SA203泰州东联化工有限公司“522”火灾事故调查报告（5篇可选）

第一篇：SA203泰州东联化工有限公司“522”火灾事故调查报告

泰州东联化工有限公司“5 5 · 22 ”火灾事故调查报告

信息来源：市应急管理局

发布日期：2019-08-30 16:00

2019 年 5 月 22 日 4 时 33 分左右，泰州东联化工有限公司年产 30万吨气体分馏装置脱丙烷塔回流罐发生一起火灾事故。事故未造成人员伤亡，直接经济损失 13.61 万元。

按照泰州市人民政府授权，2019 年 5 月 22 日，泰州市应急管理局牵头成立了由市公安局、消防救援支队及医药高新区管委会等部门组成的事故调查组，对这起事故进行调查。事故调查组聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，初步查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

泰州东联化工有限公司（以下简称：东联化工）略。

（二）事故装置及现场勘验情况

事故发生在化工车间 30 万吨/年气体分馏装置，该装置分为脱丙烷、脱乙烷、丙烯精馏等部分，主要原料为重油制烯烃液化石油气，产品为丙烯、丙烷、干气及碳四。

脱丙烷系统基本工艺：略。

事故点为气分装置脱丙烷塔顶回流罐（V402）罐底的排水口。由于脱丙烷塔中的物料中含有水分，需要通过打开罐底脱水阀的方式排出水分（脱水操作）。脱水操作时，自动控制系统（DCS）操作人员根据监测的水份含量数据下达脱水操作指令，由外操人员到现场打开脱水阀门。罐底脱水阀为双阀（根部阀、远端阀），外操人员从内往外逐个微开阀门，《化工车间脱水作业安全规定》要求，脱水至出现气态物质（主要成分为碳三）时立即关闭阀门。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，东联化工车间气分岗位当班操作工陈某，按照内主操郭某安排，先到气分装置二层 V401 罐进行脱水操作，完成后至三层 V402 罐（操作压力 1.82Mpa）进行脱水操作。陈某用“F”型铁质扳手打开靠近V402 罐体的根部阀，开度约一半，再开远端阀，先旋开两圈左右，在看到 V402 罐底部脱水管口有水排出后，又旋开了一圈。在水已排净，碳三气体从脱水管道喷出后，陈某未能及时关闭远

端阀，喷出的气体遇静电起火，随即陈某用“F”型铁质扳手关闭远端阀，旋关了 1 圈半后，由于此时火势加大，未完全关闭，随后陈某又尝试关闭靠近V402 罐体的根部阀，但因火势较大，已无法控制。陈某双手被灼伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，企业立即组织现场人员使用灭火器和消防水炮进行救援，并向“119”、中海油气消防队报警，同时向上级部门汇报。接到报告后，市长史立军、市委常委、常务副市长杨杰、市委常委、医药高新区党工委书记张小兵、副市长、公安局局长杜荣良以及消防、应急、公安、环保等部门立即赶赴现场处置，并采取紧急停车、关闭上下游系统切断阀、系统泄压等措施。至 6 时左右，火势已得到控制，为确保不因可燃物料泄漏引发闪爆事故，造成重大人员伤亡，救援人员控制火势燃烧，至 7 时 36 分明火完全扑灭。现场水、气持续监测显示，未对周边环境造成影响。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成操作工陈某手部灼伤，其他无人员伤亡。

事故造成直接经济损失 13.61 万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

操作工打开 V402 罐底阀门进行脱水作业时，在出现碳三气体排放后，未及时关闭阀门，罐内液态碳三通过脱水管道和阀门高速喷出，产生静电，点燃泄漏的易燃物质（碳三）着火蔓延。

（二）事故间接原因

1．脱水作业风险防范措施不到位。企业现状安全评价报告中明确指出，脱水作业过程中，一旦发生易燃易爆气体泄漏，有起火爆炸的风险，但东联化工重视程度不足，未能制定详细安全管理规定和采取可靠防范措施。

