煤矿事故典型案例分析课件

第一篇：煤矿事故典型案例分析课件

煤矿事故典型案例分析课件

授课班级 安全技术管理0605班 第 30 授课时间 2008年6月5日 星期四 次 授课地点 科技楼301多媒体教室 课课题内容： 典型事故案例分析与讨论 某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故教学目的： 使学生熟悉事故分析程序与内容。教学方法：讲授法、问答法、讨论法重 点：事故原因分析、事故责任划分及处理难 点：事故原因分析能力培养： 培养学生分析事故的能力。课堂类型：新授课、讲授课教 具：投影仪、多媒体设备某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故

一、事故经过 某年某月某日，某煤矿某采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1227.22万元。1．矿井概况 该矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8km，倾斜宽0.9～1.9km，面积约12.65km2。矿井可采储量9946万吨，设计年生产能力90万吨，服务年限为79年。井田采用平峒开拓，单水平上、下山开采。水平标高为1800m，沿走向划分为8个采区。该矿通风方式为抽出式，采用2台 TZK58N928型轴流式风机，1台运转，1台备 用。总排风量为5078M3 /min，负压 1930Pa。该矿为高瓦斯矿井。据有关文件规定，按 突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为 29.93m3/min，相对瓦斯涌出量16.63m3/min（1999年瓦斯鉴定结果）。煤尘爆炸指数为 27％～36％，具有煤尘爆炸危险。煤层自然 发火期8～12个月。该矿该采区走向长3 km，倾斜宽1.4km。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道3条 下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回 风。该采区开采的11号煤层厚2～3．2m，平均倾角9°，有41112综采和41114高档普采2 个工作面生产，41114综采工作面正在安装； 41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮 带运输下山6个掘进工作面在施工。该矿于20世纪70年代中期投产。事故发 生当年1～8月份实际产量为52.3万吨。全矿有 职工2000人，井下分3班生产。2．事故经过 事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风 巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超 限，20：00开始通风排瓦斯。20：38该矿调度室接 到电话汇报：1740水平车场有股浓烟出来。矿调度 立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。23：40，矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该矿矿长任总指挥。事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局 不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放 瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花，引起瓦 斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。

二、事故原因分析 1．事故直接原因 经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这 起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回 风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在重开局 部通风机排放瓦斯过程中，由于安设在41114 运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116 回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通 风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦 斯浓度达到爆炸界限。加之现场人员违章拆卸 矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘 参与爆炸。2．事故间接原因（1）采区生产布局不合理。发生事故的某采区一 翼11号煤层中就布置了2个采煤工作面、1个综采准 备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将 41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面 前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统 不合理。（2）企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有 按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一 通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。（3）作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十 六条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停 电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。（4）该矿“一通三防”管理混乱。正在开采的11号 煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未 进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反了《煤 矿安全规程》第一百七十六条和《防治煤与瓦斯突出 细则》第二条的规定；未按规定配备隔绝式自救器和 便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过 放电使

用的情况；局部通风机更换后不及时调换机电 设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工 作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事 故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划 停风达17次，采掘工作面安装的甲烷断电仪发生故障 15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。致使煤尘高浓度参与 瓦斯爆炸。（5）该矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。（6）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70％是农民协议工。由于缺乏安全知识培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。（7）矿务局安全管理松弛，监督 不力。矿务局对该矿布置41114高档 普采工作面、不合理过度集中生产等 问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重 大事故隐患没有引起足够重视，认真 对待。有关业务部门监督检查不力。

三、事故责任划分及处理 依据事故调查组对有关责任人给予处 罚的建议，经请示国务院同意，对22位 与事故责任有关的人员作出了处理。（1）该矿通风工区技术员，负责制定 排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工 作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责 任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究 责任。（2）该矿主管通风工作副总工程师，对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改，对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

（3）该矿主管机电管理工作副矿长（事故当天值班矿长），该矿机电设备管理混乱，事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。（4）该矿矿长，作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，使全矿安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。（5）该矿机电工区区长，对机电设备管理混乱状况监督不力，工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。（6）该矿通风工区党支部书记，对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。（7）该矿通风工区区长，对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。（8）矿务局总工程师，负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。（9）矿务局局长，作为全局安全生产第一责任 人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规 贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理 混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处 分，建议给予撤销党内职务处分。（10）省煤炭工业局局长，在撤销省煤炭工业厅 后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿的安全 生产工作，对党和国家有关安全生产方针政策和法 律法规贯彻不力，对该矿务局安全生产中存在的问 题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予 行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。责成省主管安全生产工作的领导向国务院作出深 刻全面检查。

