手术室个案

第一篇：手术室个案

个案题目：

学员姓名：

所在医院：

提交日期：

个案字数：

腹腔镜下阑尾切除术的护理配合__________ __ _______ __________ __ ______ ______ __ _ ______ ________

【摘要】急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，由于传统的开腹手术切口较小，不易彻底清理腹腔脓液，如遇阑尾位置变异，则使手术时间延长，且往往需延长切口，而腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、腹腔清洗彻底、切口感染少、术后恢复快、术后肠粘连较轻、住院时间短等优点，日益受到广大患者和临床医师的欢迎，而良好的护理配合对手术的顺利进行及术后迅速恢复起着非常重要的作用。本文对该病例的个案进行探讨，让大家熟悉并掌握腹腔镜阑尾切除术的护理配合。总结：良好的护理配合可预防并减少各种并发症的发生，保障病人的手术安全。【关键词】： 腹腔镜阑尾切除术护理配合

1病例介绍

患者，女，59岁，转移性右下腹痛伴发热一天于11月2日入院，入院检查：右下腹及下腹部可及压痛反跳痛，以麦氏点为甚。入院诊断：急性阑尾炎。经完善各项术前准备，于当日下午行腹腔镜下阑尾切除术。

手术前护理

手术前一日，访视病人。详细地阅读了患者病史及术前评估记录单。并与他进行了20分钟的交谈。患者诉说，不了解手术过程，因而担心手术的安全性。担心费用过高及手术这么大，担心术后伤口疼痛。

护理诊断1：

焦虑、恐惧：腹腔镜手术是微创手术项目，患者顾虑手术的安全性、有效性及费用。

预期目标：病人能了解焦虑对身心健康可能产生的不良影响。减轻患者对疾病及手术的焦虑、恐惧，增加心理上和生理上的舒适感，建立信心，主动配合手术和护理。护理措施：

1、向其介绍手术室的环境、麻醉方法。

2、解释腹腔镜阑尾切除术术的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少、术后疼痛轻、恢复快等，使患者对手术有一个初步的认知，消除顾虑。

3、对病患自我介绍、并介绍手术室环境及其他医护人员(麻醉医师、医生、洗手及巡回护士)，并告知手术期间会陪伴在旁，讲解此手术的可靠性及临床开展情况、技术和仪器的先进性，帮助他确立战胜疾病的信心。

4、鼓励病人说出心中感受，运用同理心予以倾听。

评价：经过沟通、解释、安慰后，患者得到了更多的手术治疗及其效果的知识，焦虑、恐惧程度明显下降，她说：想到进手术房时、身旁有认识的人，我尌比较放心一点了。

护理诊断2：

知识缺乏:缺乏术后康复锻炼与活动、进食等方面的知识。术前护理

2.1.1 心理护理 腹腔镜手术是国内新开展的微创手术项目，患者常顾虑手术的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出［3］。护理人员应有针对性地为患者实施心理护理：

（1）多数患者不了解手术过程，因而心存顾虑，更有患者担心费用过高等问题，故应做好思想工作使患者情绪稳定。

（2）请术后的患者现身说法，增强患者心理承受能力，认真解答患者的询

问，并建立良好的护患关系。

心理支持与疏导：术前患者因紧张、恐惧导致失眠,使机体抵抗力下降,另外,由于患者生活拮据,加上对疾病认识不足,可出现心情烦躁、焦虑,担心疾病的预后。故应根据病人具体情况,与患者建立良好的护患关系,耐心细致地做好解释工作,关心安慰病人,帮助病人树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。由于患者及家属对腹腔镜手术不甚了解,心存顾虑。认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠,且腹腔镜只有3～4 个小孔,切下的组织不能完整取出,容易残留病灶。针对患者及家属的此种心理状态,应耐心向其解释腹腔镜是通过改进手术操作方法及手术器械,使手术视野更清晰,手术操作更细致,可以彻底切除肿物;并向患者及家属列举此术式与开腹术式的异同点,介绍手术适应证、手术大致时间、手术医生的技术。对患者及家属提出的各种问题认真解释,取得患者充分信任,消除不必要的担心。有研究表明，预期目标：梁先生会用语言表达面临的情境，会示范术后锻炼及呼吸控制。提高自我护理意识。护理措施：

1、2、评估患者过去的手术史对他产生的积极或消极的影响。

解释术后早期锻炼与活动的重要性。使患者领悟到如果他术后不敢锻炼，不加强自我护理，会有机会发生更多并发症。

3、4、讲解手术后镇痛的效果，有助他早期下床活动。指导术后康复锻炼的技巧。

－－术后定时深呼吸、咳嗽、翻身预防肺部感染,咳嗽时扶持伤口部位以减少伤口的张力。

――鼓励他术后第1天可下床，促进肠蠕动的恢复，预防肠粘连、肠梗阻的发生；先慢慢坐起来，再床边活动及离床活动。

――术后需禁食，待肠蠕动完全恢复，肛门排气、无腹痛、腹胀可拔除胃管开始进流食，再逐渐由半流食过渡至普食。

评价：患者理解术后早期锻炼与活动的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻身的技巧。对术后饮食计划表示会配合。

手术中护理

手术日 患者由普外科护士送至手术室，巡回护士热情接待送入手术间，在全身麻醉下进行手术。采用平卧位。护理诊断3：

潜在误吸的风险：与全身麻醉下气管插管时气道保护性反射消失有关。预期目标：确保气管插管时胃内容物、口咽分泌物及固体不会吸入到气管、支气管。护理措施：

1、插管前评估和确定合适的禁饮食时间，取出活动的假牙、松牙。

2、检查吸引器的功能及调节在备用状态。

3、气管插管时协助按压环状软骨直到确信气管插管在正确位置。防止胃内容物返流吸入到肺部。

评价：在插管过程中，梁先生没有发生误吸的情况。

护理诊断4：

潜在体位性损伤的风险：与手术中病人处于被动体位，由麻醉引起的感觉、感知障碍时体位摆置不当，无合适的保护措施有关。防止深静脉栓塞：术中肢体处于不动状态，加之麻醉等因素而诱发下肢静脉血栓栓塞,故术后6 h内应经常帮助患者活动双下肢,并注意观察双下肢的皮肤颜色和温度。6 h后患者双下肢一般能恢复知觉并自行活动,这时还应指导家属协助做好患者双下肢的活动。

预期目标：手术后梁先生的皮肤完好，神经肌肉无损伤，无深静脉栓塞发生。护理措施：

1、根据患者情况，手术体位的限制性。选择合适的手术床和辅助配件，安排足够人员将患者安置于解剖功能位。

2、骨突（Bony prominence）部位垫以大小合适软垫,注意腘窝垫軟枕免受压，肩部肩垫固定器妥当固定；(各关节处于自然屈曲状态。由两人同时抬放双腿。在摆放过程中要做到平、轻、稳。

评价：手术后，梁先生的身体受压部位皮肤完整，四肢活动自如，没有麻痹等症状。无深层静脉血栓发生。护理诊断5：

体温过低：与全身麻醉、手术室环境、手术部位过度曝露、手术失血量过多有关

预期目标：

1、术中维持病患体温在 36-37 度，没有体温过低之现象。

2、病患术后无不适之主诉或发抖之现象。

护理措施：

进入手术间后，给予足够的布单覆盖并准备电温毯、确定室温在 21-23 度、湿度50-60% 之间，以维持个案体温之恒定。2：术中予适当覆盖减少不必要的暴露，使用温的静脉输注液(输血)，定时监测病患体温之变化及失血量(失血量>500ml 时告知医师，决定是否输血)。3：冲洗腹腔时使用预温的冲洗溶液，持续监测病患体温，54：手术结束尽早移除无菌单及湿的布单、衣物，覆盖温暖干净温暖的被单。

