加强全科医生队伍建设的思考与建议

加强全科医生队伍建设的思考与建议

【摘要】通过对我国全科医生队伍建设现状的分析，探究了制约全科医生队伍建设的原因，提出要从全科医生培养、使用、吸引等关键环节着手，系统设计我国全科医生制度，以规范化培养为核心，建立健全多渠道、多层次的全科医生培养体系，同时提高全科医学专业地位和吸引力，加强全科医生培养能力建设，促进全科医生队伍不断发展壮大。

【关键词】全科医生；队伍建设；人才培养；建议

全科医生是指接受过全科医学专业培训，医疗技术全面，能够面向个人、家庭和社区提供综合、连续、一体化的基层医疗保健服务的高素质专科医生。加强以全科医生为重点的卫生队伍建设，是健全基层医疗卫生服务体系、全面建设基本医疗卫生制度的重要举措，也是当前贯彻落实医改精神，提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解人民群众“看病难、看病贵”问题的重要抓手。

一、全科医生在医药卫生体制改革中的重要作用全科医生以个人为中心、家庭为单位、社区为范围，以预防为导向，主动为社区居民提供整体性、连续性、综合性、协调性、个体化及人性化的医疗保健服务，对社区居民的生命和健康进行全过程、全方位的管理，是初级卫生保健的最佳提供者，也是基层卫生服务队伍的核心力量［１］。

全科医生在提供以病人为中心的整体性服务、加强预防保健、降低医疗费用、合理利用卫生资源、最大限度地满足公众的卫生服务需求等方面发挥了独一无二的作用，得到了医学界和公众的广泛认同［２］。ＷＨＯ和ＷＯＮＣＡ在１９９４年至１９９５年的一份合作文件中明确指出：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价”。

当前我国正处在工业化、城市化、国际化和人口老龄化快速发展时期，居民健康面临“双重疾病负担”的巨大挑战，医疗卫生费用也面临过快增长、超越社会承受能力的风险。坚持以“基本、基础、基层”为立足点，以全科医生为重点加强基层医疗卫生队伍建设，是贯彻落实医改精神、转变现代医学模式的重要举措，是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平、抑制医疗服务费用过快增长的基础工程，是建设基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。

二、当前我国全科医生队伍建设的现状近年来，在党中央、国务院的高度重视和大力支持下，我国基层医疗卫生工作进步显著，基层卫生服务网络体系不断健全，医疗卫生服务设施明显得以改善，基层卫生服务队伍不断壮大，基层医疗卫生服务的供给和利用也明显增加。

但相对于硬件条件的不断改善和基层卫生服务需求的不断增加，以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍建设明显滞后，已经成为制约基层医疗卫生机构进一步发展的瓶颈。

（一）全科医生数量严重不足。

据统计，目前我国执业范围为全科医学的执业（助理）医师约有８．５万，仅占执业（助理）医师总数的３．５％，远低于国际上３０９／扣６０％的平均水平［３］。即便按照２００６年《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》中制定的每万人口２～３名全科医师的最低配置标准计算，我国现有注册全科医学专业的人员数量也只占到城市配置需求的３０％左右，全国城乡配置需求的１／６。其中，农村地区全科医生更为匮乏，中医类别全科医生数量也明显不足。

（二）全科医生素质不高，人才结构不尽合理。

当前我国服务基层的全科医生来源多样，成分较为复杂，既包括取得全科医学专业技术资格的医生，也包括通过省级全科医生规范化培训或转岗培训取得合格证书的在职医生［４］。由于各地培训要求、学时标准不同，造成现有全科医师队伍技术水平参差不齐，整体素质不高。在以全科医生服务为主的城市社区卫生服务机构中，卫生技术人员学历以中专（４３．８％）和大专（４１．２％）为主，高级职称人员不足４％，现有技术服务能力尚难以取得城乡居民的信任。

（三）全科医生分布不均衡，区域间和城乡间差异较大。

在我国，全科医学最先从城市社区卫生服务机构起步。因此，当前我国全科医生绝大部分集中在大、中型城市的社区服务机构，广大农村地区全科医生极度匮乏。根据２０１１年初的调查显示，全国８０％以上的乡镇卫生院尚没有全科医生。从地域分布上来看，东部地区社区卫生服务发展起步早，社区卫生服务和全科医生队伍建设明显好于中西部地区，全国约５０％以上的全科医生集中在东部地区。