四、整改措施（1）各级领导一定要牢固树立“安全第一” 的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益 的关系，确保必要的安全投入，提高矿井的抗 灾能力。（2）建立健全并认真落实各项安全管理制 度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入 井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重

要措施的实施过程 中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。（3）合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通 风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。加强防止煤尘飞扬和积聚的综 合措施。（4）进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚 持“瓦斯超限就是事故”的原则。坚持“先抽后 采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽 放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工 程，合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力 生产。（5）建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。（6）加强技术管理，建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。（7）严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节，堵塞各种漏洞，对“三违”人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工做好安全生产工作。（8）强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识。

第二篇：煤矿典型事故案例

2013年“安全生产月”活动

事故案例剖析报告

山西省于2008年开始煤炭资源整合后，关停小煤矿，扶持建立现代化的矿井，煤炭生产安全形势日趋好转，煤炭生产百万吨死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生产已由影响山西形象的负面标签转变为安全发展的新亮点。但是，安全生产只有起点，没有终点。近日，由山西省煤炭工业厅近日发布的信息显示，2013年1月份全省煤矿共发生安全事故5起，死亡11人。事故起数同比增加3起，上升150%；死亡人数同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤矿百万吨死亡率为0.154，同比增加0.106，上升220.83%。这一组数据表明，当前山西省煤矿安全生产形势不容乐观。

作为煤炭大省，安全曾是山西人民的创痛。从上世纪80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建设方针使乡镇煤矿雨后春笋般地出现，到新世纪初，开展“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，山西减少了7000多家小煤矿，但到2008年山西省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上且矿难频发。2007年，全省煤矿百万吨死亡率为0.726，而小煤矿的百万吨死亡率则是国有重点煤矿的17.8倍。今年1月份接连发生的5起事故警示我们，当前煤矿安全生产工作中仍存在着诸多问题。

为了认真贯彻落实国家、省市、集团公司、市公司关于开展2013年“安全生产月”活动的要求，以科学发展观为指导，以推进转型跨越发展为主线，宣传“崇尚安全、敬畏生命、行为规范‘自主保安”的安全文化理念。根据本人从事机电工作的实际，紧紧围绕“强化安全基础，推动安全发展”的活动主题，扎实开展“安全生产月”活动。通过观看主题宣传片《安全发展，成就辉煌》和警示教育片《伤逝》《职责》《生产安全事故典型案例盘点（2013版）》以及对近年来的煤矿典型事故案例进行了细致的分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。

(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。

【事故认定】在未详细查明井田范围内采(古)空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。

【事故剖析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围;第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探;第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。

如何避免此类事故发生?应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况;必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。

【事故总结】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。

(二)【典型案例】2012年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。

【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足;顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。

【事故剖析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。

从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用;巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足;出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。

要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系;其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案;第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。

【事故总结】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。

(三)【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。

【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水;12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业;在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。

【事故剖析】事故的主要原因是：

一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。

二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。

三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。

在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘;发现透水征兆时，及时采取撤离措施;提高工人避险意识，不安全不生产;提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。

【事故总结】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。

这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。

在今年的“安全生产月”活动中专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁!

(一)【典型案例】2010年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。

【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清;20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明;物探异常未进行钻探验证;发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。

【专家解析】事故教训主要有以下几方面：

一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。

二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。

三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。

四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。

如何防范?一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。

【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免;假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。

(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。

【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度;联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。

【专家解析】主要教训是：

一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。

二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。

三、通风管理有漏洞。

四、生产系统过于集中。

五、瓦斯治理不彻底。-

;一通三防”安全技术会诊，并科学制定了 《山西焦煤集团2010-2012年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。

【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。

(三)【典型案例】2006年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。

【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。

【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥;在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电;员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。

【记者点评】安全管理工作到位，很重要;安全装备设施完善可靠，很重要;提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦;抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细;抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。

铭记教训，警钟长鸣!

