生活质量问卷sf-36[范文]

第一篇：生活质量问卷sf-36[范文]

生活质量问卷

病人代码：____________日期：________________

第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM）

1.你认为你的健康状况总的来说：

极好 …………………………………………………………………1很好 …………………………………………………………………2好…………………………………………………………………3一般 …………………………………………………………………4差…………………………………………………………………52.你认为你的健康情况与1年前相比：

比1年前好多了………………………………………………………1比1年前好一些………………………………………………………2跟1年前差不多………………………………………………………3比1年前差多了………………………………………………………4以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）

是的 很受限制

是的有一点受限制

2不

根本没限制

33.强体力活动，如，跑步，抬1 重物，参加紧张的运动会 4.中强度体力活动，如，搬桌1 子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 6.爬几层楼 7.爬一层楼梯 8.弯腰，屈膝 9.行走2里路以上 10.行走几个街区 11.行走1个街区 12.自己洗澡或穿衣1 1 1 1 1 1 32 2 2 2 2 2 23 3 3 3 3 3 3

在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字）

是否 13.减少工作或其他活动的时间12 14.较你所需要的完成得少12 15.工作或其他活动的种类受限12 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力）12

在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字）

17.减少工作或其他活动的时间12 18.较你所希望的完成得少12 19.工作或其他活动不如平常1

220.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）

根本没有 ………………………………………………………………1轻度………………………………………………………………2中度………………………………………………………………3较严重………………………………………………………………4极严重………………………………………………………………

521.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项）

无……………………………………………………………………1很轻 ……………………………………………………………………

2轻度 ……………………………………………………………………3 中度 ……………………………………………………………………4严重 ……………………………………………………………………5 很严重 …………………………………………………………………6

22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？（包括家务及家庭以外的工作）

根本没有………………………………………………………………1有一点………………………………………………………………2中度………………………………………………………………3 较严重………………………………………………………………4极严重………………………………………………………………5

以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。

在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）

23.你觉得劲头十足吗？ 24.你曾非常紧张吗？ 25.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？ 26.你感觉安静平和吗？ 27.你觉得自己充满活力吗？ 28.你觉得忧伤、沮丧吗? 29.你觉得精疲力竭吗？ 30.你是个快乐的人吗？ 31.你觉得累吗？

32.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？（选1个数字）

所有时间………………………………………………………………1 大多数时候 ………………………………………………………………2 有些时候………………………………………………………………3 偶而………………………………………………………………4 从无………………………………………………………………5以下情况对于你是否正确？（每题选1个数字）

33.我似乎比其他人稍易得病 34.我和我认识的人一样健康 35.我估计我的健康情况将更差

36.我的健康很好

非常正确1 1

比较正确2 2

不知道 3 3 3

错误 非常错误 4 4 45 51 1 1 1 12 2 2 2 23 3 3 3 34 4 4 4 45 5 5 5 56 6 6 6 6

所有 时间 1 1 1

大多数 时间 2 2 2

比较多 时间 3 3 3

一些 很少 时间 时间 4 4 45 5

没有6 6 6

第二篇：老年人生活质量调查问卷

60岁以上人口生活质量调查问卷

第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。

性别：出生年月：户口性质：□城镇 □农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容：

1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。

A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金

D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险

2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。

A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面积有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您对住房条件的满意程度（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

7、您对您家周围居住环境的评价（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。

A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作

E.做义工F.看病G.参观考察H.其他

9、您的休闲娱乐活动通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动

D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天1

H.无休闲娱乐活动

10、您的休闲娱乐场所通常是（）。

A.公园B.小区C.街边D.老年活动室

E.家里F.老年大学G.其他

11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。

A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚

D.从来都不孤独空虚

12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。

A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚

13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。

A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。

A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着

15、您体检的状况（）。

A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检

16、您愿意参加体检吗（）。

A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他

17、您对自己看病方便程度的评价（）。

A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的医药费来源主要是（）。

A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄

C.依靠子女D.依靠亲属E.其他

19、您对目前生活水平的自我评价（）。

A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难

20、您对目前幸福感的自我评价（）。

A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您实际生活中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他

