公司爆燃事故的调查报告（合集5篇）

第一篇：公司爆燃事故的调查报告

2017年8月12日13时40分，唐山市德信锅炉安装修理有限公司在河北安丰钢铁有限公司lng车间预加氢塔进行板结清理减阻作业时发生爆燃事故，事故造成2人受伤，直接经济损失约105万元。

由于事故伤者对原有事故调查报告存在异议，多次上访，2020年1月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）的相关规定，昌黎县人民政府批准成立由县应急局、县纪委监委、县公安局和县总工会等相关部门组成的河北安丰钢铁有限公司“8·12”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请两名安全生产专家（化工专业），对事故展开全面调查。

事故调查组在前期事故核查的基础上按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，结合现有现场情况从停机置换、作业检测、现场监护管理和票证审批等多方面进行技术分析论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况。

1、河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于1999年8月18日，注册号码：91***67606，经济类型：有限责任公司，注册资金26亿元，公司经营场所：昌黎县靖安镇达子营村北。经营范围：带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售；

氧气、氮气自产自用；

经销烧结矿、铁精粉等，有效期至2029年8月17日。

事发时，公司职工8000人，设有独立的安全生产管理机构，设安监处长1名，安监副处长2名，安全管理员16人。lng车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化天然气。该车间共有员工100人，管理人员共计8人，其中有主任、设备主任、高级工程师（生产主任）主任助理各1名，工段长4名。

2、唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期：2007年12月3日，注册号码：91***9705c，经济类型：有限责任公司，注册资金200万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排十八号，法定代表人周**，总经理周**。公司经营范围为：锅炉安装、维修、压力容器安装。有河北省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》（编号：ts3113236-2020），获准锅炉安装、修理，级别：3级，范围参数：额定出口压力p≤1.6mpa的整（组）装锅炉；

现场安装、组装铸铁锅炉，换证日期为2018年5月20日，有效日期为2022年5月19日。

事发时，公司员工15人，有企业管理人员5名，未设立安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。

（二）合同签订情况。

2017年8月7日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何**、施工队长王*到安丰公司（甲方）就lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）催化剂板结清理作业签订了《承揽协议》。协议内容：乙方承接甲方lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）部分催化剂倒运至塔外放置指定区域施工项目。协议工期：具备施工条件6天完工。

为保证工程进展顺利、施工安全，防范各类事故的发生，共同保护甲、乙双方利益，经双方协商同日签订了《外协施工安全协议书》，有效期限由2017年8月7日至2017年12月30日。同时安丰公司对德信公司人员下达了《危险因素告知书》。

（三）事故当事人基本情况

1、刘*，男，汉族，1998年2月13日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残八级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴2018年003977号）。

2、刘**，男，汉族，1984年4月5日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8·12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残二级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴2018年003978号）。

（四）天气情况。

2017年8月12日，雷阵雨，东南风1级，气温23摄氏度至31摄氏度。

二、事故发生经过、救援过程及事故报告情况

（一）事故发生经过。

因lng车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经研究，安丰公司决定对lng车间四座预加氢塔中的a、b、c三座塔进行检修。8月1日，公司提前对本次检修计划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，打开放散），用氮气进行置换降温，待塔内温度降至40摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。

8月8日，德信公司施工队长、现场负责人王*带领刘**、刘*等6名工人到安丰公司lng车间预加氢塔查看现场，安丰公司lng车间副主任张**、工段长李**对作业人员进行了口头培训。8月9日，安丰公司lng车间工艺班长苗**对塔内气体进行检测后，张**签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王*带领人员正式入场施工。4名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面辅助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破碎后运到塔外平台，再由另一组工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约10分钟轮换一次。8月9日、10日完成对b、c两座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日对最后一座预加氢塔（a塔）进行清理作业。

8月12日上午9时，安丰公司现场监护人胡**对预加氢塔内气体进行了检测，德信公司现场负责人王*签字同意后，lng车间副主任张**签字批准了本次有限空间作业证，9点30分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈**因呼吸器胶管（塔内部分）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人继续作业至中午12时吃午饭。13时30分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进行检测的情况下，德信公司现场负责人王*组织人员入塔作业。由于催化剂板结较硬，王*找来电动工具（电镐）交给作业人员，刘**、刘*佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘**使用电镐对板结块进行破碎，刘*用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业10分钟左右塔内发生爆燃。

（二）事故救援过程。

事故发生后，作业人员刘*、刘**在塔外工人刘志军等员工帮助下，先后从预加氢塔上部人孔爬出，二人转移到塔外作业平台后借助吊车吊篮返回地面。事故造成刘**、刘*二人身体烧灼伤。德信公司现场负责人王*在安丰公司lng车间主任史**的协助下，找来救援车辆将受伤人员送往滦县人民医院救治，经过院方简单处置后转往唐山市工人医院治疗。

三、事故核查及处理情况

2017年8月31日，昌黎县政府接到秦皇岛市安委办转来关于《对河北安丰钢铁有限公司“8·12”烧伤事故核查的通知》（秦安委办函〔2017〕5号），县领导高度重视，责成由县安委办牵头县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门迅速组成核查组对举报事项进行核查，核查组通过对相关单位和人员进行调查取证，认定该举报烧伤事故属实。

事故核查组通过对事发单位唐山市德信公司现场负责人王*、安丰公司lng车间主任史**及事故现场其他人员调查问询，均反应伤者伤势轻微，核查组综合分析后认为该事故是一起仅造成两人轻伤的烧伤事故。2017年9月11日，昌黎县安委办将《关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故核查报告》（昌安办〔2017〕43号文件）上报秦皇岛市安委办。按照《河北省生产安全事故报告和调查处理办法》第十八条规定，2017年9月12日，昌黎县安委办委托河北安丰钢铁有限公司对事故组织调查。

2017年10月16日，安丰公司形成了《河北安丰钢铁有限公司关于唐山市德信锅炉安装修理有限公司“8.12”烧伤事故的调查报告》，经原昌黎县安监局审核后原则同意该调查报告，2017年10月26日，向市局呈报了《昌黎县安全生产监督管理局关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故的总结报告》（昌安监函〔2017〕7号），市局事故调查科履行了备案程序。

2019年8月，昌黎县政府再次接到秦皇岛市安委办转来《关于昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故进行核查的通知》（秦安办〔2019〕36号），昌黎县应急局为此专门召开了案情分析会，研究认为专业部门伤残等级鉴定是衡量当事人诉求做好经济赔偿和息诉罢访的基础，也是该事故定性和应急部门是否立案的重要依据。为此，8月22日，昌黎县应急管理局对唐山德信公司主要负责人补充了问询笔录，并书面要求用人单位唐山德信公司尽快组织事故中受伤人员进行伤残等级鉴定。8月23日后，昌黎县应急局分别以电话和书面通知多次要求事故中两名伤者提供伤情鉴定或劳动能力鉴定证明，以确定事故性质。但两名伤者始终拒绝向昌黎县应急局提供任何材料，致使应急部门无法判定是否达到一般事故等级。

2020年1月2日，昌黎应急局在市应急局转来伤者刘佳刚寄给省应急厅信访材料中发现了唐山市劳动能力鉴定委员会对伤者的《初步鉴定结论书》（唐山市劳鉴2018年003978号）和住（出）院医疗证明，综合认为该事故已达到一般事故等级，经请示昌黎县政府同意，成立了昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故调查组对事故开展全面调查。

???四、事故原因和性质

(一）直接原因。

安丰公司氮气置换不彻底，造成可燃气体（焦炉煤气）残存；

事发当日德信公司员工使用的正压呼吸器空气管破损漏气，空气进入塔内与焦炉煤气混合形成爆燃条件；

德信公司清理作业使用非防爆工具，产生火花，引发爆燃。

(二）间接原因。

1、安丰公司培训教育工作不落实，对本次检维修和外委施工作业人员进行专项安全培训不到位，培训记录无受培训人签字，无培训考核记录；

安全生产责任制落实不力，置换方案》的编制、审核、批准程序缺失；

对外委施工作业现场安全监督检查不到位，未尽到统一协调管理职责；

未制定本次检维修作业的应急救援预案或应急处置措施。违反了《安全生产法》第十八条、第十九条、第二十五条、第四十六条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条、第二十二条之规定。