第三篇：典型事故案例文档课件资料

生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事

故典型案例

交叉作业 无票检修 发生火灾 人员死亡

2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。

原因分析：

1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。

2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行

安全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。

违规操作 引发大火 消防不备 造成重伤

2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。

原因分析：

1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。

2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。

3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。

违章操作 限位失灵 绳断斗落 致人重伤

2012年11月11日，伊川远峰施工队在我公司三期成型残极车间上生碎料，天车工苗伟峰负责吊运生碎料斗。在12:50分左右，天车工苗伟峰吊起一筐生碎料倒入西侧大额破后，该天车工开始驾驶天车由西向东行驶，同时，边走边提升料斗，当料斗将近上升至天车大梁处，由于天车工苗伟峰工作严重失误，没有及时将操作档位板至空档或下降档位，造成料斗继续上升，料斗钢丝绳卡在天车大梁处被割断，导致料斗钢丝绳从绳扣内滑脱，料斗瞬间从高空坠落，将正在一旁工作的伊川远峰施工队临时工身上多处砸伤。

原因分析：

1、严重操作失误，造成绳断物落：天车工苗伟峰在天车行走过程中，边走边升，严重违章，同时，又存在严重工作失误，不能及时控制上升档位，造成料斗冲顶，导致钢丝绳割断斗落，致临时工多处受伤。

2、天车上部限位器失灵，失去自动保护屏障：天车上部滚筒和限位连接中相连接的联轴器松动，使滚筒转动不能有效带动限位转动，从而导致限位不起作用。当天车工严重操作失误时，限位没有起到应有的安全保护作用，从而造成料斗冲顶。

无票启动 程序遗漏 缺少监护 爆炸致伤

2009年3月16日零点班，碳素厂一期成型车间运行一班热媒值班工刘少丰。在早晨6：20分左右，当时热媒温度降到210℃左右，因沥青保温需要，调度要求其启动1＃热媒炉。刘少丰接到电话通知后，误认为班长已经知晓，在没有向班长汇报的情况下，更没有检查热媒炉相关阀门是否开启的情况下，在6：30分左右，刘少丰擅自点燃1＃热媒炉，因热媒油不循环导致热媒油从出口阀门法拉处喷出，从而锅炉房发生爆炸，造成当值运行值班工刘少丰面部、左手臂轻伤，锅炉值班室监控盘、电控柜损坏，锅炉房两侧墙壁炸裂。

原因分析：

1、热媒值班工刘少丰接到启动通知后，没有向班长汇报，擅自启动热媒炉，重大操作缺乏必要办票程序，缺乏相应的安全监护。

2、热媒值班工启动热媒炉时，没有认真检查，没有及时打开相关阀门，造成热媒油不循环，经过持续加热，造成热媒油从炉子上部西侧热媒管道阀门法兰处喷出，可燃性气体浓度达到爆炸极限。

3、启动热媒操作，当值调度既没有及时现场进行指导监护，也没有通知班长现场监护，也属于工作重大失误。

高空无票工作 安全措施遗漏 隐患排查不细 高空坠落致伤

2013年5月25日四点班，一焙烧运四当班，班长罗峥峥，在当天19:00分，因下雨较大，碳块库漏雨点较多，尤其是碳块输送线南侧天车轨道上方漏雨严重，已经危及到天车的安全运行，为防止雨水滴落到滑线上，车间通知当班用塑料薄膜进行遮盖。班长罗铮铮及炉面调温工夏会钦前去处理，由夏会钦负责在电源处看护，班长罗铮铮虽然配备了安全带，但没有将安全带挂在钢丝绳上，就开始翻越天车栏杆，由于碳块漏雨部位较多，天车因雨水滴落比较滑，罗铮铮翻越栏杆时因脚打滑，直接从天车滑到轨道检修平台的钢板上，钢板瞬间从轨道上脱落，造成该职工和钢板一起坠落到地面上，所幸，因钢板在下落过程中受到水泥柱两侧的摩擦而产生一定的阻力，该职工在坠落至地面时，没有造成严重伤害，但造成该员工头部、腰部及、脚部伤害。

