泰日升“32”机械伤害事故调查报告（五篇模版）

第一篇：泰日升“32”机械伤害事故调查报告

【事故警示】泰日升“3•2”机械伤害事故调查报告 2016-11-15

事故概况 2016 年 3 月 2 日上午 9 时 30 分，位于光明新区光明办事处圳美社区公常路北侧裕丰达工业园泰日升实业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。

新区安监、公安、光明办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了“光明新区光明办事处泰日升‘3·2’机械伤害事故调查组（以下简称调查组）”，由新区安监局牵头组织事故调查，安监局局长李健男任组长，安监局副局长谭熙宇任副组长，新区安监局、纪检监察局、组织人事局（工会）、光明公安分局（派出所）、光明办事处负责同志参加。调查组还邀请宝安区检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一事故基本情况（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为深圳市泰日升实业有限公司（以下简称泰日升公司），成立于1998年6月2日，为有限责任公司（国企），营业执照注册号为***，地址位于光明新区光明街道圳美公常路北侧裕丰达工业园，法定代表人为罗志强，公司有员工 3000 余人，厂房 5 栋，面积 6 万平方米，公司主要经营五金制品的生产与销售以及精密机械的加工。

（二）事故相关单位基本情况 深圳市光明新区公明广龙叉车配件店（以下简称广龙叉车店）成立于 2009 年 2月 10 日，营业场所为深圳市光明新区公明办事处民生路 61 号第二栋一楼101-102 铺，经营者为范俊明，组成形式为个体工商户，经营面积 60平方米，一般经营项目为叉车配件零售。

泰日升公司与广龙叉车店签订有定期保养维修服务合同，有效期从 2012 年 6 月15 日至 2015 年 6 月 14 日，合同到期后没有续签，双方口头约定继续延续合同。

（三）事故叉车基本情况

事故叉车设备注册代码为 ***00907，车牌号为粤 B17654，已在市市场和质量监管委光明局登记备案，该叉车使用单位为泰日升公司，维保单位为泰日升公司，检验单位为深圳市特种设备安全检验研究院，该叉车在检验合格期内，使用人许正永具有特种设备操作证。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 2016 年 3 月 1 日,泰日升公司叉车司机许正永电话通知范俊明来泰日升公司维修叉车（事故叉车），3 月 2 日 9 时 10 分，范俊明和其学徒冯浩到达泰日升公司并开始维修，9 时 30 分，范俊明用沾满油渍的木块垫于叉车前下方使叉车前底部抬起，并将头部伸入叉车底部查看，突然木块滑落，范俊明头部被叉车压住。

（二）应急救援及现场处置情况 范俊明被叉车压住后，冯浩立即上前操作叉车压杆，并将木头重新垫好，仍无法将范俊明从叉车底部移出，叉车司机许正永见状从厂区找来另一辆叉车，将事故叉车挑起，配合其他员工将范俊明抬出，随后拨打了急救电话和报警电话。

光明新区中心医院救护车于 9 时 45 分许到达，救护人员在现场对范俊明进行抢救，20 分钟后宣布范俊明经抢救无效死亡。

光明公安分局 9 时 36 分接报后立即赶赴现场，对现场进行封锁，并控制现场有关人员。时，光明办事处安监办接办事处应急指挥中心报告后立即派员赶到现场，向现场人员核实事故情况，并向新区安监局事故调查科报告。时 18 分,新区安监局值班人员接光明办事处报告后立即向局领导报告，同时事故调查科科长及有关工作人员赶赴现场进行现场处置工作。

综上，光明新区光明办事处泰日升“3·2”机械伤害事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，未发现救援指挥、作业人员应急处置不当等失职行为。

（三）善后处理情况 1、事故造成的人员伤亡情况及死亡原因（1）事故造成 1 人死亡 死者：范俊明，男，42 岁，广东广州人，身份证号码：***010。

（2）死亡原因 2016 年 3 月 10 日，光明公安分局刑警大队出具了《居民死亡医学证明书》（编号：66707725X20160092），结论显示：范俊明的直接死亡原因为颅脑损伤。

2、赔偿情况 泰日升公司拒不承认在此次事故中负有责任，迟迟未与死者家属达成协议。

三、事故原因和性质

（一）直接原因 死者范俊明安全生产意识淡薄，在维修叉车时违反安全生产操作规程用沾满油渍的木块垫起叉车，并将头部伸入叉车底部，木块滑落，导致事故发生。

（二）间接原因 1、泰日升公司未与广龙叉车店签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。

2、泰日升公司未对范俊明在泰日升公司维修叉车时现场安全工作进行统一管理，未及时督促整改安全问题。

（三）事故性质 调查组认为，本起事故是一起因工人违规操作,现场管理不到位而引发的生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见 （一）相关单位责任及处理建议 泰日升公司未与广龙叉车店签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对范俊明在泰日升公司维修叉车时现场安全工作进行统一管理，未及时督促整改安全问题，其行为违反了《安全生产法》第四十六条的规定，对事故发生负有一定责任。

建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》一百零九条对其进行行政处罚。

（二）相关人员责任及处理建议 范俊明安全生产意识淡薄，在维修叉车时违反安全生产操作规程用沾满油渍的木块垫起叉车，并将头部伸入叉车底部，直接导致事故发生，对事故发生负有主要责任。

鉴于范俊明已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

五、事故防范措施和整改建议 1、泰日升公司应聘请专业机构对全厂进行安全评估，并依据评估意见和整改建议进行整改，并严格落实。

2、泰日升公司应对全体员工进行安全警示教育，并严格按照《安全生产法》等法律法规的要求对公司进行管理，杜绝此类事故再次发生。

来源：光明新区安监局事故调查组

第二篇：一般机械伤害事故调查报告

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5.27”一般机械伤害事故调查报告

2014年5月27日21时30分许，青岛邯钢彩涂板有限责任公司彩涂车间在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、区工信局和辛安街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)事故发生单位基本情况

青岛邯钢彩涂板有限责任公司(以下简称邯钢彩涂板公司)是由邯郸钢铁公司和衡水薄板有限公司共同出资兴建的，公司于2003年7月注册成立，注册资金4148万元，法定代表人：李文斌，总经理：刘连民。公司位于青岛经济技术开发区前湾港路107号，占地126亩，是专业从事家电彩色涂层钢板、装饰装潢用彩色铝板、大型建筑工程用彩色钢结构板及深加工产品工艺研制开发和生产销售的高新技术企业。

