道岔水平方向不良的原因及整改措施

第一篇：道岔水平方向不良的原因及整改措施

铁路道岔水平不良和方向不良产生的原因与整治方法及预防措施

铁路道岔水平不良和方向不良产生的原因 与整治方法及预防措施 李 志 棚

道岔是把一条轨道分支为两条或两条以上轨道的设备，铁路机车车辆从一股轨道转入或跨越另一股轨道时，需设置道岔设备。道岔构造复杂、零件较多、过车频繁，技术标准要求高，是轨道设备的薄弱环节，其质量好坏，直接影响行车安全，发现和消灭病害是延长道岔使用寿命的关键所在，同时也是我们铁路职工的神圣职责。

一、道岔水平不良产生的原因分析：

一般道岔的岔枕上支承着四股钢轨，担负着直向和侧向两个方向的行车。通常，两个方向的行车密度是不会相同的有的甚至相差悬殊，这就是造成道岔上水平的变化有着不用的规律。影响道岔上水平变化的主要因素有：

1、由于两个方向的行车密度不同，造成同一根岔枕上机械磨损不一致

（1）主要行车方向为直向，则直股钢轨下的垫板因机械磨损而切入岔枕的深度普遍比行车较少的曲股严重，并且曲股两股钢轨产生吊板，尤其是导曲线上股最为显著。因为受荷载作用的钢轨下岔枕和枕下基础（道床）所产生的变形都比无荷载作用的钢轨大，而且无荷载作用的钢轨总是力图“阻止”受荷载作用钢轨的变形，因此当道钉没有把无荷载作用的钢轨和岔枕牢固的联结在一起，就会产生吊板，尤其是导曲线上股受直向两荷载作用钢轨的影响，吊板程度更为明显，严重时甚至会发生“担”道尺的现象，无法测量直股钢轨的水平。

曲股两钢轨行车虽较直股少，但经常行车时，曲股两钢轨产生吊板就少或不产生吊板。由于对岔枕和机械磨损程度不一致，其钢轨底面与直向钢轨的底面不会在一个平面上。这种情况，如进行岔枕单根抽换，未经磨损的岔枕顶面将与曲股两钢轨底面产生空隙，给养护作业造成麻烦。

在尖轨跟端，按爬坡式尖轨的构造，内直股应比外直轨高出6mm，但由于内直轨系接头部位，过车时冲击较大，因而垫板切入岔枕比外直股多，使6mm的构造高度无法保持，严重的可与外直股成水平，在这种情况下产生的水平超限，不能单纯地用起道方法来解决，因为起一股会影响另外相应两股的水平。

在支距垫板和辙叉“双接头”前端一带，由于邻近两股钢轨下岔枕磨损不一致，因此也不能单纯地用起道方法来整治水平不良，起一股时也会影响另外相邻两股钢轨的水平。（2）主要行车方向是侧向，则将产生于与第一种情况相对应的结果，岔枕的机械磨损有更加鲜明的特征。因为侧向导曲线半径小，无超高，过车会产生偏载。若行驶电力或内燃机车，侧压力将比蒸汽机车大得多，因而导曲线上股钢轨承受的荷载也大，岔枕机械磨损加剧。尤其是在行车繁忙的岔枕上，导曲线上股外侧垫板切入岔枕的初期速度，一年可达10mm左右，造成导曲线反超高。

2、长岔枕中部低洼，造成导曲线反超高、内直股钢轨水平低、辙叉心沉落等

岔枕长度超过2750mm时，可能发生中部低洼。因为从此部位开始，两内股钢轨逐渐移向岔枕中部，两内股钢轨靠的越近，岔枕越长，其中部低洼越明显，因为荷载向岔枕中部集中，道床的变形积累比两端快，加之岔枕埋于道床内，底部的湿度比上部的湿度大得多，本身就存在着使岔枕产生不均衡的胀缩应力，致使岔枕中部低洼，造成导曲线反超高、内直股钢轨水平低、辙叉心沉落和岔后中间两股水平低等病害。

3、错开铺设的钢轨接头，造成水平不良

车轮通过钢轨接头时会产生较大的动力冲击，因而接头处的道床深陷速度和岔枕的机械磨损比其它部位快得多，钢轨本身产生“低接头”、“高小腰”病害。道岔的连接部分，钢轨接头为错开布置，一股钢轨的接头正、对应股的小腰，很难使水平到达要求，也会给起道整修造成许多困难。例如9号道岔，中部两内股的接头对应两外轨的腰，而两外轨的接头又对应两内轨的小腰。由于一股“低接头”对应另一股的“高腰”，使水平超限的情况屡见不鲜。

4、钢轨垂直磨耗不均，造成水平不良

由于道岔直、侧两个方向行车密度相差悬殊，因此使两个方向的钢轨垂直磨耗不一。这种情况多和岔枕机械磨耗不一致同时存在，给起道整治水平造成困难。因为不同向的两股钢轨相邻较近时，也不能单纯用起道的方法来整治水平不良，因起一股时会把邻近一股同时抬起，可能使另一方面的水平超限。