2、安丰公司现场管理监护责任不落实，专项辨识不到位，有限空间安全作业证的危险因素辨识结果未辨识出火灾、爆炸危险因素；

未对《有限空间作业》中列出的可燃气、氧含量两项重要指标进行检测分析，未明确分析时间和取样部位（空白未填写）；

《有限空间作业》限值标准标注错误；

未按《置换方案》要求每隔30min进行有限空间作业检测分析，中午间断作业长达1.5小时未重新进行检测分析（空白未填写）；

未对作业人员穿戴的个体劳动防护用品和使用工具不符合《个体防护装备选用规范》（gb-t11651-2008）标准的违章作业行为及时制止。违反了《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第九条第二款、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二、十三、十六、十八条之规定及本公司《受限空间作业安全管理制度》3.6监护人职责的管理规定。

3、安丰公司有限空间作业审批把关不严，责任缺失。有限空间安全作业证无检测分析人、实施安全教育人签字同意；

本单位安全科意见一栏中由施工单位负责人代签，有限空间作业检测数据与标准要求相反且未记录检测时间、部位内容，盲目批准入场作业。违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条、第十三条，违反本公司《受限空间作业安全管理制度》第七章《受限空间作业证》的办理、管理规定。

4、德信公司现场安全管理失职，施工负责人未制定本次减阻作业《施工方案》和安全措施；

未对作业现场安全生产状况进行检查，未及时发现和制止违章作业行为；

作业中断未经重新检测盲目组织人员进入有限空间。违反了《安全生产法》第二十二条，第四十条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十六条第二款相关规定。

5、德信公司安全生产主要负责人责任不落实，未建立健全安全生产三项制度；

未配备专（兼）职安全生产管理人员；

未取得安全生产主要负责人合格证书；

未给从事本次减阻作业人员配发符合要求的个人防护用品和作业工具，未为从业人员缴纳工伤保险；

雇佣人员未经专门培训并考核合格从事涉煤气检维修作业。违反了《安全生产法》第四条，第二十一条，第二十五条，第二十七条、第四十二条第四十八条和原国家安监总局令第26号《冶金企业安全生产监督管理规定》第九条第三款之相关规定。

（三）事故报告情况

事故发生后，德信公司现场负责人王*向公司总经理周**电话汇报了事故情况，王*和周**主观感觉伤者没啥大事，就没有向当地安全生产监管部门上报。

按照安丰公司与德信公司签订的《外协施工安全协议》第二条第十四款“在为甲方服务期间，施工现场出现的伤亡事故，由伤亡一方负责上报”的约定，事故发生后，因德信公司主要负责人主观过错未及时向当地安全生产管理部门和有关部门报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第五条第二款“因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报”之规定，认定本次事故属于漏报。

（四）事故性质

经调查组认定，该事故是一起因企业主体责任不落实，安全管理不到位而引发的一起一般安全生产责任事故。且存在漏报行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议企业内部处理人员。

1.李**，安丰公司lng压缩工段长，本次有限空间作业“实施安全教育人”，培训教育工作落实不到位，在本次事故中负次要责任，建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

2.胡**，安丰公司lng压缩工副操作工，负责本次作业现场监护、检测分析工作。经查，胡会欢未按《置换方案》要求每隔30min进行分析检测，中午间断作业，人员再次进入前未重新分析检测；

对作业人员个体劳动防护不符合规范要求；

使用非防爆工具，有限空间作业未配备便携式气体报警器等违章行为失管失察，工作中严重失职，对事故发生负有重要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

3．张**，安丰公司lng车间副主任，主管车间生产工艺，本次检维修作业厂方负责人，有限空间安全作业证审批人。经查，张**组织制定的本次检维修作业《置换方案》不严密，取样口盲板封堵无要求；

专项辨识不认真，未辨识出火灾、爆炸危险因素；

未制定切实可行的检测分析方案；

在德信公司未提供施工方案和安全措施，未对涉煤气作业的外委作业人员进行资格审查、检测分析数据不符合标准要求的情况下，盲目批准进场作业；

在本次事故中负主要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

4.史**，安丰公司lng车间主任，负责人lng车间全面工作，经查史**对本次检维修作业监督检查不到位，致使本单位对承包单位的安全生产工作未尽统一协调、管理，定期进行安全检查职责，在本次事故中负主要领导责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

5.王*，德信公司现场作业负责人，现场作业组织者。在本次有限空间安全作业证“申请人、申请单位意见、安全科意见、”三栏签字“同意”。经查，王*未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识；

未制定本次作业施工方案和安全技术措施，未开展隐患排查工作，没有及时发现和制止作业人员在个人防护用品穿戴、使用工具等方面存在的违章行为；

在作业间断未重新进行检测分析安全确认的情况下，盲目指挥人员进塔作业，现场安全管理失职，对本次事故发生负有直接责任。建议由德信公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

1.张**，河北安丰钢铁有限公司法人代表。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以2016年河北省年度职工平均工资5倍30%的罚款，计85480.50元。

2.周**，唐山市德信锅炉安装修理有限公司总经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以2016年河北省年度职工平均工资5倍30%罚款，计85480.50元。按照与安丰公司安全协议且对漏报事故负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第13号令）第四条，第十一条第二款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以2016年河北省年度职工平均工资5倍50%罚款，计142467.5元。两项合计227948.00元。

五、事故防范和整改措施

（一）切实加强有限空间作业安全管理。安丰公司要认真学习落实《河北省有限空间作业指导手册》各项要求，严格有限空间作业审批制度，按照《缺氧危险作业安全规范》、《密闭空间作业职业危害防护规范》及《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等标准规范与法规，认真分析各类有限空间危险有害因素、制定科学防控措施；

强化有限空间作业专项安全培训。

（二）进一步加强外委施工队伍管理。安丰公司要建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格落实资质审查、人员培训、技术交底、危险告知、现场管理等规范要求，要把外委施工队伍纳入本企业统一管理，有效制止违章作业行为。

（三）加强对施工现场安全监管。安丰公司项目负责人要履行统一协调管理职责，施工现场必须设置专职安全生产监管人员，施工作业过程中涉及的危险区域(危险设备、危险介质等)，必须组织相关人员认真辨识存在的危险因素，制定相应的安全防范措施及应急处置方案，加强现场监护监管，及时发现和消除事故隐患。

（四）各乡镇（园区）政府、各相关企业单位要进一步强化红线意识，强化安全生产责任意识，深刻汲取此次漏报事故教训，认真落实属地管理责任、企业主体责任，针对事故暴露出的突出问题，深刻吸取事故教训，以防范遏制生产安全事故为重点，加强监管、管控风险、堵塞漏洞，不断加强和改进安全生产工作，确保安全生产形势稳定。

昌黎县河北安丰钢铁有限公司

“8·12”爆燃事故调查组

2020年10月22日

第二篇：北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告

北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告

http://www.xiexiebang.com 2013-08-16 09:33:32 北京市安监局

北京太阳宫燃气热电有限公司 “6.6”燃气爆燃生产安全事故调查报告

2012年6月6日14时许，北京市朝阳区太阳宫地区北京太阳宫燃气热电有限公司厂区内启动锅炉房附属建筑增压站MCC控制间内发生燃气爆燃事故，造成2人死亡、1人重伤。

事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市公安局消防局、市质监局、市人力社保局、华北电监局、市总工会和朝阳区人民政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

北京太阳宫燃气热电有限公司隶属于北京能源投资（集团）有限公司，由北京能源投资（集团）有限公司和国电电力发展股份有限公司共同出资组建。建设规模为2台350兆瓦级燃气蒸汽联合循环发电机组，年发电量34亿千瓦时，供热面积1000万㎡，供热区域40平方公里，占地9公顷，承担奥运场馆及其周边地区供热任务，同时为北京电网提供重要的支撑电源。2005年10月8日，太阳宫燃气热电有限公司厂区整体工程经北京市发改委核准，2006年7月13日正式开工建设，2007年12月29日1号燃机首次并网发电；2008年5月20日发电转入商业运营。