（四）基层全科医生队伍不稳定，人员流失严重。

长期以来，由于工资待遇和社会认同度不高，职业发展路径不清晰，缺乏激励和约束机制以及科学的绩效考评制度，基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才，尤其是条件较为艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区。据北京地区反映，其远郊区县完成３年全科医师规范化培训的人员有５０％以上已经流失。２００３年至２００７年，全国基层医疗卫生机构流失的正高、副高和中级专业技术资格人员分别占在岗相应职称人员总数的３５．７％、１０．１％、９．５％，严重削弱了基层全科医生队伍的力量，制约了基层医疗卫生事业的发展。

三、全科医生队伍建设滞后的原因分析当前我国全科医生队伍建设滞后主要表现在两个方面，一方面是全科医生数量的不足；

另一方面是全科医生队伍素质不高。两者分别体现了全科医生数量与质量方面面临的问题，究其原因主要包括以下几个方面。

（一）全科医生培养体系不完善。

国际上规范化的全科医生培养包括医学院校的全科医学教育、３～４年的全科医生住院医师培训和持续终生的继续教育３个阶段。相对于国外全科医生系统化、制度化的培养，我国全科医生培养体系才刚刚起步。２０１１年７月国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发［２０１１１２３号），明确提出逐步统一、规范我国全科医师培养制度，将全科医师规范化培训作为未来全科医生培养的必经阶段和准入条件。但当前，我国全科医生规范化培训在各省尚处于起步阶段，培训能力和规模十分有限，全科医生培养仍以在岗医生转岗培训为主并将持续一段时间，而医学院校全科医学学科建设和在校医学生全科医学教育工作也相对滞后、脱节，系统、完整、规范的培养体系尚未真正建立［５］。另一方面，现有的全科医生各类培训中，低水平重复培训多，培训时间短，培训内容和知识缺乏系统性，无法满足实际工作的需要，培训效果有待进一步加强。

（二）相关配套政策不完善，培训各方积极性不高。

由于对全科医生培训期间，参训学员、基层医疗机构和培训基地各方的权责义务以及相关补偿、配套政策不完善，影响培训各方的积极性。从参训学员的角度来看，全科医生培训与培训对象工资待遇、职称晋升等相关政策未形成有效衔接，且培训期间工资福利待遇相对较低、生活条件差，参训积极性不高；从基层医疗机构的角度来看，基层医疗机构医生本来就不足，送人参加培训不但影响日常诊疗活动的开展，而且还要承担参训人员培训期间的工资，经济压力和工作压力都很大，送人参训的积极性受到影响；从培训基地的角度来看，一方面参训人员管理难度大、风险高，另一方面由于政府对培训基地的补偿政策不明确，部分培训基地还要承担参训人员的补助费用，培训基地组织开展培训的积极性也不高。

（三）政府对全科医师培养投入不足。

长期以来，国家对全科医生培养缺乏明确的经费保障，对各级政府、培训基地、基层卫生机构和学员个人的投资责任缺乏明确的制度安排。各级政府对全科医生培训专项经费较少，对培训基地建设投入不足，致使培训基地教学设备和师资缺乏，培训力量不足，严重制约了全科医师的培养和提高［６３；另一方面，培训专项工作经费投入不足，致使培训基地、基层医疗机构和学员个人经济压力大，制约各方开展和参与全科医生培训工作的积极性。

（四）全科医生福利待遇和社会地位低，专业缺乏吸引力。

由于对全科医生以及全科医生重要作用的理解认识不足，政府和社会对全科医生的重视和关注都不够，全科医生长期处于低福利、低工资待遇、低社会信任度的状态，不仅工作环境差，职业发展路径也不明晰，致使全科医生岗位缺乏吸引力，造成全科医生后继人才的匮乏。

四、促进全科医生队伍建设的相关政策建议全科医生队伍建设是一项长期而复杂的系统工程，既涉及到全科人才的培养，又涉及到全科人才的吸引和使用；

既要着眼长远，完善全科医生培养制度体系，又要兼顾现在，满足当前全科医生的急迫需求。因此，需要统筹协调地分析和考虑，多措并举，共同促进全科医生队伍的建设与发展。

（一）围绕培养、吸引和使用的关键环节，系统设计体制机制。

加强全科医生队伍建设，创新和完善全科人才培养体制机制是关键。全科医生队伍建设是一项系统工程，加强全科医生队伍建设需要从人才培养、人才吸引和人才使用的全过程着手，进行系统的体系设计和制度创新，实现人才培养、吸引和使用的整个环节的最优化结合［７］。在人才培养方面，兼顾长远发展和当前实际困难，建立以转岗培训和全科医生规范化培训为主体，医学继续教育和高等学历教育相结合的多层次、多渠道的培养体系；在人才吸引方面，通过加强全科医学学科建设，提高全科医生的实际待遇水平和社会地位，不断改善全科医生的发展环境；在人才使用方面，继续深化人事制度改革，推行全员聘用制度和绩效工资制度，建立全科医生人尽其才的用人机制，充分突出和发挥全科医生在基层医疗卫生机构中的核心地位和作用。