原因分析：

1、轨道检修平台设置遗留严重安全隐患：外委施工队在加装天车轨道检修平台时，该部位施工不方便，此处钢板两侧没有固定，搭在两端，因此施工质量存在严重安全隐患是造成此起人身轻伤事故的直接原因。

2、当事人安全意识淡薄：检修轨道位于将近6米的高空，当事人罗铮铮自己虽然配备了安全带，但该员工却没有将安全带挂在轨道上方的钢丝绳上，导致高空坠落受伤。

操作走捷径 违章冒险干 残极空中落 致人重伤死

2008年6月2日零点班，一铝厂阳极车间运行一班残极压脱机操作工李国勇，4：05分，一铝厂阳极车间残极压脱机操作工李国勇在

操作残极压脱机过程中，因操作不当，造成一台积存小车和所吊残极一起从悬链输送轨道上脱落，残极压脱机操作工李国勇头南脚北仰面倒在残极压脱机前，在4：50分，伤者李国勇终因伤势过重，经全力抢救无效身亡。

原因分析：

当事人李国勇为了尽快完成生产任务，将残极压脱机的工作状态打到“手动”位置，将一组残极推到工作工位，将另一组残极推过停止器，然后李国勇将控制台打到“自动”工作状态，这时他发现压脱机内残极位置不正，在没停机的情况下，走到残极压脱机入口处，弯腰钻到后来脱落的残极正下方，欲将在工作工位的残极扶正。就在李国勇扶正工作工位的残极过程中，由于压脱机在自动状态，工作工位段的轨道开始升起，工作工位段的轨道与等待工位段的轨道之间出现一个

梯形错口，使已进入错口位置的后一组残极从轨道错口处脱落，脱落的残极将李国勇头部砸在残极压脱机入口下沿，从而造成李国勇人身伤害事故的发生。

高空无票作业 工作缺乏监护 司机缺乏沟通 天车启动伤人

2013年7月31日21:40分左右，恒康铝业电解一车间三工段运行四班换极工杨江孝，在利用多功能天车（简称天车，下同）进行吹墙壁作业时，由于沟通不畅，盲目下车，被天车挤伤，因抢救无效死亡。

2013年7月31日前夜班，恒康铝业电解一车间三工段运行四班，换极工杨江孝，由于当日休极，接班后，工段值班韦振博、班长程丰伟便安排换极工杨江孝、黄文东吹车间东西两侧的墙壁卫生，19:30分，杨江孝、黄文东正式开始上天车进行吹墙壁卫生作业。21:40左右，工段值班韦振博突然听到有人叫喊，之后发现是杨江孝在叫喊，当时杨江孝正倒在#332槽与#333槽相对应的厂房伸缩缝天车轨道附近。韦振博立即安排人员将其背下来，120救护车赶到后，立即将杨江孝送往陕州人民医院进行抢救。医生在救治检查过程中发现，杨江孝脖子、肩膀以及胸部等部位多处骨折，后经抢救无效死亡；

原因分析 ：

杨江孝在没有和协同作业的员工黄文东以及天车司机张辉辉沟通的情况下，私自提前下车，并且错误判断了天车安全下车位置。另外，吹墙壁作业完毕，天车大车静止后，天车司机张辉辉在没有确定

杨江孝在天车上的具体位置以及正在做什么的情况下，就移动大车。还有，协同作业的员工黄文东在不知道杨江孝在天车上的具体位置以及正在做什么的情况下，没有主动沟通，只顾自己下车离开，因此，上述种种原因导致悲剧的发生。

无证驾驶三轮车 车况生疏不了解 操作慌乱不恰当 挤成重伤致死亡

2011年4月21日13:30分，二铝厂电解四车间员工崔现斌当班期间，违章无证驾驶三轮车到零米运送电解质块。倒完电解质块车辆调头时，因对车况不熟，操作不当，造成本人挤伤，及时送往县医院后，因伤势过重抢救无效死亡。

4月21日白班，运行二班当班，完成换极作业后，换极工崔现斌配合副班长韩松伟用三轮车向零米运送电解质块。13:30分左右，电解质块即将装满车辆时，韩松伟到值班室取出充气开关后交给魏俊涛，又来到工段室喝水。此时，工段长李灿杰隐约听到有人叫喊，于是让韩松伟出去查看。韩松伟在#4407电解槽出铝端发现崔现斌躺在地上，崔现斌双手捂胸，说身体难受，车间迅速组织人员将崔现斌送至县医院救治。一个多小时后，伤者因抢救无效死亡。

