EORTCQLQC30（version3）生活质量调查问卷[合集]

第一篇：EORTCQLQC30（version3）生活质量调查问卷

附录：

1)QOL 问卷 EORTC QLQ-C30(version 3)生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。

请填写您的 姓 名 ：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

没有 有一点 有一些 非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页 在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。

29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活质量调查问卷 病人有时会有以下临床症状。请指出在过去一周内您所出现的这些临床症状或问题的程度，圈出最适合您的答案。

在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 31.您经常咳嗽吗？ 1 2 3 4 32.您咳血吗（痰中带血）？ 1 2 3 4 33.您休息时感到气短吗？ 1 2 3 4 34.您散步时感到气短吗？ 1 2 3 4 35.您爬楼梯时感到气短吗？ 1 2 3 4 36.您有过口腔或舌头疼痛吗？ 1 2 3 4 37.您有过吞咽困难吗？ 1 2 3 4 38.您有过手脚发麻/刺痛吗？ 1 2 3 4 39.您有过脱发吗？ 1 2 3 4 40.您有过胸痛吗？ 1 2 3 4 41.您有过手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 4 42.您有过身体其他部位的疼痛吗？ 1 2 3 4 如果有，请写出部位：

43.您服用过止疼药吗？ 1 2 3 4 1.没有 2.有 如果用过，止疼作用大吗？ 1 2 3 4 1.条目得分的计算     EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。其中，条目29、30分为七个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；

其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分。

2.领域(维度)得分(粗分)的计算     为了统计分析和应用的方便，量表常分为一定的领域(domain)。领域是生命质量构成部分中的一个方面，也称为维度(dimension)，分析时作为一个独立变量。E0RTC QLQ—C30(V3．O)的3O个条目，可分为15个领域，计有5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况／生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)。将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分(粗分RS，Raw Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q)／n。详见表一。3.标化分的计算 为了使得各领域得分能相互比较，还进一步采用极差化方法进行线性变换，将粗分转化为在O～100内取值的标准化得分(standard score，SS)。此外，变换还有一个目的，即改变得分的方向。因为QLQ—C30量表，除条目29、3O外均为逆向条目(取值越大，生命质量越差)，而在计分规则中明确规定：对于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分越高表明症状或问题越多(生命质量越差)。因此，计算功能领域的标化分时还要改变方向。具体说来，分别按下式计算(式中R为各领域或条目的得分全距)。

功能领域：SS=[1一(RS一1)／R]×100 症状领域和总体健康状况领域：SS=[(RS一1)／R]×100 躯体功能 Physical function(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function(Q6+Q7)/2 情绪功能 Emotional function(Q21+Q22+Q23+Q24)/4 认知功能 Congnitive function(Q20+ Q25)/2 社会功能 Social function(Q26+Q27)/2 总健康水平 Global QOL(Q29+Q30)/2 疲倦 Fatigue(Q10+Q12+Q26)/3 恶心呕吐 Nausea and vomiting(Q14+Q15)/2 疼痛 Pain(Q9+Q19)/2 气促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲丧失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹泻 Diarrhea Q17 经济困难 Financial difficulties Q28 仅供参考

第二篇：老年人生活质量调查问卷

60岁以上人口生活质量调查问卷

第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。

性别：出生年月：户口性质：□城镇 □农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容：

1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。

A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金

D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险

2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。

A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面积有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您对住房条件的满意程度（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

7、您对您家周围居住环境的评价（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。

A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作

E.做义工F.看病G.参观考察H.其他

9、您的休闲娱乐活动通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动

D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天1

H.无休闲娱乐活动

10、您的休闲娱乐场所通常是（）。

A.公园B.小区C.街边D.老年活动室

E.家里F.老年大学G.其他

11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。

A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚

D.从来都不孤独空虚

12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。

A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚

13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。

A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。

A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着

15、您体检的状况（）。

A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检

16、您愿意参加体检吗（）。

A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他

17、您对自己看病方便程度的评价（）。

A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的医药费来源主要是（）。

A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄

C.依靠子女D.依靠亲属E.其他

19、您对目前生活水平的自我评价（）。

A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难

20、您对目前幸福感的自我评价（）。

A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您实际生活中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他