手术后护理

经过3个小时的手术，梁先生成功完成预定的手术方案，麻醉医生立即唤醒了他。梁先生转至病房，我监测到他的生命体征：T36.2℃，P69次/分，R23次/分，BP170/97mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO2)86％。护理诊断5：

低效性呼吸型态：与全身麻醉和手术后咳嗽反射受到抑制，通气不足，血氧含量低有关。

预期目标：显示有效的咳嗽，保持有效的通气和正常的呼吸速率。脉搏血氧饱和度(SpO2)在95％以上。

护理措施：

1、评估患者呼吸状况，持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)。立即面罩给氧50%，全麻未完全清醒时，为防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管引起吸入性肺炎和窒息，应给予去枕平卧，头偏向一侧。待完全清醒，生命征平稳后给予半卧位，利于呼吸。解释现在的处理措施让他放心。

2、观察他的症状和体征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中可能因大量吸收CO2，有高碳酸血症的可能，因此术后仍给予患者低流量吸氧2～3L/min；严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状，如伴有PaCO2升高，应及时通知医生并协助处理。

评价：能自行咳出呼吸道分泌物，呼吸逐渐平稳后，改用鼻导管持续低流量给氧2升/分钟，血氧含量(SpO2)保持在95％以上，血压135/85mmHg。无高碳酸血症症状。

护理诊断6： 疼痛：与手术创伤有关。护理措施：

1、麻醉平稳后，病人清醒后，帮助病人取合半卧位。

2、指导病人及家属正确使用镇痛泵

3、对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法，如深呼吸。

评价：病人主诉有轻微疼痛。

护理评价

通过术前与患者的交流与沟通，让他的焦虑、恐惧情度明显下降，情绪稳定，积极配合手术治疗。并表示得到了更多的手术治疗知识，进一步理解了手术程序及治疗效果，表达了与医护人员合作战胜疾病的信心。整个手术过程顺利，患者生命体征平稳，体温保持在正常范围，无任何与手术体位相关的皮肤、神经损伤等并发症，全身皮肤完好无损。

术后第二天下午到病房访视病人，生命体征稳定。伤口敷料干燥。中午肛门已排气，并进食了流质。病房护士进行术后肺部功能锻炼指导，协助拍背咳痰，下床活动，促进排痰。无肺部感染等术后并发症发生。患者表示对这次手术非常满意，对康复充满信心。

结论 任何一种手术，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，在以往，手术室人员只有在手术时才会见到病患，无法真正去了解病患心理的恐惧与需求，也甚少去追踪病患术后的状况及改变。本篇主要是运用护理程序理论为评估架构，探讨一位腹腔镜下阑尾切除患者的围术期护理经验，通过对的个体情况评估、提出相应护理诊断、制定可行的护理计划并实施护理计划、最后评估预期效果，藉由持续的关怀、倾听、关心及同理心来鼓励个案表达心中感受，在术前访视病患时，给予手术及麻醉过程之相关信息，确实可降低患者及家属之焦虑；於事前做好保护措施并术中严密监控，可避免手术过程的潜在性伤害与体温过低现象；促进病人早日康复。

参考文献：

【1】 全志伟、郑成竹主编，现代消化道外科机械吻合手术图谱，上海科技教育出版社，2003.12 【2】 林岩主编，实用手术护理学，中山大学出版社，2006.12 【3】 薛富善，袁凤华主编，围手术期护理学，科学技术文献出版社，2001.06 【4】 邹恂主编，现代护理诊断手册，北京大学医学出版社，2003.07

执行者姓名： 完成时间：

第二篇：个案

个案分析：滑梯下的秘密

案例发生的区域：滑滑梯 背景：

小朋友对滑滑梯充满了莫大的兴趣。这天，我们根据周计划来玩滑滑梯，在大家开心玩的过程中，我观察着他们的表现：有几个孩子正排着队很有秩序地上楼梯，几个人在排队等待，有的小朋友摆着各种造型准备滑下去，威风凛凛的样子，有的小朋友在攀爬，一点都不害怕，有的小朋友在转盘，大家玩得不亦乐乎。只有倪雨辰在滑梯那块有洞的底下弓着腰从这边跑到那边，而他的身上呢，则沾满了枯黄的草。案例描述：

当时我见他玩得开心，只是提醒他说：“要注意安全啊!”可他依然乐此不疲，我就继续观察他，好一会儿，他笑嘻嘻地出来了。我问他：“你为什么喜欢在那下面玩?那里好玩吗?”他说：“我在下面很好玩的。我听小朋友跑，有咚咚的声音，很好玩。我从那个洞洞里看小朋友的脚，他们一直跑来跑去，我看看那个脚是谁的?我还要看一看，哪个小朋友跑得快?我有的时候从洞里看小朋友，一只眼睛看到了小朋友的脚，两只眼睛看就看到了小朋友的眼睛。”我连连点头说：“确实好玩，老师怎么没想到。”并说：“那还有什么秘密呢?”他见我这么感兴趣，忍不住说：“我在这里还可以藏起来，与小朋友玩捉迷藏的游戏，还可以从洞里和小朋友玩传话的游戏。”停了一下，他遗憾地说：“就是在这下面玩，我的裤子会弄脏的。”“可是，你在这里发现了很多别人没发现的秘密，也找到了很多快乐呀!”我鼓励他再到滑梯下面去玩玩，看看还有什么新发现。他又钻进去玩了，一会儿他出来告诉我说：“老师，我发现滑梯下面有几只小虫子。”

孩子的话触及了我的心灵，孩子身上那独特的想法让我赞叹、折服，我们哪个成人会想到滑梯底下会有如此美妙的意境呢!

案例分析：

真正想读懂孩子这本难念的“书”，必须关注孩子在寻常时刻的行为，了解孩子在想什么?孩子该学些什么?孩子怎样学更有效?对于要在分析和解读孩子行为的实践中，从孩子的立场思考问题，客观、公正地了解每一个孩子，尊重每一个孩子，欣赏每一个具有不同个性和能力的孩子，尽力去开发他们的潜能。为了改进自己的教育行为，我们也知道自己该做什么、不该做什么，只是如何把这些道理与实践真正结合起来，才能使我们在理论和实践之间架起桥梁，这有待于我们认真观察和记录孩子的言行，并对之进行剖析和反思。

指导策略：

从这个例子中，我们发现他是聪明的，能够发现许许多多观察事物的新视角；他是机智的，能够把看似无关的事物加以比较联系；我在倾听他心声的同时，也伴随着自省自警，实现着自己与孩子的教学相长。换一个角度思考，孩子可获取很多经验。我们能在关注儿童寻常时刻中，看到儿童有很大的学习潜力，这是我们成人思维和幼儿思维的主要差异所在。

对于老师来说，在倾听中，我们会发现每一个孩子都是独特的，有独特的需要、独特的想法、独特的个性、独特的能力„„因此，我们以寻常时刻为抓手，逐步学习观察、记录、解读、回应幼儿的策略，力图改变以往的视角，从幼儿的立场去分析和解读他们的行为、经验和人格建构过程，去理解和适应幼儿，这样才有可能与孩子进行有意义的对话。诸如此类的现象还有很多很多。

