质控科质量考核常见问题整改措施[★]

第一篇：质控科质量考核常见问题整改措施

1、抗菌药物使用率：

①、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，诊断为感染性疾病方有指征应用抗菌药物，严格控制预防性用药。

②、认真落实卫计委《进一步加强抗茵药物临床应用的管理》通知精神，制定科室具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，要进一步落实抗茵药物分级管理制度，设罝处方权限，保证制度的落实。提高细茵培养、药敏试验率，保证合理使用抗茵药。

③、抗菌药物使用应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。

④、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药，没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。

⑤、加强抗菌药物培训，提高对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，改变以前的用药习惯。

⑥、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌药物使用率及使用强度。

⑦、使用抗菌药物时应符合卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用，治疗性用药使用前要采集病原学标本送检，以便选择敏感的抗菌素，提高治疗效果。

⑧、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，严格控制预防性用药，预防性用药要遵从国家卫计委预防性用药的基本原则。

⑨、抗菌药的危害大家都知道，不仅是医疗资源和钱的问题，而会造成整个社会菌群的紊乱，用药的档次很高，基本全是限制性抗菌药物，非限制性用药比例明显减小，科室应加强抗菌药物培训，提高对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，用药应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。

床位使用率：床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取药，送餐又到病区，要从主观上找问题，扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决，这才是硬道理。

2、病原微生物送检率

抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。

微生物送检率是老问题，预防性使用未送检也罢，有些使用限制级、特殊级抗菌药物仍未送检有些说不过去，希望科室认真抓，治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。

抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生，使用限制级抗菌药物病原微生物送检率应达50%，使用特殊级抗生素病原微生物送检率应达80%。

3、基药使用率

①、合理用药，每种用药都要有明确的指征，使用时注意筛选，特别是制酸剂、活血化瘀药、营养神经药、辅助用药应严格把握使用征。

②、按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》合理用药。

③、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药。

④、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药，下医嘱时注意筛选尽量选择基本药物目录内药物使用。

核心制度：

1、医疗质量管理是科室重中之重，希望科主任认真及时组织科室质控小组开展活动，通过1份病历可以查病历质量、治疗方案、用药规范，反馈时问题要具体到人，希望科主任承担起一岗双责职责，认真做好科内质控工作。

2、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

3、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

5、医疗安全是重中之重，医疗安全教育每月至少要开展一次，特别是科室工作中的缺陷，医疗纠纷要认真总结反馈，提高科室人员医疗安全防范意识，并且要有文字记录。

6、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措施，以促进科室医疗质量的持续提高。

7、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措施，以促进科室医疗质量的持续提高，检查记录应具体，问题反馈应到人，以便达到整改作用。

8、科主任要认真组织质控小组定期开展活动，充分发挥质控小组作用，对科室的医疗质量进行监督管理，达到相互学习、相互对比找出自身不足的目的，对科室存在的不足不要怕见光，目的是克服不足，相互借鉴，提高医疗质量，保证医疗安全。

9、交接班记录科主任要每天查，对新入、危重、特殊治疗的病人要认真做好交接，科主任要认真审阅，及时完善，特别是新进科室人员书写的要严格把关。

10、接到危急值报告后，要认真及时处理并动态复查处理效果，保证病人安全，及时做好相关记录。

11、危急值是危及患者生命安全的重要提示，接到报告后要及时处理，规范记录，并动态复查治疗效果。

12、认真落实病例讨论制度，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，希望认真组织讨论。

13、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。

14、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历中打印记录，但科室记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希 望各科不能流于形式。

15、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思想，侥幸心理，增强责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。

16、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科内奖惩制度，以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。

17、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

18、现病历主要是及时性问题和用药不规范问题，科室质控小组加强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

19、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

20、科室质控小组加强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

21、床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取药，送餐又到病区，外界因素比老医院要好很多，要从主观上找问题，扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决，这才是硬道理。

常规：

1、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视，利用科会时间将存在问题再次进行反馈，是管理方面的问题科主任改，是个人存在的科主任督查整改。

2、通过例会将各科各项指标完成情况进行通报，存在问题较明显的科室在思想上要引起足够重视，找出不足及发生的原因，制定出切实可行的整改措施，以实现医疗质量的持续改进。