22、您理想中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老

F.养老院G.其他

第三篇：生活用水质量调查问卷

关于居民生活用水水质情况的调查 你好！这是一份有关居民日常用水水质情况的调查问卷。耽误您几分钟的填写，将是对我们莫大的支持。谢谢！

1.您了解目前军民生活用水水质标准码？

2.您对现在的饮用水水质问题是否有过尝试了解？

3.您是否满意目前的生活用水的水质？

4.您认为生活饮用水质量和身体健康的关系式？A.密切;B.有关系；

C.没关系

5.您是否愿意使用简单的检测方式来对家庭用水进行实时监测？

6.对于水质污染物监测的方法您更趋向于选择？A.物理化学法；B.生物学方法（清洁，可反映毒理学标准）

7.关于改善目前的居民生活用水的水质问题，您是有什么具体建议？（多选题）A.增强自来水厂进出水质监测环节；B.使用家庭净水设备；C.购买桶装水；D.其他————

8.如果有条件实施生活用水的水质监测，你愿意参与吗？

9.您觉得您现在所用水的水质应该多久监测一次？

10.您认为政府应该加大水质监测的投入和关注吗？

11.您的性别？

12.您的年龄？

13.你目前从事的职业？

14.填写日期：

要买生活用水处理设备吗？长春市畅泉科技有限公司专门卖生活用水处理设备！他家挺好的。品质是关键！我现在教你几招：

首先要了解以下几点：

1、有无国家卫生部颁发的卫生许可批件，2、有无国家级的检测报告，3、是贴牌还是拥有自己的核心技术和生产线

第四篇：工作总结sf

工

作

总

结

团委副书记

xxx

2011年12月3日

工作总结

时光匆匆，不知不觉，一年的学生会生活就这样又接近了尾声，身为园艺园林学院团委副书记，从年初接到任命书以来，我就明白，身上担负着一种使命，它不单单是一个荣誉、一个称号同时也是一种责任的所在。从一名团委学生会组织部的部长到团委副书记，它不仅是职务的转变，同时也是工作思想、工作方法的转变。在老师的指导下，我认真的开展自己的工作。在这即将过去的一年里我经历了两届学生会，我用自己的实际行动取得了老师和同学的信任，得到了他们的一致好评；在工作中积极地配合学生会主席策划和组织的学生会各项活动和工作，协调我所负责的部室，顺利的完成各项工作。现在将2011年学生会本人工作总结如下：

一、总体总结

1． 学生党支部：

为了继续实施加强把学生党支部建在班里的计划，3月我们各学生党支部根据自己支部的实际情况对此提交出了拆分党支部的计划和申请。仔月份得到上级党组织的批准，把我们的学生党支部更细化，分为12个学生党支部。10月，经过了半年，一批符合党员条件的预备党员得以顺利转正、一批优秀的同学经过组织的考察得到认可成为一名预备党员，党支部得到壮大，因此我们在10月又一次提出申请，把支部拆分为18个学生党支部；到此，符合条件的班级都实现了把支部建立在班级的管理模式，真正实现了“班级组织、班级管理、定期向上级党组织汇报”的管理模式，使学生党支部得到更好地管理和发展。

为了扩大党员队伍，吸收更多更优秀的同学入党，我们响应学校党委的号召，在5月（102人）和11（117人）月分别有推荐了一批符合党员条件的优秀的同学为发展对象，经过进一步的培训和考核，分别有98人和人通过一系列的考核成为光荣的预备党员。

5月，为了更好地调动党员的积极性和主观能动性，是大家更好地服务老师同学，我们在院系党委老师的指导和团委老师帮助下,开展了党员联点活动，并就此制定了“党员联点制度”、“党员联点任务”、“教工党员联点活动”等，使联点党员深入到班级，更好更主动地帮助同学们。为了进一步加强各党支部书记、党员之间的沟通和交流，我们在院系党委和团委老师带领下，多次组织了义务劳动。如：4月我们和院系党委老师一起到实习基地，修基地的那条主要道路；10月，我们又组织党员到实习基地收豆子，那天虽然在下雨，但是大家干得很开心；在劳动的间隙党委老师会带领我们一起学习党章等，加强了我们的党性修养，也锻炼了大家的吃苦能力。

在5月和11月我们分别对提交申请书的同学进行了党课培训，两次培训共有390人参加，过关率达到90%以上。

6月，我们对团员信息进行电子采集，录入团员系统，在10月，对团员系统进行了更新。

在5月和12月我们又对党务系统进行了更新、总结，并及时上报上级党组织。

为了2011级新同学提供更好的服务和帮助，我们从所有党员中进行选拔出12名优秀党员成为新生助理班主任，协助团委老师做好迎新生工作。

11月，为了更好地总结“党员联点”工作、提升大家对联点党员的认知度，我们组织72名联点党员进行演讲比赛，最后有15名党员进入决赛，代表大家对从多方面联点工作进行汇报。

2.宣传部：

在宣传方面,这一年宣传部不断创新展板制作,在这学期的展板中我们可以看到部员们的手绘能力的提高。宣传部负责我们院系每次活动的宣传工作,从大型的舞台背景布臵，横幅，精美的展板到海报以及各种宣传道具，为我系学生会的各项活动很好做出了宣传, 为同学们带来最新的信息。部员们彼此互相帮助，团结友爱，在工作过中不断提高自己的工作能力, ,除此以外,宣传部在日常工作以外,还经常和其它部门合作开展一些宣传活动。

3.组织部：

该部室能够认真负责完成本部室的日常工作,在工作中

不仅吸收之前好的传统，而且敢于推陈出新进行改革,为了丰富同学们的大学生活，他们在团课上大力改革，推行新的团课方式，是大家对团课充满兴趣，也很好的提高了大家对团课的积极性。在日常工作中,组织部主要负责团员的日常管理，他们定期向党组织推荐优秀的团员，为党组织提供优秀充足的后备军。