第三篇：心理咨询个案

一、基本情况

辅导对象：刘欢

性别：女

年龄：11岁

年级：四年级

父母文化水平：小学

二、主要问题

性格非常内向、有很强的自卑心理、思维迟钝

三、分析与诊断

刘欢，因其父母是在外经商的，所以在家里除了奶奶到中午时回来做饭外，她几乎是一个独处，父母只是匆匆的回来吃完饭，就匆匆的走了。因而，使得父母和她缺乏沟通，父母对她的关爱也就非常少，她整天放学回家后，就独自呆在家里，或和几个极熟的小伙伴在家门口随便玩玩，并没有太多的朋友，因而使得她的性格内向，独自生活在自己的世界里。但这只是外界环境因素对她的影响，还有一个因素就是她父母的遗传因素，通过与她父母的接触，我了解到她的父母也是性格内向的人，这个遗传因素是几乎不可改变的，但可以通过外界环境的影响来改变她，因为环境因素的影响肯定是占绝大部分的，而遗传因素非常小的。

另外，她的学习成绩在班上只是中等水平，而在一年级到三年级却是名列前茅，这就给了她一个打击，导致她的自信心下降，从而产生自卑感。其次，在家庭环境的影响下，比如：看见别的孩子在周末的时候，有爸妈带着玩，而自己却一个人形影相吊，再看看父母，不是在卖东西（家里卖水果），就是在玩牌，从而让她产生孤独感，自卑感，缺少父母的爱，而在学习上特别是在数学科目上，一些简单的问题，她要想很久才能思考出来，但她的智力水平很正常，说明在性格内向的影响下反应有些迟钝。

四、辅导过程

针对刘欢出现的性格内向，有自卑感，思维迟钝，我采取了一系列的措施，虽性格内向的人和性格外向的人都各有优缺点，但性格太内向对她以后的成长不是很有利，处在竞争激烈，开放的社会。性格外向一些对她的成长是很有帮助的。所以，就要想办法使他性格外向一些。

记得赞可夫说过：“个性的发展，在孤独和隔绝中是不可能的，只有在儿童集体的内容丰富而形成多样的生活中才有可能。”因此，先要求父母平时多关心她，多与她交淡，多鼓励她，说一说学校里的事，要认真聆听孩子的表达，使她渐渐的敢于表现自己。另外要她感到老师温和、亲切。因为性格内向的幼儿都不愿，也不敢跟老师接近，老师就应接近她。因而我与她的老师商量，平常在上课时要不断地用鼓励，赞许的语言表扬她的点滴进步，只要有进步就给予肯定。其次，作为家教老师的我，尽量的与她交淡，玩游戏，让她能感到老师的和蔼可亲，喜爱她，获得爱和安全感。还有引导她多参与丰富多彩的活动；在周未，只要我有时间就带她到学校里和其它小学的孩子认识，刚开始听她和陌生的外向孩子交往，她有些不愿意，但在我强烈的要求下，她勉强的和别的孩子玩，在玩的过程中，让外向的孩子带动她活泼起来，经过几次的这种交往我发现她愿意和陌生的孩子玩了，也许是同伴的热情与快乐感染了她吧，让她的情绪得到调节，心理达到平衡保持了良好的心态，从而逐渐的让她性格外向起来，当然这是在家长和老师的积极的配合下。

通过让她与陌生的孩子（同龄）交往，还有在给她讲作业时，她的作业出错。或做错什么事，我都鼓励她，给她一个宽松的做作业环境。她比以前活泼多了，而且也变得自信了些，自卑感减少了许多。对于她的反应迟钝问题，在给她讲作业时，我尽量的启发她，给她多做些她感兴趣的脑筋急转弯，猜迷语，还有做一些有益智力发展的游戏，让她在游戏中快乐的学习，并在游戏中给予鼓励，让她在游戏中增强自我效能感。从而使她的反应敏捷起来，其实在与别的同龄孩子交住时，反应也得到了一些提高。五．辅导效果（评价）

经过几个月的辅导，我发现刘欢比以前开朗多了，现在和我在一起也活泼多了，特别是通过与同龄伙伴交住，进步非常明显，她在平等，自由地发表各自的见解的伙伴交往中，她的交往能力，自我理解，评价能力和集体观念，有了进一步的提高，在和伙伴游戏中她学会和同伴相处，合作，而且她的一些不良的习惯也得到小同伴的制约，帮助而自觉改正，这使得她的个性得到完善，性格也变得开朗了许多，其次是家长和老师的积极配合，通过家长和老师对了表扬，不约束她。她有进步就给予肯定，这样她的性格就相应的外向起来。使她变得自信，变得灵活多了，而且成绩也有了进步。

虽然，刘欢的性格还不是很外向，不是很有自信，但只要给她积极的心理辅导，在父母和老师的引导下，相信她会一天比一天会更有进步。小学生心理辅导个案 ______邓碧芳 基本情况介绍：

陈炳洁，男，小学二年级(1)班学生，性格外向，脾气暴躁。主要问题概述：

在校经常打骂同学，暴躁伤人事件屡屡发生，严重违反行为规范，他的行为引起了班上同学的极大反感和很多家长的强烈不满。背景资料：

陈炳洁自入学以来，暴躁伤人事件屡屡发作：无经常无缘无故打同学，揪女同学的辫子、咬同学的手„，上课影响其他同学，简直是一个“小恶霸”，严重违反了学校行为规范。在家里也很不听父母的话，经常发脾气，动辄摔东西，与父母吵闹。他的爸爸坦然自身修养不高，对孩子的管教较粗暴，一不听话，就打就骂。我还了解到陈炳洁特别喜欢爱攻击性较强的漫画、电视等，这又为他提供了模仿攻击行为的条件。初步分析：

从以上现象表明，陈炳洁的行为是一种攻击性行为。攻击性行为不外乎三种:暴力攻击，动作攻击和言语攻击，对于陈晶来说，这三种行为兼而有之。儿童具有任何一种不良行为，一般都具有一定的起因，要帮助他们改正这些不良行为，首先应找到引起这一行为的原因。辅导策略和实施：

（一）父母的配合人们都说：父母是孩子的第一任老师。经过和陈炳洁父母长时间的沟通，在如何教育陈炳洁的问题上，我们逐步达成了一致意见。我劝导的陈炳洁爸爸不可用简单粗暴的方法对待孩子，要多和儿子相处、交谈，用温情和儿子沟通。从那以后，我就很少听到陈炳洁的爸爸打儿子的事了。陈炳洁特别爱看打斗火暴的场面，还时不时地拳打脚踢进行模仿。对此，我与他父母交换意见后，在家长的引导下，改看一些既有教育意义，孩子又喜欢爱的书报、片子。当孩子的坏习惯逐渐改变时，我又要求他的家长即时给予表扬。激励，并用奖励的方法给孩子买些学习用具、玩具等，从正面对孩子的行为予以肯定。

（二）教师的教育

我积极地与陈炳洁作交流，我耐心地对他说：“你把自己的快乐建筑在别人的痛苦之上，是不对的，对别人对自己没有任何好处。如果你是被打的同学，你有什么感想？多想想自己给别人带来了多少痛苦，决可以不再干！老师相信你会努力去改的！”