原因分析：

1、当事人崔现斌违章驾驶厂内机动车辆，因注意力不够集中或疏忽大意而失误操作，从而造成自身受到猛烈撞击致使其胸部严重受

伤。

2、机动三轮车驾驶室前缺少防护装置；安全教育培训不到位；公司、车间、工段相关管理人员对员工安全监督管理不到位。

不办票清扫设备 违章作业成习惯 启动不巡视检查 皮带转动致死亡

2014年4月27日，龙瑞建材发生了一起违章操作致人死亡事故，给公司带来较大负面影响；

2014年4月27日，白班，当班班长罗俊伟，组长张伟森，搅拌机操作工王光锋；2#皮带操作工任宇影，主控室操作工张莉莉；17时5分左右，2#搅拌机下料口因被混合料堵塞，王光锋用大锤对堵塞部位进行敲击疏通，17时20分左右组长张伟森发现王光锋被卷进下料筒内部，头、脚朝外，身子在内，立即汇报班长，并组织人员现场施救，因伤势过重，后经伊川县人民医院全力抢救无效，于当晚22时30分死亡。

原因分析：

1、当事人站在设备上清理堵料，属于严重违章作业行为；

2、运行操作工，在启动皮带前没有对设备周围状况再次进行认真巡视检查，从而导致此起悲剧发生；

3、皮带周围缺少必要的安全防护、安全警示标志；

4、皮带没有设置拉线开关，没有实现设备的本质安全，在人员违章操作时，容易发生人身伤害事件。

第四篇：煤矿典型事故案例分析安全教育 2

典型事故案例

（教案）

代长春

一、教学目的

通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。

煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。

二、教学重点

煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。事故汇报程序

三、教学难点

本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。

学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同内容、不同角度进行重点讲解（时间受限）。

四、教学方法

结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。

五、教学用具

板书、幻灯片、VCD教学光盘。

六、课时分配

第一课时 事故案例分析基本知识。第二课时 顶板事故类案例分析 第三课时 瓦斯（煤尘）事故类案例分析 第四课时 机电事故类案例分析 第五课时 运输事故类案例分析 第六课时 放炮事故类案例分析 第七课时 水害事故类案例分析 第八课时 火灾事故类案例分析 第九课时 其它事故类案例分析

七、教学内容

第一部分 事故案例分析基本知识

1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。：（1）事故的通报；===>（2）事故调查组的成立；===>（3）事故现场处理；

===>（4）事故有关物证收集；===>（5）事故事实材料收集； ===>（6）事故人证材料收集记录；===>（7）事故现场摄影及拍照； ===>（8）事故图表的绘制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故调查报告编写；===>（11）事故调查结案归档；

2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。

（1）实事求是、尊重科学的原则。

对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。事故的结论正确与否，对后续工作的影响非常重大。因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。

（2）“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。这四条原则互相联系，相辅相成，成为一个预防事故再次发生的防范系统。

（3）公正、公开的原则。公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不准包庇事故责任人，也不得借机对事故责任人打击报复。更不得冤枉无辜；公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。它的作用主要有3点：一是能引起全社会对安全生产工作的重视；二是能使较大范围的干部群众吸取事故的教训；三是挽回事故的影响。

（4）分级管辖的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。根据目前我国有关法律、法规的规定，事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）进行。

3、能量意外释放理论的核心内容是什么？

人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故中意外释放的能量作用人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用 于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。

4、在什么情况下，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任？（自我责任）

（1）直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。（2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。

有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； ②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；

③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装臵和设备，造成事故的。

5、在什么情况下有关领导应负领导责任？

领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：

①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；

②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；

③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；

④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；

⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。

6、应急培训和应急训练的基本内容是什么？（1）应急培训包括4方面基本内容

①报警。②疏散。③火灾应急培训。④不同水平应急者培训。具体培训中通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：

a初级意识水平应急者；b初级操作水平应急者；c危险物质专业水平应急者；d危险物质专家水平应急者；e事故指挥者水平应急者。

（2）应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。

①基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。基础训练主要是指队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。训练的目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等。