5、养护作业不当，造成水平不良

在养护作业中，往往由于起道和捣固工作不慎，造成水平超限；也有在维修道岔时，未能根据两方向行车的密度不同而采取不同的起道捣固方式，因而不适应列车的运行情况，使水平不能保持；特别是道岔排水不良、翻浆冒泥未能根治时，水平、高低不良会频繁出现。

二、道岔方向不良产生的原因分析

道岔是连接线路的设备，因此只有把道岔铺到正确的位置，才能使道岔与前后线路、道岔与道岔衔接顺直。影响道岔方向不良现象的因素有：

1、道岔前后衔接不良造成方向不顺

铺设或更换道岔时位置摆的得不正确,维修拨动线路或拨动道岔时，顾此失彼，只从一端看道未顾及两端，或只顾主线不管侧线等，都可能造成道岔与线路、道岔与道岔衔接不好。

2、线路爬行，使道岔和道岔前后线路移动 而改变方向。特别是渡线道岔，如两股线路为单向行车时，会将道岔拉长或挤缩，使方向无法保持。

3、基本轨横移造成方向不良

“三道缝”是造成基本轨横移的主要原因。“三道缝”之一是指基本轨轨底边与滑床台边有缝隙；“三道缝”之二是基本轨外侧轨鄂及轨底上部与轨撑接触部分由缝隙；“三缝隙”之三是轨撑尾端与滑床板挡肩有缝隙。由于“三道缝”的存在，不能完成固定基本轨，过车轨撑不能阻止基本轨横移，造成方向不良。

4、基本轨曲折点未弯好使方向不良

为了做好尖轨部分和导曲线始点处的轨距顺坡，可对尖轨尖端处导曲线始点处及距岔头接头420mm处的曲股基本轨进行弯折。弯折量的大小事影响转辙部分方向的关键因素。值得提出的是，1962年以前产生的定型道岔，虽做了曲折点，但有的弯折量不够，钢轨存在弹性复原力，使轨距和方向容易发生变化。特别是尖轨尖端处的曲折点未弯好时对道岔的方向影响最大，形成直股基本轨产生“三道弯”，即基本前端接头向外支嘴，尖轨尖端处向里弯，对应尖轨竖切点处基本轨向外臌出。

5、异侧对口道岔，尖轨尖端处的轨距按规定顺坡，造成方向不顺。

6、道岔排水不良。翻浆冒泥、钢轨硬弯等都是造成方向不良的原因。

三、整治方法：

一组岔道上可能产生各种病害，这就要求进行细致的调查，全面地分析造成病害的原因，有针对性地采取相应的整治方法，以收到良好的效果。

（一）、道岔水平和前后高低不良的整治方法：

1、道岔起道的目的

消灭道岔轨道几何状态水平、三角坑、高低等偏差、保持轨道平顺。

2、作业范围 1）在对岔道进行综合维修、经常保养、临时补修时，对道岔范围内的水平、高低、三角坑进行调整。

（2）整治坑洼，增加道床厚度，调整纵断面而进行的局部或全面起道捣固。

3、作业程序

（1）调查道岔技术状态，安排作业计划。全面起道时，将转辙、连接、辙叉各部的计划起道量，以及道岔前后起道量标记在轨腰上。重点起道时，标好坑洼头尾及钢轨低接头、拱腰、空吊板等捣固标记。

（2）作业负责人检查道尺、水平板、高度板。起道机操作人员检查起道机的状态。（3）与车站联系登记，确认作业时间，按《安规》规定设好防护。（4）取出影响作业的防爬支撑。

（5）对个别位置不正的岔枕按标准进行方正。

（6）撤除多余垫片，调整好胶垫或铁垫位置，用撬棍压轨枕，打紧道钉，拧紧扣件。（7）起道。全面起道时，按计划标好起道量，看道与指挥起道。起道可分为转辙部分、连接部门、辙叉部分、叉后长枕部分。先将道岔直股外轨为标准股起足起道量，做好长平，然后做水平；起道后同时方正轨枕，再做好对应的另一股水平，逐段进行。重点起道时，一般距起道不少于20米处目测基本股钢轨外侧轨面或轨头下颚线高低情况，指挥起道，做好对应的另一股钢轨水平。

（8）捣固。全面捣固时，尖轨尖端及前后3根轨枕和辙叉部分，适当增加捣固力和镐数，尖轨跟端和钢轨接头加强捣固。对辙叉部分个别空吊板，可用起道机吊起岔进行捣固。重点捣固时，从坑头、坑尾向中间，逐渐增加捣固力和镐数。