2010年7月，该单位将780兆瓦燃气联合循环机组检修维护工作外包给北京京丰热电有限责任公司，双方签订了《外委服务合同》。同月，北京京丰热电有限责任公司将服务项下的保洁服务项目分包给北京路路通保洁服务有限公司，双方签订了《保洁服务分包合同》。

（二）爆燃区域建筑及相关管线情况

爆燃事故现场位于太阳宫燃气热电有限公司厂区西北角的启动锅炉房建筑楼房。该楼建设于2007年4月，2008年5月竣工，建筑面积308㎡，房屋整体采用钢筋混凝土框架结构，部分部位为斜坡屋顶。该建筑共分为四个区域，自东向西依次为增压站MCC控制间、氮气瓶间、启动锅炉房以及启动锅炉MCC控制间。各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充，内外墙与房屋立柱之间连接有钢筋，房间窗户为双层玻璃塑钢材质，门为铁质防盗门（门边有橡胶条密封）。

爆燃区域为增压站MCC控制间，该房间为一层，建筑面积84㎡，与氮气瓶间有墙体隔离。增压站MCC控制间为无人值守远程控制机房，主要控制启动锅炉房建筑楼房东侧天然气调压、增压站内的设备运转。

增压站MCC控制间东侧（距外墙1米）地下有一条南北走向混凝土浇筑电缆沟。电缆沟呈“凹”字型，上盖水泥盖板，宽0.9米，深0.8米，由增压站MCC控制间东侧地下进入增压站MCC控制间，在室内地下南北向呈“U”型布局，上盖有水泥盖板，东侧电缆沟上摆放有两组控制柜，西侧电缆沟上摆放有五组控制柜。增压站MCC控制间南侧（距外墙0.6米）地下1.6米深处有一条东西走向DN100的天然气管线，通往启动锅炉。

氮气瓶间室内西南角部位有一DN180氮气主管线入地，主阀门内侧有一安全阀，连接有氮气放散口，放散口设置于室内，设计排放压力为0.99MPa。该管线由氮气瓶间外南侧地下向东进入调压站和主厂区，用于燃气管线的吹扫，管线设计工作压力为0.6 MPa。

增压站MCC控制间外北侧约12米处地下有一条由调压站至厂前区食堂的DN80天然气管线，压力为0.3 Mpa。

调压站位于增压站MCC控制间东侧增压机房内，调压系统天然气流向依次为，天然气市政管线（管线压力为2.2 Mpa）、天然气粗精一体过滤器、流量计、电加热器、调压站、至启动锅炉和厂前区食堂。

（三）事故发生前爆炸区域周边作业情况

2012年4月底，北京市燃气集团有限责任公司按照《中华人民共和国计量法》中“贸易结算用流量计需定期标定”规定，对安装在太阳宫燃气热电有限公司增压调压站内用于贸易结算的启动锅炉DN50流量计进行拆卸标定，5月底完成标定后，定于6月6日对流量计进行回装。

经调查，由于流量计安装在太阳宫燃气热电有限公司增压机房，回装流量计工作应当由太阳宫燃气热电有限公司人员配合完成。按照太阳宫燃气热电有限公司生产作业要求，市燃气集团安排运营调度中心、燃气集团高压分公司、天环公司、佳华公司等7名人员在太阳宫燃气热电有限公司发电部3名工人配合下，于6日上午9时开始回装作业。

6月5日17许，太阳宫燃气热电有限公司生产保障部樊凡在厂内计算机系统内提交热工工作票（工作票编号：WT201206050023），工作内容为“启动锅炉管线流量计回装”。该工作票的工作许可人为发电部运行丙值主值班员李兴（其主要职责核实安全措施是否符合要求，工作完成后到现场确认工作终结）。发电部工作人员黄昕、刘畅负责现场安全措施的执行，吹扫天然气管线。

6月6日上午8时30分左右，主值班员李兴到流量计回装现场下达了工作票。9时许，黄昕依次关闭天然气流量计入口阀门、启动炉ESD阀门和厂前区阀门，然后打开电加热器放散阀门，待电加热器压力下降后，关闭电加热器出口阀门，将流量计入口阀门至电加热器出口阀门这段管线与其他管线隔离，打开电加热器放空阀门，把这段管线内部的天然气排空。随后通过对讲机通知位于氮气瓶间的刘畅打开氮气汇流排阀门，然后黄昕关闭电加热器放散阀门，打开两个电加热器下方用于天然气置换的氮气一次阀（截止阀）和二次阀（手动球阀），待这段管线内氮气充满并达到一定压力后，打开流量计后的天然气管线放散阀门。在吹扫过程中，发电部副主任吴华，来到作业现场，要求黄昕在流量计回装前，关闭流量计出口阀门，将氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线中，关闭电加热器下两个氮气阀门保压。在流量计回装后，利用电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线内部的剩余氮气，吹扫置换流量计入口阀门至出口阀门这段管线因更换流量计进入的空气。黄昕3次吹扫该段管线后，打开电加热器放散阀门和取样阀门，用天然气检漏仪检查天然气浓度为0.5%，关闭电加热器放散阀门和取样阀门。随后，按照吴华要求关闭了流量计出口阀门，把氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线，但并未关闭电加热器下方一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀）。此时，黄昕通知位于氮气瓶间的刘畅关闭氮气汇流排阀门。此后，北京燃气集团有限责任公司高压管网分公司王悦、苗禹对作业现场环境燃气浓度进行检测，经检测符合要求后，北京天环燃气有限公司管道维护分公司徐六顺、李文福对流量计进行拆装，北京嘉华鑫业设备控制公司王克强、刘东对流量计二次仪表线进行拆接。9时42分左右，流量计回装工作完成，黄昕打开流量计出口阀门，反复开关了几次流量计后的放散阀门，将流量计入口阀门至出口阀门这段管线内空气置换成氮气。置换结束后，黄昕关闭流量计放散阀门，并打开流量计入口阀门和电加热器放散阀门将该段管线内氮气恢复为天然气。9时47分，黄昕打开电加热器旁取样阀门，用检漏仪检测天然气浓度为满值后，关闭取样阀门和电加热器放散阀门，依次打开启动炉ESD阀门、电加热器出口阀门和厂前区一次阀门后，离开作业现场。

二、事故经过和抢险救援情况

2012年6月6日14时左右,由京丰热电厂聘用的北京路路通保洁服务有限公司保洁工人田爱珍、郑淑梅、董文彦和桂行君4名人员，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14时0分25秒，田爱珍打开增压站MCC控制间门进行入房间，郑淑梅、董文彦在门外做准备工作，桂行君在增压站MCC控制间东侧路旁休息，14时02分55秒，增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑淑梅、董文彦抛至增压站MCC控制间20余米外路面死亡，室内人员田爱珍受重伤。

爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18米处调压增压站外墙、南侧14米处循环水PC间外墙、东南侧约60米处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。

事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。北京市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市公安局消防局组织总队特勤大队、朝阳消防支队全勤指挥部、左家庄中队、望京中队9部消防车63名消防官兵对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。

经全力搜救，14时30分，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19时10分结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，查阅了有关资料，对事故目击者和涉及的相关人员进行了询问，同时结合专家分析及技术鉴定结论，查明了以下情况：

第一，事故现场氮气瓶间内氮气安全阀放散口及其上部墙体有燃烧过火现象存在，确认事故发生后，此放散口仍有天然气泄漏，并存在喷射状火焰。第二，通过调阅调压站流量计（以下简称流量计）运行记录证实，流量计从6月6日9时47分至14时02分存在约2500 m³（标准大气压下体积）的天然气流过。经过此表的天然气一路供厂前区食堂，一路供启动锅炉，其下游再无其他用气设备。根据调取食堂日常用气量分析，每天食堂用气量在100m³左右。当天启动锅炉没有工作。通过对流量计的远传数据与流量计回装作业起始及结束时间比对，流量计回装工作结束时间与当天流量计读数变化起始时间一致，同时，流量计读数结束时间与事故发生时间吻合。由此认定从此流量计流出的2500m³天然气是此次爆燃事故的气体来源。