邯钢彩涂板公司虽然建立了安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，开展了隐患排查治理工作，但缺少在设备出现产品质量问题时的检修排查制度或操作规程。

(二)公司产品工艺流程

发生事故的彩涂车间生产线，是邯钢彩涂板公司于2005年从日本引进全套自动化生产线。生产过程中，公司将外购的卷状钢板、铝板进行表面清洗、钝化、烘干固化、彩涂等工艺后形成彩涂卷板对外销售。具体的工艺流程是：开卷机(两台)-双切剪-缝合机-张力辊-入口活套-纠偏装置-张力辊-脱脂、清洗、钝化设施-化涂机-化涂烘干炉-纠偏装置-初涂机-初涂烘干炉-冷却烘干装置-精涂机-精涂烘干炉-覆膜装置-冷却烘干装置-张力辊-出口活套-纠偏装置-检查平台-保护膜装置-出口剪-卷取机等工艺，发生事故的设备为5号张力辊。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年5月27日15时45分，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳组织13名工人召集开班前会，15时55分开始上岗工作。21时30分许，丙班质检员赵振国发现生产线上的钢板在传动侧有间距188cm向下的硌伤，随即将该情况向班长赵瑞阳进行了报告，然后回到工作岗位继续工作。赵瑞阳随即独自从流水线的始端向后排查，当他排查到5号张力辊时，就从设备传动侧钻到5号张力辊支架下面去摸张力辊(据研究分析,可能是到张力辊下清理杂物),高速运转的张力辊和彩涂板将赵瑞阳卷进两辊之间。赵振国发现后赶紧叫人用手工剪剪断5号张力辊上的彩涂板，准备将赵瑞阳从设备中拽出，但没有成功。接着赵振国拨打了120急救电话，现场工人立即用车间行车将5号张力辊的一个对辊吊住卸下固定螺丝，移开对辊将赵瑞阳救出。这时120急救人员赶到了事故现场，经医务人员现场检查确认赵瑞阳已不治身亡。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，邯郸彩涂板公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员、区安全监管局局长刘元玉同志带领区安全监管局、开发区公安分局及辛安街道办事处的相关人员赶赴现场进行事故处置、勘查和证据收集工作，责成邯钢彩涂板公司妥善安抚死者家属。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年6月16日，死者善后及赔偿工作顺利完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成赵瑞阳1人死亡，事故的直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料后，事故调查组对事故原因作出如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳在处置产品缺陷过程中，违反公司《安全操作规程》第二条第(三)款关于“生产中不准触碰转动的辊子”和《青彩公司安全管理办法》第三条“安全联保对子”及第四条“严格按照公司《安全操作规程》操作，杜绝违章”的规定，在设备未停机的情况下，独自一人钻入5号张力辊间隙检查设备，致使其被卷入设备中死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

邯钢彩涂板公司缺少设备出现故障时的报检审批制度，没有明确故障排除程序和安全要求，在5号张力辊出现产品质量问题时，班长赵瑞阳在没有其他协助和停机的情况下独自进行故障排查，是导致事故发生的间接原因。(二)事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)邯钢彩涂板公司未根据彩涂车间的生产工艺特点和潜在的危险因素制定完善的安全管理制度或操作规程，缺少设备在出现质量问题时的排查处置规定，致使带班班长盲目排查处置设备故障。所以，邯钢彩涂板公司对该事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

(二)赵瑞阳，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长，违反公司规定盲目进行设备排查，致使其被卷入设备死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

(三)邯钢彩涂板公司总经理刘连民，作为公司安全生产第一责任人未认真履行法定职责，对公司存在安全管理制度不完善，职工安全教育培训不到位的隐患没有及时发现整改，致使事故发生。所以，刘连民应对事故负有领导责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定，对其刘连民作出处上年收入30%的行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

邯钢彩涂板公司、辛安街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和属地监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

(一)严格落实企业安全生产主体责任

邯钢彩涂板公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，经常组织开展反“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患，及时制定和落实相关应急、防控措施，加强安全管理，完善安全生产管理制度和操作规程,夯实安全工作基础。

(二)严格落实“属地”监管主体责任

辛安街道办事处要以此为戒，认真查找在安全生产监管方面存在的漏洞和薄弱环节，经常开展安全生产检查，形成“横向到边、纵向到底”安全监管网络，严格落实属地监管责任。近期要组织执法人员到邯钢彩涂板公司开展全面的安全生产检查，指导和督促其抓好主体责任落实、彻底排查整治事故隐患和完善安全生产条件。

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5·27” 一般机械伤害事故调查组

2014年7月4日

第三篇：一般机械伤害事故调查报告定稿

上海天拓废弃物运输服务有限公司 “10•12”一般机械伤害事故调查报告

2015年10月12日，静安枫景苑（武定路801号）北门分类垃圾箱房，发生一起机械伤害事故，致使一名从业人员死亡。

事故发生后，区领导高度重视，区委常委、副区长孙萍和副区长周海鹰对事故救援、调查处理提出了明确要求，区安监局在第一时间赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），区政府成立事故调查组。事故调查组由区安监局、公安静安分局、区监察局、区绿化市容局、区总工会等部门（单位）人员组成，并邀请区检察院派员参加，区安监局局长陈凌任组长。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