我还在班中要求同学要谅解陈炳洁，不与他“对着干”，而要采取冷却、忍耐的方法。自我强化是指学生对达到某种成就的标准。我告诉他如果一周内没有攻击性行为发作或者没有一节课影响课堂秩序，可以选择自己喜欢的方式对自己进行奖励：如成为光荣的升旗手；在班上公开表扬等，让他充分体验成功的欢乐，不断进步。

一年来，经过老师、家长、同学的帮助，陈炳洁易怒、易暴的情绪逐步稳定下来了，他脸上的怒气少了，微笑多了，和同学的关系在一天天地改善，也乐意为班级、同学做好事了，老师和同学们都情不自禁地说:“陈炳洁的转变可真大啊！” ——对“缺乏母爱”问题男生的个案研究

“世上只有妈妈好，没妈的孩子像根草，投进妈妈的怀抱，幸福享不了„„”这是八十年代所播放的电影《妈妈再爱我一次》主题歌中的一段。片中作者通过父母离异，小主人公内心世界的真实写照，从而反映出“母爱”在家庭中的地位和重要性。诚然，在二十世纪的今天又何尝不是如此呢？

近年来，在学校教育过程中，存在着一部份后进学生的群体，他们在校内外的不良表现尤为突出。不思学习、任意逃学、欺小凌弱、吵嘴打架、损坏公物、偷窃剐钱、野宿不归家„„。虽经老师多次教育帮助，仍屡教屡犯，引起学校和老师的关注。经过深入调查、了解、分析后，知道这些孩子中大多数来自于不健全的家庭。据我们对全校997名小学生家庭调查来看，属于父母离异的家庭孩子有37人，这些子女90%都判给父亲。在37名学生中，学习差的有15人，表现差的有11人。再从家庭教育看，属放任不管或粗暴型教育的家庭孩子就有9人。看来，“缺少母爱”家庭子女教育问题不容忽视，转变他们的思想和行为的问题摆在我们教育工作者面前。教育家卢梭说：“每一个人的心灵有它自己的形式，必须按它的形式去指导他；必须通过它这种形式而不能通过其他的形式去教育，才能使你对他要费的苦心取得成效。”为此，笔者通过对一名“缺乏母爱”男生的教育，特提一点自己的见解与思考。

一、学生基本情况分析

1、自然情况：姓名：张文；性别：男；年龄：14岁；年级：小学六年级。

2、家庭背景：父母双方因感情不和在该生出生不久就已离婚。父亲没有正当的职业，整天游手好闲，因偷窃多次入监，现在劳教所服刑。为此，该学生从小就失去了母爱，父亲也没有尽到引导和教育的义务，与爷爷相依为命。

3、具体调查报告：

（1）特征分析：该生脸色蜡黄，身材瘦小，智力一般，言语表达含糊，说话语无伦次。

（2）教师报告：该生自一年级就经常随意拿同学的东西，嘴很谗，二年级时曾到一户开小店的人家偷窃被发现后被爷爷痛打了一顿。晚上很少睡觉，白天上课无精打采，很少完成作业，成绩特差，考试时常作弊。喜欢欺负班中的女同学，爱搞恶作剧，经常把蟾蜍、蚯蚓等小动物拿到教室里吓女同学。

五、六年级时，路上经常拦女同学，甚至有抱女同学的现象，女生都很怕他。检讨书、保证书写过多次，经常找他谈心，讲道理，但无济于事。

（3）自己表述：很想妈妈，如果长大后有钱就把妈妈接回来。爷爷不太管他，在一起交流的时间很少。想好好读书，但没有兴趣，由于老师经常批评，更觉得读书没劲。

（4）同学反映：男生：“他成绩差，会偷东西，又不注意个人卫生，身上很脏，有一股说不出的异味，不喜欢跟他一起玩。”女生：“他很淫心，看不来，老师拿他没办法，只有经常罚站。”（5）爷爷自述：“我把他养大已经不容易了，教育学生是学校和老师的事，我也没办法。”

（6）邻居反映：这个孩子够可怜的，从小妈妈就不要他了，老爸又不管，现在又坐牢。身上穿得大多是别人给的。但他不大听话，手不大干净，喜欢偷别人家里的东西，偷水果是经常的事，有时连种在地里的菜都拿，爷爷也不管。这里的老师都拿他没办法，只有靠你们来管了。

二、跟踪调查呈现现象分析

1、好动

该生好动，课堂上不是用脚在地上划来划去，就是拿着东西不停玩弄，课间经常跑到楼下操场上玩耍，常常是上课铃响后才不急不躁回教室喊“报告”，问其原因则是“上厕所”。体育活动课上更是肆无忌惮，不听从老师的安排是常事，学校组织的社会实践活动，班主任经常把他编在自己身边一组，否则很容易找不到他的踪影。

2、注意力不集中

该生存在“注意缺陷障碍”不能长久注意一件事，上课时经常开小差，或做小动作或眼睛盯着一处定神，有时连老师叫他都不知道，等到全班哄堂大笑时，他才缓过神来。因此经常出现需要背诵的课文不能及时的背诵，作业拖拉不写。有时语数老师会同时找他补作业。该生语文、数学、常识三科均不及格。

3、行为不良

该生行为不良主要体现以下几个方面：

（1）经常搞恶作剧，如把胶水涂在其他同学的凳子上；朝别人身上吐口水；把纸撕碎从三楼撒下去；将毛毛虫用纸包好放在女生的铅笔盒里欺负女生；给同学起绰号；课间跑去偷偷的拔掉别人自行车上的气门芯，然后栽赃嫁祸别人；在自家门口放擦炮，故意扔到人堆里和车底下惊吓别人„„

（2）言行散漫，有时说话很粗野，好管闲事，上课喜欢搭老师话，风言风语。经常说谎，卫生习惯不良，喜欢随地吐痰，而且从三楼往下吐，吃零食的袋子随手乱丢，教室的抽屉里塞得满满的垃圾。

（3）懒惰成性，每天到学校来除了玩之外，一般不干别的事。早操不认真做，胡乱的比画两下；作业不写，练习不做，课堂上老师讲过的练习题，他还是懒的动笔，老师实在逼急了胡乱画两笔，老师一走立刻扔到一边。

三、问题成因分析

张文的情况，是由于缺乏“母爱”，没有一个良好的家庭教育的环境，不思学习。面对学业的持续不良，一直受到老师的批评、家长的训斥，经常处在“四面楚歌”的环境和氛围之中，自己的行为、学习成绩得不到提高，久而久之产生了自卑心理。学校和家庭不恰当的教育方式和态度，使他与同学、老师产生逆反心理，对正确的管教产生抵触情绪，造成他不健康的心理。究竟原因：

（一）心理因素

问题一：抑郁孤独逆反粗暴。由于父母离异，孩子由一方抚养，家庭失去了往日的欢笑，特别是当父亲进入监狱后，该生的孤独感、不融洽感会进一步加剧。在校表现为：不爱和同学接触，不善言谈，出现矛盾不能和老师沟通，或心理抑郁，或行为粗暴。

问题二：怯懦自卑，狭隘自私。由于家庭的不健全，造成了孩子心理上的欠缺，他们常常感到不如别人，感到让人瞧不起。又经常无意或有意听到他人背后甚至是当面议论他。使他总认为自己是多余的人,认为命运对他不公平，致使他不信任别人，也不信任自己，生活中充满了迷茫和悲伤。