第三，国家特种泵阀工程技术研究中心对止回阀检测证实，止回阀不能密封，反端无法建压。止回阀流道基本处于畅通状态，不能达到阻止天然气逆流氮气管线的目的。经计算，电加热器下手动球阀和止回阀在2.2MPa压力下流通能力为801.40kg/h空气，相应压力下的体积流量为30.07m³/h，约合标准大气压下（P=0.101MPa（A），T=0℃）体积流量619.80 m³/h。在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2400m³天然气（不包含厂前区食堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。

第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司《S209FA联合循环机组运行规程》Q/JYRD-113.11-01-2011 13.2.2.1 3)管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。

第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计算分析。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内的参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析，经模拟分析认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480 m³/h；在增压站MCC控制间的内部参与爆燃的天然气量为42 m³时，爆燃破坏情况与现场情况最为吻合。

第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入到增压站MCC控制间并形成聚集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约480m³/h，在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5％V/V），遇配电柜处点火源，发生爆燃。

调查组根据上述调查事实和分析结论，认定了事故的原因和性质。

（一）事故直接原因

防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。

四、事故责任单位和责任人员处理情况

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：

（一）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕未按照《S209FA联合循环机组运行规程》（Q/JYRD-113.11-01-2011）13.2.2.1 3)管路天然气置换的要求关闭手动球阀和截止阀,对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。

（二）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后未按照《工作票管理标准》（Q/JYRD-210.08-16-2011）5.1.6.12.1的要求持工作票到现场检查验收，系统恢复过程中监督、检查不到位，在存在安全隐患的前提下，许可终结该项工作，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。

（三）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值值长丁广良，作为发电部运行丙值负责人，未按照岗位职责要求，严格监督工作票制度的执行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未认真审核工作许可人是否工作完全结束的情况下，盲目终结许可工作，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（四）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部副主任吴华，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位；在实际置换作业过程中，未按照操作规程要求指挥现场作业；未严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对作业人员长期不按工作票内容组织验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（五）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部主任李俊，作为发电部负责人，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位，没有严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对工作人员长期存在的不按工作票内容组织现场验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（六）北京太阳宫燃气热电有限公司生产保障部主任唐仁宗，作为生产保障部负责人，未按照岗位职责要求认真有效开展隐患排查整改工作，及时发现止回阀损坏，致使安全隐患存在，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其降职处分。

（七）北京太阳宫燃气热电有限公司副总经理潘惠，未严格履行岗位职责要求，在日常管理工作中存在漏洞，对本单位人员安全教育不到位；对于生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理和隐患排查整改工作重视不够；对生产部、发电部在检维修环节中的工作出现的工作验收职责不清问题协调不够，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记大过处分。

（八）北京太阳宫燃气热电有限公司总经理崔铭，未严格履行岗位职责要求，在日常管理中督促、检查本单位安全生产工作不到位，对本单位人员安全教育流于形式、生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理存在问题及工作票制度执行不严格等事故隐患监督检查不到位。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其4万元罚款的行政处罚。同时，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记过处分。

（九）北京太阳宫燃气热电有限公司对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员掌握本岗位的安全操作技能不熟练，导致事故发生。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门给予其19万元罚款的行政处罚。

此外，责成北京京能集团有限公司针对该起事故暴露出对所属单位安全生产工作管理中存在的问题，向市国资委作出书面检查。

五、建议和措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。

（一）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。

（二）依照国家标准GB26164.1-2010对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善《检修管理制度》加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。

（三）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。

2013年8月14日

第三篇：公司事故调查报告

公司事故调查报告

公司事故调查报告1

时间：20xx年6月30日下午5时左右

地点：公司办公楼后

事故概况：

20xx年6月30日下午5时左右，办公楼线路安装人员在调整旋转云梯时，发生云梯倾倒，导致事故发生。事故造成两人不同程度受伤。

一、施工基本情况

由于公司办公楼自从公司改制以来，未对整个线路进行更新，近几年来连续发生烧电机、烧电脑、烧空调、停电等事件。经公司相关领导研究决定，对公司办公楼线路进行整修、改造、升级。办公室于20xx年5月中旬让资产部机电工程师z制定线路整改方案，后经办公室与资产部负责人共同协商决定，由资产部z和三分公司机修组z五人完成此项工程。工程安装施工由d负责，需要人员时由办公室协调抽调。

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

20xx年6月30日下午3时，施工人员从一分公司仓库调运电缆线62米。4时左右开始安装施工，由于作业人员少，d决定由z两人在云梯上负责托拽电缆线放入线槽内，a负责扶云梯，他在地面上负责输送电缆。在施工过程中由于云梯上作业人员托拽电缆线困难，云梯下的旋转轮子在后边，往前推不动云梯，z决定调整一下云梯，便推动云梯进行调头。由于的路面不平，一个人又推不动，其他作业人员打算放弃，但a仍然坚持用力推云梯旋转掉头，在他推云梯转动时突然云梯发生倾倒，导致云梯和作业人员一起跌倒在地上。作业人员z在跌落中与云梯和地面发生碰撞，致使两人不同程度受伤。

（二）施救情况

发生事故后，现场作业人员a，立即压住c眼角眉上碰破的伤口，d并立即打电话联系公司救护车。安全部人员立即叫上救护车，和现场人员用担架将c择抬到车上，送往东崖底医院进行检查治疗。在医院经f副总经理、g总工程师、h副总经理决定，将c送往县中医院做个脑CT检查，进一步查看有无其它伤情。

（三）受伤人员情况

1、姓名：c；工种：资产部科员；伤害程度：右眉上方碰伤、腿部胳膊部分轻微碰伤；现已出院。

2、姓名：l；工种：三分公司机修组修理工；伤害程度：左手腕处扭伤；未住院。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

施工作业人员c违章操作，在云梯上有作业人员时移动调整云梯，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、现场监督管理不到位。d作为施工作业的负责人，明知在作业人员少的.情况下高空架线存在安全问题，为完成安装任务仍安排作业，导致作业过程中云梯的监护、移动存在不安全因素，是事故发生的一个根本原因。

2、作业人员安全意识差。a在移动、调整云梯时没有慎重考虑云梯上的人员是否安全，盲目进行调整云梯方向。云梯上的c、魏晋在作业时没有系安全带，负责人没有强制督促他们系安全带。说明作业人员的安全意识不强，自我保护意识差，是事故发生的一个主要原因。

（三）事故性质

通过事故的调查分析，认为本次事故属于责任事故。

四、对有关责任人的处理意见

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司制定的《三违处罚细则》等有关规定，通过事故调查和原因分析，对事故相关责任人提出以下处理意见：

1、作业人员a违章操作移动调整云梯方向导致发生事故，建议对其罚款300元。

2、d是施工负责人，对施工现场管理不到位、安全措施落实不到位，对本次事故负有领导责任，建议对其罚款200元。

五、防范措施

为了从事故中吸取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故原因的调查、现场了解分析，提出如下防范措施。

1、强化对作业人员安全教育，提高作业人员安全意识。特别对临时性施工作业人员，在施工作业前进行作业前安全教育，增强安全意识，提高预防事故能力，杜绝违章作业。

2、加强现场安全管理，合理组织安排施工。认真检查作业过程中的设备、设施存在的危险因素，严格现场安全监督；在安全的条件下合理安排施工作业，杜绝盲目安排作业、违章指挥作业。

3、加强督促检查作业人员在作业过程中劳动保护用品的正确佩戴和使用，确保劳保用品使用到位。

20xx年7月5日

公司事故调查报告2

编号：（20xx）-001

1．安全事故发生场地：金工车间

2．事故发生时间：20xx年2月 17日 14：00到14：15

3．事故类别：一般安全事故

4．事故级别：X级

5．事故详细经过：（填写不下可另附纸）

冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时，由于忽视安全操作规程，嫌安全夹使用影响送料速度，私自不用安全夹，在左手取料未及时收回的瞬间被冲压，后送医院拍片检查，医生诊断，造成左手食指软组织缺损的伤害。