2．操作规程有缺陷。《化工车间脱水作业安全规定》的可操作性不强，机械的规定每班必须进行脱水作业，未明确规定需要进行脱水作业的水份含量；脱水作业终点判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只规定作业人员见气关阀，有极大误操作风险。

3．隐患排查整改不彻底。虽然在隐患排查过程中，发现气分装置脱水作业存在易燃易爆气体泄漏的安全风险，且在 4 月份制定了《化工车间脱水作业安全规定》，但未经专业技术人员评估审核，未能彻底消除事故隐患；操作人员在涉及易燃易爆介质的装置附近使用 F 扳手等铁质工具，长期未能得到纠正。

4．安全教育培训不到位。化工车间制定的《化工车间脱水作业安

全规定》虽然下发到班组，但未组织操作人员及时培训学习，公司也未能进行有效督促。

5．安全管理规章制度未有效落实。未能有效督促操作人员在进行脱水操作时，按照《化工车间脱水作业安全规定》执行。

（三）事故性质

经调查认定，泰州东联化工有限公司“5·22”火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

该起事故发生在盐城响水天嘉宜“3·21”特别重大事故后，处于全市百日安全整治专项行动期间，社会影响较大，应从严查处。

（一）事故责任单位及处理建议

东联化工，对脱水作业风险防范措施不到位，隐患排查治理不彻底，工艺操作规程不完善，安全教育培训不到位，安全管理规章制度未有效落实，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对东联化工处以罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1．汤某某，东联化工法定代表人、总经理，作为企业主要负责人，日常安全管理不严格，未能督促相关人员彻底排查脱水作业事故风险隐患、制定切实可行的操作规程、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以 2018 年收入 30%的罚款。

2．韩某某，东联化工生产副总经理，负责公司日常生产管理、安全生产工作，未能安排技术运行部对化工车间制定的《化工车间脱水作业安全规定》进行审核评估，对事故的发生负有责任，建议由东联化工按照公司有关规章制度予以处理。

3．吴某某，化工车间分管生产副主任，对本车间制定的《化工车间脱水作业安全规定》未认真审核，对脱水作业中存在的安全隐患整改不彻底，对事故发生负有责任，建议由东联化工按照公司有关规章制度予以处理。

4．陈某，化工车间气分岗位操作工，未严格按照《化工车间脱水作业安全规定》中“待见气后关闭脱水阀”的规定进行脱水作业，对事故的发生负有责任，建议由公安机关依法处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）东联化工应从此次事故中深刻吸取教训，一是聘请具备相应资质的第三方机构，对气分装置进行风险辨识和隐患排查，不达安全条件不允许恢复生产；二是聘请甲级资质设计单位按照最新规范标准对全厂进行设计复核，同时对全厂各装置和作业环节进行全面风险辨识和隐

患排查整改，严格落实安全防范措施，认真完善操作规程，及时消除事故隐患，对不能保证安全的，要采取停产整改等措施，确保整改期间安全；三是重新修订完善脱水作业的相关操作规程，明确操作参数，强化内操人员对脱水作业的监控监护，提高安全余量，并组织相关人员进行安全教育和应急处置能力培训。

（二）泰州医药高新区滨江工业园区管委会要切实履行安全生产属地监管责任，督促园区内危险化学品企业认真吸取事故教训，加大隐患排查力度，强化安全管理，落实企业主体责任，防止类似事故再次发生。

“5·22”火灾事故调查组

第二篇：河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009和2010河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

第三篇：浙江省台州大东鞋业有限公司重大火灾事故调查报告

浙江省台州大东鞋业有限公司“1•14”重大

火灾事故调查报告

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。

接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是2013年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉

5及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案

011理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

第四篇：台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故调查报告

台州大东鞋业有限公司“1•14”

重大火灾事故调查报告

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1•14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1•14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于2003年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：***，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。

2013年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[2013]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，2013年产值499万元。

（二）厂房租赁情况

2003年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是2013年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发

现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2．大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的GDP。要按照总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安