（9）回检找细，检查水平，高低和空吊板情况，进行整修。（10）安装防爬支撑。

（11）回填整理道床，夯拍密实。

（12）全面检查，确认符合技术要求，通知车站开通岔道，消记，撤除防护，清理现场，转移。

（13）作业的前3天，必须与电务联系，出具要求电务配合作业的三联单，由电务配合作业。

4、作业要求

如何保持岔道的良好水平和前后高低，可归结为：“四股平，水平好”。所谓四股平就 4 是要求岔道上四股钢轨的前后高低平顺，沿岔枕方向四股钢轨轨底基本上在一个平面上。做到了这一点，水平就容易保持。通常，只看外直股的前后高低，用道尺控制其它三股水平，这样做，虽然可保证水平不超限，但其它三股前后高却不一定好。因此，调查时必须做到“看四股前后高低，量四股水平”。可用弦绳测量沿岔枕方向四股轨轨底是否大致在一个平面上。这样就可对水平的变化一目了然，通过养护维修做到“四股平、水平好”。

整修道岔水平和前后高低，除采取起道和捣固的方法外，由于道岔本身的特点，还必须辅以其它方法，才能收到良好的效果。概括起来就是：起、捣、紧、翻、削、垫、换、直、落、综。

（1）起——起道。一组道岔采取“分段起道，四股钢轨一起抬平的方法。”分段起道的好处是效率高。如果一次起道起得过长，捣固作业跟不上去，过车时就容易造成返工。分段起道一般分为尖轨、导曲、辙叉、叉后四部分，也可根据行车情况把段分得少一些或更多一些。注意掌握四股钢轨一起抬平的原则，起外直股时，压机放在导曲线上股，使中间的钢轨和枕木一起带起来；起内直股时，压机放在导曲线下股（如放在内直股，可能会把外直股带起来），四股钢轨一起量水平。根据水平情况。在内直股打撬塞，或在外曲股同时打撬塞，这是一般的做法。特殊情况时，要根据前后高低和水平的不同情况，将压机放在适当位置。如，为防止短轨拱腰，采取“远搭压机、近打撬塞”的方法，即把压机放在距钢轨接头远一些，撬塞打在钢轨接头处。起导曲线水平时，压机放在导曲线下股钢轨接头，道尺放在钢轨小腰处量水平，达到既起平接头又防止导曲线反超高的目的。

（2）捣——捣固。这是做好前后高低和水平的中心环节，必须切实做好。道岔捣固最好用机械捣固。捣固作业一般应掌握“两轻两重”的原则，即重捣接头，重捣长枕中部，轻捣钢轨小腰，轻捣长岔枕两端，使道床的密实程序适应荷载情况，以使各种道床的下沉积累大致相同。岔枕长度从3350mm以后，两内股钢轨逐渐岔枕中部靠拢，岔枕中部承受的荷载大。同时岔枕长了刚性就差，容易将两端捣高，这就要求越是岔枕中间越要捣固密实，两端部位应后捣，一般应自腰部向接头进行，自至坑洼两端向坑洼底部进行，拱腰轨从中间向两端进行。如整组道岔的前后高低较好，仅有低接头和个别小坑，可先将平的部位捣固好，再将低接头和坑洼起平捣固，因为如果先起低的地方，势必把平的地方也带高了。为了保证捣固质量，对不易捣固的隐蔽部分加一遍斜镐，将辙叉用压机轻轻吊起进行两遍捣固，道心要捣实。轻微的岔枕中部低洼，以及辙叉心低落、导曲线反超高等病害不甚严重时，可在连阴雨天气趁枕木发软时，抽出铁垫板逐根捣固。

捣固作业前，枕盒内道碴要扒至足够的深度、宽度，一般情况下，根据起道量，道碴枕木底，这样有利于捣固，尤其是导曲线及辙叉部位。

（3）紧——起道前撬起吊板，打紧浮钉，拧紧叉心螺纹道钉。道岔上比普通线路更容易产生浮离道钉，因为一根岔枕上支承着四根钢轨，担负着两个方向的行车，当其中两股钢轨受荷载作用时，由于岔枕的下沉，使无荷载作用的两股钢轨也受力。该力是通过道钉传递给无荷载作用钢轨的。当该力大于道钉的抗拔力时，垫必将道钉拔起，四股钢轨的两个方向交替受载，致使道钉普遍浮离，内股钢轨更多。如不事先打紧浮钉，起道时可带来两明显的害处：其一，不能很好地起岔枕；其二，可能产生“假水平”，起道时水平好，过车后差异甚多，因为钢轨抬起后由于道钉与轨底的摩擦，回落时未必回落到垫板上。因此，起道前必须认真打浮钉，分开式和扣件要拧紧螺栓，但此项工作往往忽略。

（4）翻——将捣不起来的弯曲木岔枕翻转使用。岔枕中部低洼较大，机械磨损显著不匀，用起道捣固办法无法做好水平时，可将岔枕翻转使用。这种做法最适宜于两个方向行车量悬殊，岔枕被压弯，前后高低水平不易做好时采用。