6．事故原因分析

这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故，本次工伤事故是人的不安全因素所致。

1) 员工操作时注意力不集中，思想麻痹；

2）安全意识不强，不使用安全辅助工具操作冲压设备；

3)未对泮某的行为进行制止，监护不到位；

4)该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。

7.事故的处理和预防事故重复发生的.措施：

这次安全事故后，于当天上午11时在金工车间召开事故现场分析会，针对我们公司的工人的安全意识差，安全管理力度不够的现状，现要求生产部加强

安全工作管理，提出整改措施：

1）加强工人的安全教育；

2)整改各车间各项安全防护设施 ；

3）加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

8、处理意见

1）对车间副主任王杰，罚款50元；

2）对违反操作规程员工泮雪琴，罚款20元。

9.参加调查人员：

事故责任人：

负责人签名：

制表人签名：

制表日期

公司事故调查报告3

时间：20xx年11月28日21时左右

地点：二公司840水平36-37穿矿房

伤者情况：z，男，35岁，系z洞镇z村人，现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤，现在医院治疗。

一、事故经过：

20xx年11月28日，z和z1上4点班，在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟，他从37—38穿浅孔矿房下来，就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后，就和z2z3（36—38穿矿房负责人）蹲在矿房上盘岩边上（上部已打成一个钻孔）闲谈吸烟，突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后，z3和z2立即将其送下矿房，出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查，z1的腰部脊椎严重受伤，后转长治医院治疗。

二、事故原因：

1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部刚好打过一个钻孔，由于打钻岩石发生松动，排除险情不彻底，导致他们在说话过程中发生片帮。

2、z1在上班时间窜岗，严重违反劳动纪律，进入36-37穿矿房，安全意识不强，是本次事故发生的主要原因。

3、车间对生产作业人员管理不严，工人随便离岗窜岗，现场管理松懈，也是事故发生的一个原因。

4、z3和z2在z1来矿房时，没有阻止其违章行为，是本次事故的重要原因。

三、事故性质

根据事故原因分析，本事故属责任事故。

四、责任分析及处理意见

1、z1上班窜岗，违反劳动组织纪律，安全意识低，对事故应负直接责任，鉴于本人在事故中受伤，建议对其罚款500元。

2、z3打完钻孔后没有认真检查，z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟，安全意识低，对本事故负有主要责任，建议对其罚款500元。

3、矿房负责人z2，现场管理松懈，导致人员上班窜岗，且未阻止其违规行为，对本事故负有直接管理责任，建议对其罚款20xx元。

4、值班主任江某，现场管理不到位，建议对其罚款300元。

5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人，对本事故应负主要领导责任，建议对其罚款500元。

6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任，建议对其罚款200元。

7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够，对事故应负领导责任，建议对其各罚款500元。

8、根据“矿山安全津贴工资”的规定，扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的.30%。

五、防范措施

经过对事故的调查、原因分析，以及针对生产作业过程中存在的问题，为了防止同类事故的再次发生，应采取以下整改措施：

1、加强对职工的安全教育，逐步提高职工的安全意识和安全责任心。

2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿，严格劳动纪律，让职工自觉遵章守纪。

3、加强班中检查，强化现场管理，严格按施工程序作业，杜绝此类事故再次发生。

公司事故调查报告4

一、事故发生经过：

在20xx-3-4日晚上，时间22：00左右，钻孔B部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关，导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处理，现在上海医院住院治疗中。

二、事故原因分析及性质：

1、员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、纠正及预防措施：

1、新员工必须培训上岗，能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、对老员工也要做定期的培训，工序存在的`安全隐患，开工前的检查。

3、老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔A部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

报告人：黄红军

20xx-3-4

公司事故调查报告5

浓缩池工程概况：浓缩池是XX公司选场技改工程中一项主体工程，主要由浓缩池和浓缩机组成，浓缩池直径45米，旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成，轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台，检修平台宽1米，距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米，地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成，正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。

一、事故发生时间：

XXXXX年XX月XX日14时左右

二、事故发生地点：

XX公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。

三、事故的伤害情况：

A某，现任选场技改副总指挥，负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。

四、事故发生的过程：

xxxx年xx月xx日xx时左右，A某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走，准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时，对讲机有电话打来，于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力，在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上（安全帽掉在该平台），后又从平台上掉落到地面（总高度6.7米）。事故发生后，选场技改指挥部立即进行事故抢救，将其送到长治市二院进行治疗。

五、事故类型

本次事故属于高空坠落事故。

六、事故原因分析

根据现场查看和对知情人了解，依据公司有关规定，对事故进行了详细的调查、分析，对本次事故做以下原因分析：

1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的轨道上行走，本身就具有危险性，加之接打电话分散注意力，导致踩空发生坠落事故，是本次事故的主要原因。

2、事故的间接原因是：

（1）A某的安全意识较淡薄，对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的'认识，没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的，是事故的重要原因。

（2）在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中，但其还边走边接电话，注意力分散也是本次事故的一个原因。

（3）技改项目的安全管理不到位，对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志，告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌，也是事故发生的原因之一。

七、事故性质

经过对本次事故原因的调查、分析，认为本事故为责任事故。

八、事故责任及处理建议

1、A某技改项目部副总指挥，主管土建工程，也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中，导致事故发生，应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，建议对其罚款4000元。

2、B某是技改项目部总指挥，是技改项目部安全第一责任人，对下级人员安全教育不够，对事故负有领导责任。

参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，对其罚款5000元。

3、技改项目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，现场管理不规范等问题，建议对技改项目部罚款10000元。

九、事故整改措施

为汲取事故教训，加强安全管理，提高工人的安全意识，做好技改项目部的安全工作，防止同类事故再次发生，应采取以下整改措施：

1、开展事故分析、事故教育活动，让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识，从中汲取经验教训，提高全员安全意识，自觉遵守安全规定，做好本职岗位上的安全工作。

2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查，发现安全隐患及时制止和处理，做到防患于未然。

3、作业场所要多设置安全标志，特别是具有危险性的场所要设置禁止标志，提醒和制止工人违章作业。

4、加强作业现场的安全管理，规范作业程序，严格按安全操作规程进行施工作业，杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。

5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识，一定要坚持“安全第一”原则，加强对安全工作的领导，加大安全巡查力度，真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力，确保技改项目工程施工安全顺利完工。

公司事故调查报告6

关于分公司倒渣场掉车事故调查报告

时间：*年*月*日上午10点左右

地点：*公司氨气库东侧倒渣场

伤者：***.男.现年35岁，外包工农用车司机，系*村人。

一、事故经过：

*年*月1*日上午10点左右，常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时，由于倒退过多，常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外，掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理，王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救，确认为重伤。

二、事故原因分析：

1、农用车司机常*，安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差，导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人，氨气库东侧渣场危险不能再倒渣，但常*还继续往该处倒渣，是造成本次事故的.主要原因。

2、分公司安全教育不够、安全监管不到位，劳务合同签定不严谨，也是造成本次事故原因之一。

3、分公司生技科虽然在会议上强调过，氨气库东侧渣场有险情不能再倒，但是此项工作责任落实不明确，监管不到位。

4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中，但是未采取有效措施，设置明显禁止标志和障碍，现场管理不到位。

5、专职安全员现场安全监管不到位。

三、事故性质：

本次事故属责任事故。

四、责任追究及处理结果：

1、农用车司机常*，安全意识低，麻痹大意，操作失误，应负直接责任，但本人在事故中受重伤，不予追究。

2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人，对其罚款5000元。

3、生产*副经理监管不到位，劳务协议签定不严谨，应负监管责任，对其罚款4000元。

4、生技科李*对工作安排落实不到位，应负监管责任，对其罚款3000元，并给予行政警告处分。

5、车间主任赵*，对存在隐患未采取有效措施，应负现场管理不到位的责任，对其罚款1000元，并给予撤职处分。

6、专职安全员王*，现场监管不到位，应负现场监管责任，对其罚款1000元。

五、整改措施：

1、加强全员安全教育，牢固树立“安全第一、预防为主”的方针，深刻吸取本次事故教训，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。