上海天拓废弃物运输服务有限公司（以下简称“天拓公司”），注册地址：上海市静安区海防路41号201室，法定代表人：于学涛，经营范围：道路货物运输（普通货物）、环卫设备租赁、环卫设施工程及维修、环卫信息咨询等。上海市绿化市容经营性服务许可证书编号：沪绿容许第2014-029号，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日。总经理于学涛，党支部书记韩金良（分管安全生产），安全员魏鸣，清运作业队队长戴辉，清运作业队班长马振，车队队长吴金祥，驾驶员沈蔚（持有机动车驾驶证编号：3101131979******18，准驾车型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上级公司为上海静安环境建设有限公司（以下简称“静安环建公司”）。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2015年10月12日晚，天拓公司驾驶员沈蔚与垃圾清运工方子田同车搭班到静安枫景苑北门分类垃圾箱房从事垃圾清运作业，沈蔚负责车厢可卸式垃圾车驾驶及装卸垃圾箱体，方子田配合作业。19时10分左右，沈蔚操作车辆吊装垃圾箱体，方子田在垃圾箱体吊装过程中于车辆后方悬挂垃圾车厢遮挡油布，此时车辆挂钩突然脱落，致使垃圾箱体整体向下向后滑落，撞击到车辆后方的垃圾压缩机。沈蔚重新操作，将垃圾箱体吊装、拉离垃圾压缩机后，发现方子田受伤躺倒在垃圾压缩机下方的沟槽处。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即展开救援，沈蔚拨打“120”急救电话，并同时向公司值班领导汇报。19时30分左右，于学涛和魏鸣赶到现场，魏鸣拨打“110”报警电话，于学涛安排公司车辆将方子田送至静安区中心医院抢救，20时20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜阳市人，身份证号：34120219******551X，2014年4月21日与天拓公司签订劳务协议，有三级安全教育记录卡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币166万元整。

四、现场勘查及鉴定情况

（一）现场勘查情况

2015年10月13日9时，事故调查组对救援后的事故现场进行了勘查。

事故发生地点为静安枫景苑北门分类垃圾箱房。垃圾箱房内有一台HCI-12型垃圾压缩机（2300mm×3135mm×3205mm），距北面门口垃圾箱体（3400mm×2300mm×1690mm）约2米，距东面墙壁约0.9米。压缩机与垃圾箱体之间，在压缩机沟槽处有一块长约2米顶部有木条固定的蓝色油布；压缩机垃圾出口框架上有多处血迹，下方沟槽内留有血迹。压缩机与垃圾箱体间有两根轨道，之间铺设瓷砖的地面上有污水、血迹和少量垃圾。分类垃圾箱房门口停有一辆牌照号为沪B07113的东风天锦SQN5121ZXX型车厢可卸式垃圾车，两侧车门有“天拓废弃物汽车运输服务有限公司，静环-170”标识。可卸式垃圾车车头向北，停放在分类垃圾箱房门口，地面有缓坡（长约6.1米，坡度约11°），两只后轮紧贴于门口高约0.5米的台阶，车后部液压支撑未放下。可卸式垃圾车垃圾箱体处于起吊状态，箱体后部有少量垃圾露出。

（二）鉴定情况 1.尸表检验

2015年10月12日，事故组委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对方子田尸体进行法医学尸表检验和死因分析。该鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业《法医学尸表检验》标准GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法医病理鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第377号）。尸体检验发现: 死者双侧眼睑皮肤青紫，口、鼻腔积血，额面部多处皮肤青紫、擦挫伤及浅表挫裂创，左侧额颞顶部颅骨粉碎性骨折，右侧颞枕部头皮开放性挫裂创，创腔内颅骨骨折伴脑组织外溢。左小腿中段胫前皮肤擦伤。上述头部损伤严重，构成致命伤，遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析：方子田的死亡原因符合遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤。鉴定意见：方子田系遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤死亡。

2.可卸式垃圾车检测

2015年10月16日，事故组委托上海市特种设备监督检验技术研究院对涉事可卸式垃圾车进行检测。该研究所进行了拉臂钩位置模拟运行、空箱及满箱装卸、液压系统泄漏等三项模拟试验。试验结果表明：自装卸装置液压系统工作正常，运行平稳，载荷试验后未出现异常现象，液压系统泄漏试验结果合格。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

天拓公司车厢可卸式垃圾车驾驶员违规操作，在垃圾装运作业过程中，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚 轮支撑，致使车辆后轮下沉，车辆翘头，挂钩脱落，垃圾箱体滑落，将违规站立在车辆后方危险区域内作业的垃圾清运工方子田撞击并挤压至垃圾箱体与垃圾压缩机之间致死。

（二）间接原因

天拓公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全教育不到位，从业人员安全意识差；安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力。

（三）事故性质

经调查认定，天拓公司“10•12”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）单位责任

天拓公司未认真履行安全生产管理职责，安全生产教育培训不到位，安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力，从业人员违反操作规程作业，对这起事故负有责任。

建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对该单位处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。

建议区安监局责成天拓公司主要负责人代表单位作出书面检查，深刻吸取教训。

建议区安监局、区绿化市容局对事故责任单位主要负责人约谈警示，责令其整改。

（二）个人责任

1.天拓公司法定代表人、总经理于学涛，全面负责公司日常运行管理，对公司安全生产工作教育管理督促检查不力，事故隐患排查治理不彻底，对这起事故负有责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对上述1名责任人员，处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

2.天拓公司驾驶员沈蔚，违反操作规程，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚轮支撑，致使车厢可卸式垃圾车挂钩脱落，导致事故发生，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述1名责任人员给予处分，处分结果报区安监局。

3.天拓公司党支部书记韩金良，分管公司安全生产工作，对从业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

4.天拓公司安全员魏鸣，为事发当晚公司值班管理人员，安全生产管理不严格，对这起事故负有责任。

5.天拓公司清运作业队班长马振，对作业人员的安全生产日常管理不严格，对这起事故负有责任。

6.天拓公司清运作业队队长戴辉，对作业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

7.天拓公司车队队长吴金祥，对驾驶员安全生产教育不深入，日常管理不到位，未能及时排查和治理事故隐患，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述5名责任人员给予严肃处理，处理结果报区安监局。

8.天拓公司垃圾清运工方子田安全意识差，违规作业，对这起事故负有责任。因其本人已死亡，不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）对天拓公司的整改要求 1.依法履行企业安全生产主体责任，认真组织安全教育和培训，不断提高作业人员的安全意识，杜绝违规操作。

2.根据作业特点，加强作业区域现场安全管理，认真组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照操作规程作业。

