2013手术室自查报告

第一篇：2013手术室自查报告

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用XXmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度;

2、术前，术后病人随访不及时;

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

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第二篇：手术室自查报告汇报

手术室自查报告汇报

手术室自查报告汇报

手术室进行自查，现汇报如下：

一，工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。

二，消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面

20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有

效期的起止时间，包内有指示卡。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、手术间每日用500mg/l有效氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机，手术台面，墙面，地面。紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保

持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。各种登记本及时登记。

不足之处，表现在：

手术患者病历中，无入院评估单。

常规检查单上，无血型报告单。建议与检验科沟通。

五，建筑布局和内部设施。

供应室：现配有压力蒸汽灭菌器一台，在环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，布局较合理，划分明确。回

收物品分类后进行清洗，检查，包装，灭菌，消毒。无菌物品包装方法，器械摆放，器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。

由于条件所限，在有些方面也存在不足，具体表现在：

供应室距离手术室较远，无菌物品运输存在污染风险。

无菌物品存放设施和运送设备，消毒灭菌监测材料无许可批件。

去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。

供应室没有物品回收工具，器械清洗池暂缺。

由于清洗器械主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。在无菌包外包装上有待改进，包外密封专用胶带尚未应用，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。

对物品的清洗和消毒的监测有待提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测，虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。

无健全的持续质量管理体系，清洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒监测和灭菌质量监测资料没有保存。

手术室：建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。

不足之处，具体表现在：

非触式手消毒装置欠缺。

空气消毒机尚未安装。

医学专用机流量表漏气存在安全隐患，建议检查维修。

紫外线消毒车，暂缺消毒灯管2根。

手术室门后无固定设备，建议安装固定阀门。

手术室限制区，半限制区，女更衣室，男更衣室墙面无插座，无法进行空气消毒。

手术器械：不锈钢盆型号太大，建议更换成小号盆。

手术室暂缺标准化外科洗手图谱。

心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂缺

手术患者计费，耗材体系尚未建立。

六，一次性物品购入质量监测检查。

一次性物品使用前，细菌抽检和监测未实施，无记录。

手术衣，手术包，吸引器连接管，规格，质量不符合标准，建议予以更换。

拖鞋，鞋套，明胶海绵，6.5号橡胶手套暂缺。

七，感染预防与控制

手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范

进行外科洗手，手术中应严格执行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措施。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求，手术使用的各种器械，及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测。不足之处，表现在：

手术室院感控制制度尚未建立。

质控小组，院感考核与持续改进尚未实施。

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面

20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清

洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物

体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救

物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度;

2、术前，术后病人随访不及时;

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

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企业招商引资自查报告

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理

制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面

20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，

定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加

院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度；

2、术前，术后病人随访不及时；

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

工作自查报告

工作一个月以来，通过科室组织的工作自查，我发现自己存在着不少问题。虽然在不断的学习，但业务水平还不能精益求精，平时在上班的过程中得过且过，对于每天科室安排的工作，虽能基本完成，但是偶有犯错时候。

术前访视方面 能做到每位患者进行访视，但碰到新开展的手术、新技术仍很生疏，导致术前准备忙乱。通过术后的补充知识及讲解能够了解手术的流

程及配合。希望以后不断提高自己的业务水平不断学习。

随着三甲评审的工作，术前、术中、术后的登记记录越来越多，偶有落记录、忘记录现象，应加强责任心，对于每项操作确实做到登记在册。

带教方面。由于手术室是一个相对”封闭”的科室,作为带教老师，应起到表率带头作用，确实让学生了解手术工作的流程及配合，基本操作，无菌观念和技术。

总之，只有不断改进自己的工作作风，不断提升自己的自身修养，不断增强事业心和责任感，不断提高自己的综合素质，才能胜任新时期的各项工作。

董建2014年5月30日

手术室医院感染管理自查报告

根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：

一、检查内容

1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。

2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。

3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。

4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

二、发现的问题

1、每月开展活动暂无记录。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、每月开展活动时请专人记录。

2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现

高县人民医院手术室

二零一一年三月十八日

第三篇：手术室工作自查报告

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用XXmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度；