2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”，设置安全防护设施。

3、渣场设专人管理，制定相关制度，禁止村民拾碳渣。

4、渣场周围设置铁丝网围栏。

5、渣场安装水泵、水管，防止渣物自燃。

6、严禁无关人员进入渣场。

7、修改和重新签订劳务协议。（由分公司签订）

8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。

9、协议所属车辆，车况良好，应符合车辆运行有关要求。

10、农用车司机必须持证上岗。

11、车间防尘设施要充分利用，个人防护用品必须佩带齐全。

12、严格落实安全生产责任制，职责分明，责任到人。

13、开展一次安全隐患大排查专项行动，彻底消除事故隐患，要列出隐患内容，责任要落实到人，对整改结果要报安全部。

14、加强生产现场安全监督管理，采取各种有效防范措施，杜绝类似事故发生。

15、依据《安全生产法》规定，*分公司应当设置安全管理机构，并配备专职安全管理人员（不少于3人）。

公司事故调查报告7

20xx年xx月xx日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。

事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，20xx年xx月xx日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位基本概况

青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。

青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故经过

1．20xx年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）。

2．20xx年2月14日：01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。

09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出，便认为泵及管道内氯乙烯已排尽，再未做任何检测分析。然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在《安全检修工作票》上签字，告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出，可以检修，但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。

10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在《安全检修工作票》上签字，再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。

（二）预警情况

2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置，园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆，出动xx8名消防官兵到场处置。

（三）事故处置情况

2月14日10时54分，西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆，xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分，经初期勘察，氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧，其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸，事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外，同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部，副市长潘志刚同志任现场总指挥，安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。

2月14日13时40分，经有效控制，火势呈现稳定燃烧状态。15时40分，火势已完全被控制，应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分，燃烧火势呈现减弱趋势，技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作，进一步加强对事故现场情况的掌握，始终确保事故现场在可控范围之内，同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右，火势完全熄灭，经技术监测人员检测，现场还有残留微量氯乙烯气体。

（四）事故勘验情况

青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后，由于事故现场烧损严重，还存有微量氯乙烯气体，现场危险性无法确定，为确保不发生二次事故，事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成；同时联系企业中控室调取现场视频录像，由于该单位监控设备本身故障，无法提取现场录像，青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损，局部开裂、断焊、变形，其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台，其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼，阀门（包括止回阀、疏水阀）共计573件受损，大小管道209类，约有100类管道受损。各类电缆受损较重，仪表124台受损。

三、事故造成的损失情况

本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果，此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

经技术专家组分析，最终认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的`情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。

（二）间接原因

1．严重违章指挥、违章操作

（1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。

（2）氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥，擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。

（3）操作工候生文严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。

2．安全意识淡薄，安全管理混乱

（1）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。

（2）交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。

（3）未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。

3．现场安全监护严重缺失

（1）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。

（2）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。

4．企业安全培训流于形式

从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的认知不足。

5．人员管理方面存在安全生产漏洞

原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后，未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职，但仍然行使厂长职权；在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。

（三）事故性质

调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任，未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训，5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故（其中一起较大事故）；未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求，对安全生产工作心存侥幸，对上级的安排部署置若罔闻，安全生产大检查工作不深、不细，大检查工作只停留在公司安环部检查层面；未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查，未严格开展作业人员安全教育培训。

（一）建议给予政纪处分的人员

1．刁祥瑞，青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时健全安全生产组织机构，人员配置方面存在安全生产管理漏洞，对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严，未制定具体的岗位操作规程，对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分，并从处分之日起计算，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2．王建伟，青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长，主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时检查化工厂精馏单元（甲级防爆区）的安全生产状况，安全生产大检查工作开展不力，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

3．刘涛，青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

4．王建云，氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

5．马伟，氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业；违章指挥候生文使用蒸汽加热管道；未严格执行工作票制度，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

（二）建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员

1．于龙，氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

2．庞海军，氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

3．李燕，氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理，检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护；对甲级防爆区未实施有效的安全监管，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，对现场安全管理不力，对事故发生负有重要责任，建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

4．候生文，氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠，对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备，使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备，违规直接排放氯乙烯；对甲级防爆区没有实质性的学习、认知，规章作业，对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

（三）对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议

1．依据《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397号）第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）第四十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。

2．依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚（罚款50万元）。

3．建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查，并在媒体上公开做检查。

（四）对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议

建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。

鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故，其中一起较大事故，社会影响恶劣，青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理，负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责，严肃处理。

六、事故防范及整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识

全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，进一步加强领导、落实责任，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题，督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际，实施安全发展战略，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

（二）进一步加强危险化学品行业的安全管理

各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理，要强化辖区整体安全风险防控，科学评估辖区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入，合理布局辖区企业，推动辖区安全生产一体化管理。

（三）进一步严格化工安全从业人员在职培训

全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训，特别是加强涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的岗位作业人员的培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。

（四）进一步加强安全生产基础工作

青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训，一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-20xx）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，严格制定各项安全生产规章制度和操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任；二是加强职工的操作技能培训，确保规章制度和操作规程的有效执行，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，严禁未经审批进行特殊作业，进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报；三是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理；四是建立健全安全生产责任制，加强责任制落实情况的考核，确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责，经常组织开展厂、车间、班组安全检查，及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，尤其应激励职工排查身边隐患，及时发现、消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故的发生。

公司事故调查报告8

20xx年xx月xx日xx时，xx公司发生一起xx事故，事故造成几人死亡、几人重伤、几人轻伤。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

包括事故单位组织机构、人员、主要工作任务等方面。可以适当配置图片等。

（二）事故现场基本情况

事故现场的位置，包括发生事故的空间位置、周边设备情况、安全设施情况等。可以适当配置图片等。

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

事故的主要经过。包括事故发生前的情况，事故发生过程和事故产生的.后果等。可以适当配置图片等。

（二）施救情况

事故发生后的施救情况。

（三）事故结果

1.人员伤亡情况

事故中受伤人员情况及伤害程度。

2.财产损失情况

事故造成的直接经济损失。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

造成事故的主要原因。

（二）间接原因

造成事故的次要原因。

（三）事故类别

按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）中明确的标准。

（四）事故性质

按事故性质分类：自然灾害，自然事故，技术事故，责任事故。

四、事故处理

（一）主要责任单位

事故主要责任单位和责任人的处理。

（二）次要责任单位

事故次要责任单位和责任人的处理。

五、事故整改意见

依据分析出来的事故原因，逐条梳理整改意见。

公司事故调查报告9

**隧道**斜井综合班工人摔伤安全事故

调查报告及处理意见

事故发生单位：中铁**(集团)第一工程有限责任公司

事故发生时间：20xx年*月**日**时**分左右

事故发生地点：**至**铁路客运专线******标段***隧道**斜井综合

班宿舍处。

事故发生经过：20xx年*月**日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人***（男，汉族，19**年**月出生，**省**市**县小溪乡**村**组**号，20xx年*月**日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长***立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长***及时送往***市第三医院，到达时间为凌晨一点。 事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：

1、主要原因：

（1）雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

2、间接原因:

（1）、综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上

会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

（2）、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

（3）、劳保用品发放不及时。

事故性质：本次事故属于责任事故。

事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。

事故责任分析及处理建议：

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的'《二0XX年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：

1、对受伤人***的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。

事故防范整改措施：

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

1、加强

2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。

4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。

第四篇：新华社四问青岛爆燃事故

新华社四问青岛爆燃事故：泄露为何无人通知

“１１·２２”中石化原油输送管线泄漏爆燃事故遇难人数２３日已上升至４８人，经不懈救援努力，事发地居民的生产生活秩序正在慢慢恢复。“中国网事”记者通过实地采访，对网友关心的问题和一些网络流传的说法进行了求证。