（5）削——削岔枕。轻微弯曲的岔枕削其两端，机械磨损不均的岔枕削成一致。这种做法只能在个别情况下采用，以免削弱或损伤岔枕。

（6）垫——在铁垫板下垫入垫片。一般只在岔枕机械磨损和四股钢轨垂直磨耗不匀，或个别岔枕低洼，用起道捣固不能整治不良水平的情况下，才采用垫的方法。垫板要选用防水、耐磨、耐压的材料制作，其尺寸与铁垫板尺寸相同，厚度可分为2、4、6mm三种。垫前要看四股前后高低，量四股水平，前后高低低洼处才能垫。要防止滥垫，以免形成以垫代捣的错误做法。

（7）换——倒换垫板、钢轨。根据直、侧向过车量不等、钢轨、垫板的磨损情况，四股钢轨水平差情况，调换钢轨、垫板、消除水平差。在大站场，有时会有这种情况：57型道岔铺设在繁忙的线路上，而62型道岔反而铺设在过车不多的线路上，这里可将62型道岔导曲线下股垫板与57型道岔导曲线上股垫板互换。有的岔道主要是直股行车，而有的岔道主要是侧股行车，这种情况将钢轨互换，既有利于水平的养护，又可做到材尽其用，延长设备使用寿命。在大站场上，这种潜力是比较大的。

（8）直——调直夹板，整治钢轨低接头。

（9）落——落道。一组道岔中因为前后高低过高致使水平和前后高低超限时，可将个别高的处所掏空枕底落道。在整治站场大平时，遇有个别高处（一组道岔或几节轨长的 线路），也可以采用落道的办法。落道虽难，但动线路少，与大量抬道和顺平高点比较，还是省工的。（10）综——综合整治接头病害。接头状态好，高低水平就容易保持，接头状态不良时，除应做好接头捣固，拧紧接头扣件，清筛接头道床等外，还应根据不同情况采取以下措施：打磨不平顺的轨面，更换硬质道碴，在接头垫板垫下大胶垫，绝缘接头更换为高强装置等。

（二）道岔方向不良和轨距不良的整治方法：

道岔是整个线路的一个组成部分，孤立地整治道岔本身的方向，脱离道岔前后大方向，道岔就不能处在应有的正确位置上。因此，良好的方向是做好道岔质量的基本条件之一，在站场尤为重要。良好方向的要求是：道岔与线路、道岔与道岔都衔接得很好，远处看方向顺直，无“甩弯”，裂车运行也就自然平衡，没有额外的阻力。所以，在养护维修道岔前，首先要解决好道岔的大方向。然后再整治道岔本身的方向。在整治方向时，要坚持拔、改、捏的做法，即大弯拨、小弯改、硬弯捏（矫直）。

1、拉绳法改道

在拔好道岔的方向后，为了得到比较精确的标准股，还必须用改道的方法改正小弯。用拉绳的方法可以保证改正方向的质量。线绳长约30米。两端用特制的铁卡固定在枕木头上，其位置选择在方向已经拨好的地方，离轨头的距离可定为300mm，然后每改一根枕木量一次线绳与轨头的距离，与300mm比较，增减超过1mm者就要改动。改第二绳时，应搭半绳前进。采用这种方法的好处是测量精确，可避免因钢轨飞边和因人的视力差异带来的影响，又可省去一个人来回跑动看道。

2、改正支距及注意事项

为了精确的便准段，便可进行直股轨距和导曲线支距的改正。道岔用支距尺测量。在改正支距前，应用长钢尺和方尺核对支距点的位置，避免因钢轨爬行而错位。

3、“前

三、后四”改正顺坡方法

导曲线两端轨距递减，根据“前

三、后四”的要求，按每根岔枕计算的递减数来递减，比按每米递减好记好做。

4、尖轨部分轨距时，要遵循一定的程序：

（1）在整治尖轨尖端曲折点后，固定尖轨尖端轨距；（2）在整治尖轨跟端轮缘槽后，固定尖轨跟端轨距；（3）改尖轨中部轨距，应先固定下股基本轨的位置。在两尖竖切点处（7.7m尖轨由尖端丈量3743mm，6.25m尖轨由尖端丈量3038mm），两基本轨作用边的距离等于尖轨中部轨距加一个轨头宽。在竖切起点处按此距离固定下股基本轨后，即可参照尖轨尖端距和尖轨跟端轨距将下股基本轨其余部分改直。

（4）除去基本轨，尖轨的飞边，结合整治尖轨中部轮缘槽等，按此要求做好后，尖轨部分的轨距即能达到均匀顺坡。

（5）改辙叉部分时，首先要出去基本轨的飞边高锰钢整铸辙叉的压堆部分和作用的凹凸不平顺处，用砂轮机打磨，轮缘槽调至规定标准，然后再进行改道工作。这样，护轨与心轨的查照间隔和护背距离便可保持良好，下股基本轨也可避免“臌肚”现象。

