XX县城乡居民基本医疗保险工作情况的调研报告

XX县城乡居民基本医疗保险工作情况的调研报告

根据自治县人大常委会工作安排，XX年10月15至16日，由人大常委会XX副主任为组长的调研组，采取实地调研、召开座谈会、查阅资料、委托乡镇调研等方式，结合平常了解的情况，在全县范围内对我县城乡居民基本医疗保险工作情况开展了调研，重点走访自治县医疗保障局及城XX乡等乡镇,与相关单位负责人、卫生院、基层医保经办人员、村干部进行了座谈，听取了意见建议。现将调研情况报告如下:

一、总体情况

截止XX年9月,全县参加城乡居民基本医疗保险X人，参保率X%;其中建档立卡贫困户参保X人，参保率100%。今年以来,全县有X人次享受到X万元的城乡居民基本医疗保障。

近年来，自治县人民政府高度重视城乡居民基本医疗保险工作，把城乡居民基本医疗保险工作作为一项民生工作来抓，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，加大财政投入，建立健全覆盖城乡的医疗保险制度，覆盖人群逐步扩大，保障能力不断提升，总体运行安全良好，为保障和改善民生发挥了积极作用。

(一)高度重视，机构整合到位。

自治县人民政府高度重视城乡居民基本医疗保险管理工作，按照全县机构改革方案要求,整合自治县人社局、发改局、民政局相关管理职责，成立医疗保障局，专门负责全县城乡居民基本医疗保险工作，形成医疗保障局牵头抓总、经办中心审核负责、医疗机构按规结算、财政部门动态监管的工作格局,实现了机构、人员、制度、信息系统的全面整合，为全县城乡居民基本医疗保险工作提供了坚强的组织保障。

(二)齐抓共管,稳定参保率。

一是强化宣传保参保率。通过加大宣传力度，引导城乡居民自觉自愿参加医保。二是上下联动保参保率。各乡镇、各有关部门按照各自职责，主动承担任务，落实相应措施，全力协助配合，共同把这项工作落到实处。三是考核机制保参保率。自治县人民政府将城乡居民医疗保险费的征缴工作与各乡镇的扶贫工作成效直接挂钩，各乡镇与各村(社区)签订责任状，各项措施齐头并进，各级各部门全力推进参保缴费的工作进度，超过自治县人民政府定的X%的目标任务,其中农业人口参保率达X%。

(三)加强监管，保障基金安全一是严格执行基金财务管理制度,实行专户储存、专款专用、管用分开、封闭运行规范了补助核算、审批、登记、兑付、复核的程序，确保基金支出安全和保障金额准确。

二是严格规范医疗行为，县内所有延点医阮的任阮补助金欲头们总欲控制，对母个凡点医院分别确定总额标准，并要求医疗机构严格执行自费项目告知许可，补助信息公示等制度。三是加强日常巡查、突击检查工作，时刻保持基金监管工作常态化，提高定点医疗机构对基金安全重要性的认识，自觉履行医保服务协议。

(四)落实政策，推进健康扶贫。

全面落实健康扶贫政策措施，建立县、乡(镇)、村、工作队员(帮扶干部)的联动机制，帮助贫困户参保、联系就医及转诊、监督签约服务等，符合参保条件的贫困户全部享受参保个人缴费补助;全面实施贫困户患者“先治疗、后付款”和“一站式”结算等服务制度;抓好协作联动，卫健、民政、医保、扶贫办、财政、各乡镇等部门各负其责、相互配合，对排查出的贫困户患病人口信息建立台账，实行动态管理，共同为贫困群众提供医疗保障服务。今年以来，全县建档立卡贫困户(退出户)住院就诊15411人次，报销总额7853.1万元，报销比例平均80%以上，确保贫困群众病有所医，并在支付大额医疗费用后基本生活仍然有保障。

二、存在问题

通过调研，我县城乡居民医疗保险工作取得了一定成绩但还存在一些不足，主要表现在:

