温州市劳动能力鉴定确认申请表（工伤鉴定使用）（含5篇）

第一篇：温州市劳动能力鉴定确认申请表（工伤鉴定使用）

温州市 劳动能力鉴定 确认 申请表

市（县、区）

温劳鉴工〔20

〕

号 工伤职工信息栏 工伤职工姓名：

性别：

联系电话：

工伤认定决定书编号：

人社工认 〔 20

〕

号

证件类型

□居民身份证

□其他 身份证件号码：

联系地址：

邮编 □□□□□□

用人单位信息栏 用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：

联系地址：

邮编 □□□□□□

单位鉴定结论送达方式：

□自取

□邮寄送达

申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定；

□2.复查鉴定；

□3.延长停工留薪期确认； □4.生活自理障碍程度确认；

□5.配置或更换辅助器具确认；□6.其他

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位；□2.工伤职工；□3.职工近亲属；□4.社会保险经办机构；□5.其他

申请事由及伤病诊治过程简述：

于

****年**月**日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。

申请人签名或者盖章：

****年**月**日 申请单位盖章：

****年**月**日 注意事项：

（1）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。

（2）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。

（3）下载的表格要求正反面打印。

收件人：

收件时间：

****年**月**日

劳动能力鉴定 确认（结论）表 医疗专家组检查伤情介绍：

鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定

职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

专家组意见：

⒈ 劳动能力障碍程度

经鉴定符合伤残＿＿＿＿＿＿＿＿＿级。

⒉ 生活自理障碍程度

经鉴定符合＿＿＿＿＿＿＿＿护理依赖。

A.□ 进食

B.□ 翻身

C.□ 大小便

D.□ 穿衣、洗漱

E.□ 自主行动

⒊ 配置辅助器具确认

经鉴定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

鉴定专家签名：

专家 1：

专家 2：

专家 3：

****年**月**日 劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：

＿＿＿＿＿＿级伤残； ＿＿＿＿＿护理依赖； 配置辅助器具确认＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

****年**月**日

第二篇：成都市劳动能力鉴定(确认)申请表

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。

3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。

4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。

5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。

6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。

7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。

8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。每次只可选择一项。

9、提交下列材料：

（一）工伤类劳动能力鉴定：

a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；

b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；

d、被鉴定人1寸照片6张

e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：

a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；

b、被鉴定人个人申请书；

c、被鉴定人1寸照片6张；

d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；

e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。

f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

（三）委托类劳动能力鉴定：

a、委托方须出具的委托书一份；

b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；

c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；

d、被鉴定人1寸照片6张；

e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；

f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。

11、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼1215号办公室联系电话：***7

第三篇：工伤劳动能力鉴定

工伤劳动能力鉴定

一、申请

用人单位、工伤职工或者其直系亲属(以下简称申请人)，通过各县市区人力资源和社会保障行政部门书面向市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请并领取告知书和申请表，工伤劳动能力鉴定。通过各县市区人力资源和社会保障行政部门申请劳动能力鉴定时，需按告知书要求提交以下材料：

(一)、单位正式报告或个人书面申请;

(二)、申请人填写劳动能力鉴定申请表;

(三)、工伤认定结论复印件(原件查验);

(四)、被鉴定人身份证复印件(原件查验、二代证需双面复印);

(五)、被鉴定人的病历、诊断证明及相关检验报告等;

(六)、劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料。

二、受理

(一)申请人在规定时间内(每季度组织一次鉴定)提出劳动能力鉴定申请，并能够提供完整的申请材料的，应予受理，工伤鉴定《工伤劳动能力鉴定》。

(二)申请人提供材料不完整的，应告知申请人需要补正的材料，申请人应在15日内补齐(特殊情况者，经批准可延长15日)，在规定期限内无法补齐材料的，应退回申请材料，不予受理。

(三)市劳动能力鉴定委员会办公室应对被鉴定人的病历、诊断证明及相关检验报告等进行预审，如相关材料不能满足鉴定要求，根据专家的预审意见，由各县市区人力资源和社会保障行政部门通知被鉴定人补充相关资料，被鉴定人应及时补充相关资料，否则，退回申请材料，不予受理。

三、鉴定

(一)、被鉴定人应按市劳动能力鉴定委员会办公室通知要求，在规定时间内到达指定现场参加鉴定。已参加工伤保险的被鉴定人不需缴纳劳动能力鉴定费用，未参加工伤保险的被鉴定人应缴纳劳动能力鉴定费用(280元)后再参加鉴定。

(二)、未按通知要求参加鉴定的，视为放弃劳动能力鉴定资格。

四、结论

经市劳动能力鉴定委员会对医疗专家意见审定后，作出劳动能力鉴定结论。各县市区人力资源和社会保障行政部门、申请鉴定的用人单位及工伤保险经办机构应按照市劳动能力鉴定委员会办公室的通知及时领取劳动能力鉴定结论并注明签收人和签收时间。用人单位、职工个人及其亲属对劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

第四篇：劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

一)、必送材料：

1、《劳动能力鉴定申请表》;

2、被鉴定本人身份证原件及复印件;

3、工伤认定书(工伤鉴定的);

4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);

5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);

6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张，劳动能力鉴定申请表。

(二)、办事程序及时限

1、申请人向窗口提交必送材料;

2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;

3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。

惠州市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人： 身份证号码：

工伤认定书编号： 联系电话：

受伤部位：

最终医疗诊断结论：

申请鉴定类别：

申请人：

申请人身份证号码：

(申请人为用人单位的填注册号)

住所： 用人单位意见(盖章)

联系电话： 联系电话：

申请日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市劳动能力鉴定须知

一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。

二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。

三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。

四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料，自我鉴定《劳动能力鉴定申请表》。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。

五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。

六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。

【扩展阅读篇】

1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。

第五篇：劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表的写法如下：

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工负伤劳动鉴定

职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。

(2)因工负伤劳动能力鉴定

提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

(3)因患职业病劳动能力鉴定

提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。

因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。

(4)因精神病劳动鉴定

提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

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