【网友提问：才用了３个月的输油管道怎么就漏了？】据媒体报道，今年８月２８日，山东黄岛至潍坊输油管道正式投入使用，总投资１３亿元。一条使用了不到３个月的输油管道怎么就发生了泄漏？是否存在工程质量问题？

【微博回应：原油泄漏管线已使用２７年】中石化新闻办公室官方微博回应称，经现场认真核实，原油泄漏并爆燃管道系东黄复线管道，而不是黄潍管道。东黄复线管径７１１毫米，１９８６年７月建成投产，管道长２４８．５２公里，年输油能力１０００万吨。所谓“投资１３亿、８月份刚刚投用”属不实信息。

【网友提问：居民是否知道输油泄漏】据媒体报道，从原油泄漏到爆燃７个多小时的时间里，居民是否知道有泄漏发生？在明知有安全隐患的情况下，是否采取措施疏散群众？相关救援工作是否及时到位？

【记者求证：“一直没有人告诉我们出事了”】建安小区居民侯云贵：在早上８点多孩子上班时，我就闻到有气味，我是修车的，一闻就知道是油味儿。但是一直没有人告诉我们出事了，更不知道还这么严重。

青岛海事局黄岛海事处处长刘贤昆：胶州湾码头附近海域主要原油已被清理，目前主要是一些油花污染，有１万平方米左右，清理难度较大。这一是因为它们是浮油，油膜很薄，很难围控得住，二是因为海事部门接到报告是在事故发生几个小时之后，耽误了最佳的清污时间。

由青岛市和中石化成立的“中石化输油管道爆燃事故应急指挥部”启动一级响应，组织医护专家，全力抢救伤员，并全面搜救事故现场人员。目前青岛市中心血站备血充足，可以满足救治用血需要。各项救治工作正在有

序进行中，全部伤员均得到了有效救治。

【网友提问：居民是否知道附近埋着输油管线？】据媒体报道，初步查明是管线漏油进入市政管网导致爆燃，另外输油管线明显存在易燃易爆的危险，却紧挨居民小区。事故发生地区的黄岛居民是否知道自己居住的街道下面埋着输油管线？

【记者求证：已开展市政管网安全检查】黄岛居民杜先生：我大哥在此次事故中遇难。输油管线存在易燃易爆的危险，绝不该紧挨居民小区，我不知情，附近很多我认识的居民也不知情。

在斋堂岛街经营福利彩票店店主刘沁（化名）：爆炸发生时，我正在烧水，听见响声后，一开始还以为是谁家的煤气罐爆了。要不是这次爆炸，根本就不知道地下还埋着这么多输油管线。

根据输油管道工程设计的有关规范，输油线路要避开居民区，显然与这次爆燃事故的实际情况不符。但有媒体报道称，此次爆炸中心区域在上世纪末基本没有什么建筑，不少居民区是东黄复线管道铺设后才建起来的。

事故发生后，青岛市政府已部署对全市市政管网进行安全检查，确保安全。

【网友提问：空气污染影响有多大？】２２日的现场能闻到非常刺鼻的燃烧之后的气味和掺杂着原油的气味。消防官兵中有的戴了口罩，有的没戴，救援仍在进行中。出事地到底有没有空气污染？对青岛市区有无影响？

【记者求证：市民希望及时发布空气质量】青岛市环保局２３日下午通报，据监测，“１１·２２”中石化原油输送管道泄漏爆燃事故没有对青岛市区空气质量形成明显影响。此次事件对市区环境空气质量无明显影响，事发地周边２个空气质量监测点位监测结果无异常。

记者２３日上午在事故最为严重的黄岛区北海家园社区附近采访时，现场依然有较为浓烈的刺激性气味。在黄岛区其他地方，空气的刺激性稍好，但也能隐隐感觉到一些刺激性，一些人咳嗽，喉咙有刺痒感。一位青岛市民表示，“希望政府能够继续及时公开空气质量情况，以便我们能够更好地保护自己。”

第五篇：燃煤电厂锅炉炉膛爆燃事故警示分析

一、炉膛内爆、外爆 炉膛内爆

当炉膛内负压过高，超过了炉墙结构所承受的限度时，炉墙会向内坍塌，这种现象称为炉膛内爆。随着大容量机组的发展和除尘、脱硫设备的装设及高压头引风机的使用，增加了锅炉内爆的可能性。防止炉膛内爆发生的主要方法是在锅炉灭火和MFT动作后的初期提高炉膛驻留介质的质量，通常采取减缓燃料切断的速度(这与防止炉膛外爆相反)、增加送风量和减少引风量等措施。

炉膛外爆

锅炉炉膛爆炸是锅炉炉膛、对流竖井、烟道、引风机等内部积存的可燃性混合物突然同时被点燃的结果，即因爆燃而使烟气侧压力升高，造成炉墙结构破坏的现象，也称为炉膛外爆。锅炉炉膛爆炸又可分为点火爆炸、灭火后爆炸和运行中爆炸3种情况。

二、诱发炉膛爆炸的主要原因

理论分析和生产实践表明，发生炉膛爆炸需要3个必要条件：一是炉膛内存有可燃性燃料(可燃性气体或煤粉颗粒)；二是积存的燃料和空气混合物是爆炸性的，并达到了爆炸极限；三是具有足以点燃混合物的能源。3个条件缺一不可，否则不会发生炉膛爆炸事故。

炉膛内可燃性混合物的积存

运行人员操作顺序不当，设备或控制系统设计不合理，或者是设备和控制系统出现故障，都可能发生大量可燃物聚集在炉膛内的情况，当遇到符合发生燃料爆燃的点火能(炉膛温度)时，炉内积存的可燃物会突然被点燃，其火焰的传播速度很快，积存的可燃性混合物几乎同时被点燃，生成的烟气容积突然增大，一时来不及由炉膛排出，使得炉内压力骤增，超过了炉墙所承受的最大压力时便造成炉膛爆炸。

锅炉灭火或燃烧恶化

1、实践证明炉膛爆炸最常见的原因主要有以下几点

a、可燃气体爆燃

b、残存点火油引起的爆燃。

c、尾部积灰可燃物引起爆燃

2、可能引起炉膛爆炸的工况有以下几种

锅炉灭火、锅炉辅机发生故障突然停运、燃烧器切换、炉内严重结焦掉渣、燃料性质突然改变、炉膛压力大幅波动、燃烧恶化 应特别引起重视，做到尽早发现及时处理。

三、安全管理链接

在2015年印发的《防止电力生产事故的二十五项重点要求》（国能安全[2014]161号）中，指出了防止锅炉炉膛爆炸事故的要求 摘要如下： 防止灭火

1、当炉膛已经灭火或已局部灭火并濒临全部灭火时，严禁投助燃油枪、等离子点火枪等稳燃枪。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉乏气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。2、100MW及以上等级机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装置。该装置应包括但不限于以下功能：炉膛吹扫、锅炉点火、主燃料跳闸、全炉膛火焰监视和灭火保护功能、主燃料跳闸首出等。

3、锅炉灭火保护装置和就地控制设备电源应可靠，电源应采用两路交流220V供电电源，其中一路应为交流不间断电源，另一路电源引自厂用事故保安电源。当设置冗余不间断电源系统、时，也可两路均采用不间断电源，但两路进线应分别取自不同的供电母线上，防止因瞬间失电造成失去锅炉灭火保护功能。

4、炉膛负压等参与灭火保护的热工测点应单独设置并冗余配置。必须保证炉膛压力信号取样部位的设计、安装合理，取样管相互独立，系统工作可靠。应配备四个炉膛压力变送器：其中三个为调节用，另一个作监视用，其量程应大于炉膛压力保护定值。