②专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术，有效地发挥救援作用。

③战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。战术训练可分为班 6（组）战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。

④自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的求援水平。

7、我国对事故调查和处理的分工有哪些规定？

（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。

对一次重伤3人以上（含3人）的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。

（2）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区的市（或者相当于地区的市一级）安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。县（区）等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县（市）一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。

上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。

（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。对一次死亡3人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授权市（地）7 安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。

（4）特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。

（5）按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已组成的调查组可继续进行调查工作。

（6）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。聘请有关方面的专家组成专家组，参与重大伤亡事故调查，提供技术支持。

8、什么是事故的直接经济损失和间接经济损失？

直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

间接经济损失：指因事故导致产值减少，资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。

9、什么是事故的直接原因和间接原因？

在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为直接原因：

（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。（3）劳动组织不合理。

（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或不健全。

（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。（7）其他。

10、选择事故预防对策应满足的基本要求？

采取事故预防对策时，应能够：

（1）预防生产过程中产生的危险和危害因素。（2）排除工作场所的危险和危害因素。

（3）处臵危险和危害物并减低到国家规定的限值内。（4）预防生产装臵失灵和操作失误产生的危险和危害因素。（5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。

11、事故分类

（1）参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86将危险因素分为20类。

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其它伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。

典型事故案例分析

主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。

第二部分 顶板事故类案例

按采煤工作面（局部、大面积冒顶；压垮型、漏垮型、推垮型三类）、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。

顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。

〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面（迎头）和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶 案例一：巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例

2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）

一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分

二、事故地点：4324下顺槽交岔口

三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队

四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：

2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。

调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。

为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。

在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。

早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。

五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距 12 3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。

该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。

因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。

进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。

事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。

经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大 部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。

本次事故直接经济损失97644.8元。〈2〉事故原因分析

1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。

在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。

2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。

3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。

该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。

六、防范措施：

1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选 择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。

2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。

3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。

4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。

5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。

6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛 深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。

案例

二、掘进工作面冒顶事故案例

济宁二号井2001.5.08冒顶事故

2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。

一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。

5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。

冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。

二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。

三、主要教训是：

1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。3.工人违章作业，干部违章指挥。

四、思考：

1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？

2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？（应知应会、信息反馈）

案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例

单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故

2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。

案例四：掘进工作面（迎头）顶板事故案例

泗河煤矿“5.13”顶板事故

2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。

事故的间接原因：

1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。

1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。

2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。

3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。

4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。

2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。

1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。

3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。

3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。

1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。

2）贯通后没有及时制定安全技术措施。

3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。

4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。

案例四：综放工作面端头顶板事故案例

2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故

A、事故经过：

1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下标高－402m～－476m，平均－436m，工作面推进长度长面 847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。

胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。

为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：

1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。

2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。

3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。

4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。

5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。

2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护 情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100％。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15＃架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5＃架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1＃架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。

B、事故原因分析： 1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右，当煤机割完溜头回割到15＃架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1＃架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。

2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3＃架以上方可开机。

2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。3、1＃架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。

4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。

第三部分 瓦斯（煤尘）事故类案例

事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例

山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸

2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。

原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃（爆）气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因；在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞（明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施），是事故发生的主要原因；在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。

案例二：煤尘爆炸事故案例

济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故

2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。

直接原因：跟班副队（区）长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。

1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。

2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮（裸露爆破）将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工案例一：巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例

2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）

一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分

二、事故地点：4324下顺槽交岔口

三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队

四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：

2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。

调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍 24 分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。

为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。

在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。

早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。

五、事故原因分析和性质：

〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。

该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。

因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。

进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵, 正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。