全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故调查组

第五篇：潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查报告

潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事

故调查报告

来源：山东省安全生产管理协会 发布时间： 2015-10-29 2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2666.2万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。姜异康书记、郭树清省长分别作了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，尽快查清原因，分清责任，严肃问责，吸取教训，防范事故发生。郭树清省长等省领导和省公安、安监、卫生等部门连夜赶赴现场指导救援，并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工作提出要求。公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故调查、研究防范措施。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，经省政府批准，11月18日，成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长，省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、制冷、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况。

龙源公司于2003年6月11日经寿光市工商局批准注册成立，位于寿光市化龙镇裴岭村，为7名自然人投资控股的民营企业，法定代表人裴九志，注册资本1060万元。经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口，主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口业务。企业现有固定员工18人，高峰期临时用工达800余人，固定资产5000余万元，年生产能力5000吨，2013年实现销售收入1亿元。该企业于2008年8月2日取得寿光市卫生局核发的《食品卫生认可证》，2010年6月4日取得潍坊市外贸局核发的《对外贸易经营者备案登记表》。

（二）北厂区建筑情况。

1.主厂区功能分区。该公司分南、北两个厂区。北厂区分为东、西两个院落，建于2003年。起火厂区为北厂区东院落。北厂区东院北侧自西向东为制冷机房、5至8号恒温库、设备间和11号、12号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间；院东侧自北向南为13号、14号恒温库，14号恒温库西侧自北向南为冰池和清洗车间，中间有隔扇，北侧与生产车间相连；院西侧为15号恒温库，毗邻东侧为半敞开式的装柜车间，通过两个门洞与生产车间相连。北厂区西院北侧自西向东为1至4号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间，车间南侧有一冰池，车间东北角与东院生产车间相连；院东侧自北向南为9号、10号恒温库，东侧毗邻搭建一生产车间，与北生产车间相连；西侧为四层办公楼。

2.北厂区厂房结构情况。恒温库为单层砖混结构，“人”字形屋顶。屋架为三角铁架梁，屋面为苇簸红瓦，屋顶下设内吊顶。吊顶和墙面均采用聚苯乙烯板内表面直接喷涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，聚氨酯氧指数为22.8%，聚苯乙烯板氧指数为26%），1.8m以下的内墙面采用水泥抹灰。着火的8号恒温库面积为235㎡。北厂区生产车间为单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间，墙体是砖混结构，“人”字形屋顶，屋架为三角铁架梁，屋面为彩钢瓦（彩钢瓦中间材质为聚苯乙烯夹芯板，下表面贴铝箔纸），屋顶下设木龙骨和PVC内吊顶，总面积为4190㎡。

3.北厂区东院厂房安全出口及消防设施情况。东院厂房共有安全出口3个，分别是东院北生产车间南墙中部有一耳房，直接与车间相连，耳房南墙设置一个3米宽安全出口直通室外，安全出口上方设置电动铝合金卷帘门；南部偏西位置有两个安全出口通过敞开式装柜车间直通室外。另外，东西两侧各设一个出口，东侧通往冰池，西侧通往西院的生产车间。北厂区（东院、西院）设有消防供水管网、消火栓和灭火器，北厂区共有室外消火栓4个，车间共有室内消火栓10个，消防泵1台，流量30L/S，水池1个，储量约400m3。恒温库内设有应急照明灯，生产车间内无应急照明灯、疏散指示、安全出口指示标志。

4.北厂区厂房配电情况。冷风机电源线路由东院西南角的主配电室引出，沿9号、10号恒温库东墙外侧上方由南向北明敷至东院西北角，接入东院西北角制冷机房内东墙配电柜，用三角铁支架支撑。照明线路、应急照明线路由东院西南角的主配电室引出，敷设走向、位置与冷风机电源线相同。8号恒温库冷风机电源线路由配电柜引出线路，共用一块电流表、一个断路器（德力西DZ47C63）、一个接触器（德力西CDC10-20）、一个热保护（电流调在22A）, 用一根4mm2铜线引出，沿5至8号恒温库南墙外部上方自西向东明敷至8号恒温库门口西侧上方，套钢管穿墙引入室内，沿西墙保温层上方由南向北敷设至冷风机电动机处，电缆连接采用并联方式，依次连接四台轴流风机，每台轴流风机都留下3个接线头。该恒温库房电气线路安装敷设不符合《冷库设计规范》（GB50072-2010），热保护设定超过标准值。恒温库存在未使用桥架、槽盒，线路老化等问题。