3.要认真做好车辆的维护保养，深入开展事故隐患排查治理工作，在车队内开展驾驶员专题安全教育培训，确保行车安全和规范作业。

（二）对行业管理部门和上级公司的整改要求

1.行业管理部门要加强对本行业领域相关单位的监督管理，深入开展专项行动，认真排查和治理安全隐患，重点打击和整治各种违规违章行为。

2.上级公司要依法履行企业安全生产主体责任，全面提高安全生产责任意识，加强对下属公司的业务指导和监督管理，不断提高安全管理的质量。

3.上级公司要结合行业特点，深入开展事故隐患排查治理工作，在公司内组织开展安全隐患自查自纠，堵塞安全漏洞。

4.上级公司要根据下属公司的业务特点，认真组织开展安全巡查，进一步完善管理人员值班制度，督促从业人员严格按照操作规程作业。

各单位要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行各自管理职责，采取各种安全防范措施，消除事故隐患，确保安全。

“10·12”一般机械伤害事故调查组

2015年12月9日

第四篇：机械伤害事故预防

4.形成机械伤害的事故主要原因有哪些

形成机械伤害的事故其主要原因有：1）检修、检查机械忽视安全措施。如人进入设备(球磨机等)检修、检查作业，不切断电源，未挂不准合闸警示牌，未设专人监护等措施而造成严重后果。也有的因当时受定时电源开关作用或发生临时停电等因素误判而造成事故。也有的虽然对设备断电，但因未等至设备惯性运转彻底停住就下手工作，同样造成严重后果。2）缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。3）电源开关布局不合理，一种是有了紧急情况不立即停车；另一种是好几台机械开关设在一起，极易造成误开机械引发严重后果。4）自制或任意改造机械设备，不符合安全要求。5）在机械运行中进行清理、卡料、上皮带蜡等作业。6）任意进入机械运行危险作业区(采样、干活、借道、拣物等)。7）不具操作机械素质的人员上岗或其他人员乱动机械。

5.防止机械伤害事故的防范措施

防止机械伤害事故的防范措施有：1）检修机械必须严格执行断电挂禁止合闸警示牌和设专人监护的制度。机械断电后，必须确认其惯性运转已彻底消除后才可进行工作。机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离才可取牌合闸。检修试车时，严禁有人留在设备内进行点车。2）炼胶机等人手直接频繁接触的机械，必须有完好紧急制动装置，该制动钮位置必须使操作者在机械作业活动范围内随时可触及到；机械设备各传动部位必须有可靠防护装置；各人孔、投料口、螺旋输送机等部位必须有盖板、护栏和警示牌；作业环境保持整洁卫生。3）各机械开关布局必须合理，必须符合两条标准：一是便于操作者紧急停车；二是避免误开动其他设备。4）对机械进行清理积料、捅卡料、上皮带腊等作业，应遵守停机断电挂警示牌制度。5）严禁无关人员进入危险因素大的机械作业现场，非本机械作业人员因事必须进入的，要先与当班机械作者取得联系，有安全措施才可同意进入。6）操作各种机械人员必须经过专业培训，能掌握该设备性能的基础知识，经考试合格，持证上岗。上网作业中，必须精心操作，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品，严禁无证人员开动机械设备。

6.机械对人体伤害最多的部位

机械伤害人体最多的部位是手。因为手在劳动中与机械接触最为频繁。

7.机械手外伤的急救原则

发生断手、断指等严重情况时，对伤者伤口要进行包扎止血、止痛、进行半握拳状的功能固定。对断手、断指应用消毒或清洁敷料包好，忌将断指浸入酒精等消毒液中，以防细胞变质。将包好的断手、断指放在无泄漏的塑料袋内，扎紧好袋口，在袋周围放在冰块，或用冰棍代替，速随伤者送医院抢救。

8.发生头皮撕裂伤如何急救

发生头皮撕裂伤可采取以下急救措施：①必须及时对伤者进行抢救，采取止痛及其他对症措施；②用生理盐水冲洗有伤部位，涂红汞后用消毒大纱布块、消毒棉花紧紧包扎，压迫止血；③使用抗菌素，注射抗破伤风血清，预防感染；④送医院进一步治疗。

从表1可知，在所有的机械伤害事故中，起重机械所造成的伤害最为严重，因此，应特别加强对起重机械的管理。

3、建筑机械伤害事故的原因分析

安全原理中的轨迹交叉事故致因理论认为，当人的不安全行为与物的不安全状态发生于同一时间、空间时，就会发生事故。对于机械伤害事故，我们同样可以从这两方面：人的不安全行为与物的不安全状态

来分析事故的原因。

（1）人的不安全行为

①施工队伍的素质差。某些施工企业的操作人员不但技术素质差，安全意识和自我保护能力也差，有的甚至未经培训就无证上岗。

②冒险蛮干和违章作业。

③无安全管理制度。

④安装不符合规范要求。

（2）物的不安全状态

① 设备存在安全隐患。某些施工企业只注重赶工期，拼设备，忽视了设备的安全管理和维修保养，致使设备经常带病工作，或买进本身有缺陷的设备，造成众多隐患，极易引发伤害。

② 安全装置和防护设施不齐全、设置不当或失灵，无法起到安全防护作用。

4、建筑机械伤害的防范措施

根据以上对机械伤害事故原因的分析，为预防或减少建筑机械伤害事故的发生，可从以下几方面采取

措施：

（1）严格实行安全生产责任制

贯彻实行“安全第一，预防为主”的方针，公司的一把手应管安全，要设置专门的安全管理机构，应

明确机械中各级负责人的责任。

（2）设备购置环节严格把关

目前我国建筑机械制造业已实施生产许可证制度，在选购设备时应选购那些有生产许可证、质量好、安全性能高的优质机械设备，把安全隐患消灭在源头。不购买无生产许可证、无产品合格证、无使用说明

书的“三无”设备，不购买已经淘汰的产品。

（3）加强对设备的安全管理和维护

建立健全设备安全管理的规章制度，制定各种设备的安全操作规程，使设备管理、安全生产形成制度化、标准化、规范化。加强设备的维护保养，确保设备安全运转。对大型设备除了日常检查外，还要定期检查和定期检测，确保其安全性和完好性，禁止带病工作，不准超期服役。同时，把对设备的安全管理与

工资、奖金挂钩、实行经济制约。

（4）开展安全技术培训

机械操作人员必须了解机械设备的结构特点及工作原理，严格按规程操作，每一台机器旁要设有单独的操作规程。操作工实行先培训后上岗，不培训不上岗，特殊工种须持证上岗。建筑公司要经常对操作人员开展各种形式的安全教育与培训，以提高他们的安全意识。