问题三：心理偏位，放任对抗。由于家庭的缺损，孩子在家庭里得不到足够的温暖，产生一些心理偏位。既然父母不能给自己足够的关心，那么只能靠自己来寻求快乐了。于是他就到家庭以外去寻求慰藉。在校表现为：不能严格遵守学校、班级的各项规章制度。比如迟到、早退、旷课、打架、搞恶作剧，不思进取，扰乱班级等等。

问题四：情绪不稳，厌学严重。单亲家庭孩子中的学困生在学习心理上存在着严重的问题。张文同学也存在着很多直观性的问题，表现为：情绪不稳定、意志力薄弱、志向水平低、厌恶学习等。其外部表现为：行为懒散、放任；上课时注意力不集中，不主动参与学习；回避老师，不主动向老师请教；严重时会干扰课堂纪律，甚至缺课等。

（二）家庭因素

家庭是儿童生活的主要环境，是培育人的天然学校，父母是儿童的启蒙老师。残缺不全型家庭双亲中一方死亡、离异以及再婚，对子女的心理和感情上都会形成伤害。此种家庭的显著特点是缺父爱或缺母爱。研究表明：无论是单由父亲抚养的孩子，还是单由母亲抚养的孩子，都比生活在“完整型”家庭中的孩子更容易出现性格扭曲或个性畸形。心理学家陈会昌等人认为：与完整家庭子女相比，离异家庭子女与同伴关系、与父母关系较差，在情绪、品德、性格学习等方面出现问题的人数比例较高。

从生理学的角度来看，孩子的健全发展离不开母爱。三周岁内如果得不到母爱就会性格孤僻；

八、九岁时如果缺少母爱就会个性执拗而缺乏人际交往能力并且终生难以补偿。

张文的不良行为的形成正是与其家庭背景、成长环境有着密切的联系。（1）缺乏“母爱”的关照是他形成不良行为的罪魁祸首。在他的日记中和与他的多次谈话中，都提到了“做梦都想到妈妈来到他身边”的感人话语。他总说：“等他长大后，要拼命赚钱，把妈妈接到家里来。”张文自三岁起，由于父亲的作风问题而导致父母间感情发生了危机直至离婚，母亲抛弃了他随他人而去，到现在他再也没有见到过母亲。由于得不到母亲呵护和关爱，使他天真幼稚的心灵逐渐变得自卑、冷淡、抑郁、不思进取、自暴自弃。研究证明，家庭冲突不仅会造成孩子的心理创伤，还会导致孩子在神经和心理上的某些病态。（2）父亲“游手好闲”、“偷鸡摸狗”的个性影响，是张文导致不良行为产生的根源。具邻居反映，他父亲自小就有一种不良的坏习惯：读书逃学，偷东西，只要是坏事基本上都沾得上边。为此，没有读几年书就辍学在家。在家里由于不思上进、好吃懒做，又加上爷爷对其父听之任之，不加以管教，最终因偷窃曾多次入狱。虽入狱不久又放回来，但他不以“前车之鉴”作为教训，老毛病重犯，现步入高墙，遗憾终身。缺少父亲正面引导的张文同学，在父亲坏习惯的影响和“熏陶”下，幼小的心灵发生了“质”的变化。不明事理的他认为什么事都可以做，久而久之养成了偷、懒、稿恶作剧等不良行为。为了引起大家对他的“关注”，有时不声不响地竟然做出连老师都意想不到的事：抱女生、把垃圾倒到楼梯下。几次问他，他总是这样回答：“好玩。”这种变异的心理是他日积月累的结果，也是家庭特殊环境的产物。

（3）爷爷在教育上的“无可奈何”是张文不良行为形成的关键。在父亲入狱、妈妈离家出走、奶奶不在人世的前提下，爷爷担当起抚养的重任。但爷爷年岁已高，在教育上存在着片面的认识。在访谈中，他的爷爷总这样认为：教育学生是学校和老师的事情，自己只要保证孙子不挨饿、不受冻就行了。加上他的爷爷又是个一目不识丁的“老顽固”，老师说什么他都听不进去，还说：“我也没办法。”在平常的教育中，当该生出现问题后，不是不理不睬，就是痛打一顿。这样的教育方式不但起不了教育的效果，反而使张文在心灵上更加显得无助、放任。随着张文年龄的增长，所犯的错误日渐增加的时候，由于爷爷教育方式的单一化、简单化，从而使他的爷爷面对“孙子兵法”的确显得无可奈何了。

（三）学校因素

学校是教育人的场所，学校的管理、校风、教师的素质、教师的工作方法及态度等，对育人的质量都有直接的影响。

（1）缺乏恒久的师爱。恩格斯曾经说过：人们从一开始，从他们存在的时候，就是彼此需要的，只是由于这一点，他们才能发展自己的需要和能力。从心理学角度看，学生优良品德的形成有赖于基本心理需要的满足。但是，事实并非如此，张文同学不但学习差，品德也差。基于这样的状况，不管在哪个班级，老师都直摇头，总这样认为：只要他不要犯事就行了，对于学习，我们也不在指望了。因此，他常常在冷漠心理气氛、保守心理气氛的锻压下生存，“母爱”、“父爱”加上“师爱”的缺乏使他处在深刻的焦虑与彷徨游离的境地，由于“爱” 的需要得不到满足，直接驱使着他与老师“对着干”。正如张文所说：“我是多余的，同学、老师都不喜欢我，读书没意思。”人非草木，孰能无情，对于学生来说，谁不渴望得到老师的关爱和关注。正由于教师对他的冷淡，使他养成了一种孤僻、傲慢的情绪，同时也失去了很多受教育的机会。（2）缺乏真诚的宽容。马卡连柯说得好：“尽可能地要求一个人，也要尽可能地尊重一个人。”单亲家庭子女缺少完整家庭的爱，心灵受到了创伤带来精神压力更大。有的往往性格孤僻，心境忧郁，意志薄弱，自由散漫，缺乏进取心，学习较差，破罐子破摔。他们既自卑，又很自尊，切不可用“笨”、“坏”等字眼去刺伤他们，更不能用他们不幸的家庭来损伤他们的自尊。即使父母犯罪，他们也是无辜的，要鼓励他们振作起来，面对现实，自强不息，活得更好。自尊心是人心灵中最敏感的角落，尊重是情感交流的钥匙。心理学家认为：“赞扬、勉励，可鼓舞勇气，提高信心。”故特别要尊重他们，少一点训斥，多一点鼓励。每次与张文谈话，他总是低着头，根本不敢正眼看我一眼，因为在他的内心深处总有这样一种想法：老师都是一样的，这次又要挨骂了。

四、辅导对策

有这样一则富有哲理的小故事：一把坚实的大锁挂在大门上，一根铁棒费了九牛二虎之力，还是无法将他撬开。钥匙来了，他瘦小的身子钻进锁孔，只轻轻一转，大锁就“啪”地一声打开了。铁棒奇怪地问：“为什么我费了那么大的力气也打不开，而你却轻而易举就把它打开了呢？”钥匙说：“因为我最了解他的心。”这个故事告诉我们：每个人的心，都像上了锁的大门，任你用再粗的铁棒也撬不开。唯有关怀、信任与尊重，才能把自己变成小小的钥匙，进入人的心中。是啊，只有心灵的沟通，教育才能达到最佳的效果。这则故事使我深深地懂得：教育是一门艺术，教育学生更是一门深远又富有哲理的艺术。要教育好一个学生（特别是品行不良学生）是多么地不容易！在教育中不但要赋予情感，还得有一颗细腻的心。针对张文同学我实施了以下辅导：