为使垫板、道钉共同受力，改道时将垫板挡肩与轨底边缘的空隙用铁条堵塞，道钉与道钉孔作用方向的空隙用“L”形贴片堵塞。这样。钢轨就不易被挤动，方向、轨距就易于保持。同时也增加了道钉的抗拨能力，延缓了无荷载作用钢轨产生吊板的周期，这种做法，在直、侧向行车量悬殊的情况下，效果尤其明显。

四、预防措施

（一）预防方向不良的措施

1、在进行道岔综合维修前，首先把道岔大方向拨好，使道岔处在正确的位置上，与前后线路衔接顺直，没有甩弯和折角，在综合维修中要细拨细改，达到方向良好，列车通过平稳。

2、每年夏季彻底矫直死弯钢轨，按规定标准弯好基本轨曲折点，达到尖轨部分轨距能够均匀递减，方向顺直。

3、整正道钉、支距垫板、轨撑，使其与钢轨联结牢固密靠，预防钢轨横向移动。

4、捣固后及时回填、夯拍道床，拔道后及时填好轨枕端部石碴，经常保持道床丰满密实，增强线路阻力，预防横移跑道。

（二）预防前后高低和水平不良的措施

1、根据道岔直、侧向行车多少，区分不同情况进行起道：直、侧向行车大致相等时，导曲线上股和外直股钢轨适当起道；直向行车多于侧向时，两上股钢轨多起4mm左右；侧向行车多于直股时，四股钢轨起平；对辙叉心和钢轨接头要适当多起一点，预防导曲线反超高、钢轨接头和辙叉心低落，造成前后高低和水平不良。

2、根据起道情况，除全面加强捣固工作外，对多起的部位，宜加强捣固，特别是对钢轨接头，辙叉心、导曲线中部两股钢轨水平变化大的部位综合维修时必须进行第二遍捣固，增强枕下基础，预防岔枕弯曲。

（三）预防排水不良的措施

站场多有排水不良、道床脏污问题，容易形成道床翻浆和板结等病害，使道床失去弹性，加剧列车振动，破坏道岔质量。因此，在进行综合维修时，要清筛道床坡脚土垄及接头无孔石碴。铲平路肩，疏通侧沟，加强排水；对翻浆冒泥、板结道床，要不惜工时，方开岔枕，挖除翻浆，全面清筛石碴，必要时更换为优质道碴，根治和预防道床排水不良的病害。

总之，道岔养护维修应贯彻“预防为主，防治结合，修养并重”的原则，妥善安排安全好综合维修、经常保养和临时补修，合理地使用劳动、机具和材料，有效地预防和整治道岔病害，经常保持道岔良好状态并尽量延长设备使用寿命。发挥其重要作用，保证道岔畅通无阻。

五、参考文献

第二篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.坠床，跌倒：

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房

原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟

原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。

第三篇：护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件原因分析及整改措施

时间： 2021.08.12

地点：消化内科学习室

主持人： 何翠玲

参加人员：

不良事件经过：

患者15:30在B超室等候检查时发现自己静脉点滴的药水不是自己的，而是1345床陈群英的，马上报告B超室护士，即电话通知我科护士前往处理。经核实，是护士错把1345床陈群英的药水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接给了她，马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。

不良事件处理：

马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。

讨论分析问题：

1.为什么会接错药水？主要问题出现在哪里？

2.整改措施?

韦爱娟：年轻护士没有认真执行三查七对，工作责任心不强，对病人不负责任，思想上不集中，凭主管心理，违反操作流程。

卢丽霞:①护士因素：查对制度落实不到位，未双人查对，未反问式查对，习惯性思维，注意力不集中；②环境因素：环境吵杂，病人多，红灯响铃多，人力未达到预期配置；③病人因素：接药水时患者不在病房，患者未能配合护士执行严格查对，护士重视不够。整改措施：①严格执行查对制度，落实对患者的身份识别，核对的方式采用询问式。反问式，腕带识别等两种以上的识别方式核对确保输液和病人是否相符，告知输液作用、不良反应等；②加强护士安全教育与培训，告知非必要不带输液外出检查；③对患者外出输液，做好记录，并做好交接班。

李敏：未执行三查七对，未查对床头牌、手碗带，做事情过于自信，凭感觉。

刘燕玲：原因分析：未严格执行”三查七对“制度，只与患者进行口头核对，因一时疏忽接错了液体。

整改措施：1.护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，忙而不乱。不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报。

2.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。

梁晨：加强护理差错事故分析。护士长应该向轮转护士介绍科室环境，相关规章制度，同时要重点介绍本科室常见的护理差错，提醒引以为戒，与共同分析差错原因，引导轮转护士想办法如何避免犯错。

李志群：护士接液体时，要认真落实三查七对工作，不是口头上的喊口号，接上以前，要让病人或者家属看过瓶签上的名字，无误后方可接上，并告知药物的作用，送检员送病人外出前，应核对病人的所有信息，包括手腕带及输液液体上的信息，无误后方可送出。

何文杏:原因在于①未严格按照流程、未严格三查七对，没有使用反问式语言询问患者名字，未核对住院号，确认患者后操作也未查对。②责任心不够强③对患者的病情不够了解④急于接完药去接其他铃⑥未从之前的不良事件中吸取教训，思想不够重视。