5、炉膛压力保护定值应合理，要综合考虑炉膛防爆能力、炉底密封承受能力和锅炉正常燃烧要求；新机启动或机组检修后启动时必须进行炉膛压力保护带工质传动试验。

6、加强锅炉灭火保护装置的维护与管理，确保锅炉灭火保护装置可靠投用。防止发生火焰探头烧毁、污染失灵、炉膛负压管堵塞等问题。

7、每个煤、油、气燃烧器都应单独设置火焰检测装置。火焰检测装置应当精细调整，保证锅炉在高、低负荷以及适用煤种下都能正确检测到火焰。火焰检测装置冷却用气源应稳定可靠。

8、锅炉运行中严禁随意退出锅炉灭火保护。因设备缺陷需退出部分锅炉主保护时，应严格履行审批手续，并事先做好安全措施。严禁在锅炉灭火保护装置退出情况下进行锅炉启动。

9、加强设备检修管理，重点解决炉膛严重漏风、一次风管不畅、送风不正常脉动、直吹式制粉系统磨煤机堵煤断煤和粉管堵粉、中储式制粉系统给粉机下粉不均或煤粉自流、热控设备失灵等。

10、加强点火油、气系统的维护管理，消除泄漏，防止燃油、燃气漏入炉膛发生爆燃。对燃油、燃气速断阀要定期试验，确保动作正确、关闭严密。

11、锅炉点火系统应能可靠备用。定期对油枪进行清理和投入试验，确保油枪动作可靠、雾化良好，能在锅炉低负荷或燃烧不稳时及时投油助燃。

12、在停炉检修或备用期间，运行人员必须检查确认燃油或燃气系统阀门关闭严密。锅炉点火前应进行燃油、燃气系统泄漏试验，合格后方可点火启动。

13、对于装有等离子无油点火装置或小油枪微油点火装置的锅炉点火时，严禁解除全炉膛灭火保护：当采用中速磨煤机直吹式制粉系统时，任一角在180s内未点燃时，应立即停止相应磨煤机的运行；对于中储式制粉系统任一角在30s内未点燃时，应立即停止相应给粉机的运行，经充分通风吹扫、查明原因后再重新投入。

14、加强热工控制系统的维护与管理，防止因分散控制系统死机导致的锅炉炉膛灭火放炮事故。

锅炉低于最低稳燃负荷运行时应投入稳燃系统。煤质变差影响到燃烧稳定性时，应及时投入稳燃系统稳燃，并加强入炉煤煤质管理。

防止锅炉严重结焦

1、加强氧量计、一氧化碳测量装置、风量测量装置及二次风门等锅炉燃烧监视调整重要设备的管理与维护，形成定期校验制度，以确保其指示准确，动作正确，避免在炉内形成整体或局部还原性气氛，从而加剧炉膛结焦。

2、采用与锅炉相匹配的煤种，是防止炉膛结焦的重要措施，当煤种改变时，要进行变煤种燃烧调整试验。

3、应加强电厂入厂煤、入炉煤的管理及煤质分析，发现易结焦煤质时，应及时通知运行人员。

4、加强运行培训和考核，使运行人员了解防止炉膛结焦的要素，熟悉燃烧调整手段，避免锅炉高负荷工况下缺氧燃烧。

5、运行人员应经常从看火孔监视炉膛结焦情况，一旦发现结焦，应及时处理。

6、大容量锅炉吹灰器系统应正常投入运行，防止炉膛沾污结渣造成超温。

7、受热面及炉底等部位严重结渣，影响锅炉安全运行时，应立即停炉处理。

防止锅炉内爆

1、单机容量600MW及以上机组或采用脱硫、脱硝装置的机组，应特别重视防止机组高负荷灭火或设备故障瞬间产生过大炉膛负压对锅炉炉膛及尾部烟道造成的内爆危害，在锅炉主保护和烟风系统连锁保护功能上应考虑炉膛负压低跳锅炉和负压低跳引风机的连锁保护；机组快速减负荷(RB)功能应可靠投用。

2、加强引风机、脱硫增压风机等设备的检修维护工作，定期对入口调节装置进行试验，确保动作灵活可靠和炉膛负压自动调节特性良好，防止机组运行中设备故障时或锅炉灭火后产生过大负压。

3、运行规程中必须有防止炉膛内爆的条款和事故处理预案。更多详细要求见《防止电力生产事故的二十五项重点要求》（国能安全[2014]161号）

四、注意事项 运行注意事项

造成炉膛爆燃的原因和现象是多样化的，运行操作人员必须予以高度重视。结合我厂实际情况，为防止锅炉爆燃事故提出以下注意事项：

1、锅炉点火前各项连锁保护试验合格，正常投入（炉膛吹扫、锅炉点火、主燃料跳闸、炉膛灭火保护、主燃料跳闸首出、锅炉总风量、磨启动条件等），炉膛负压、总风量等仪表投入，保护退出需经公司总工批准。

2、锅炉点火前火检风机投入运行，火焰监视系统正常投入。

3、锅炉点火前A、D磨加大矿煤，磨煤机充分暖磨，5只等离子不能正常投运，禁止启动制粉系统。

4、点火失败，按规定风量吹扫5分钟以上方可再次点火。

5、锅炉启动期间空预器及脱硝催化剂吹灰投入，防止尾部二次燃烧。

6、锅炉启动期间等离子清焦，要关闭对应等离子燃烧器一次风气动关断门，防止对应燃烧器燃烧不充分。

7、锅炉启动期间如出现煤火检强度偏弱或闪烁，炉膛负压波动大等异常情况，要及时分析。确因燃烧不稳且燃烧不能很快改善，要果断停炉，防止延误造成锅炉爆燃或尾部二次燃烧。

8、锅炉运行期间做好总风量、氧量等参数控制，禁止缺氧燃烧，以防燃烧不充分造成锅炉结焦、尾部二次燃烧等。

9、锅炉运行期间做好二次风配风调整，保证锅炉燃烧充分稳定，注意对各层燃烧器定期观火检查。

10、锅炉运行期间一次风机操作和启停磨操作要缓慢，以防一次风压大幅波动造成燃烧不稳。

11、锅炉运行期间要定期对锅炉吹灰，并检查每只吹灰器运行正常。

12、锅炉运行期间重视飞灰的取样和化验工作，如飞灰含碳量异常增大，要及时查找原因并采取相应措施，防止造成尾部二次燃烧。

13、锅炉低负荷或燃烧不稳，要及时投入等离子助燃。

14、锅炉灭火，要立即切断煤粉供应（关闭磨煤机出口5只气动关断门和磨煤机冷、热风气动隔绝门），防止燃料进入发生爆燃（发生锅炉灭火后的处理中，运行人员往往更注重恢复操作而忽视对进入炉膛的燃料是否切除的检查，这就可能引发爆燃事故）。

15、锅炉灭火，严禁用爆燃法恢复燃烧。需按吹扫条件规定的顺序、风量、时间吹扫后方可进行下一步工作，严禁跳过吹扫程序点火。

16、锅炉灭火，应立即减小引风机出力或加大送风机出力，控制炉膛负压不剧烈波动（目前引风机出力较大，锅炉灭火后炉膛负荷较大，要严防锅炉发生内爆）。

17、锅炉正常停运，一般吹扫15分钟以上停运送、引风机运行。

18、启动炉油枪雾化效果较差，炉膛及尾部烟道积油情况较严重，尤其要注意炉膛吹扫。每次点火前锅炉吹扫10分钟以上，点火试验后最少吹扫半小时以上，如运行时间较长，要延长吹扫时间。

19、启动炉点火后，要结合炉膛压力、就地观火孔检查油枪确已点燃，不能只通过PLC画面判断油枪运行情况，以免炉膛积油。

20、启动炉运行时要控制油枪油压正常、稳定，定期检查烟囱冒烟情况。如烟囱冒黑烟，则油枪雾化差，要及时停运检查，以防爆燃。

21、为防止启动炉内油气聚集，启动炉停运后打开送风机风门通风。

近期掺烧注意事项

近期公司2台机组掺烧山东国聚（神华煤）和河南燃料（油渣煤），炉膛内有结焦现象，且掉焦时炉膛负压波动较大。各值应加强燃烧调整和制粉系统各参数监视和控制，做好燃烧器就地检查工作，并注意捞渣机附近安全措施，确保机组安全运行