3、各科存在问题，现场已进行了反馈，并且明显问题科室已进行了手机拍照，下来再利用周会、例会进行了反馈，科主任要将问题反馈到科，个人存在问题反馈到人，并跟踪检查，以持续改进医疗质量。

4、各科存在的问题虽已经让科主任现场查看的形式反馈到了主任，有机会再利用周会，例会时间进行再次反馈以引起大家的足够重视，希望科主任把存在问题反馈到个人，最好是量化到人，以取得改进的良好效果。

5、存在问题已通过让科主任来查阅的方式进行了反馈，出院病历中存在严重问题，已将查阅表复印夹在病历中让书写者现场查阅校对的方式进行了反馈，有些问题已进行了改正，希望各科主任在利用科会把问题再次进行反馈，是大家引以为戒，克服以前的不足，不断提高医疗质量。

6、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了各科，下来再利用周会，科主任例会进行再一次反馈，希望各科主任重视重复发生的问题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。

7、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视，利用科会时间将存在问题再次进行反馈，是管理方面的问题科主任改，是个人存在的科主任督查整改。

8、每月考核情况均进行了现场反馈，下来又通过书面形式反馈到了科主任，希望各科主任利用科会将科室考核过程中存在的问题再次进行反馈，是个人存在的问题要限期整改，并跟踪检查。

9、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了科，希望科主任重视重复发生的问题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。

10、重视科室质控工作，每周至少开展质控活动一次，质控内容要全面，记录要细致，每月至少利用科会进行一次质量分析会，将问题具体到个人以便于整改。

11、三基培训：从考校中看流于形式的较多，试卷全一样，互相抄袭，培训科室与个人不一致，甚至个别人连下一个月的都写了，对这些态度不端正的科室提出批评，要未制定计划的科室尽快完成，把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习的平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

12、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的操作技术，医技科室加大阅片质量的培训，特别是对年轻同志，使他们尽快从理论进入实际操作，放射科组织的集体阅片对青年同志就提高的很快。

13、三基培训：科室未做培训计划，科室与个人记录都很简单，科室尽快完成今年计划，把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习的平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

14、三基培训：科室加强人员三基培训，年初制定学习计划，将任务分解，科主任是组织者给大家搭建个学习的平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

15、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的操作技术，尤其是对年轻同志，使他们从理论进入实际操作，尽快提高专业技术能力。

16、科室加强三基培训，科主任认真组织，为科室人员搭建一个良好的学习的平台，形成浓厚的学习氛围，养成个人良好的学习习惯，并定期检查培训记录，制定奖惩措施，以奖勤罚懒。

17、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是治疗过程记录也是有法律意义，更能体现医生医院的治疗水平，认真、仔细、负责的完成每份病历的书写，科主任做好出科前把关，杜绝丙级，减少乙级病历。

18、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成19、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科内奖惩制度，以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。20、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思想，侥幸心理，增强责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。

21、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历中打印记录，但科室记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希 望各科不能流于形式。

22、希望科主任加强管理，特别是细节管理，规范医务人员的行为，制定奖惩措施，注重科室管理资料的完整性，下一轮等级医院复审工作马上就要开始，上面来检查时是要有依据的，你说你管理的好，有哪些能拿的出手的实际内容和数据来说话，所以科主任也要改变思想，不能只重医疗而轻管理，管理也是可以出效益的。

23、各科主任要加强管理，管理出效率，管理保安全，管理粗放的科主任要向管理细致的科主任学习，不能只重医疗而轻管理，管理好了，科室形成一个良好的风气，各种工作秩序成规你反而轻松，科主任一岗双责，医院的管理大多是终末质量管理、数据管理，而科主任不一样，科室的人的一举一动都在你眼皮底下，质量问题一抓就准，且经济管在科室，这也是最有效的管理手段之一。

24、各科主任要加强管理，不能只忙手术、查房而忽略了管理，把质量小组的职责发挥起来，带动大家一起监督，一起管理，管理的越规范，科主任越轻松，省得出了问题先找你科主任，再去补窟窿那就更被动，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。