曾瑶瑶：时刻强调查对制度。工作过程中，要不断提醒护士们注意无菌操作原则、三差八对原则、双人核对原则，即便工作再忙碌，也要严格遵守这些原则，护长要适时提醒各位护士，强化安全意识，杜绝各种差错事故发生，即是保护自己，也是保护患者。

黄敏：1、护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士执行医嘱不准确，未能按医嘱严格给药；4、科室监察和督导不到位；5、护士注意力不集中、查对错误。整改措施：1、护士应核对医嘱，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，按床号；2、护士到床旁，应询问患者床号、姓名、住院号、手腕带、相关信息，交待相关注意事项，再次核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、给药时间，并输液单签名；3、加强工作责任心；4、加强护士自身素质和业务水平的培养，保证病人的安全。

陆遇春：1347这个病人再走廊接的药水，责任护士见从45房间走出来就误认为是45，说到底也就是一个查对问题。没做好三查七对，没有行反问式。操作后未查对。送检员互送病人带药水外出也是不符合规定。

杨杰媚：护士无论执行哪一项操作必须做好严格查对，消化内科加床多，必须认真做好查对工作，患者外出时不能将输液带出，必要带输液时应该做好交班，送检员再次确认无误。

谭欢华：护士责任心不强，责任护士未做到“三查七对”未认真查对。

整改措施：责任护士接药水前，应反问式查对，查对病人名字，床号、住院号、手腕带，确认无误，方可接上，接上后再次去查对，在治疗单上签字。

邓雪凤：没有认真查对,查对过于形式化。加强责任心，严格执行三查七对，反问查对，查手腕带，病人或家属参与查对工作。

杨海瑶：培训不到位，管理者督促不到位。

杨小梅:1.查对制度没有做到位，2.查对的方式不对。3.主观意识过强，缺乏客观意识，缺乏法律法规知识

候泳秀：原因分析：1.护士思想不重视，心思不够缜密2.未严格执行三查七对3.未严格执行给药流程。4.未严格执行医嘱。整改措施：1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药3.坚持双人查对，必要时可跟家属查对。4.提高护士自身素质

龚丽梅：核对过于形式化、口头化只核对病人的床号，没有做到三查八对，准确无误核对病人的所有信息。

刘月玲：1.该护士查对制度执行不严，没有做到三查八对；2.该护士缺乏责任心；3.病房环境嘈杂；整改措施：1.严格执行查对制度，认真做到三查八对，采用多种核对方式，如核对床头牌、手腕带，反问式查对等；2.加强护士安全教育与培训。

梁琼方：没有认真执行三查七对。注意三查七对。外出检查的患者没有必要不可将输液外带。

梁肖敏：1.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在只喊床号不喊姓名，致使给患者输错液体。2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度。3.不严于职守，责任心不强。

甘幼芳：1.未严格执行三查七对，操作前只核对床号、操作中、操作后均未进行查对，2未进行反问式查对。3.核对患者身份方式错误。4.工作中安全意识薄弱，思想不够重视，缺乏责任心。

陈雅：1.三查七对没有落实到位。没有按照三查七对工作执行，只是核对手腕带床号，床头牌信息和反问式查对没有做到。

吴俊蓉：护士三查七对不到位。整改措施：①做好三查七对；②护理员送检之前再看一次药水是否正确

朱怡静：责任护士未按照三查七对工作进行患者查询，也没有给家属查对，而且当时患者是已经推出来做检查发现没有药水，既没有查对，也没有在输液单上签字。过后也没有发现药水数目不对，责任心不强，工作流于形式。

整改:查对患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查对。特别是已经不在床位的病人检查时候接药水更注意查对。

陈丽媚：就是认真三查七对，接药后再次查对。

徐庆玲：护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士工作不在状态。

钟巧玲：违反了查对制度，没有认真做好三查七对。二，工作粗心大意七整改措施:1.严格执行三查七对制度，对每一位病人口服药都要仔细查对。2，工作一定要认真细致，还是要做好三查七对工作，不能粗心大意，确保病人用药安全。

黄伟芬：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，存在想当然思想。

陈智玲：护士未做到操作前中后的三查七对，不严格执行医嘱，护士责任心不强，沟通不到位。

曾钰清：不认真执行查对制度，未与家属共同核对。

康倩红：应该与患者查对，问到他答应为止。

谭肖琴：没有严格执行三查七对制度 整改措施:接液体时要采用反问式查对，查三查七对的内容，查手腕带。

郑容梅:没有认真进行查对制度。措施：严格执行三查七对制度，规范带教实习生，做好放手不放眼.其他护士发言几乎同上观点。

护长总结：

原因分析：1.三查七对不严格，反问式核查流于形式：如果护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事件发生。2 换药高峰期，护士工作量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的原因。3.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。