（5）加强安全检查，消除安全隐患

安全检查要经常化、制度化，及时发现安全隐患，及时整改。确保各类安全防护装置齐全有效、灵敏可靠。尤其是大型设备的防护装置更要重点关注，如塔式起重机的高度、力矩、重量限制器等。对机械的运动部件如旋转件等必须设置防护网，无法用罩网防护的部位应设置警示标志，防止人体触及。除施工电

梯外，其余提升或起重设备严禁载人。

5、结束语

建筑机械伤害是施工安全的大敌，我们应应用安全工程的理论，从设备的本质安全与人的本质安全入手，开发新的生产和管理技术及理论，认真分析机械伤害事故的机理，以达到预防和减少建筑机械伤害事

故发生的目的。

机械伤害事故原因分析及其对策

机械伤害事故原因分析及其对策

机械加工设备由于运转速度快，在运转过程中，操作人员如不熟练操作或违反操作规程，很容易造成严重伤害和死亡事故，为预防机械设备伤害和死亡事故发生，经过调查分析，现就其造成事故的原因进行剖析，同时提出相应的预防措施及对策。

一、机械伤害事故的直接原因分析

（一）物的不安全状态 机械设备的质量、技术、性能上的缺陷以及在制造、维护、保养、使用、管理等诸多环节上存在的不足，是导致机械伤害事故的直接原因之一。具体表现为：一是机械设备在设计制造上就存在缺陷，有的设备机械传动部位没有防护罩、保险、限位、信号等装置；二是设备设施、工具、附件有缺陷，加之有的企业擅自改装、拼装和使用自制非标设备，设备安全性能难以保证；三是设备日常维护、保养不到位、机械设备带病运转、运行，对设备的使用、维护、保养、安全性能的检测缺少强有力的监管；四是从业人员个人防护用品、工具缺少或缺陷，导致工人在操作中将身体置身于机械运转的危险之中；五是生产作业环境缺陷，有的企业设备安装布局不合理，机械设备之间的安全间距不足，工人操作空间不符合要求，更有少数单位现场管理混乱，产成品乱堆乱放、无定置、无通道。

（二）人的不安全行为

人的不安全行为是造成机械伤害事故的又一直接原因，集中表现为：一是操作失误，忽视安全，忽视警告。操作者缺乏应有的安全意识和自我防护意识，思想麻痹，有的违章指挥，违章作业，违反操作规程；二是操作人员野蛮操作，导致机器设备安全装置失效或失灵，造成设备本身处于不安全状态；三是手工代替工具操作或冒险进入危险场所、区域，有的工人为图省事，走捷径，擅自跨越机械传动部位；四是机械运转时加油、维修、清扫，或者操作者进入危险区域进行检查、安装、调试，虽然关停了设备，但未能开启限位或保险装置，又无他人在场监护，将身体置身于他人可以启动设备的危险之中；五是操作者忽视使用或佩戴劳保用品。

二、机械伤害事故的间接原因分析

一是安全机构不健全，有的企业没有专职安全员或安全员配备不足，有的安全员一人多职，职责不明，人浮于事；二是安全宣传、安全培训不到位，有的企业新工人未经培训就直接上岗作业，特别是特种作业人员未经相关部门培训，缺乏安全操作技术知识，存在边学边干的现象；三是安全生产制度、操作规程不健全，即使有制度也流于形式，执行不到位，监管不到位；四是对事故隐患整改不力，有的企业虽然定期进行安全检查，但对发现的问题和隐患，往往一查了之，不能跟踪督查整改到位。

三、预防机械伤害事故的对策

通过事故原因分析，笔者认为控制和避免机械设备安全生产事故应采取以下应对措施：

第一，以制度为抓手，规范职工操作行为。对于机械加工企业来说，必须进一步完善规章制度和安全操作规程，落实相关职能部门的工作责任，提高制度的执行能力和可操作性，对一些特殊的专用设备的操作规程必须针对加工产品的特点及使用规定作深入细致的研究，制定更为细致和规范的操作规程，督促操作者掌握该设备的危险源（点）及防范措施。通过建立健全安全生产规章制度，实行严格检查督促，落实各级各类人员的安全生产责任制，杜绝违章指挥和违章操作的行为。

第二，严格科学设置机械加工设备的安全。机械加工设备包括所有的金属切削设备，各种类型的锻压压力设备、木工机械、热加工设备、砂轮机以及机械传动装置等。那么企业对所有机械加工设备的布局、设备与设备之间的间距、设备本身的安全操作空间必须符合《工厂安全卫生规程》，做到统一布局、科学安装。同时对所有机械加工设备的危险部位都必须安装防护装置，保护机床区域内的操作者和其他人不受机械设备工作点、卷入挤压点、回转零件、飞出的碎屑和火花造成伤害，对防护网、防护罩、栏杆、防护档板等，必要时应增加安全连锁装置，这些装置必须与机械加工设备同时设计、同时施工、同时投入使用。另外根据机械加工设备的维护保养的要求和规定进行日常的维护保养、定期维护保养及定期的检修，以便及时发现和排除设备安全隐患，将事故隐患遏制在萌芽状态。第三，狠抓培训教育，全力提高从业人员的自我保护意识。强化生产经营单位和从业人员安全培训教育工作是贯彻安全生产方针，实现安全生产，提高管理者和从业人员安全意识和安全素质的重要途径，提高产品质量，加快推进现代工业化进程，对从业人员提出越来越高的要求，每个劳动者不但需要熟练掌握生产技术，而且还要求具备安全生产知识和安全操作技能，因此，对新员工上岗前必须进行三级教育、四新教育和变换岗位教育，企业对特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全教育培训，取得特种作业安全操作资格证书，方可上岗作业。同时要强行执行劳动防护用品的使用与佩戴，为保护劳动者在劳动过程中的安全和健康，企业必须为劳动者配备必要的预防性装备，同时相关职能部门还必须加大检查和执法力度，通过正确配备和使用劳动防护用品来改善劳动条件，防止伤亡事故，预防职业危害的发生。一方面用人单位应正确采购和选用劳动防护用品；另一方面，督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，同时建立健全劳动防护用品的购买、验收、保管、发放、使用、更换和报废等管理制度，保障劳动者的安全与健康。