以上，就是对我负责的几个部门的工作做的简单总结。当然，各个部室还有负责到很多活动，各部室都有做好了自己的详细工作总结。

二、个人总结

再说一下这一年的工作中我自己的感受：学生干部工作会占用一定的时间，但我认为从另一方面是可以促进学习的。假如你对工作有责任心，还想在学生会里得到锻炼,那你就会去努力,因为你成绩太差会被淘汰。只要你有了这紧迫感，你就会好好学习，更何况大学本来学习的时间不多。而且你的能力得到了锻炼和提升，这将比你的学习更加重要，这对你人生的影响也更加深远。

在学生会的这一年里,给我的感觉就是组织有序。每周三晚上都会和团委老师开主席团和老师的联席会，以便我们和老师及时沟通交流，能很好地做到上传下达，保证每项工作有序进行。周四晚还有主席和团部长的例会，这样可以加强学生会成员的交流和沟通，同时也是同事们之间工作经验的互相学习。这也是一个交流平台，可以交换我们的思想，让我认识到自己和别人的思想存在哪些不同，有什么缺陷，该如何去完善，这一系列问题如能到得很好的解决，我们将能更上一层楼。

在学生会中，我们是学生代表，是学生干部，要以身作则，这样可以更好的约束自己，让自己不至于像无头苍蝇一样无所事事游手好闲。做好学生会的工作不仅是为同学们做实事，也是在提高自己的的能力。无须感叹自己的付出有没有得到回报，只要做了，尽力了，我的心中却会是喜滋滋的，这就是心灵的收获。

总的来说，工作是忙碌的、辛苦的，但感到的是充实和欣慰，因为跟着同伴，老师一起奋斗，一起解决工作中的困难，一起享受活动成功的喜悦。每一个部室的人员都是那样的团结上进。我们都不畏艰难，开拓进取。学生会见证了我们在一起的点点滴滴，也见证了我的成长。我为自己能在学生会这样一个大家庭和大家一起工作而感到幸福和骄傲。在今后的工作中，我会更加珍惜和大家在一起的机会，和我的兄弟姐妹们一起努力、一起付出、一起成长；不管苦乐、欢笑我们一起迎接。

第五篇：EORTCQLQC30（version3）生活质量调查问卷

附录：

1)QOL 问卷 EORTC QLQ-C30(version 3)生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。

请填写您的 姓 名 ：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

没有 有一点 有一些 非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页 在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。

29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活质量调查问卷 病人有时会有以下临床症状。请指出在过去一周内您所出现的这些临床症状或问题的程度，圈出最适合您的答案。

在过去的一周中：

没有 有一点 有一些 非常多 31.您经常咳嗽吗？ 1 2 3 4 32.您咳血吗（痰中带血）？ 1 2 3 4 33.您休息时感到气短吗？ 1 2 3 4 34.您散步时感到气短吗？ 1 2 3 4 35.您爬楼梯时感到气短吗？ 1 2 3 4 36.您有过口腔或舌头疼痛吗？ 1 2 3 4 37.您有过吞咽困难吗？ 1 2 3 4 38.您有过手脚发麻/刺痛吗？ 1 2 3 4 39.您有过脱发吗？ 1 2 3 4 40.您有过胸痛吗？ 1 2 3 4 41.您有过手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 4 42.您有过身体其他部位的疼痛吗？ 1 2 3 4 如果有，请写出部位：

43.您服用过止疼药吗？ 1 2 3 4 1.没有 2.有 如果用过，止疼作用大吗？ 1 2 3 4 1.条目得分的计算     EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。其中，条目29、30分为七个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；

其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分。

2.领域(维度)得分(粗分)的计算     为了统计分析和应用的方便，量表常分为一定的领域(domain)。领域是生命质量构成部分中的一个方面，也称为维度(dimension)，分析时作为一个独立变量。E0RTC QLQ—C30(V3．O)的3O个条目，可分为15个领域，计有5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况／生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)。将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分(粗分RS，Raw Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q)／n。详见表一。3.标化分的计算 为了使得各领域得分能相互比较，还进一步采用极差化方法进行线性变换，将粗分转化为在O～100内取值的标准化得分(standard score，SS)。此外，变换还有一个目的，即改变得分的方向。因为QLQ—C30量表，除条目29、3O外均为逆向条目(取值越大，生命质量越差)，而在计分规则中明确规定：对于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分越高表明症状或问题越多(生命质量越差)。因此，计算功能领域的标化分时还要改变方向。具体说来，分别按下式计算(式中R为各领域或条目的得分全距)。

功能领域：SS=[1一(RS一1)／R]×100 症状领域和总体健康状况领域：SS=[(RS一1)／R]×100 躯体功能 Physical function(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function(Q6+Q7)/2 情绪功能 Emotional function(Q21+Q22+Q23+Q24)/4 认知功能 Congnitive function(Q20+ Q25)/2 社会功能 Social function(Q26+Q27)/2 总健康水平 Global QOL(Q29+Q30)/2 疲倦 Fatigue(Q10+Q12+Q26)/3 恶心呕吐 Nausea and vomiting(Q14+Q15)/2 疼痛 Pain(Q9+Q19)/2 气促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲丧失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹泻 Diarrhea Q17 经济困难 Financial difficulties Q28 仅供参考