（1）寻求需求点。保护自尊心，是信任与赏识教育问题学生的重要前提。用人格的力量去启迪他的心灵，用爱心去融化他的“心理防线”，在师生间架起一道情感交流的桥梁。经过“晓之以理，动之以情”，因势利导，使她受到老师的信任、关爱、尊重和期待，从而渐渐恢复了自尊与自信，消除了自卑和抵触情绪，愿意接受帮助和教育。进而引导他对自我价值的分析，让他自己去尝试和感受进步带来的成就感，变消极状态为主动状态。因此，笔者建议教师在教育的过程中多用点合理的教育方法，少讽刺、挖苦，用赤诚的爱心感化和引导他，使他增强自信。苏霍姆林斯基向教师建议说：“除了教师和医生职业之外，未必有其他职业需要有如此多的热忱——应当把自己的一颗心交给每个孩子，教师的心中应当有每个孩子的欢乐和苦恼。同情孩子，对孩子由衷地关怀，是教育才能的血和肉。”

（2）抓住闪光点。闪光点即一个人的长处和优点。抓住人的优点和长处来肯定、鼓励、表扬，哪怕是一点点，都能有效地打消人的自卑感，唤起人的进取心。每个人都有闪光点，张文也不例外，当他在学习上有创造性见解时，家长和教师则要格外夸奖和给予肯定。张文虽然性情怪异，但也喜欢在老师面前做些好事，意在引起老师对他的关注。对于点点滴滴，我都耐心地注意收集。在每次谈话中，我都把他所做的好事讲给他听，并从中进行引导。使他懂得做好事与做坏事的本质区别，懂得做人的价值所在。同时，笔者也有意识地创造在学校中闪光的机会，如：晚自修下课后为学校关灯、帮老师倒垃圾„„第二天在晨会上及时地进行表扬，让所有的老师、学生都知道他所做的一切，让所有的老师都明白他也有一颗纯洁而善良的上进心。当老师、学生对他的看法有了改变后，成功的喜悦终于激起了他的自信心。

（3）克服挫折点。人生在世不可能一帆风顺，不可能没有挫折。对挫折如果处理得好，就可能成为孩子进步的新起点、前进的新动力；处理得不好，则会变为思想上的下滑点、倒退点。单亲家庭孩子身上的挫折点很多，不仅表现在父母的离异上，在生活、交友等方面也有挫折。为此，教师必须抓住这一思想转变的关节点，及时地进行劝慰、开导。由于张文的特殊个性，造成了他成了一只“孤雁”，同学们对他不理不睬，尽管大家对的看法有所改变，但大多数学生和老师还存在一道心理防线，还存在着一道理解上的隔阂。要想解除这道理解上的障碍也并非是件易事。为此，我亲自担当起他的“大朋友”，一有空余时间就找他谈心，关心他的在校生活，以激起他对生活的信心。

（4）产生共鸣点。所谓共鸣点是指孩子之间在思想情感、行为处境等方面的共同点。单亲家庭孩子的处境是相同的，但思想行为却又不尽相同,这里不乏有成才成名者。单亲家庭孩子的思想起伏较大，性格、行为异常，学习被动，习惯极差，缺乏自信等。作为教师和家长，我们除了在生活上主动关心他们外，更多的是思想上的因势利导，唤起他们的自信。比如用卓别林、洗星海等有关单亲家庭子女为人类做贡献的事例，引发这类孩子的思想转化，使他们引起共振，产生共鸣，产生积极向上的思想情感，帮助他们认识自身的价值，执著追求自己的奋斗目标。对于张文这样的家庭，在教育上肯定是很落后的，要想改变他现在的品性，除了教师因势利导，借助一些事例之外，还得做好其爷爷的思想工作。笔者曾走访其家中不少于10次，重在指导其爷爷以赞赏的目光去关注孩子的一言一行，少数落孩子的不足，少怨恨家庭的不幸。对于孩子做错的事，要心平气和地对他讲道理，少打骂，也不要灌输不好的思想。在他感受到学校、家庭温暖的同时，扬起他学做人的风帆。

（5）探求切合点。要改变一个人的不良行为，光靠一时的冲动是起不到教育的效果的，这需要抓反复、反复抓。在教育的同时，也要引导学生在日常生活中，经常反省自己的言行，随时向自己敲响警钟。古代教育家曾子说过：“吾日三省吾身，为人谋而不忠乎？与朋友交而不信乎？传不习乎？”说的就是这个道理吧！心理学家也这样告诉我们：感觉到自身有缺点的人，总爱向任何一个愿意听讲者谈论自己的缺点，而当你谈论自己的过失时，听讲者就会形成对你的印象，以后他就会照你提供的谈话素材看待你。在与张文后面的交谈中，笔者总不忘先让他大胆地谈谈最近所表现的不足之处，然后针对他的现状进行辅导。经过这样的反反复复，他的不良行为果真收敛的不少。在每次见面时，他除了主动打招呼问好外，还特意补充了一句：现在我不偷了，偷东西是倒霉的。

五、成效与思考

（一）成效

一年来张文同学在各个方面出现明显好转，具体表现在以下几个方面：

1、成绩上来了，据班主任反映：原来三门都不及格到现在数学已能考及格，语文也有了明显地进步。课堂上能够做到专心听课了，2、思想好了，在学校里经常看见他主动的去擦黑板，倒垃圾桶，学校组织的“献爱心”捐款活动中，他通过自己捡废纸、捡塑料瓶辛苦赚来的钱主动捐了10元。

3、与同学之间的关系融洽了，现在他的衣着整洁了许多，不再惹是生非了，能够比较和睦的与班级同学相处，大部分男生也愿意与他在一起玩了。

4、在家听话了，他的爷爷再次与我交流时告之，现在他回家后除了能够主动完成家庭作业之外，还能够帮助做一些力所能及的家务。

（二）思考

由于该生即将毕业，非常遗憾不能对他进行跟综辅导了，但给我留下了久久不能平静的心情和思考。

（1）转化离异家庭的问题学生的教育工作是一项长期、复杂、艰巨的教育系统工程。转化问题学生需要一个过程，要奉献爱心，因材施教，进行反复、耐心地教育。对于像张文这样在特殊家庭环境中长大的学生，学校中很有，他只不过是其中的一员，对他的教育都花费了笔者很大的精力，更何况还有这么多学生呢？俗话说：一百个不同的人就有一百个不同的心。因此，光靠

一、两个人的力量是远远不够的，更需要发动全体教育工作者的力量。

（2）在教育过程中，多召开家长会，创办家长学校更显得重要。通过与家长面对面的交流，对于问题学生，不但从中了解到其个性品质和能力的潜在性，自身的差异性，而且，还能发挥家庭教育的功效。

（3）心理档案的建立对及时了解和掌握离异家庭子女在学校的学习、生活表现至关重要。但很多班主任并没有引起足够的重视。这还需要引导。

总体来说，本个案辅导算是比较成功的，效果也较为明显。给笔者的启示是：转化“问题”学生要把道德教育与心理教育结合起来，优化“问题”学生所处的各种环境，协同各个方面力量，形成教育合力，塑造他们的健全人格，完善认知结构，培养一代新人。

范某，女，1993年7月14日生于湖北省沙洋县一个个体经营者家庭中,范是家中的独生女，父母都是很疼爱她的，但是由于父母都是理发师，每天只能在自家的理发店内忙碌着，无暇多过问女儿的学习，庆幸的是范还不是很厌学，也没有什么劣迹。