第四，建立健全安全生产检查制度，落实隐患整改。安全生产检查是一项综合性的安全生产管理措施，是建立良好的安全生产环境，做好安全生产工作的重要手段，也是预防事故、消除隐患、减少职业危害的有效办法。各机械加工企业必须建立健全安全检查制度，从查培训、查制度、查管理、查违章指挥和违章操作、查隐患、查安全设施等六个方面进行定期不定期的安全检查，对一时难以整改到位的问题和隐患，限期整改，并明确专人负责跟踪督查、督办，确保隐患得到控制和消除。

第五，规范管理，加大行政执法力度。负有安全生产监督管理部门，应加大安全生产法律法规的宣传力度，通过媒体、发放法律法规文件、举办安全生产知识培训班等形式，提高用人单位和从业人员的安全生产知识和法律意识，对违法生产、违章指挥和违章操作造成严重后果的，依照《安全生产法》加大处罚力度，通过多种途径进一步提高机械加工企业的安全生产法律意识，减少和控制各类机械伤害事故的发生。

机床伤害事故的原因常常是不安全的操作方法或不正确的加工程序,亦即缺乏基本的训练和管理。如果设备经常保持最佳使用状态,并正确地加以操作,那么,由机床引起的伤害将是很少的。同时,较好地使用防护装置也会避免伤害事故的发生。

据不完全统计,机床伤害事故占机械伤害事故的三分之一强,而且机床伤害事故的性质相对要较重些。据某市75个单位调查统计,共有冲床1135台、木工平刨39台,10年时间共发生冲断手指和刨手事故798人次。

1机床伤害原因分析 普通车床、钻床、镗床、铣床、刨床、磨床等主要机床伤害原因归纳如下:

(1)(2)(3)(4)无安全操作规程;无证操作;

无防护及保险装置或防护、保险装置有缺陷;

操作者防护用品穿戴不符合规定,如:未戴防护眼镜、戴手套操作、女工留长辫和披肩长发、未穿紧身工作服、系围巾、戴领带及饰物操作;

(5)启动不是自己分管的机床;

(6)停机保养或检修,未采取切断电源并挂标志的措施;

(7)采用缩减程序和使用投机取巧的操作方法;

(8)机床在设计、结构和制造工艺上有缺陷,机床部件、机床附件和安全防护装置的功能退化等均可能导致伤害事故的发生;

(9)机床防护及保险装置未定期检修而失灵,造成伤害;

(10)使机床自动倒转;

(11)机床运转时,紧固工件或刀具、测量工件、触摸刀具的刃口或给机床加油;

(12)机床运转时,用手代替钩子清除切屑或试图用手拉断长的螺旋形切屑;

(13)操作者习惯在运转的机床上面递送工夹具;

(14)操作者随意离开运转着的机床;

(15)注意力不集中或思想过于紧张而发生误操作、误动作;

(16)未使用合适的手工具;

(17)工件、刀具未夹紧而飞出伤人;

(18)将工件放在旋转的工作台上或其附近;

(19)(20)(21)(22)切屑在工作台上堆积;金属切屑飞溅;

砂轮选择不当、安装不当、磨削量选择不当引起砂轮破碎;刀具旋转时,调整冷却液;

(23)操作方法不当、用力过猛、使用工具规格不合适或工具磨损,操作者与机床相撞;

(24)电器设备绝缘不良;

(25)环境的不安全因素,如照明不足、灯光刺眼、噪声干扰、零件堆放不当及工夹量具摆放不当、无通风、地面有油污、场地狭窄、布局不合理等。

2007年4月19日 无锡供电公司220kV石塘湾变电所25331闸刀因控制回路绝缘不良而带地线自动合闸，220kV母差保护动作跳闸，导致变电所全停电。220KV变电所全停电意味着什么？意味着直接影响到千千万万的单位、居民的用电，面临的直接经济损失是无法估量的，这一事故令我们发人深醒。

就这起事故，电缆分公司结合公司当前开展的“全面找差”活动，根据自身实际，组织全员进行了深刻的反思，认为我们工作中还存在着一些不容忽视的问题：

一．不按规定严格履行工作程序，违反《安规》有关要求。工作人员自我保护、互保意识不强，存在违章作业，现场安全管理松懈。

二．领导和员工存在图省事、怕麻烦的思想，违章指挥、违章作业。

三．现场查勘不到位，没有仔细检查，是否存在安全隐患的情况。

四．现场执行安全措施不到位。在现场作业时未按要求落实、检查措施执行情况。

现已进入春季施工高峰期，基建、检修、业扩、技改等各类工程项目正全面铺开，现场安全风险骤增。我们更要清醒认识当前安全形势，始终坚持“安全第一”，全面加强安全生产组织措施和技术措施，加强安全生产的全过程控制。增强自我防范意识，切实做到“三不伤害”。因此电缆分公司从上到下都必须做到以下几点：

一.要提高班组安全基础管理。

班组要利用每周的安全活动认真学习《安规》及各上级公司每期的《安全简报》，增强全班人员的安全意识，认真吸取他人事故教训，增强自我防范意识。进行全员培训，提高每个人的安全技能。班组要规范技术交底，规范施工现场作业指导书。

二.继续开展危险点分析与预控。

电缆分公司作业面广、多。如线路施工，高、低压电缆敷设、制作、搭接等等，这就要求全体人员尤其是负责人必须提高自身的安全技能。结合无锡公司安全检查三百三十条，班组要继续深入排查平时施工过程中的危险点，危险源。负责人开工会必须详细交待每项工作中的危险点及预控措施，做到人人心知肚明。并要加强作业过程中危险点防范措施的监督。比如，遇有不停电工作，必须增设专责监护人。收工会要对每天的危险点控制进行评估总结。及时修改，增添施工过程中的危险源、点，并采取合理的预控措施，做到万无一失。

三.加强作业现场的管理。

要加强施工现场的标准化作业，坚持施工现场的“5S管理”。坚持作业标准化、现场规范化、管理制度化的“三化”工作，使施工现场达到公司要求的“安措规范，施工有序，环境整洁”的安全文明施工效果，最大限度的减少安全风险，促进施工作业现场安全的可控、能控、在控。

