XX县严重精神障碍疾病工作计划

XX县严重精神障碍疾病工作计划

严重精神障碍疾病包括精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致的精神障碍及精神发育迟滞。发病时，患者丧失对疾病的自知力或对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为。为积极开展严重精神障碍患者管理工作，结合实际情况，特此制定如下计划：

一、工作目标

1、建立严重精神障碍防治体系。建立由县疾控中心、县人民医院精神科、各乡镇卫生院和村卫生室组成的严重精神障碍防治体系。各级医疗机构按照实施方案和技术规范要求在各自的职责范围内开展重症精神病防治工作，负责做好人员培训，管理人员一年至少2次业务培训，定期开展对重点人群的精神知识宣传教育，并对患者以及家属进行讲座和培训，适时的开展疾病指导和随访。

2、加强精神卫生防治管理队伍的能力建设。由县疾控中心制定培训工作计划，分期分批、有计划有步骤地组织举办精神病防治专业人员的培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强村卫生室人员相关知识与技能。根据上级的工作要求，在工作中不断的加强技术培训，学习和掌握先进的管理经验，以提高规范化治疗管理水平，提高我县对严重精神障碍疾病防治能力和管理水平。

3、将明确诊断的严重精神障碍患者纳入管理。建立健全患者的资料，为患者建立健康档案和随访档案，根据患者的意愿进行网络直报，并做到严格保密制，为患者保密病情和个人资料。至2020年底将居家治疗的严重精神障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理，规范管理率达80%以上。

二、工作职责

严重精神障碍患者服务管理实行属地化管理，县卫生健康局负责统筹协调落实全县严重精神障碍患者服务管理工作，各相关医疗卫生单位按职责分工各尽其责。

（一）县级精防机构

确定县疾病预防控制中心为当前我县精神卫生防治技术管理机构（县级精防机构），承担精神疾病和心理行为问题的预防、治疗、康复、健康教育、信息收集等培训与指导，负责严重精神障碍管理治疗工作的业务管理。主要职责包括：

1.协助卫生行政部门起草精神卫生有关工作计划、实施方案等；

2.指导基层医疗卫生机构开展严重精神障碍患者筛查、确诊患者登记报告、随访管理等工作。开展技术指导、培训、质量控制和效果评估；

3.负责本级信息系统日常管理、信息上报及患者信息流转管理，定期调查、分析和报告基层医疗卫生机构患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；

4.承担基层医疗卫生机构、乡镇政府及相关部门工作人员的培训；

5.开展精神卫生宣传和健康教育；

6.承担县级卫生行政部门和上级精防机构交办的各项任务。

（二）精神卫生医疗机构

确定县人民医院为当前我县的精神卫生医疗机构（不包括住院治疗服务），在严重精神障碍管理治疗工作中承担职责包括：

1.提供各类精神障碍的诊断、治疗、联络会诊等诊疗服务；

2.及时向上级精神卫生医疗机构转诊疑难重症和病情不稳定患者；

3.将本机构门诊确诊的六种严重精神障碍患者和符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形患者的相关信息录入信息系统，同时报县疾病预防控制中心；

4.对基层医疗卫生机构开展对口帮扶，提供随访技术指导；

5.指导基层开展患者应急处置，协助应急医疗处置任务；

6.开展院内康复并对社区康复提供技术指导；

7.完成上级布置的其他工作任务。

（三）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和村卫生室。主要职责包括：

1.承担《国家基本公共卫生服务规范》和《XX省基本公共卫生规范》（第三版）中严重精神障碍患者管理服务内容，包括登记严重精神障碍患者信息并建立居民健康档案，对患者进行随访管理、分类干预、健康体检等；

2.主动配合协助当地政府、相关部门开展严重精神障碍疑似患者筛查，将筛查结果报告县级精防机构（县疾病预防控制中心）；

3.接受精神卫生医疗机构技术指导，及时转诊病情不稳定患者；

4.在上级精防机构的指导下开展辖区患者应急处置，协助精神卫生医疗机构开展应急医疗处置；

5.组织开展辖区精神卫生健康教育、政策宣传活动；

6.优先为严重精神障碍患者开展家庭医师签约服务；

7.完成上级布置的其他工作任务。

三、主要工作内容

在省第三人民医院和州疾控中心的业务指导下，负责组织配合开展人群情况调查、线索收集、病情评估、告知服务内容、预约登记、人员筛查、数据统计报告，并开展督促服药、健康指导、随访等工作。

1、健康管理。县疾控中心负责严重精神障碍疾病患者的健康管理项目的具体实施，在项目实施过程中，接受上级专业机构的技术指导和考核评估。

2、开展线索调查。各乡镇卫生院在辖区内组织开展严重精神障碍疾病线索调查，掌握严重精神障碍患者人口信息变化，征得患者家属同意后登记患者相关信息并纳入管理。

3、严重精神障碍病患者的筛查：相关的人员通过走访严重精神障碍病人家属，收集患者的信息，并做初步筛查工作。

4、建立健康档案：在将严重精神障碍患者纳入管理的时候，应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名，监护人电话，初次发病时间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断情况，治疗效果，患者对家庭社会的影响，关锁情况等。

5、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。（1）对病情稳定的患者，继续执行原制定的治疗方案，每3个月随访1次。（2）对病情基本稳定的患者，咨询专科医生后，调整药物剂量，2周随访1次，观察治疗效果。（3）对病情不稳定的患者，建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。（4）对有肇事肇祸倾向的、暴力、自杀自伤等危险行为，以及药物不良反应和严重躯体疾患的患者，立即转诊，2周内随访转诊情况。

6、体检：严重精神障碍疾病患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力的检查，有条件的地区增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。

7、逐步建立我县综合防控体制：加强与民政、公安、宣传、残联等多个部门沟通和协作，共同管理精神病人，使严重精神障碍患者的监护、治疗得到有效的保障，避免引发社会不稳定问题。

8、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行有针对性的健康教育和生活技能训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练，对家属提供心理支持和帮助。

四、保障措施

（一）提高认识，强化管理

各级医疗卫生单位要高度重视严重精神障碍患者服务管理工作，建立健全并严格落实相关管理规定和制度规范，加大精神卫生工作在政策、人员、绩效等方面的倾斜和支持力度，为精神卫生工作顺利开展创造有利条件。

（二）压实责任，强化配合各级医疗卫生单位要不断压实严重精神障碍患者服务管理工作责任，进一步明确相关科室、条线人员以及签约家庭医生的工作责任和工作要求，主动加强与综治、公安、民政、残联等部门以及所在地政府、村（居）委的协调与配合，共同做好精神障碍患者服务管理。

（三）加大建设，强化质量

进一步加大精神卫生防治医务人员队伍建设，加强人员招录和培养，组织开展精神卫生、心理健康等相关专业知识和技能培训，提高精神疾病专业诊治和基层医疗卫生机构日常管理、社区康复、心理咨询等方面的服务能力，强化随访质量管理，确保服务主动到位、随访及时真实。

（四）严肃管理，强化问责

严重精神障碍患者服务管理是一项关爱弱势群体、维护社会稳定的重要工作，各单位要严格执行相关制度规定，切实落实各项工作要求，对因工作落实不到位、规范未严格执行等原因而造成具有社会面影响的责任性事件的，将依据有关规定追究相关单位和责任人的责任。