措施：1 严格三查九对，应用反问式核查，换完液体再行核对一次。如果有可能，最好采用二人查对。2 护士长采用弹性排班，换液高峰期如上午时间可适当增加人力，换完液体及时巡视。如果发现异常，及时处理，避免发生医疗纠纷。安排床位尽量合理，住院患者多的时段减少单间及二人间的分配，各病室病员尽量均匀安排，避免一个病房床位多于拥挤，影响护士视觉，这样可有效的减少换错液事件发生。4 对于年龄偏大，反应不及时的患者，护士长多安排人力巡视，适当放慢核对速度，杜绝换错液体等不良事件发生。5.对于那些刚刚参加工作，责任心不强，工作得过且过的护士，护士长加强教育，用正能量的榜样鼓励她，使之改变工作态度，减少差错发生。

防范护理不良事件的对策:1、严格执行护理三查八对制度;织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度;2、定期进行业务考核、培训，加强安全教育定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行安全教育，提高护士的安全意识，提高护士应对突发事件的能力，增强护士的工作责任心，以确保护理安全。3、护士应积极调整心态合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。4、规范流程，理性管理，不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。

第四篇：2015正邦不良原因分析和整改措施

2015正邦不良原因分析和整改措施

感谢贵司对我公司做出的2015年的质量报告，报告详细列举了每批次的不良现象，并做出了数据方面分析。这对我公司的质量公司是个很好的促进，针对不良认真整改，做好生产和质量方面的管控，提升产品质量，提供更好的服务。

一、尺寸不良

占总不良比例为44.7%。其中最主要的不良现象为字片塑胶件会掉，文字片例如钻石上下，PB33上下，410、210的上下、1、7、11等因多为平面，且字结构简单，胶位与铁件不易粘连，发生多次些类不良现象后，我司已对库存产品采用后加工的方面来处理，基本解决了这方面的问题。长期改善从冲压模具方面着手，从根本上处理字片掉的问题，现已在进行中。

其次，尺寸不良现象多现在改模产品，如PB31文字片，现改为无卡点，新开的模具生产的产品，经试装已ok,也有出货几批次，造成不良的原因，因为两次冲压，多工序会造成不良率累积，现在已要求供应商，加强制程检验。我司也在来料检验，首件检验方面加强。并在对作业员工的作业指导方面严格要求，做好抽检和自检，避免新产品造成批量不良。另外，外框和传动件也存在装配不良的现象，我司后续会对于成型数据方面精益求精，做到产品质理稳定，并对于刚开机生产的产品重点检验，按钮产品全检。

其它的尺寸不良如显示窗机加工件，不良多发生在刚开始生产时，没有最新的图纸，操作人员对新设备有一个适应的过程。随时资料的完善，人员的技术的提升，此类问题已有很大的进步。

对于尺寸不良总体改进和提升最主要的还是完善产品资料，特别是数据、治具和相关装配配件，要做到开机生产的测量和实配。制程多试装抽检，发现问题及时查清原因，及时处理防止批量不良的发生。

二、外观不良

外面不良的比例占总投诉的42.7%，仅次于尺寸不良。最主要的不良还是文字片方面的，不良现象存在：表面划痕，压伤，乱纹等。现在我们从源头处理，对于没有保护膜的文字片从来料就要求用吸塑包装，注塑完成后也用注塑包装，在整个生产过程中不让文字片相互刮花和落入杂物和灰尘。有保护膜带盲点的，生产前用气枪把保护膜的碎屑吹掉，防止造成压痕。PB29文字片的印刷不良的虽然从数量上不是很多，但也时有发生，这方面已对供应商发出改善通知，我们也会加强进料抽检，把发生不良的机率降低。

另外操作器上下盖和按键也出现多次不良，现已让供应商重新配漆打样，重新做网版，最新一批产品已出货。对于后续处理，已供应商，每次生产加强首件检验，比对样品，并提供了按键的装配件，避免出现字印错，印刷模糊等批量不良。我司也加强来料出货检查，防止不良产品进出。

针对外观不良，特别是文字片还有其它的外观件，制程要配齐良品和不良样品，让检验和操作人员一目了然，有一个主观的认知。然后加强制程控制，降低不良率，提高生产的稳定性，减少不良的发生。

三、来料错误

主要现象就是发生发错货的现象，一共是12次，目前我司已对建立了样品室，库存产品有了明确定的标识，对于新产品和不确定根据尺寸和图纸确定。但是一些产品资料还不是很详尽，例如：LBS600 R35000528面板，订单上的尺寸是不正确的，希望能提供详细的图号和尺寸物料编号，主要是种类太多，拿到订单如果有资料就能确定这个产品是否要印刷，是否有特别的要求。其它的发错货非文字片有三起，注塑反和线割错的，对于非标文字片来说，量小，使用频率低，无法做库存，生产和交货周期相对比较长，造成有时出货比较仓促，造成不良现象的发生。在以后生产中，要求作业人员要象做样品一样重视，不管再急也要做好检验。