2、术前，术后病人随访不及时；

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

第四篇：手术室自查报告

蒲城县中医医院 手术室达标验收自查报告

根据县卫生局通知要求，为加强医院手术室管理，保障医疗质量和患者安全，结合本院实际情况，对照《医院洁净手术部建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》等相关规定进行了自查，现将自查情况汇总如下：

1、建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。

2、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志。无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有指示卡。

3、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

4、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

5、每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

7、手术室建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。

我院手术室共有五个手术间，其中有四个普通术间，术间配置有进口攀龙麻醉机，电动手术床，迈瑞多功能监护仪，使麻醉师麻醉病人的安全系数大大增加，国内较先进的多棱片聚光机，增加了术野照明的清晰度，肯格王循环消毒机，保证了每个术间一用一消毒，观片灯，C型透视机，能使医生在直视下准备无误的进行手术，两套进口爱克曼腹腔镜机，为腹腔镜手术患者提供了方便，同时安全性能更高。有先进的前列腺电切仪器，火激光，为泌尿系病人带来了福音。眼科术间拥有先进的SOM2000D手术显微镜，为各类眼科手术提供了方便，中心供氧系统保证了患者的氧气供给。

我科现有技术能力超强的麻醉师十一名，业务能力超群的护理人员十六名、护工三名，为病人围手术期的安全提供了保障。

存在问题：

1.患者通道与无菌间距离太近。

2.家属等候区在室外楼道上，冬冷夏热。

二〇一四年十一月十二日

第五篇：手术室工作自查报告

手术室工作自查报告

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯

管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期

内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度；

2、术前，术后病人随访不及时；

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科

室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

工作自查报告

工作一个月以来，通过科室组织的工作自查，我发现自己存在着不少问题。虽然在不断的学习，但业务水平还不能精益求精，平时在上班的过程中得过且过，对于每天科室安排的工作，虽能基本完成，但是偶有犯错时候。

术前访视方面 能做到每位患者进行访视，但碰到新开展的手术、新技术仍很生疏，导致术前准备忙乱。通过术后的补充知识及讲解能够了解手术的流程及配合。希望以后不断提高自己的业务水平不断学习。

随着三甲评审的工作，术前、术中、术后的登记记录越来越多，偶有落记录、忘记录现象，应加强责任心，对于每项操作确实做到登记在册。

带教方面。由于手术室是一个相对”封闭”的科室,作为带教老师，应起到

表率带头作用，确实让学生了解手术工作的流程及配合，基本操作，无菌观念和技术。

总之，只有不断改进自己的工作作风，不断提升自己的自身修养，不断增强事业心和责任感，不断提高自己的综合素质，才能胜任新时期的各项工作。

董建2014年5月30日

手术室护理安全自查及整改工作总结报告

连平县人民医院手术室

手术室的护理安全管理是整个护理质量的重要组成部分，一旦发生差错事故及护理缺陷，轻者影响治疗，延误手术时间，重者病人致残，甚至致死。为此我们将手术室的护理工作做一个全面、深入的自查及整改总结：

一．存在问题

1.护士素质手术室是医治病人的特殊场所，其工作具有特殊性和独立性，而且工作紧张、专业性强、技术要求高、责任十分重大，这就要求手术室护士必

须具备相应的素质。

2.技术操作方面手术室护士所承担的是特殊的工作任务，知识范围要广，业务能力要强，应急能力要快，随着社会的发展，新业务、新技术的不断的开展，新的医疗仪器设备的大量应用，导致手术室护理人员中技术方面风险加大，影响护理安全。如手术体位安置方向有误，体位安置不当导致压伤，约束带过紧或上肢过度外展，造成神经压迫。衬垫不当影响病人循

环、呼吸。术中仪器使用不当，临时故障，或造成病人的损伤。

3.清点物品有误术前、关闭体腔前后，器械、敷料、缝针等清点有误，操作不当导致缝针弹出，方向不明寻找困难，器械完好性被疏忽。

4.用药有误药物摆放有错，标识不清导致误用。

5.手术病人护送不当护送途中发生管道或引流管脱落，病人坠床，给日后医疗纠纷埋下了隐患。

二．整改措施

1.加强手术室护士的自身素质为了更好的胜任手术室这种特殊环境的特殊工作，必须加强体育锻炼及心理素质培训，增强适应能力和耐受能力，及时调整好身体和心态，永远保持健康的身体、心理素质，以适应长期紧张的工作。

