作业十余天的行为没有发现和制止；对安全员的日常管理不力、监督检查不到位，当班安全员对603东顺槽违规使用风镐落煤等严重违章行为没有制止和报告；参与了2013年9月27日603东顺槽第二循环瓦斯抽采达标评判工作。对此，蒋国保负有直接责任，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其降级、党内严重警告处分。

10.樊玉安，男，1971年1月出生，2012年5月任曲江公司副总工程师，协助总工程师抓矿井“一通三防”工作，分管通风队。督促通风科严格落实《防治煤与瓦斯突出规定》和《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》不力，对通风科违规组织第二循环瓦斯抽采达标评判并出具评判报告、在603东顺槽超强度掘进作业的情况下仍然违规下达进尺计划致使超前保护距不足、有关部门弄虚作假编制603东顺槽虚假进尺量的综合日报表的行为没有发现、制止，并在评判报告和综合日报表上签了字；对603东顺槽瓦斯多次超限，未提出依规停产整顿的意见；未督促通风队落实对当班瓦斯员的日常管理和监督检查工作。对此，负有主要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过处分。

11.谢红铭，男，1967年1月出生，中共党员，2011年12 月任曲江公司副总经理，公司党委委员，负责矿井掘进工作，分管掘进一队等工作。日常管理工作落实不力，对掘进一队在603东顺槽超出局部防突措施允许控制范围超强度掘进作业行为没有制止；未发现和制止603东顺槽现场作业存在的采用风镐落煤、擅自移动瓦斯传感器等违章行为。对此，谢红铭负有主要领导责任，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其撤销党内外职务处分。

12.熊南辉，男，1962年11月出生，中共党员，2013年8月任曲江公司副总经理，负责安全监察、安全培训工作，分管安全科。事发当班在井下215综采面跟班。督促所属科室落实安全生产监督管理和隐患排查治理工作不力，对安全科履职不到位失察。对此，熊南辉负有主要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过处分。

13.徐勇，男，1969年2月出生，中共党员，2010年12月任曲江公司党委书记，主管安全生产教育工作，安全责任第一负责人。任职期间，督促所属部门和人员落实安全生产教育工作不力，对有关部门落实安全管理、隐患排查治理、监督检查不到位情况失察。对此，徐勇负有主要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分 条例》第一百三十三条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

14.徐国和，男，1957年8月出生，中共党员，2010年8月任丰城分公司副总工程师兼安全监察局副局长，主持安全监察局全面工作。督促曲江公司落实安全监管工作和监督检查不力，对曲江公司安全科对安全员的日常管理不力、监督检查不到位行为失察；没有发现和制止曲江公司603东顺槽存在瓦斯抽采不达标、违规超强度掘进、违章作业、瓦斯超限多次未依规停产整顿等安全管理、隐患排查等方面存在的严重问题。对此，徐国和负有主要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其降级、党内严重警告处分。

15.甘宗滔，男，1960年5月出生，中共党员，2010年8月任丰城分公司副总工程师兼通风处处长，协助总工程师分管丰城分公司“一通三防”技术管理工作。对曲江公司“一通三防”技术管理工作管理、监督检查不到位，虽在事故前对曲江公司进行了检查，但对曲江公司603东顺槽掘进是否严格落实《防治煤与瓦斯突出规定》和《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》没有进行监督检查；没有发现和制止曲江公司通风部门对603东顺槽的违规行为；没有采取有效措施督促曲江公司对603东顺槽瓦斯多次超限进行停产整顿。对此，甘宗滔负有主要领导责任，对事故发生 负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其降级、党内严重警告处分。

16.邓福保，男，1965年9月出生，中共党员，2010年1月任丰城分公司副总经理，分管全公司生产工作。任职期间，督促分管部门履行生产管理工作不力，对曲江公司存在超强度进尺的问题失察。对此，邓福保负有重要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过处分。

17.熊俊华，男，1965年1月出生，中共党员，2012年10月任丰城分公司副总经理，协助总经理分管安全生产工作。任职期间，督促分管部门履行安全监管工作和监督检查不力，对曲江公司存在的严重安全生产隐患失察。对此，熊俊华负有重要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过处分。

18.舒桂德，男，1961年3月出生，中共党员，2009年3月任丰城分公司总工程师。督促职能部门落实对曲江公司“一通三防”技术管理工作管理、监督检查不到位，对曲江公司603东顺槽掘进是否严格落实《防治煤与瓦斯突出规定》和《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》没有进行监督检查；没有发现和制止曲江公司通风部门对603东顺槽的违规行为；没有采取有效措施督促曲江 公司对603东顺槽瓦斯多次超限进行停产整顿。对此，舒桂德负有重要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过处分。

19.刘珣，男，1966年1月出生，中共党员，2011年5月任丰城分公司党委书记，主管安全生产教育工作。督促分管领导和所属部门落实对曲江公司安全生产教育工作不到位。对此，负有重要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其党内警告处分。

20.胡圣辉，男，1960年5月出生，中共党员，2009年11月任丰城分公司总经理（丰城矿务局局长），主持公司行政全面工作，安全责任第一负责人。督促分管领导和所属部门落实对曲江公司的安全生产管理工作不到位，所属部门未发现曲江矿井603东顺槽抽采不达标、超强度掘进、弄虚作假、安全管理混乱等严重问题，对曲江公司603东顺槽瓦斯超限次数超过规定，未采取有效措施督促曲江公司停产整顿。对此，胡圣辉负有重要领导责任；作为安全责任第一负责人，对所管理的企业发生重大生产安全责任事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过处分。