据范的父母讲，她有些贪玩，不是对学习有那种如饥似渴的渴望。但是也能完成几年来是学业。她现在读六年级，父母只希望她能现在打好基础，顺利考上这里比较不错的初中，其他的也就不要求的很高了。

在我对其进行辅导课程以来，发现她是一个性格偏向与内向，不太爱说话，不愿意接近陌生人，心中有一种对陌生事物的抵触心理。在做练习题时，我发现她很粗心，马虎，不注意细节，接受暗示能力还可以，只是因为她对某一科目学习兴趣和学习深度的不同，而程度不同。

在给她分别辅导了语文、数学、英语等科目时，我发现她的语文成绩还可以，而且课外知识积累也还可以，感兴趣程度也比较好，但是对于数学，她只满足于课本知识的学习，其他课外的知识就很不情愿的接受，很不感兴趣，这科也是其父母最为担心的一科，英语就更没有什么兴趣，并且英语水平也比较差。

依其父母的意见及我对其弱项的观察，决定对其数学项目加强辅导补习。可是这一举动遭到了她很强烈的反应。起初，她只是消极抵触，到后来就变得非常明显，例如说她没什么好补的。并在其父母面前哭泣，坐在地上以示反抗。我就其学习兴趣，自己意见等几个方面与她谈心，但是出于她心中的抵制感，她不愿一下子告诉我心中话，我想她会愿意接近我的。

在与其父母交谈得知，她对做一些手工制作很感兴趣，其父母起初较为反对，但是后来也就不反对了，我对其父母讲这是一件好事，希望他们能多给予帮助和鼓励，并经常赞扬她，让她培养自己健康的业余爱好。我相信，一个喜欢手工制作的小姑娘，她的心也一定会变得很细致！

张小飞,男,三(1)班学生.他是我这次“青年志愿者义务家教”的辅导对象.和他接触已经有一个多月拉,应该说彼此都有一定的了解,但这次有点让我冷心!当我风尘仆仆的赶到他家时,正值8:30分,他却没起床!他父母早已不在家了,他姐是汉江中学高一的学生,见我到他家,连忙叫他起床,小飞却迟迟未动,嘴角还不耐烦的发出“哎呀”!他姐心安理得的听着单放机,把我晾在一边,我显的特别的不在自在,企图和他姐聊聊,知道更多关于小飞的情况,当我刚说完:“小飞似乎不怎么喜欢学习,拖的时间稍微长一点,他就坐不住啦.他特别喜欢玩”他姐的一句话似乎提醒了我,以前.我总认为,既然是“义务家教”,核心就应该放在家教上面,只要我认真给他备课,结合以前家教的经验,他的成绩多多少少会有提高,但每个星期六家教做完后,我总感慨万千,同时也发现事情没有我想象的那么简单!“还不起来哦,老师都来了”.他姐的一句话把我拉回了现实,我心理很清楚,他不愿意学习,企图用赖床的方式来拖延时间,从我进屋到现在已经有20分钟了,这样等下去也不是办法,加上他爸妈都不在家,他姐也拿他没办法,我走进他的房间,没有训斥他,而是用特别温和的语气对他说:“小飞,怎么还不起来呢?时间不早啦!” 于是我就做在他床边和他聊天,一聊到周六问他做什么去,他一骨碌爬起来,非常有成就的对我说“我昨天抓了一条鱼,好大,我们美美的吃了一顿!”然后对我没完没了的讲述他抓鱼的经过,一点也没有学习的意思.待他做完洗漱工作,吃完了早餐,我问他,有没有做完上次布置的作业,“我没写完”俨然一副无所谓的样子,当我告诉他,如果他上次作业写完的话,今天我可以带他去玩是,他后悔的不得了.一说到玩,他立马来了兴趣,你让他做什么都行.同时,我也陷入了沉思,总不能每次用玩来激发他的学习动机把?!我也终于明白,为什么长到三年级他的成绩一直不怎么好,他明显缺乏一种学习热情.那么,什么是学习热情么?它是指调动儿童内在的学习动机,养成自觉自主的学习意志品质,即养成儿童学习的独立性.分析小飞缺乏学习热情的原因很大程度上决定与他的家庭因素.因为我到他家的那一天起一直到现在,我就见过他爸一次,他妈妈从不过问他的成绩,在一个没有家长期待的环境里,小飞养成了爱玩的毛病.纵然在他这个年龄阶段的儿童能够集中注意力的时间为20分钟,但是他每次的这20分钟都没有得到充分的利用,因为他的注意力根本不能集中,提高成绩就更难了.了解了他的这些情况,我立刻用以下的方法去帮助他矫正.(1)改变对他的评价方式,哪怕是微小的成绩提高也要及时肯定,并且当着他爸爸妈妈的面,有利于他自信心的恢复.(2)有意识地让他做些集中注意力的体育活动.每次做完活动,我就让他口述整个过程或写成日记,效果还不错.(3)充满感情,降低要求,每次给他布置作业尽量避免题海战术,做到少而精.同时,对他父母,我也提出了一些个人看法:(1)切忌在他学习时忙这忙那,在他身边晃来晃去,这样很容易使他分散注意力,如果不能保证将家务事放下来,看点书抱,至少应该保证把他放在安静的地方学习.(2)让他做些力所能及的家务劳动,以此养成他自己处理,解决问题的习惯.培养他的成就感.当小飞的父母听我说完这些后,表示愿意。

第四篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第五篇：幼儿个案

太阳一班（大班）幼儿个案 杨柳柳

观察对象：宋茜 观察时间：2012.10

观察地点：活动室

观察过程：这周宋茜已经两天没来园，电话联系得知她患病了。第三天才来的幼儿园。午睡时，她睡不着，我询问原因，宋茜说：‘我生病了，所以睡不着。’我告诉宋茜生病更要休息，不一会儿她就入睡了。起床后我当众表扬了她，宋茜那天显得很兴奋，自律性也提高 了。分析 ：

宋茜很希望老师能多关注她，给于关心，因此急于把病情告诉老师在老师给于她关注后，她就会感到高兴和兴奋，这对于她意味着最后的鼓励。她也会努力使自己成为老师和同伴心目中的好孩子。所以，对于宋茜这样的较敏感的孩子，要多给于些鼓励，肯定，少些批评指责，以免她产生自报自弃的心态。措施：

宋茜病后的几天在用餐午睡时对她多加关注，如果实在吃不下也不勉强，以免造成精神压力。.与宋茜母亲交谈，在家中不要给他过多压力，多给于鼓励，提高信心。在班中多给宋茜一些机会，让他更多发挥优点，更有兴趣投入各项活动中。

观察对象：王雨彤 观察时间：2012.10

观察地点：活动室

观察过程：最近雨彤进餐情况不好，进餐时间又长达40分钟，我继续对她不良进餐行为进行教育，对能大口大口地吃饭的良好行为予以表扬，经过一个月的强化鼓励，孩子进餐时间又进步了。这时我并多采用赞扬、点头、抚摸等社会性行为进行奖励，减少物质性奖励，使施镁铃进餐的良好行为在自然情境中逐步得到巩固。分析：

雨彤进餐情况不好，主要是前段时间生病了家里对她不愿意吃的东西也都随她，挑食严重起来，说明她的饮食习惯还没有养成，所以对她的教育不能操之过急。另外家庭的因素也是非常重要的，不可忽视。在幼儿园生活中，要抓住她的闪光点，来促进养成良好的饮食习惯。措施：