5.生产工艺流程情况。该工艺流程主要有胡萝卜清洗、预冷（预冷池）、分级（加工车间）、包装（纸箱间）、入库储存（恒温库）。

（三）氨制冷系统情况。

1.制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括：厂房东西两院中间制冷机房、8号恒温库东侧制冷机房内制冷设备；15个恒温库内冷风机；两组预冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷设备包括：4台活塞式制冷压缩机、2台2.25 m3的高压贮氨器、1台蒸发式冷凝器、2台立式冷凝器和2台2.5 m3、1台3.5m3立式低压循环桶等。冷却设备包括：15个恒温库的冷风机、两组预冷池的蒸发排管等。3台立式低压循环桶通过氨泵和供液管道及回汽管道，分别向15个恒温库、两个预冷池供冷，形成相对独立的2个冷却系统。

2.制冷系统在事故发生后的情况。2个冷却系统中，15个恒温库冷风机和供液、回气管道、两个预冷池排管及4根液氨管道无开放性破口，密封良好。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨5.26吨。液氨储罐、制冷系统及库房在事故前未发生氨泄漏并参与燃烧和化学爆炸迹象。

（四）劳动用工情况。

龙源公司缴纳社会养老保险的正式员工18人，其余工人均为散工，只在胡萝卜收获的季节上班，流动性较大，工资日结。

（五）特种设备管理及作业人员资质情况。

龙源公司事故厂区共有压力容器（储氨器、立式冷凝器、氨油分离器、集油器、低压循环储液桶）10台及压力管道，均未经正规设计、未经验收检验。公司特种作业人员有制冷工3名，其中2名有制冷作业操作证，1名无制冷作业操作证；电工2名，其中1名有电工作业操作证，1名无电工作业操作证。

（六）项目立项、建设及竣工验收等情况。

经调查，该公司起火车间、恒温库建筑无审批手续。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

11月16日18时30分左右，正值公司休息吃饭时间（企业夜班时间为19时），公司员工陆续进入北厂区工作，车间满员人数为140人，当日车间当班人数129人，流水线南北两侧各60余人，正在进行装箱作业，另有1名为不在本车间上班的本厂装卸工，事故发生时正在车间打开水。

11月16日18时36分，龙源公司北厂区生产车间内流水生产线南侧装箱工姚文青发现正对面的8号恒温库顶部起火，火势通过8号恒温库门迅速向车间蔓延，姚文青立即向车间外跑并大声呼喊“着火了”。在车间内工作的员工迅速向东、西两侧逃生，随后火势蔓延至整个车间。逃出车间的员工迅速向企业负责人报告火情，企业组织员工利用厂区消火栓和灭火器进行灭火，并从冰池处营救员工，但火势未得到有效控制。

（二）灭火救援及现场处置情况。

18时41分,寿光市公安消防大队接到报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。潍坊市、寿光市人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，潍坊市、寿光市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、特警、卫生等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人员100名、化龙镇机关干部50名、企业专职消防员20名，出动消防车27辆、企业专职消防车3辆、医疗救护车11辆、工程车11辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了21次现场搜救，经排查确认事故发生时车间当班员工129人，99人逃生，18人死亡（1名装卸工，事故时在车间打水），13人受伤。火灾于当日23时10分被扑灭。