2.加强业务学习各层手术室护士均需按专科护士的要求落实护理理论和技术操作，不断深化自身知识内涵，拓宽护理知识面，熟练掌握各种抢救技术，熟知各种仪器的使用方法，妥善安置手术体位，使肢体处于功能位防止过度外展或牵拉而损伤神经，做到术中主动、及时、默契的配合。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作，控制术中感染。

3.严格执行手术清点制度手术前、后洗手护士与巡回护士必须认真仔细清点器械、敷料、缝针等，同时检查器械是否完好，凡属清点范围内的物品，未经允许，不得拿出或拿进手术间，术中临时添加的物品，要与洗手护士核对，所有记录都要详细登记到清点本上。在每台手术后清洗器械，打包时，要再次核对器械件数。

4.严格执行查对制度术中需要输血时，必须经两人认真核对无误方可给患者输入。执行口头医嘱时要复述一遍无误后方可执行，用过的空安瓿、输液瓶应保留便于核对，待手术结束后方可扔掉。手术室内的各种药品和物品都应定点放置，标签醒目。

5.加强病人的安全管理认真检查平车的安全性能，转送病人时，妥善安置好各种管道，拉起床栏。

总之，手术室护理安全是为患者提供优质服务的基础，是保证护理质量的根本，我们将贯彻预防为主的精神，每个人行动起来不断吸收经验，更新观念，提高综合素质，最大限度地控制各种不安全因素，保证患者生命安全。

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度;

2、术前，术后病人随访不及时;

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

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手术室自查报告汇报

手术室进行自查，现汇报如下：

一，工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。

二，消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有指示卡。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消

毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、手术间每日用500mg/l有效氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机，手术台面，墙面，地面。紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。各种登记本及时登记。

不足之处，表现在：

手术患者病历中，无入院评估单。

常规检查单上，无血型报告单。建议与检验科沟通。

五，建筑布局和内部设施。

供应室：现配有压力蒸汽灭菌器一台，在环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，布局较合理，划分明确。回收物品分类后进行清洗，检查，包装，灭菌，消毒。无菌物品包装方法，器械摆放，器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。

由于条件所限，在有些方面也存在不足，具体表现在：

供应室距离手术室较远，无菌物品运输存在污染风险。

无菌物品存放设施和运送设备，消毒灭菌监测材料无许可批件。

去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。

供应室没有物品回收工具，器械清洗池暂缺。

由于清洗器械主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。在无菌包外包装上有待改进，包外密封专用胶带尚未应用，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。

对物品的清洗和消毒的监测有待提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测，虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。

无健全的持续质量管理体系，清洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒监测和灭菌质量监测资料没有保存。

手术室：建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。

不足之处，具体表现在：

非触式手消毒装置欠缺。

空气消毒机尚未安装。

医学专用机流量表漏气存在安全隐患，建议检查维修。

紫外线消毒车，暂缺消毒灯管2根。

手术室门后无固定设备，建议安装固定阀门。

手术室限制区，半限制区，女更衣室，男更衣室墙面无插座，无法进行空

气消毒。

手术器械：不锈钢盆型号太大，建议更换成小号盆。

手术室暂缺标准化外科洗手图谱。

心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂缺

手术患者计费，耗材体系尚未建立。

六，一次性物品购入质量监测检查。

一次性物品使用前，细菌抽检和监测未实施，无记录。

手术衣，手术包，吸引器连接管，规格，质量不符合标准，建议予以更换。

拖鞋，鞋套，明胶海绵，6.5号橡胶手套暂缺。

七，感染预防与控制

手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手，手术中应严格执行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措施。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求，手术使用的各种器械，及

敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测。不足之处，表现在：

手术室院感控制制度尚未建立。

质控小组，院感考核与持续改进尚未实施。