四.提高对事故的应急处理能力。

认真学习公司制定的事故应急处理预案，开展自查工作。坚持制定的抢修值班制，做到通讯畅通，随叫随到。提早储备充足、可用、安全可靠的工器具、材料，并设专人保管。同时，班组要经常开展有针对性的反事故演习，比如电力电缆损坏事故，提高全班人员的应急处理能力，做到遇险不乱，处变不惊，应付自如，防止事故扩大，减少财产损失。

2008年一季度全公司安全生产形势不是太好，电缆分公司全员深刻认识到当前公司安全生产的重要性、紧迫性。要认真贯彻上级公司的要求，结合“三训三考”，继续“全面找差”。以积极的态度，反思自己的安全工作，变“要我安全”为“我要安全”。以良好的精神状态投入到下阶段的安全生产工作中去。

安全无小事 防范靠自己

近，在电力报读了一篇报道，文中引用了这样一则小故事：国内一家公司请美国一名代表进行现场指导，在进入施工现场时，美国代表因未戴安全帽而不肯入内，陪同的员工却劝其说：“就一会时间并且领导又不在现场，就不必戴了”，这位美国代表对此疑惑不解，摇头说：“我戴安全帽不是给领导看的，那是为了我自己的安全”！陪同人员无言以对。

由此事联想到我们日常的安全管理工作。

安全和健康，是人类最幸福的事情；安全工作更是供电企业生存的关键，不仅关系到企业的生产和效益，还关系到家庭的幸福美满。在安全生产中，有些小事，只要我们多用一点心、多动一下手，就可以顺手做好，从而就能保障我们的安全。但因为是“小事”，没有引起足够的重视，以至于酿成祸灾。个人行为细节是否安全，规章制度都有明确规定，大家也都知道其中的利害关系。但就是有人不在意，在安全认识上存在误区，掉以轻心。如进入作业现场不戴安全帽、在检修作业中不按规定穿戴工作服等，认为安全是做给领导人看的、是应付检查的，领导在时、全副武装，一切按规程操作；领导一离开，立刻变得大大咧咧、松松散散、满不在乎；甚至视安监人员的提醒为“多管闲事”，产生抵触情绪。是的，这次的确没有发生安全事故，但是“常在河边走、哪有不湿鞋”？但是，一次、二次„„，时间长了就会养成一种习惯，给自己的人身安全埋下了隐患，一旦出了事故，轻者则皮肉受损，重者生命攸关，到头来必然是自食其果。

所以，我们需要象那位美国代表严谨的工作作风，需要学习他那种强烈的安全自我保护意识和视安全重于一切的态度。许多事故的发生，往往由于一时疏忽，发生在一瞬间的事情，稍不注意，倾刻间就会酿成悲剧。安全工作规程及制度，都是用血的教训换来的，我们决不能以同样的代价去验证。我们要说，安全是自己的事情，是自我的需要。

安全无小事，防范靠自己。

第五篇：机械伤害事故调查

青岛地铁工程延安三路站施工工地“1.18”机械伤害事故调查报告 2014年11月25日

信息来源：市南区

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2014年1月18日，青岛地铁工程延安三路站施工工地在车辆维修过程中发生一起机械伤害事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市南区政府成立了由区安全生产监督管理局、区监察局、区质量技术监督局、公安市南分局、区总工会、湛山街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市南区人民检察院和青岛市市政工程管理处参加事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)中铁隧道集团有限公司青岛分公司。负责人：韩静玉；住所：青岛市四方区宜阳路27号309室；公司性质：全民所有制；经营范围：为上级公司联络下列业务：铁路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市轨道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，桥梁工程(以上范围需经许可经营的需凭许可证经营)。该单位设立的青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部建立健全了安全责任制，建立了

安全生产规章制度，制定了岗位操作规程，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员。

(二)四川铁科建设监理有限公司。监理范围：标段范围内的车站和区间的施工阶段及缺陷责任期监理，包括管线迁改、交通疏解、土建施工、装修及机电设备安装的监理。

(三)王军涛。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理，项目部负责人，负责对现场施工进度和施工质量进行全面管理，取得经过安全培训并取得了安全生产管理资格证。

(四)高林。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部书记，主抓项目部党建工作，分管后勤和对外协调工作。

(五)何宇。男，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标延安三路站维修班维修员，事发当时负责1号井下机械维修工作，经过项目部的三级安全培训。

二、事故发生经过和救援情况

2014年1月18日上午，在青岛地铁工程一期工程(3号线)土建03标延安三路站1号井内，9号自卸车司机杨林在早上6点半接班后拉第三车渣土的时候，发现9号自卸车液压系统失灵，无法将车斗升起，上午9点左右，杨林找到延安三路站维修班班长李龙强，向他说了自卸车的情况。李龙强说今天负责1号井机械维修的是维修工何宇，他已经把何宇派到井下维修机械去了，让杨林进井的时候跟何宇说一下就行了。杨林下到井下第二层的时候碰到了修理工何宇，就叫上他去修车。两人一块来到井下三层自卸车处，何宇躺到车下面修了几分钟后，便让杨林把车开到井口试一下车辆是否好用，9点40分左右杨林将自卸车发动试了一下发现车斗还是升不起来，何宇跟杨林说他要在车底下用手扳液压控制阀让杨林给他踩油门，何宇就趴到车底下扳控制阀并喊杨林踩油门，杨林听从何宇的指挥踩油门，车斗这时候升起了三分之一行程，大约有一米的高度。何宇就从车下面爬了出来，把头伸进大梁和升起的车斗之间准备继续维修。杨林跟他说车上装满渣土太危险，等把渣卸了再修。何宇说没事，说完这个话有一两秒钟车斗就突然落下把何宇的头部和上半身夹住了，胡方方、张勇和杨林去抬车斗，发现抬不起来就赶快喊人，这时候胡方方等人还听到何宇在车下痛苦的呻吟了几声，随后再没有发出动静。井下作业人员听到胡方方等人的呼救声赶到现场进行救援，最多时事故现场聚集了有二十余人但是还是抬不起车斗，直到行吊放下钩子下来把车斗吊起来，才把何宇抬出来了。这时项目部管理人员已经赶到现场，11点左右项目部书记高林拨打湛山派出所电话对发生事故情况进行了报告，随后施工人员将何宇运回到了地面，用工地的面包车将何宇送到四零一医院进行抢救，经抢救无效于2014年1月18日11点50分死亡，死亡原因为头胸部创伤性休克死亡。确定何宇死亡后，高林再次拨打湛山派出所电话告知伤者已经死亡，公安机关对何宇进行了初步检验并对事故现场进行了勘验确定该起事故非刑事案件。下午14点左右，项目部经理王军涛自称为便于善后工作进行和节省殡葬费用，在征得医院的同意后，安排项目部车辆将何宇送到了胶州市殡仪馆并通知死者家属，随后高林带了几名处理善后工作的人员也赶到了胶州。公安机关对现场相关人员做了询问笔录后，报告市南区政府值班室延安三路交香港路地铁工地发生亡人事故，下午16点50分左右，区政府值班室将信息转给市南区安全生产监督管理局值班人员，市南区安全生产监督管理局接到事故发生信息后立即安排人员赶往事故现场进行落实，并上报青岛市安全生产监督管理局。安监执法人员到达青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部对其安全副总监李赟进行询问时，李赟表示并不知情，直到其项目部经理王军涛回到项目部接受执法人员问询时方承认确有事故发生，而此时距离何宇死亡已经过了近7个小时。经过对事故过