事故发生后，企业制冷工为防止制冷设备损坏、液氨泄漏，佩戴防毒面具进入制冷间，切断了制冷系统电源。事故现场灭火救援结束后，事故现场恒温库、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道过火后弯曲、塌落，火场高温使管道内液氨气化、压力升高（现场检测为0.7MPa，正常运行压力0.2MPa以下）。调查组组织制冷专家和化工专家，制定了液氨回收处置方案，于21日10时开始回收处置制冷系统中的液氨，至21日17时30分，系统中液氨抽移完毕，共抽出液氨5.26吨，全部导出并运送至安全地点。22日下午氨制冷系统中的氨气吸收完毕，并用水进行冲洗。

当地政府已对残留现场的胡萝卜进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌。

（三）善后处理情况。

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立18个包保安抚工作组，对18名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。截止12月29日，18名遇难者遗体已全部火化，遇难者家属全部离开寿光；13名伤者工伤补助全部发放到位,并全部康复出院。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是恒温库顶层为可燃物苇簸，车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱，可燃物较多。四是整个车间全部连通，火灾发生后，火势迅速蔓延至整个车间。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气。二是事故车间为非法建设，无土地、规划、建设等审批手续，厂房未经消防验收备案，车间内逃生通道不符合规定要求，火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

（二）间接原因。

1.龙源公司安全生产主体责任不落实

（1）着火厂房为非法建筑。该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用。

（2）存在严重消防安全隐患。着火厂房消防安全疏散通道不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料，顶层为可燃苇簸吊顶，车间内吊顶为可燃PVC，车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道。

（3）安全管理混乱。企业消防安全制度和操作规程不健全，安全工作无专人负责，并因员工流动性大等原因，企业内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。

（4）消防安全意识淡薄。未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力

（1）化龙镇派出所贯彻落实消防安全责任制不到位，未认真履行全镇消防安全监管工作的职责；把龙源公司作为“九小场所”进行管理，未将该企业作为劳动密集型农产品加工企业季节性大量临时用工的实际情况，及时上报寿光市消防大队予以重点监管；对龙源公司开展日常消防安全监督检查不到位，重处罚，轻整改，对检查发现的消防安全隐患督促整改不力；对劳动密集型企业组织开展消防演练、宣传教育不够。

（2）寿光市公安消防大队督促指导开展辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理工作不力，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续并列为消防安全重点单位实施重点监管；未认真履行监管职责，对检查中发现龙源公司存在的安全隐患问题下达相关法律文书后，没有按规定予以复查落实，致使安全隐患没有进行整改消除；在指导化龙镇派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入、不细致，双方沟通衔接不到位；未指导化龙镇派出所对龙源公司定期进行消防安全教育培训。

（3）潍坊市公安消防支队督促指导寿光市政府落实消防安全责任制不到位；对消防大队未认真履行监管职责，未能按照规定和程序复查督促企业整改落实问题失察。

3.负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位

（1）寿光市农业局未认真履行农产品加工行业安全生产主管部门职责。未认真落实“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”要求，对农业行业安全生产工作重视程度不够，未对龙源公司安全生产进行监督检查，安全生产教育督导不力、指导不到位。

（2）化龙镇安监所贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力，安全生产工作标准要求不高；日常监督检查不到位，安全生产隐患排查整治不细致，对检查中发现的龙源公司安全生产隐患跟踪督促整改、纠正制止不到位；对寿光市安监局2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，未按要求上报整改情况。

（3）寿光市安监局贯彻落实上级部署要求不到位，对2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，综合协调农产品加工行业主管部门履行依法监管责任不力；督促指导化龙镇政府开展安全生产属地监管不到位。

4.国土、建设部门对违法占地和违法建设监管不力、指导督促不到位

（1）寿光市国土资源局履行土地管理责任落实不到位。对龙源公司违法占用土地行为巡查制止、执法检查失职，2007年和2012年对龙源公司违法占地行为处罚时，已发现火灾事故的北厂区东侧违法占地的情况，但未对发生火灾事故的地区进行查处。在历年组织开展的土地矿产卫片执法监督检查、违法违规用地专项整治等专项活动中均未对龙源公司进行查处。对龙源公司违法占地处罚后续整改工作落实不力，在龙源公司非法占地处罚既未落实又未申请法院强制执行情况下，就予以结案，导致火灾事故的厂房违法占地事实仍存在。