21.胡运生，男，1963年5月出生，中共党员。2009年11 月任江西省煤炭集团公司党委副书记、江西煤业有限公司总经理，分管安全生产工作。2012年安源煤业聘任其为公司总经理。自“9.2”高坑煤矿重大瓦斯爆炸事故后，江西煤业有限公司督促丰城分公司落实安全管理工作和监督检查不到位，监管不力，没有发现丰城分公司对曲江公司落实安全大检查、安全隐患排查治理工作不到位的情况。对此，胡运生负有重要领导责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过处分。

22.李良仕，男，1952年11月出生，中共党员。2007年8月任江西省煤炭集团公司总经理，2008年8月兼任党委书记、江西煤业有限公司董事长，主持全面工作。2012年安源煤业聘任其为公司董事长。江西省煤炭集团公司对集团的安全生产负有管理职责，2012年9月至2013年9月期间，发生了两起国有煤矿重大责任事故；2013年，省煤炭集团由李良仕带队对丰城分公司组织了两次监督检查，工作不到位，未发现曲江公司存在的严重安全生产隐患情况。对此，李良仕负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过处分。

（三）行政处罚的建议

1.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款的规定，建议对曲江公司处以罚款150万元。

2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第 三款的规定，建议对曲江公司总经理黄文忠处上一年度年收入60%的罚款，计29.28万元。

（四）由于“9.30”重大煤与瓦斯突出事故造成重大财产损失及人员伤亡，建议责成江西省煤炭集团公司向省政府作出书面检查。

五、防范措施

1．认真学习宣传贯彻落实总书记重要批示和讲话精神。发展决不能以牺牲人的生命为代价，要以此作为一条红线，必须时刻敲响警钟，绷紧安全生产这根弦。在煤炭经济下行时期，煤炭企业各级领导必须保持清醒头脑，正确处理安全与生产、效益的关系，始终坚持安全第一，做到不安全不生产。要尊重客观规律与事实，严禁超能力下达生产计划，盲目追求产量与效益，严防超能力、超强度、超定员组织生产。

2.进一步落实煤矿企业主体责任，加大层级管理力度。省煤炭集团公司要在层层落实企业安全生产主体责任上下功夫，树立“事故发生在矿井基层，根源存在于企业顶层”的意识，加大对所属企业安全生产督查力度，依法依规加强安全生产，及时解决安全生产中出现的重大问题，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位。对所属企业安全生产中的弄虚作假现象要“零容忍”，同时建立健全相关责任追究机制。

3.坚持标本兼治，建立长效机制。要进一步建立健全安全生产责任制，加大隐患排查治理力度，建立隐患整改效果评价制 度，做到排查不留死角、整治不留后患。深化煤矿瓦斯综合治理，全面加强突出矿井瓦斯防治工作，强力推进瓦斯区域治理，坚持“区域先行、局部补充”的原则，两个“四位一体”综合防突措施不到位的一律不得进行生产，抽采不达标严禁组织生产。

4.加强安全质量管理，不断提升管理水平、装备水平和保障能力。一是深入开展煤矿安全质量标准化建设，强化以班组为核心的现场安全管理，加强安全教育培训，积极开展企业安全文化建设培训，加强基层班组安全文化建设，提高职工自觉抵制“三违”行为和应急处臵能力。二是坚持“科技兴煤、科技兴安”战略，结合自身特点研究符合本矿不同区域的抽采达标评判指标和方法，引进先进科学技术装备和工艺，不断完善适合矿井深部开采的防突技术体系。三是矿井应完善有关技术管理制度，完善煤层瓦斯抽采管网的日常管理以及抽采计量工作，规范瓦斯抽采达标评判工作，科学评判，落实有关技术措施，积极组织实施煤与瓦斯突出监控预警系统建设。四是在突出煤层掘进，应采用远距离落煤作业方式，尽可能减少迎头附近平行作业的工序和平行作业人员数量。严禁超出防突措施允许控制范围掘进作业。

5.各级、各有关部门要按照省安委会明确的国有煤矿企业安全生产监管职能，各负其责，加强对国有煤矿企业监管监察，真正形成“国家监察、地方监管、企业负责”的安全生产监管监察体制。

附件：1.曲江公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故示意图

丰城曲江煤炭开发有限责任公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故调查组

2013年10月23日

第二篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第三篇：事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

整改措施：加快新车间的建设工作，逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备，及时维修和更换损坏设备，落实安全操作规程。

第四篇：事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位：机运队

时间：2014年9月6日16时05分

地点：主运大巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18:30分，损坏开关拆除完毕。

18:40分，新馈电和真空开关到位。

18:50分，损坏开关升井。

20:50分，所有线路恢复供电。

21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔

第五篇：事故调查报告

事故调查报告范文

事故>调查报告>范文

（一）一、发生经过

1.日期：20**年4月23日

2.时间：上午6时30分

3.地点：深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和>保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告范文

（二）一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告范文

（三）国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、>自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分；给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分；给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。