25、科主任加强科室环节质量的检查督导，发现问题及时纠偏，科主任既是质控人员又是指导老师，因为操作者的一招一式尽在视线之内，质量问题一抓就准，而且不仅是质量检查，更重要的是言传身教贯彻常规制度，科主任的管理、优势在实时质控，检查与指导密切结合，既是检查者，又是老师，使医生心服口服乐于接受，所以科主任中间环节的质量控制显得尤为重要。

26、科主任加强科室质量管理，不能只重视医疗而轻视管理，从考核情况看，管理相对粗放的科室，存在的问题相对较多，管理精细的科室问题相对较少，希望各科建立公平、公正、透明的奖惩措施，内容涵盖面应涉及工作的各个方面，用严的措施来规范医务人员的行为。

27、各科主任要加强管理，把质量小组的职责发挥起来，带动大家一起监督，一起管理，管理的越规范，科主任越轻松，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。

1、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药，没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。

2、加强抗菌药物培训，提高抗菌药物合理用药重要性的认知和滥用抗菌药物的危害，改变以前的用药习惯。

3、按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》合理用药。

4、加强基药培训，是临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药。

5、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌药物使用率及使用强度。

6、科室制定严格的考核惩罚制度，用公开、透明的制度来管控用药的合理性。

7、加强新特药品、价格高昂药品、非基药药品的管理，特别是一些中成药制剂、辅助药品、性能与不良反应不明确药品的管理，促进临床用药的规范。

8、部分科室各项指标完成较差，外科系统存在的主要是基药使用率、抗菌药物使用率和病原微生物的送检率不达标，全院共同存在活血化瘀药、营养神经药、制酸剂的应用较广，希望各科主任根据各科存在的具体情况，制定出切实可行的整改方案，预期达标。

9、加强合理用药管理，特别是活血化瘀药、中成药的应用应严格把握使用症，尽量不能联合，有的药成分不明确，性能及副作用模糊，安全性有待讨论，抗菌素的应用医院已开展多次全员性培训，重申了国家卫计委的规定，特别是预防性用药，必须控制在一定范围，不能只要做手术就用抗菌药，这个概念早已不适应当今的医疗水平，每位医生应该多学习，为医源性的损伤减少而尽责。

第二篇：质控科病历抽查常见问题改进措施

1.常规：

（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

（2）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。

（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。

（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。

（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。

（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，以防止拷贝、复制、粘贴时出现原则性错误。

（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。

（8）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

2.首页项目不全：

（1）保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。

3.知情同意：

（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。

（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。（3）病情告知应到位，自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知记录应齐全，病危通知单应规范粘贴在体温单背面。

5、告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。

4.依法执业：

（1）无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。

5.辅助检查：

（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。

（2）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

（3）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。

（4）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

（5）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。

（6）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。

（6）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，避免有医嘱无报告。

（7）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。

（8）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要实事求是，不得粗心大意，杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。

（9）各项检查结果的记录都应与检查单相符合，记录时要仔细认知，避免出现错误。

（11）各项常规检查要齐全，以保证手术的安全性。

（11）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。（12）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方案提供依据。

（13）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。

（14）、科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。

15、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点异常辅助检查要综合分析，动态评价病情。

16、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见。

6.规范用药：

（1）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，每日用药应分次给，避免病人用药不及时或超量。

（2）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。

（3）规范用药：每种用药指征应该明确，防止药物性不良事件的发生。

（4）规范用药，明确用药指征，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。

7.诊断依据：

（1）鉴别诊断应严格按教科书执行，不能根据想象书写。

（2）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。

（3）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。

（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺序依次排列诊断依据。

（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。（6）、对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。

8.病程不全：

（1）对病人要有全面的治疗，不能只管其主要疾病，而对并发症以及原有疾病不管不问，对出院病人也要有全面的指导，对其饮食、用药、活动等应有具体细致的指导

（2）病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程，应做到前呼后应，保证记录的连续性。（3）会诊意见包括执行情况也应及时记入病程并动态评价治疗效果。

（4）重点医嘱的更改要有充分的理由，特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。

5.医嘱应严格按照规范执行，每行医嘱只能填写一个项目。

（5）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，重点病人重点对待，手术病人术前术后必须有上级医师查房意见，手术记录术者必须确认签字。