（2）寿光市住房和城乡建设局履行建设工程安全生产监督管理职责不到位。对村镇各类工程建设项目的审查、审批工作开展不力，对龙源公司非法建设未组织竣工验收、未办理建筑施工许可等问题失察；对龙源公司未批先建、手续不全厂房长期存在的违法行为失察。

（3）化龙镇裴岭村任由龙源公司非法占用农田违规建设，未及时进行劝阻并向上级政府和有关部门汇报。

5.地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）化龙镇政府对辖区企业安全生产、消防安全工作组织领导不到位，对辖区安全隐患排查整治不彻底，对排查中发现的龙源公司存在的安全隐患督促整改不力；安全生产、消防安全工作岗位职责分工不够明晰；组织开展消防安全宣传教育不到位，镇消防安全应急预案可操作性不强，督促企业开展消防应急演练不到位。

（2）寿光市政府未牢固树立科学发展安全发展理念，重经济发展、轻安全生产，安全生产责任制落实不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规、政策规定以及上级的部署要求不力，督促企业落实安全生产主体责任、政府及职能部门履行安全生产监管职责不到位，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治领导组织不力，安全生产大排查、大整改不深入、不细致，存在盲区、死角，未能及时解决龙源公司存在的重大火灾安全隐患。

（3）潍坊市政府贯彻落实科学发展安全发展理念不到位，督促指导寿光市人民政府及潍坊市有关部门依法履行监管职责不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，山东寿光市龙源食品有限公司“11•16”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1.裴九志，中共党员，龙源公司法人代表、执行董事兼总经理。未履行安全生产第一责任人职责，企业日常安全管理混乱，未依法落实安全生产责任制；未按规定设置车间疏散通道、安全出口；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有直接责任。2014年11月27日因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。建议终身不得担任本行业生产经营单位的负责人。建议工商部门终身禁止其注册企业（单位）法人。

2.裴九文，中共党员，龙源公司分管安全生产的负责人、股东。未履行法定安全生产职责，没有组织建立并层层落实安全生产责任制；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有直接责任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。

3.柴永富，中共党员，龙源公司北车间主任。未认真履行法定安全生产工作职责，没有对车间员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有责任。2014年11月27日因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。

4．关增山，龙源公司北车间制冷工。由其管理的8号冷库风机，长时间超负荷运转，致使线路过热，导致事故发生。对事故发生负有主要责任。2014年11月27日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批准逮捕。

以上人员属中共党员，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（二）建议移交司法机关处理人员

1.卢猛长，中共党员，寿光市公安局化龙镇派出所民警，负责化龙镇裴岭片日常消防安全监督检查工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

2.王建海，寿光市公安局化龙镇派出所教导员。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

3.张洪光，中共党员，寿光市化龙镇经贸委办公室主任，2011年至今负责镇安监所工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

4.杨杰，寿光市化龙镇党委委员、纪委书记，分管全镇安全生产工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

以上人员待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党政纪处分。

（三）建议给予党纪和政纪处分人员

1.单林，中共党员，寿光市公安局化龙镇派出所所长。未认真履行消防安全监督管理第一责任人职责，对消防安全工作不重视，贯彻落实消防安全责任制不力；指导民警对辖区内劳动密集型农产品加工企业等人员密集场所监督检查不到位，消防安全隐患跟踪督促整改不力；组织辖区内单位消防演练、宣传教育不够到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

2.李秀峰，中共党员，寿光市公安局副科级侦察员（在治安大队消防科工作）。对检查中发现的龙源公司安全隐患问题没有按照规定和程序复查督促企业整改；对辖区内劳动密集型农产品加工企业日常监督检查及火灾隐患排查治理不力，与派出所沟通协调不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分（按科员确定职级待遇）。

3.李宗金，中共党员，寿光市公安局消防大队副大队长。未能协助大队军政主官开展消防工作，指导消防民警履行日常消防安全监督检查不力；企业检查情况与派出所沟通协调不到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。

