企业安全生产标准化自评报告
企业名称：
所属行业： 专业：
自评得分： 自评等级：
自评日期： 年 月 日
是否在企业内部公示：□是 □否
是否申请评审： □是 □否
填报说明
1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。
4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
5.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。
一、基本情况表
企业名称 | |||||
地 址 | |||||
企业性质 | □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 | ||||
安全管理机构 | |||||
员工总数 | 人 | 专职安全管理人员 | 人 | 特种作业人 员 | 人 |
固定资产 | 万元 | 主营业务收入 | 万元 | ||
倒班情况 | □有 □没有 | 倒班人数 及 方 式 | |||
法定代表人 | 电 话 | 传 真 | |||
联 系 人 | 电 话 | 传 真 | |||
手 机 | 电子信箱 | ||||
自评等级 | □一级 □二级 □三级 □小微企业 | ||||
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无 | |||||
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： | |||||
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： | |||||
本企业安全生产标准化自评小组主要成员 | 姓名 | 所在部门 职务/职称 | 电话 | 备注 | |
组长 | |||||
成员 | |||||
二、企业自评总结
1.企业概况 包括企业性质、地理位置和交通、主要产品、主要生产工艺流程、企业危险源及重大危险源说明、生产能力和规模、生产方式和主要设备设施产品、年经营收入、从业人员数量、专职安全管理人员数量、企业部门设置情况、目前生产现状等）；企业概况应结合企业目前实际情况阐述，简明扼要，切忌繁杂。 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况 近三年企业生产区域内发生的因工伤亡事故以及国家规定纳入统计范围需要统计上报的伤亡事故 ；企业职业危害的预防和控制情况，包括企业发生的职业中毒事故、职业病患病情况等。（注：初次创建可以为评审之前1年）。 3.企业安全生产标准化创建（运行）过程及取得成效 企业应根据自评专业，结合该专业安全生产标准化评分办法，按相应A级要素综合阐述企业安全生产标准化创建（运行）的过程及取得成效。重点应包括但不限于以下内容： （1）安全生产标准化创建（复评）工作领导机构的组成情况及工作开展情况；安全生产标准化创建（复评）工作管理机构及人员的落实情况；安全生产标准化创建（复评）隐患整改落实情况； （2）对自评专业安全生产评分办法规定的核心要求（或A级要素）的建立（制定、完善）情况，逐一跟踪落实情况及运行效果，逐要素进行符合性或不符合性描述。 （3）企业一些特色（安全文化、安全标准化班组创建、职业卫生基础建设、双重预防机制建设等）活动介绍。 |
三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 |
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇属地县（区）级以上应急管理部门出具的企业申请之日起前一年的安全生产事故绩效证明 ◇其他有关附件资料 ◇自评扣分项目汇总表 |
3.企业自评得分： |
4.企业自评结论： 法定代表人(签名)：（盖章） 年 月 日 |
5.区（县）应急管理部门意见： 负责人(签名)：（盖章） 年 月 日 |
6.市（州）应急管理部门意见： 负责人(签名)：（盖章） 年 月 日 |
附件1-1 安全生产许可证副本（复印件）附件1-2安全生产事故绩效证明
兹证明……（申请企业）在评审年度内（年 月 至今）未发生生产安全死亡事故和职业病病例。
特此证明。
属地县（区）级以上应急管理部门
(盖章)
年 月 日
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