（6）病程记录应包括病人整体病情的演变与治疗情况，不能只记本科疾病而忽视病人整体状况，以防造成漏诊和安全隐患。

（7）治疗方案应该合理有效，重点突出，不能任何病人都支持对症治疗，专科疾病应突出专科特点

（8）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，会诊意见执行情况也应纳入病情记录，以评价治疗效果。

（9）手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，术者要签字确认。

10.手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，要有完整详细的记录，特别是标本的描述，要具体详细，并要有患者家属过目。（10）认真执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论。

（11）严格遵守病历书写规范，不能简化，平诊手术必须要有术前小结。

（12）病程记录应全面包括会诊意见的执行情况及动态评价治疗效果、特殊治疗、输血、腰穿。

（13）严格按照病历书写规范，查体按查体顺序进行，不能有遗漏，特别是专科查体，重要的阳性体征不能有遗漏

（14）病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、辅助检查及饮食睡眠心理变化等内容能动态反映病人住院的全过程。（15）严格执行病历书写规范，平诊、急诊手术都必须有麻醉术前访视确定有无麻醉禁忌症，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演变过程，重点治疗措施可以为下一步治疗方案提供依据，不能有遗漏.（17）所制定的诊疗计划应有相应的医嘱对应，不能只有计划没有措施。

18、出院指导应包括服药、复诊、饮食、运动等方面，服药和复诊内容要详细记录

19、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、特别是异常的辅助检查应重点记录，结合病情，综合分析，制定相应的治疗措施，动态复查以评价治疗效果。

20.院内会诊完成后会诊单要及时回收，完好保存，会诊意见及时记入病程，并认真执行。21.科室要重视危重病人的管理，病情变化时应对病人的病情再次评估，请其他专科会诊后会诊意见应认真对待，及时与专科沟通，必要时转专科治疗。22.认真、据实书写病历，仔细阅读，防止出现与病情实际不符。23.询问病史应详细，特别是与本次疾病有关联的应重点记录。

24、主诉要与第一诊断前呼后应，主诉的症状体征要能导出第一诊断。

25、本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断，并注明时间。

26、病程记录应动态反映病情的演变，特别是病情加重时的变化与治疗措施必须详细记录，并动态评价治疗效果。

27、出院病历打印后应核对其完整性，按顺序排列装订归档。

28、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程和上级医师同意出院意见。

29、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见，抢救记录要规范记录参加抢救人员的职称及姓名。

30、各项常规检查要齐全，术前评估应到位，发热病人术期应推迟，以保证手术的安全性。

31、病史询问应详细，记录应认真，记录前后应保持一致，防止引起纠纷。

32、认真执行病历书写规范，首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

33、认真执行病历书写规范，新入院病人要连续书写三天病程，出院前一天应有上级医师是否同意出院意见。

34、病危病人要重点监测，病程记录要做到每日病程，动态反映病情变化及治疗措施的效果评价。

35.认真执行病历书写规范，查体认真仔细，记录真实有效，保持连续并做到记录上下一致。

1.重点治疗措施在病程中要有所体现，并且要动态评价治疗效果。

2.询问病史应及时认真全面，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录。3.严格执行病历书写规范，保证病历书写的及时性，病危患者必须做到每日病程。4.病程记录应全面反映治疗的动态过程，包括会诊的执行情况及执行后的效果都应动态评价。

5.上级医师查房记录应对病史查体进行补充，对下一步治疗方案提出合理化的建议。

6、被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室 7.死亡病历用死亡记录而不是用出院记录。

10.其他：

（1）重大手术和请外院专家来院手术都应有上级领导的审批，科内组织讨论，必要时组织全院性的讨论，以保证病人的安全。

（2）术前讨论是一个集体共同参加的项目，应由低年资医师开始，最终由主任来总结，是对年轻医师的培养与集思广益的过程，应严格按照程序进行。（3）、术前讨论是一个集体共同参加的项目，目的是对病情进行全面评估，避免手术风险，对风险因素应进行动态管理，保证围手术期病人安全，讨论的内容应全面，避免一切不安全因素，以达到讨论目的。（4）、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。

（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，其余的常规检查可一笔带过。

（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，入院出院情况应做到前呼后应，以评价治疗效果。

（4）严格执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论，对可能发生的问题进行防范以保证围手术期安全。