4.刘建波，中共党员，寿光市公安局消防大队教导员（主持工作）。对消防民警检查中发现的龙源公司安全隐患问题，未安排人员按照规定和程序复查督促企业整改；督促指导大队消防民警做好片区消防安全监管检查工作不力，对辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理不到位，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续和将其列为消防安全重点单位实施重点监管。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。5.刘志勇，中共党员，潍坊市消防支队党委常委、防火监督处处长。督促指导寿光市落实消防安全责任制不力；对消防大队未能按照规定和程序复查督促企业整改问题失察。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其严重警告处分。

6.张林林，群众，寿光市农业局生产科科长。对行业安全生产工作指导检查不到位，重视不够。对事故发生负有直接监管责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政降级处分。

7.丁立海，中共党员，寿光市农业局党委委员，分工负责指导农业行业安全生产工作。督促指导涉农企业安全生产不力，对事故企业监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

8.苗飞，中共党员，寿光市安监局工商贸科负责人。组织开展安全生产日常监督检查不到位、不全面；督促指导化龙镇安监所开展安全生产属地监管不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

9.王鲁生，中共党员，寿光市安监局主任科员，分管工商贸科，牵头工矿商贸综合监管工作。领导业务科室开展安全生产日常监督检查不到位、不全面；督促指导化龙镇开展安全生产隐患排查整改不到位。对事故发生负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

10.徐云华，中共党员，寿光市国土资源局化龙所所长，负责化龙镇辖区国土资源巡查工作。在土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动中，对龙源公司违法占地行为巡查不力、未按规定上报；对事故发生区域违法占地行为失察。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条等规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

11.王新华，中共党员，寿光市国土资源局执法监察三中队中队长，负责化龙镇辖区国土资源执法检查工作。在土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动中，对2007年和2012年龙源公司违法占地行为执法检查不力；对事故发生区域违法占地行为失察。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、参照《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

12.徐同松，中共党员，寿光市国土资源局副局长，分管执法监察工作。对土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动工作领导不力，对龙源公司违法占地问题的行政处罚落实整改工作指导、督促不力。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

13.王永华，中共党员，寿光市住建局执法办主任。对建设工程项目实施建设执法监察不到位；依法对建设工程进行监督管理不到位；对违法违章建设行为进行处罚不到位。对事故发生厂区违法违章建筑问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

14.崔世明，中共党员，寿光市住建局副局长，分管局执法办，分工负责建设行政执法工作。未认真履行工程建设项目审查、审批工作职责，对村镇规划建设违法、违章行为监督检查不力。对事故发生厂区违法违章建筑问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

15.裴升祥，中共党员，寿光市化龙镇裴岭村党支部书记。未及时向上级政府和有关部门报告龙源公司非法占用本村土地违规建设厂房问题。对事故发生厂区违法占地和违章建筑问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十九条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

16.韩令春，寿光市化龙镇党委委员、副镇长，分管建设、规划、国土工作。未认真履行监管职责，组织领导开展规划、建设、国土等监督检查工作不到位。对事故发生厂区违法占地和违章建筑问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

17.李栋，寿光市化龙镇党委副书记、镇长。作为镇安全生产委员会主任、消防安全委员会组长，落实安全生产、消防安全责任制不到位，领导全镇开展安全生产工作不力；未有效排查整治辖区内安全生产隐患。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分（按副主任科员确定职级待遇），依法撤销其寿光市政协委员资格。

18.李存启，寿光市化龙镇党委书记、人大主席。贯彻落实安全生产党政同责、一岗双责不到位；领导督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不到位；未能有效排查整治辖区内安全生产隐患。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，应给予其党内严重警告处分，因涉及其他违纪问题，另行合并处理。

19.孙亚峤，寿光市人民政府副市长，公安局党委书记、局长。贯彻落实安全生产、消防安全有关法律法规不力；对寿光市消防大队履行消防监管职责、化龙镇政府履行属地管理责任督促指导不到位，工作失察。对事故发生负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