太阳一班（大班）幼儿个案 杨柳柳

1、在幼儿吃饭前，教师介绍食谱，谈一谈这些菜的营养，对小朋友生长发育有什么作用，来激发幼儿的食欲。

2、采用示范疗法。我采取把班上吃地好的几个小朋友给大家做吃饭表演，他们碗里的菜吃得干干净净，什么也没有挑选出来，他们长得很健康。阳逸雄小朋友看了几次后，向老师表示“老师，我也要吃”。

3、保持家园联系，交流幼儿在园、在家情况，保持家园一致。

观察对象：陈垚茜 观察时间：2012.10 观察地点：活动室

观察过程：早上笑笑带来几幅画。课后我请她介绍一下自己的画，而后请大家来评价一下。许多孩子都说出画上的优点来，而笑笑却发意见说：‘我觉得她画得不是很好。说出了许多缺点’在夸小伙伴的活动中，笑笑在小朋友的带动下也举手说出了她应学习的对象并表示她有不如这个孩子的。分析：

笑笑对自己很有信心，尤其在画画方面。因此，有时会显出一些自负的情绪。对于其他孩子的长处，她则不愿去谈及，面对怕被别人比下去，比较争胜好强。在明白了会赞赏别人是一种美德后，笑笑也想成为一个大度谦虚的人。她逐渐学习去发现别人的优点，学习赞赏别的孩子。措施：

1.在笑笑谈完笑笑画的不足后问她：‘那你觉得笑笑的画有什么优点呢？’让笑笑去学习去发现别人的长处。

2.与笑笑谈心，让她明白每个人都有优缺点，只有发现自己的不足并身别人的长处学习才能不断进步。赞赏别人也是一种美德。

3.表扬笑笑勇于发现缺点去改正的举动，希望她长此以往，取得更大的进步。

观察对象：周礼 观察时间：2012.10 观察地点：活动室

观察过程：吃完点心，周礼不知怎么的，摔在地上大哭起来，旁边的孩子有的看着，有的愣

太阳一班（大班）幼儿个案 杨柳柳

着，有的哈哈大笑，还有几个正准备压在周礼身上。我走过去轻声问：“摔疼了吗？勇敢的孩子摔倒了自己爬起来，来老师替你揉揉。”周礼在我的鼓励下站了起来。分析：

由此可以看出，老师在孩子心中是神圣的，我们的言行无时不在影响着孩子，常常成为他们模仿的对象。我们对孩子关心、鼓励的教育态度，不仅使他们充满了自信、上进、愉快的情绪情感，而且也潜移默化地影响着他们，无形地为他们树立了榜样。老师对一个孩子的关心和鼓励，不仅温暖和激励了一个孩子，而且起到了言传身教的榜样作用，它影响和带动了其他孩子纷纷模仿的行为，对他们良好行为习惯的形成起到了积极的作用。措施：

我又对其他孩子说：“小朋友在一起要团结友爱，互相帮助，不要取笑别人，我相信，你们都是些助人为乐的好孩子。”孩子们听了我的话，有的给周礼搬来椅子，有的牵着他的手让他坐下。几天后，有一次上楼梯，乐乐不小心摔倒了，走在后边的周礼马上去扶他，并对他说：“老师说过勇敢的孩子摔倒了自己爬起来。”孩子之间的相互鼓励成了良好表现的纽带。

观察对象：沙家豪 观察时间：2012.10

观察地点：活动室

观察过程：沙家豪是班上最调皮的幼儿，他的过分好动使他在学习活动中注意力不集中，规则意识特别薄弱,因此，很让老师头疼和操心。

搭积木时，沙家豪跑到别的小组里看了一下，迅速地从别的小朋友桌子抢走走两块拱形的积木，小朋友向老师告状时，他就索性把所有的积木全部扫到地板上，然后笑嘻嘻地跑了。学习活动时，沙家豪跟着老师唱了两句后就开始坐不住了。先玩弄自己的鞋子，然后扯扯身边女孩子的头发、衣服，弄得小朋友直嚷嚷：“老师，沙家豪动我。”老师制止后，他就朝小朋友们做了个鬼脸，惹得全班孩子哈哈大笑。措施：

家园同步教育。随时与家长交流与沟通。一方面，我给他们反馈沙家豪在园的点点滴滴；另一方面，要求家豪的家长尽量做到合理安排好孩子的生活，在生活中培养孩子的各种兴趣和爱好，逐步培养他的规则意识。

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观察对象：倪睿 观察时间：2012.10

观察地点：活动室、睡室

观察过程：午餐时，他不好好吃饭，把菜汤弄得到处都是，地板上、桌面上都是饭菜，还把饭菜舀到别的小朋友的碗里，老师要喂他吃饭，他却不愿意，把饭菜弄得乱七八糟后，就不吃了，跑到玩具屋里玩去了。

进寝室了，倪睿在床铺上爬上爬下，还爬到床底下，跑到别的小朋友的床上，时不时地发出几声怪叫。措施：

针对幼儿的特点进行教育，培养自制力和规则意识。

在平常的一日活动中，我发现倪睿做安静性的活动时很认真、很专注，我就利用一些较安静的游戏比赛，如数豆豆、穿扣子、做泥工等来培养他做事认真且有耐心的良好性格。同时也逐步培养他的自制力，在一些安静性的活动中对他进行规则意识的培养。

观察对象：李婧 观察时间：2012.10

观察地点：活动室

观察过程：婧婧的爸爸妈妈的文化程度较高，一个在银行上班、一个在大学工作；从小都是奶奶和外婆带的，都是老人一手包办的，所以她只会与坐得较近的孩子一起玩，不会大声说话，从不会主动与老师说话，做事有点畏缩不前。分析：

孩子上幼儿园后，因为自己的原因，在学习和其他各方面表现也不突出，是那种最容易被遗忘的孩子，所以一直被老师摆在文静、胆小的位置（孩子刚到我班时的表现就是这样）。措施：

我发现了这个孩子身上所有的问题后，开始思考，用什么样的方法可以使孩子脱离这种现状呢，我试过以下方法：

1、试过跟她妈妈联系，告诉她，一但遇到教育孩子上出现的问题，可以随时跟我打电话；

3、平时我若有若无地找孩子聊天，上课时尽量多关注她，让孩子觉得老师重视她。反思：

太阳一班（大班）幼儿个案 杨柳柳

其实有很多教育的机会，都需要我们去寻找。当然，并不是每次都是这么成功，但是我想，只要我们是有心的，机会就会来找我们。有时候想想，可能一个孩子的一生，都在我们老师的几句话或几个动作又或者几个想法之间，应了一句老话“教师是人类灵魂的工程师”，不是吗？

观察对象：陆遥 观察时间：2012.10

观察地点：活动室

观察过程：陆遥是大班才转到我们班上的，开学初有些不适应，与其他孩子不太说话。学本领时也不主动举手要求回答问题.睡在新的铺位上，陆遥头几天显的很兴奋，总爱摸墙壁，翻来覆去的，后在老师提醒下稳定了情绪，能安静入睡了。

分析： 开学初有些不适应，到了一个新的环境，加之他原来睡觉就睡不着，于是闲着没事，只能摸墙壁，这样就难入睡了。

措施：1．在午睡前提出要求，鼓励他尽快入睡。

2．在全班面前及时表扬他的点滴进步。