四、零件损坏、毛刺、功能不良、混料。

此四类不良占6.9%，比例和数量上都不多，都不是批量不良。大多是毛边修理不到位，员工操作不当原因造成的。改善主要靠对员工进行有效的现场教育训练，加强其责任心，详细制定操作流程，并认真执行。

针对2015年不良统计，最主要的不良还是在文字片，操作器，金属外框，等外加工产品，存在的问题比较大，来料不良，再加上操作不当，更导致了产品的不良率增加。所以重点还是要加强对供应商的要求，做好来料检验。制程完善作业指导，使每个员工都能掌握作业方法，品质重点，成型注塑作好成型参数的改进记录和存档，做到参数有时效性和适用性，减少制程的不良。模具方面有问题及时处理，有改动，须试装送检重新确认，做好平时的模具维护保养工作。目前，成型生产中的作业指导书，成型工艺参数，模具记录文件都在实施中，并在生产起到了一定的作用。完善样品保管，做好库存产品的标识分类，避免出现混料送错的现象发生。

第五篇：整改措施和方向

整改措施

数学组：吴燕玲

1.进一步加强学习。把学习作为一种精神追求、一种政治责任，切实加强理论学习，以理论上的清醒和坚定，始终保持思想上、政治上的清醒和坚定。进一步增强学习的自觉性和系统性，继续深入学习党的各级会议精神，学习总书记一系列重要讲话精神，学习党的群众工作有关路线方针政策以及档案史志工作政策法规，不断用党的理论和政策武装头脑、指导工作、推动实践。同时，系统地学习相关业务知识、法律法规知识、领导科学等相关知识，不断提高政策理论水平和领导艺术水平。坚持学以致用，切实用先进的理论指导工作实践。

2.进一步强化宗旨意识。牢固树立为人民服务的宗旨意识和“群众利益无小事”的理念，坚持把群众反映的问题当家事，把档案史志工作当家业，殚精竭虑、千方百计为群众解难事、办实事。牢记肩上的重担和使命，牢记党和人民的重托，不断强化责任意识，切实把主要精力和心思集中到干事创业上，兢兢业业地把工作完成好。时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，切实维护好群众的合法权益。

3.进一步推进工作创新。面对档案史志工作的新要求，坚持变化变革、敢于担当、务求实效，坚持只有努力才能改变，只要努力就能改变，针对工作中存在的薄弱环节和突出问题，有针对性地采取改进工作、完善机制等措施，不断提升工作水平。确保完成好党委、政府安排的工作任务;推进档案史志工作制度化、规范化、法制化和信息化，不断提升建设水平。

4.进一步加强班子和队伍建设。一是坚持坚持民主集中制，提高班子科学决策、民主决策的水平。强化集体领导观念，重大问题由集体讨论和决定。增强民主意识和民主作风，集思广益，博采众长。在决策前缜密论证，广泛征求意见，凝聚集体智慧，为科学决策提供正确的依据。同时，注重增进班子团结，班子成员之间坦诚相见，平等相待，友好相处，相互信任，相互支持，相互补充，努力打造一个“学习创新型”、“民主团结型”、“勤政为民

型”、“清正廉洁型”的四好班子。二是认真落实中央“八项规定”、市委“十条规定”，进一步转变作风，发扬“特别能吃苦、特别能奉献、特别有思想、特别能作为”的“四特精神”，切实履行好“为党分忧、为民解难”的神圣职责，努力把档案史志部门建设成为为民解忧的窗口，展示党和政府良好形象的窗口，推进和谐社会建设的窗口。三是加强档案史志干部队伍的培训、培养和教育，进一步建立完善政治理论学习和政策业务学习制度，培养和建设一支具有“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的高素质档案史志干部队伍。

5.切实加强党的建设和思想政治教育。充分发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。认真坚持“三会一课”制度，加强党员干部的教育管理;认真解决发扬民主不够、正确集中不够、开展批评不够、严肃纪律不够等问题，坚持定期的组织生活会制度，把党员干部之间谈心交心活动制度化、经常化，鼓励党员干部互相找不足、提意见，讲真话、讲实话、讲心里话，开展积极健康的思想斗争。进一步发扬党的“三大作风”、“两个务必”、“八个坚持八个反对”优良作风，要使基层党组织服务群众、做群众工作制度化、常态化、长效化，把工作的重心转到服务发展、服务民生、服务基层、服务群众上来。

6.加强机关效能建设和制度建设。要坚持真抓实干、敢于担当、变革创新、务求实效的作风，坚决反对形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风;建立和完善听取群众意见、民主科学决策、项目经费管理、廉洁勤政规范、工作检查督办、绩效考核应用、工作效率评估、综合信息反馈等工作机制和制度，提高工作效率。进一步完善机关各项规章制度，做到制度切实科学、可行、管用。不断加强机关的思想文化、精神文明建设，丰富机关的思想文化活动的方式和内容，关系群众生活，树立健康向上、风清气正的机关精神。