程简单询问后，1月18日晚上19点左右，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理王军涛将事故情况分别上报中铁隧道集团安全管理部门和青岛地下铁道公司。当天晚上由公安机关对王军涛做了控制，督促其配合事故调查处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币陆拾伍万元。

四、事故发生原因及性质

调查组经过现场勘查和调查分析，认定该起事故是一起因违

章作业导致的一般生产安全责任事故。

(一)直接原因

何宇在对自卸车辆进行维修的过程中，未能遵守中国中铁集团制定并下发到维修班的《机修工安全操作规程》第二条第三项规定：“不准在悬空举起的机件下面，如推土机斗下、翻斗车举起的车身下、平地机架下、拌和机的斗下进行修理作业。在上面情况下进行维修工作时，必须把机械放在平地上，停止发动机运转，刹住制动器，悬挂部分下面用千斤顶顶住或垫稳木块增强保险。”的要求，在未将升起的满载车斗支撑牢固的情况下，将头及上胸探入不能保证安全的满载车斗下方，导致车斗下落后压上头胸部。何宇违章作业是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，作为青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部的直接管理单位，对项目部安全监管不到位，导致青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部存在现场施工的安全管理不到位，未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任认定

1、何宇，在维修车辆的过程中，未能作好满载车斗升降后的支护工作便盲目进入车斗下方进行修理，违反了中国中铁《机修工安全操作规程》，以上行为违反了《安全生产法》第四十九条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。认定何宇对事故发生负直接责任。

2、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，存在未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的行为。以上行为违反了《安全生产法》第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，留下了生产安全事故隐患，为事故的发生提供了条件，与事故发生具有因果关系。认定中铁隧道集团有限公司青岛分公司对事故的发生负主要责任。

3、王军涛、高林，在接到事故报告后，未能按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；何宇在1月18日上午11点50分宣告抢救无效死亡，王军涛、高林在得知何宇死亡，事故已经构成一般生产安全事故的前提下，仅向当地派出所进行报告，未向当地安监部门以及主管部门报告，直到安监执法人员根据公安机关给予的线索进行事故调查处理时方才承认发生事故，1月18日下午19点左右才向中铁隧道集团有限公司青岛分公司、中铁隧道集团有限公司、四川铁科建设监理有限公司、青岛地下铁道

公司进行了报告。以上行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。王军涛、高林作为项目部的党政负责人，在得知事故发生后仅向当地派出所进行了报告，在其后7个小时内并未向当地安监部门、地铁施工行政主管部门、施工监理单位、青岛地下铁道公司以及中铁隧道集团有限公司青岛分公司报告事故情况，并将死者何宇送至胶州市殡仪馆，以上情节已经构成了迟报事故，认定王军涛、高林迟报事故。

4、四川铁科建设监理有限公司，存在未依法履行安全监理职责、未及时发现并制止违章作业的行为，认定该公司对事故发生

负监理责任。

(二)处理建议

1、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十七条第一款第(一)项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，建议由区安全生产监督

管理局给予事故发生单位中铁隧道集团有限公司青岛分公司罚款人民币壹拾陆万元(16，0000元)整的行政处罚。

2、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(二)迟报或者漏报事故的；”《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条第二项“事故发生单位主要负责人有《条例》第三十五条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：(二)事故发生单位主要负责人迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；”的规定，根据王军涛2013个人工资收入为伍万肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013个人工资收入为伍万零捌佰玖拾壹元整。建议由区安全生产监督管理局给予事故责任人王军涛罚款人民币叁万贰仟元(3，2000元)整的行政处罚；给予事故责任人高林罚款人民币叁万元(3，0000元)整的行政处罚。

3、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负有监理责任，建议由市政工程建设行政主管部门依法给予行政处罚。

4、鉴于何宇在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

(一)青岛地铁有关建设部门应认真履行安全生产管理职责，在紧抓施工质量、进度的同时，加强安全监督管理，切实督促企业落实安全生产主体责任，督促企业加强对从业人员的安全教育力度，防止此类违法行为的发生。

(二)地铁各施工单位应认真吸取本次事故的教训，认真组织公司有关人员全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情况，加强安全巡检力度，规范工人安全文明施工，加强对从业人员的安全教育培训，落实各级安全生产责任制，对违章作业、冒险作业等行为要坚决予以制止，切实强化现场的安全管理，坚决杜绝类似事故和违法行为的再次发生。

(三)地铁各监理单位应认真履行安全管理职责，举一反三，加强现场安全监理，及时发现并消除安全隐患。

(四)地铁各监管部门应当加强安全监督管理工作，督促各施工及监理单位尽到各自的安全管理职责，落实企业主体责任。对各施工单位主要负责人及安全管理人员依法培训和持证上岗情况进行监督，确保安全管理人员具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

青岛地铁工程延安三路站“1.18”机械伤害事故调查组

二〇一四年二月十四日