（二）以全科医生规范化培养为核心，建立多渠道、多层次的全科培养体系。

根据我国国情，在合理制定全科医生的准入资格、执业注册、技术职称等标准体系的基础上，参照国际全科医生三阶段培养模式，建立包括学历教育、规范化培训、转岗培训和继续医学教育等在内的多渠道、多层次的培养体系，实行转岗培训与规范化培训短期并行，并逐步向规范化培训过渡，最终实现全科医生的规范化培训制度。一方面，着眼当前社会对全科医生的迫切需求，在短期内以在岗医生的转岗培训为主要方式，从在职医务人员中培养全科医生，并结合在职人员的高等教育和继续医学教育，不断提高转岗全科医生的学历水平和技术能力；另一方面，着眼长远，积极向集医学院校学历教育、全科医生规范化培训和继续医学教育三段集合式的规范化培养模式过渡，完善全科医生培养体系，最终实现我国全科医生培养的规范化、制度化。

（三）加强全科医学教育培训基地建设，提高全科医生培养能力。

加强全科医学教育培训基地建设投入，在全国范围内以三级综合医院（含社会办医疗机构）为主要依托，社区卫生服务中心、有条件的乡镇卫生院和县级医院为基础，建设以临床培训基地和基层实践基地为主体，临床培训基地与基层实践基地１：３配比对应的全科医生培训网络体系，提高全科医生的培养能力，保障全科医生培养的系统化、规范化、制度化。政府对培训基地基础设施建设、师资培养和培训工作经费予以足额投入。

（四）内外兼修，多方着手提高全科医生专业吸引力。

从内部改革和外部环境改善同时着手，改善全科医生的生存和发展环境，提高全科医生专业的吸引力，不断稳定和壮大基层全科医生队伍。①健全全科医学职称体系，明确全科医生初级一中级一高级晋升资格与条件，实现全科医生职称晋升通道的完整和通畅，明晰全科医生职业发展路径，提高全科医生的职业前景和职业认同感；②从基层医疗机构人事制度改革人手，在机构岗位设置、岗位定薪和绩效考核过程中向全科医生倾斜，提高全科医生福利待遇，突出全科医生机构内部的核心地位；③从改善外部环境人手，提高全科医生的社会信任度和职业认同感，一方面加强全科医生的舆论宣传引导，提高居民对全科医生及其服务重要性、技术专业性的认识；另一方面探索建立社区首诊和全科医生负责制，突出全科医生健康守门人的作用，在服务与被服务中提高社会认可度和尊重程度［８］；

④提高基层全科医生的工资待遇水平，落实基层全科医生在职称评定、晋级晋升、设立全科岗位津贴、社会保障等方面的优惠政策，提高全科医生职业认同感和满意度；⑤落实全科医生服务基层的相关优惠政策，包括优先解决社区工作的全科医生的城市户口问题，对到农村基层工作的全科医生由财政给予适当的经济补助等，吸引完成培训的全科医生到基层，壮大基层全科医生队伍。

（五）加大政府投入，保障基层全科医生队伍建设顺利开展。

加强基层医疗机构全科医生队伍建设，提高基层卫生服务力量，实现基本医疗卫生服务的全覆盖，是各级政府不可推卸的责任。各级政府要从建立基本医疗卫生制度的高度，充分认识加强基层全科医生队伍建设的重要意义，合理确定各级政府、单位和个人在基层全科医生队伍建设中的投资责任，建立以政府为主导的多元投入机制。各级政府分级负担，分级投入，一方面加强基层医疗卫生服务体系建设，加大基层医疗卫生机构基本建设、设备购置等投入，确保硬件设施建设与基层机构服务功能相匹配，改善基层全科医生的工作环境；另一方面，保障全科医生培训基地建设、师资培养、全科医生培训工作费用和政府定向培养对象补助等的相关经费供应，对参与临床实践的培训对象予以一定补助。同时，落实基层医疗卫生机构对在职人员和委托培养对象培训期间的基本工资或生活补助。多方受益，多方投资，共同保障基层全科医生队伍建设的顺利开展。