（5）所有术后病人应复查X线片确定内固定材料的位置及复位情况，减少安全隐患。（6）死亡讨论是一个集体共同参加的项目，应由低资质医师开始，最终由主任来总结，目的是通过病例讨论对该病人的住院过程进行一次全面的分析与总结，对年轻医师是一个培养与经验积累的过程，通过讨论可以不断提高科室的诊治水平，应严格按照程序进行。

第三篇：护理质控整改措施

篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：

1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

护理文书：

存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施：

1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查情况

病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改措施：

1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：

1、制定护理工作年计划、季安排、月重点

2、制定“三基三严”培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

2、工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。一月份护理工作存在的问题：

1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。

3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。

4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。

5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。

6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

3、整改措施：

1、护理部加强制度落实的督导。

2、强调护士长在科室管理中的重要性。

3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。

4、加强护士言行规范的学习。

5、严格执行技术操作规程和护理常规。

6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。

4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：

1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。

2、安排春节值班和组织节前巡查。

5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：

1、各科 室春节值班人员已落实。

2、急救药械管理规范，完好率 100%。

3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。

6、存在问题：

1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。

2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。

3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。

4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

7、整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。

2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。

4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。

5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

9、二、整改措施

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。

3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

4、严格执行技术操作规程和护理常规。

5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

10、护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划

1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）

2、重点检查各科室院感管理情况。

11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。

12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。

13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。

15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划

1、组织庆祝 5.12 护士节活动。

2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况

16、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；

2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。

3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣．

4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

二、整改措施

1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。

2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。

3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作。

4、护 士 长 加 大 管 理 力 度，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式，加 强 工 作 责 任 心。护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划

1、组织全院护理操作考试．

2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．

3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题：

1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．

3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施： 1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．

3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。

3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。

5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。

5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。

6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。

3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。

5、交接班制度落实不到位，交

第四篇：2018年科教科质控考核细则

2018年科教科质控考核细则

1、医院一年组织不少于10次共性的业务讲课，年轻医生必须参加，听课时聊天、玩手机每次扣2分，无故不参加医院组织的各项培训学习，一次扣10分，如科室医师或者护士无一人参加学习的情况并且未请假说明者，各扣科主任和护士长10分并交说明书交科教科备案。组织理论和技能考试不合格每次各扣10分，补考不合格者加倍扣分。无故不参加考试者一次扣40分。

2、各科室按要求每月开展

1次小讲课并有备案资料可查，少一次扣科室2分。同时科室主任督促科室工作人员做好继续教育学分登记，每季度交科教审核，以便科教科做好年终全院学分统计并与晋级挂钩。

3、凡进修学习返院者，学分证复印件要及时交科教科统计学分，同时要在医院或者科室进行讲课，推广新理念或者开展新技术。各科室主任在第四季度递交次年进修申请人员名单和科目。

4、实习带教管理，科教科对照实习教学管理制度督查项目不达标者，每一项扣科室2分。

5、全院卫生技术人员都应该自觉参加双卫网远程医学教育而获得每年国家级学分5分，省级学分5分，每年学分未达标者扣质控分2分，6、科研工作和撰写论文资料按照要求及时上交科教科。逾期不交者不参与医院的科研奖励。

奖励部分

1、通过双卫网远程学习继续医学教育学分达标者每年每人奖励2分，中级职称以上会与晋升挂钩。通过进修或者参加学术会获得学分达标的不给予奖励。科教科年终对照学分证进行审核。

2、每次理论考试按临床医学、医技影像、超声和检验以及药剂专业奖励第一名分别奖励60、40、20分。

3、积极参加省、市、县组织的技能大比武，科室主任积极在科室进行培训，合理安排抽调参赛人员的工作，参赛人员凡获得省一、二、三等奖者，分别在质控奖励400分、300分、200分；在市获得一、二、三等奖者，分别在质控奖励200分、160分、100分；在县获得一、二、三等奖者，分别在质控奖励100分、60分、20分。

4、科研工作参照医院科研工作管理办法进行奖励。

5、助理全科带教每年评选优秀带教老师进行奖励。奖励前三名，金额依次为100、60、20分。

科教科

2018年元月23日

第五篇：质控科工作规划

2013年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将2013年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。

计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提 交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在 的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科 2013年1月4日