22、您理想中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老

F.养老院G.其他

第三篇：生活用水质量调查问卷

关于居民生活用水水质情况的调查 你好！这是一份有关居民日常用水水质情况的调查问卷。耽误您几分钟的填写，将是对我们莫大的支持。谢谢！

1.您了解目前军民生活用水水质标准码？

2.您对现在的饮用水水质问题是否有过尝试了解？

3.您是否满意目前的生活用水的水质？

4.您认为生活饮用水质量和身体健康的关系式？A.密切;B.有关系；

C.没关系

5.您是否愿意使用简单的检测方式来对家庭用水进行实时监测？

6.对于水质污染物监测的方法您更趋向于选择？A.物理化学法；B.生物学方法（清洁，可反映毒理学标准）

7.关于改善目前的居民生活用水的水质问题，您是有什么具体建议？（多选题）A.增强自来水厂进出水质监测环节；B.使用家庭净水设备；C.购买桶装水；D.其他————

8.如果有条件实施生活用水的水质监测，你愿意参与吗？

9.您觉得您现在所用水的水质应该多久监测一次？

10.您认为政府应该加大水质监测的投入和关注吗？

11.您的性别？

12.您的年龄？

13.你目前从事的职业？

14.填写日期：

要买生活用水处理设备吗？长春市畅泉科技有限公司专门卖生活用水处理设备！他家挺好的。品质是关键！我现在教你几招：

首先要了解以下几点：

1、有无国家卫生部颁发的卫生许可批件，2、有无国家级的检测报告，3、是贴牌还是拥有自己的核心技术和生产线

第四篇：食堂质量调查问卷

食堂质量调查问卷

亲爱的同学们：

大家好！大学食堂是同学们生活中重要的一部分，为了更好的了解同学们对食堂质量的评价，特做此调查报告，希望能得到你的宝贵意见。我一定会把你的意见反馈给食堂工作人员，希望对同学们提出的不足之处，食堂能早日改善！最后谢谢您的合作！

1、食堂是否经常吃到不新鲜或者变质的食物？（）

A经常B偶尔C几乎没有D没有

2、在食堂的食物中你是否吃到过杂志？（）

A经常吃到B吃到过，但次数不多C从来没有

3、食堂的菜价是否公开？（）

A是B不是C不清楚

4、你觉得食堂公开菜价是否有用？（）

A非常有用B比较有用C基本没用D完全没有用

7、你对食堂饭菜是否满意？（）

A很满意B满意C一般D不太满意E很不满意

8、你认为食堂饭菜主要存在下列哪些问题？（可多选）（）

A口味不合适B菜式品种不够丰富C饭菜冷热程度不适合D饭菜不够卫生E饭菜量过多或过少F价格偏高G食品不新鲜H食堂饭菜不够营养 I半生不熟

若你的选项中有F请继续回答10～11的问题，没选则可跳过

9、你平均一天（指三餐均在食堂解决）在食堂的消费为多少？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

10、你认为平均每天在学校食堂花销多少比较合理？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

11、你对食堂的就餐环境是否满意？（）

A很满意B满意C一般D不太满意E很不满意

12、你认为食堂的就餐环境主要存在下列哪些问题？（可多选）（）

A食堂内温度过冷或过热B乱丢乱抛现象严重C过于拥挤D工作人员不能及时打扫桌面或地面卫生E过于喧闹，影响正常就餐F空气混浊

21、你希望食堂做些什么改进？

第五篇：企业质量调查问卷

附件：

全市工业企业质量调查问卷

()区县

编号：

A 个人（问卷填写人）基本信息

1.您在本单位担任的职务：高层管理者中层管理者一般员工

2.您在本单位已经工作了多少年？0-3年3-5年5-10年10年以上

3.您从事质量管理工作多少年了？0-3年3-5年5-10年10年以上

B 企业概况（选择并打“√”或填入数据）1.企业成立时间：；注册资金万元；所在区县：；

企业所属行业（两位数行业大类代码）：。

2.企业所有制性质（单选）：

国有企业集体企业民营企业外商独资企业 中外（或港澳台地区）合资企业中外（或港澳台地区）合作企业其它3.2010企业实现工业产值万元，工业增加值万元，销售收入万元（其中，出口商品销售收入为万元），利税总额万元。