(一)医保政策的宣传还有待加大力度。

通过调研，发现群众对医保政策知晓率还不够高，误解多，群众看到的是参保费年年涨，却不知道报账比例也在提高，觉得年年一个样;群众对缴费标准提高也不理解(从2015年的10元/人提高到2021年的280元人)，群众不清楚为什么要提标，最终要提到什么什么程度，加之不同群体之间住院报销标准不平衡，贫困户缴费有补贴，严重挫伤了其他城乡居民参保的积极性;尤其是边远山区群众收入偏低，医保资金上涨导致支出过大，群众在缴费过程中有一定的抵触情绪，对个人账户年底余额清零也有怨言，导致少部分群众不愿缴费部分参保人员在参保过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，出现选择性参保现象。

(二)欺诈骗保行为时有发生。

全县定点医疗机构点多面广，目前对定点医疗机构只能通过签订《医疗服务协议》来约定其诊疗行为，缺乏有效的政策依据和监督手段，医保局成立不久，监督力量较为薄弱，监管难度较大，而且医疗机构领域专业性较强，欺诈骗保行为多样化、专业化，加之健康扶贫政策，诱发了大量的就医需求，于是有的定点医疗机构从自身利益出发，乱让病人挂床住院、乱检查、乱收费等行为来骗取医保基金。据统计，2019年6月以来，不合理检查、不合理治疗、不合理收费等违规行为骗取的医保基金达35.84万元。

(三)特殊人群就医管理有待加强。

因健康扶贫政策非常优惠，包括建档立卡贫困户在内的特殊人群就医需求迅速释放，他们有的往往小病大治、过度诊疗，甚至要求门诊转住院、挂床住院，个别卫生院贫困人口病人占相当大比重，他们虽然享受了医疗补助，但实际也花了不少冤枉钱，同时让全县的医疗资源出现了较大的浪费，使医保基金支付也承担较大风险，造成基金流失和低效支出。

(四)基层医疗服务能力有待提高。

由于受限于就业条件、待遇等方面原因的影响，医学专业人才引进难度较大。县、乡两级医院在人员招聘上，虽然也采取了一定的引进措施，但效果不够理想，急需人才仍然紧缺，人才断层问题日渐凸显，参保人员“小病不出乡，大病不出县”的基本就医难以得到满足，于是造成部分参保群众为追求更加优质的医疗资源而转诊就医，加之全县外出务工群众较多，导致异地就医人数居高不下，今年以来全县参保人员县外就诊18137人次，基金报销转外费用支出为5174.25万元，占当年城乡居民基本医疗统筹基金支出总额的30.3%，比去年同期均有上升(去年同期全县参保人员县外就诊16102人次，基金报销转外费用支出为5115.41万元，占当年城乡居民基本医疗统筹基金支出总额的29.66%，)

三、建议

医疗保障本质是保障群众基本需求，兜住民生底线，自治县人民政府及相关工作部门要坚持以人民为中心的发展理念，围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医保统筹水平，切实增强全体参保人员获得感和安全感。针对调研中发现的问题及成因，综合各方面的意见，提出如下建议:

（一）加大宣传力度，努力实现参保全覆盖。

要充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解，消除群众对基本医保的认识误区，增进全民对医保政策的理解和认同，实行应保尽保，让城乡居民人人都享有基本医疗保障。

(二)形成工作合力，全面提升基金监管水平。

建立健全务实管用的约束激励机制、医疗费用控制机制和科学的考核评价机制，进一步完善医院内部管理制度，有效控制医保支出不合理增长现象。加快医疗机构内部治理结构建设，杜绝不正当利益输送，实现合理检查、用药、治疗。配齐配强基金监管行政执法队伍，提升监管工作水平。要在全县开展医保违规、欺诈骗保案例事例警示教育，实现处理一例、威慑一群、教育一片的效果，确保基金安全和有效监管。

(三)严格执行政策，加强特殊人群的监督管理。

全面宣传医保脱贫相关政策，进一步规范特殊人群就诊管理，坚决防止住院标准过宽、门诊患者串换升格住院治疗、挂床住院等不合理医疗行为;落实好首诊转诊制度，合理引导特殊人群到基层医疗机构就近治疗，进一步减少患者就医成本，也同时防止医保基金流失。

(四)加快引进人才,提高为参保群众的医疗服务能力。

要学习借鉴先进发达地区的做法，出台行之有效的优惠政策加大专业人才引进，提高全县医疗服务能力；要紧紧围绕缓解看病难的问题，整点加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构的标准化建设，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近治疗，基本实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面。