20.王惠玲，寿光市委常委、副市长，分管农业。对“管行业必须管安全”认识不到位；对事故发生企业安全生产责任落实情况监督不力；督促指导市农业部门履行监管职责、化龙镇政府履行属地管理责任不够。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分。

21.赵绪春，寿光市委副书记、市长。贯彻落实安全生产法律法规不力；对全市安全生产工作具体落实情况监督检查不到位；对所属部门、单位履行安全生产监管职责中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分。

22.朱兰玺,寿光市委书记。贯彻落实安全生产法律法规不力；对全市安全生产工作组织领导不到位；对政府及有关部门落实安全生产监管职责督促指导不够。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

（四）对有关人员、单位问责及处罚

1.建议由潍坊市委主要领导对分管公安消防工作副市长潘强诫勉谈话。

2.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议潍坊市安全生产监督管理局对龙源公司给予规定上限的经济处罚。

3.建议责成寿光市委、市政府向潍坊市委、市政府作出深刻检查；潍坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，并抄报省安监局、省监察厅。

4.责成省消防总队对寿光市消防大队在系统内通报批评。

5.责成潍坊市政府和寿光市政府国土、住建部门按照相关法律、法规规定，对龙源公司非法违法用地和非法违法建设厂房依法作出处理。

五、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。潍坊市、寿光市要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，落实科学发展观、正确的政绩观，强化红线意识和底线思维，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重发展、轻安全的倾向。要坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。潍坊市、寿光市各级各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。各级党委、政府要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，严防各类事故发生。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。各类生产经营单位，特别是中小企业、农产品加工企业、劳动密集企业，要学法、守法，坚决贯彻执行消防、国土、规划、建设和安全生产等方面的法律法规，依法依规组织生产经营建设活动。要真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立完善安全管理体系，明确责任，完善各项规章制度，并落实到日常工作中。要坚决克服重效益、轻安全的思想，严格落实安全生产“三同时”制度，保证安全投入，加强安全教育培训和应急管理，加强应急预案编制和应急演练，提高员工应急逃生和应对处置事故灾难的能力。所有劳动密集型企业必须定期进行有针对性的应急逃生演练。

（三）加强消防安全管理。潍坊市和寿光市人民政府及其有关部门要强化安全生产工作，切实做到安全设施“三同时”落实到位。要对本地区农产品加工企业、劳动密集型企业逐个进行排查，全部登记造册。对未经消防验收（备案）擅自投入生产的单位，一律依法从重处罚，一律依法强制整改。要落实基层的消防安全责任制，深入开展公众尤其是从业人员消防能力提升工作，加强人员密集场所的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊。强化消防安全日常管理，加大监督检查频次、力度，发现问题，采取断然措施，加以纠正，必要时可以依法采取停电等措施，强制违法单位停止违法行为。工商、食药、农业、商检等相关行政许可部门要加强与消防部门的沟通，在实施行政许可时，要对企业消防验收情况进行核实。

（四）强化工程项目建设的监管工作。潍坊市和寿光市政府及其有关部门，要监督所有建设工程的业主、设计单位、施工单位、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，遵守建设管理流程，依法进行项目工程建设。工程建设领域相关监督管理部门要认真履行职责，依法依规行政，加强日常监管和行政执法，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为。国土资源管理部门要严格土地执法监察工作，对非法违法用地实施“零容忍”，该强制执行的坚决强制执行，决不能“一罚了之”，确保整改措施落实到位。

（五）开展全省安全隐患大排查、大整治。集中时间，突出重点行业领域，开展全省安全隐患大排查、大整治工作。消防领域立即组织对火灾高危单位，进行一次消防安全大检查，大检查要突出农产品、食品、药品、鞋帽、纺织生产加工为主的劳动密集型企业、外来工集中企业、村办企业、民营企业和监管薄弱企业。对保温材料不符合防火要求、供电线路敷设不规范、安全出口设置不合理或堵塞、消防设施不符合要求的，一律责令停产整顿，并落实人员紧盯到底，杜绝“一查了之”，确保隐患整改到位，防止类似事故再次发生。