C企业员工情况（选择并打“√”或填入数据）1.企业目前员工总数为：人 2.企业有工程技术人员人，其中，高级职称人，中级职称人员，初级职称人

3.企业从事质量工作的人员人，其中，质量管理人员人，专职检验人员

人，计量管理人员人，标准化管理人员人。有质量工程师（国家发证）

人，计量工程师人，标准化工程师人。在从事质量工作的人员中，具有高级

职称的有人，中级职称有人，初级职称有人。在从事质量工作的人员中，具有博士学位的有人，硕士学位的有人，大学本科毕业的有

人，专科毕业的有人。

4.企业主管质量工作的高层领导是（单选）：

总经理(总裁厂长)副总经理(副总裁副厂长)总工程(质量)师

质量总监无其它D 企业采用质量管理方法情况（选择并打“√”或填入数据）

1.企业已通过认证的管理体系有哪些（可多选）?

ISO900

1ISO14001OHSAS180001HACCP

5ISO22000TL9000ISO/TS16949其它其中，2010年是否新增管理体系认证是否，通过何种管理体系认证。

2.目前企业正在使用的管理方法有哪些（可多选）?

5S/6SQC小组合理化建议看板管理改善(KAIZEN)活动全面质量管理零缺陷管理精益生产六西格玛卓越绩效管理

3.企业经常使用的质量控制工具有哪些（可多选）?

帕累托图流程图因果图检查表控制图

直方图散布图

E企业品牌建设情况（选择并打“√”或填入数据）

1.企业是否拥有中国名牌产品：是否

2010年中国名牌产品的产值为万元，工业增加值为万元。

2.企业是否拥有重庆名牌（知名）产品：是否

2010年重庆名牌（知名）产品的产值为万元，工业增加值为万元。

3.企业是否拥有中国驰名商标：是否

4.企业是否拥有重庆著名商标：是否

5.企业对重庆市推进“名牌战略”的了解情况（单选）

□ 非常了解确□ 一般了解□ 不了解

6.企业是否参加过“名牌战略”培训、讲座、报告会等？（单选）

□经常参加□偶尔参加□没有参加

7.你认为“名牌战略”的带动作用主要体现在哪几个方面？（可多选）

□ 带动地方经济发展□ 带动产业结构调整和优化升级

□ 带动诚信体系建设□ 带动区域经济发展

8.政府实施名牌培育的工作重点应该在哪些方面？（可多选）

□ 特色区域品牌□ 优势行业品牌□ 重点企业品牌□ 品牌国际化

9.建立名牌保护机制应注重哪些方面？（可多选）

□ 区域联动，消除地方保护□ 加强法制建设□ 建立名牌诚信档案

□ 加强行业自律□ 加强打假保优行动□ 加大对违法行为惩处力度

10.实施“名牌战略”对企业发展的促进作用有哪些?（可多选）

□ 提升管理水平□ 提高产品质量□ 促进自主创新□ 促进品牌发展

11.政府在实施“名牌战略”中应加强哪些方面的工作？（最多选四项）

□ 加大政策扶持□ 加强理论研究与实践指导□ 加强中介组织建设

□ 加强企业培育辅导□ 规范品牌评价工作□ 加强信息平台建设

□ 加强宣传推广与名牌展示□ 加强专业人才培养

12.贵单位在国内同行业中的地位：（单选）

□行业龙头□行业前列□中等水平□中下水平

613.现阶段企业在市场中最具竟争力的要素是：（单选）

□品牌知名度□产品质量□产品价格□技术领先□服务水平

14.现阶段企业提升品牌竞争力的主要措施：（最多选四项）

□ 提高管理水平□ 提高服务质量□ 加强市场推广□ 增加广告投入

□ 提高产品质量□ 加大科技投入□ 提升品牌文化□ 加强人才培养

15.现阶段企业在品牌建设中遇到的主要困难有哪些?（最多选四项）

□ 政府过度干预□ 政策支持不力□ 同业恶性竟争□ 规模资金制约

□ 假冒伪劣影响□ 跨国公司冲击□ 推广成本过大□ 品牌意识不足

16.贵单位是否愿意参加重庆名牌产品集中展示活动？（单选）

□ 愿意□不愿意□视具体活动而定

17.企业是否获得过当地区县政府名牌工作奖励？□是□否 累计获得奖励金额为万元，其中2010度获得奖励金额为万元。

F企业科技研发情况（选择并打“√”或填入数据）

1.企业拥有技术中心情况：国家级技术中心市级技术中心没有 2.企业是否独立设置技术研发机构：是否

3.企业2010年投入的研究与试验发展经费为万元。

4.企业2010年投入的技术改造经费为万元。

5.企业2010年新产品(经相关部门认定或未经政府有关部门认定，从投产之日起一年之内的新产品)的销售收入为万元。

6.目前企业共拥有专利(有专利证书)个，其中2010年取得个专利。

G贵单位的质量水平情况（选择并打“√”，或填入数据）

1、贵单位主导产品执行的生产标准是：

国际标准或国外先进标准国家标准地方标准行业标准企业标准

2、贵单位2010年按照国际标准和国外先进标准组织生产的产值有万元，比上年增

长％；按照国家标准、地方标准和行业标准组织生产的产值有万元，比上年增长％；按照企业标准生产的产值有万元，比上年增长％（若企业标准等于或高于国际标准、国家标准、地方标准或行业标准，则计入前面相应的部分;上述三项之和等于企业2010工业总产值数据）。

3、2010年，贵单位主导产品出厂检验合格率为％，一次性下线合格率

为％，主导产品关键工序半成品抽检合格率为％。

4、在贵单位使用的零部件（原材料）中，2010年零部件（原材料）总体质量合格率

为％。

75、贵单位近三年接受国家及市级产品质量监督抽查批次，合格批次，其中2010

接受国家及市级产品质量监督抽查批次，合格批次。若有不合格，主要原因是：安全性能 使用性能外观。

6、2010贵单位是否有产品出口？是否

若有，2010接受出口产品检验批次，合格批次。

7、在质量管理工作中，贵单位是否建立质量成本管理和统计制度？是否

8、贵单位主要的质量成本是什么?(最多选两项)

预防成本鉴定成本内部损失外部损失

H贵单位的质量管理体系运行情况（已通过ISO9001认证的企业填写。选择并打“√”，或填入数据）

1、贵单位选择ISO9001质量管理体系认证机构时，考虑的主要因素是：（最多选择3项）

认证机构知名度认证机构服务水平认证机构所在地远近对审核员能力认同认证成本咨询公司推荐主管/行业部门规定 其它

2、在认证过程中，你发现我国认证机构存在的主要问题是：（最多选择3项）

认证市场不规范审核员综合能力下降采用国际标准滞后认证后续监审不力获证后跟踪服务不足认证机构虚假宣传认证机构内部管理不规范其它

3、贵单位获证后保持质量管理体系有效性方面存在的主要问题是：（最多选择3项）

领导不够重视自我改进的机制欠完善资源投入不足人员不稳定执行力不够文件不适宜而无法有效执行其它

4、请就质量管理体系认证前后的效果和产生的效益进行评价（尚未通过认证时不评价）

产品质量

□略有下降□基本不变□略有提高□较大提高□显著提高

顾客满意程度

□略有下降□基本不变□略有提高□较大提高□显著提高

市场占有率

□略有下降□基本不变□略有提高□较大提高□显著提高

8品牌知名度

□略有下降□基本不变□略有提高□较大提高□显著提高 员工满意度

□略有下降□基本不变□略有提高□较大提高□显著提高

I 质量管理理念（单选）

1.质量保证

□创造“第一次就把事情做好”的文化氛围

□关注流程的优化和过程的控制

□加强生产过程和成品出厂的质量检验

□关键是要把顾客要求转化为质量特性

□全过程控制和预防

2.领导作用

□经常组织对重复发生的质量问题进行剖析

□强调学习并提出“我们需要做得更好”的口号

□提出要亲自参与质量管理活动

□倡导“持续改进、追求卓越”的文化

□要求使用最新方法确保质量符合性

3.质量概念

□质量就是顾客的需求

□提高质量需要很大的投入和付出

□了解顾客需要并努力去满足

□追求“卓越质量”成为员工和供应商的共识

□提高质量需要“持续改进”

4.质量管理追求

□将质量波动控制在允许的范围内

□持续改进

□零缺陷水平

□提升企业竞争能力

□减少顾客的抱怨和投诉

5.组织正在致力于改善的质量成本

□非符合性成本

□故障成本

□索赔成本

□劣质成本

□废品成本

J、企业获得市场准入资质情况

1．企业生产的产品获得何种市场准入资质？

□工业产品生产许可证□食品生产许可证□3C认证

□计量器具制造许可证□其它市场交往资质

2.取得市场准入资质的产品2010年产值为万元。□特种设备制造许可证