事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。

经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。

本次事故直接经济损失97644.8元。〈2〉事故原因分析

1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。

在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。

2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。

3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。

该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。

六、防范措施：

1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。

2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。

3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。

4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。

5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。

6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。

案例

二、掘进工作面冒顶事故案例

济宁二号井2001.5.08冒顶事故

2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。

一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。

5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。

冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。

二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。

三、主要教训是：

1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。3.工人违章作业，干部违章指挥。

四、思考：

1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？

2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？（应知应会、信息反馈）

案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例

单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故

2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。

案例四：掘进工作面（迎头）顶板事故案例

泗河煤矿“5.13”顶板事故

2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。

事故的间接原因：

1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。

1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。

2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。

3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。

4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。

2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。

1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。

3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。

3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。

1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。

2）贯通后没有及时制定安全技术措施。

3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。

4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。

案例四：综放工作面端头顶板事故案例

2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故

A、事故经过：

1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下标高－402m～－476m，平均－436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。

胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。

为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：

1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。

2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。

3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。

4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。

5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。

2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100％。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15＃架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5＃架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1＃架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。

B、事故原因分析： 1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右，当煤机割完溜头回割到15＃架

时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1＃架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。

2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3＃架以上方可开机。

2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。3、1＃架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。

4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。

第三部分 瓦斯（煤尘）事故类案例

事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例

山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸

2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。

原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃（爆）气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因；在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞（明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施），是事故发生的主要原因；在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。

案例二：煤尘爆炸事故案例

济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故

2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。

直接原因：跟班副队（区）长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。

1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。

2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮（裸露爆破）将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。

3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严禁裸露爆破”。

4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。

5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。

间接原因：

1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。

通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日（共六个周）“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷

雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。

《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。

兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。

2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改；区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为；此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。

3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。

济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足（61人），不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第（三）款的规定。

当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。

4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因

案例三：煤尘爆炸事故案例

七台河东风煤矿“2005.11·27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人（井下169人，地面2 人）

矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨／年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米／分。

该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。

事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停

止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。

事故原因：

一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅５０万吨的矿井，布臵了３个采区、６个采煤工作面和１６个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布臵多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。

二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。

三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍；下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。

四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位

案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例

微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆

炸事故

2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。

1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。

（1）3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。

（2）综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装臵，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。

（3）《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个（作业规程中未设计该眼），又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。

2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。（1）有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。

41（2）《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。

（3）装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。

（4）《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。

（5）在同一工作面两种炸药混用。

第四部分 机电事故类案例：

按触电、设施（设备）伤人分析

案例一：触电（井下电钳维修）事故案例

北宿煤矿“8.8”触电事故

2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。

一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分

二、事故地点:7702上中巷

三、事故经过

2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强 42 火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。

四、原因分析

1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。

2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。

3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。

4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。

五、预防措施

1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。

2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。

3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。

4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。

案例二：供电系统（地面电气试验）触电事故案例

鲍店煤矿“7.7”机电事故（张立勇触电死亡事故）

一、事故时间：2003年7月7日9时40分

二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库

三、事故经过

2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP〃9L〃6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布臵了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。

本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强（见习生）5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的

接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。

９时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸；同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。

四、原因分析

（一）张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。

（二）经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，45 即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离（现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音），电源并未真正切断，是造成事故的主要原因。

（三）组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布臵试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布臵和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布臵，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。

（四）现场管理混乱。

1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。

3.现场设备未安设漏电保护。

（五）职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。

（六）机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。

五、预防措施

一．深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。

二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风；整顿劳动纪律；整顿现场管理；整顿作业行为。

三．重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作；加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性；

四．制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。

五．从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处；

六．加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。

案例三：设施（设备）伤人事故案例（综掘）

古城煤矿“2.27”机电事故

2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。

事故发生的直接原因：

综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。

综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。

路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。

事故间接原因：

1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。

2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机；掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司

机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。

案例四：设施（设备）伤人事故案例（普掘耙装机伤人事故）

济三煤矿“3.14”机电事故

2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。

事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。

1、带班班长刘希群（已死亡）在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业；而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。

2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。事故间接原因

1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。（1）耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。

2）耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。

2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。

1）三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。

2）通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。

3）项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。

3、济三矿对外包队伍监督管理不到位是事故发生的重要原因。“2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：（1）对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。（2）对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。

案例五：触电事故案例

鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故

一、事故时间：1986年4月6日11时10分

二、事故地点：35kV变电所1#电抗器开关室

第五篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。

7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析

7．1．1 事故概况

黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。

1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。

事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”

山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。

在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。

（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。

（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：

（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。

（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理

（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。

（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。

（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。

（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。

7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾

事故分析

7．2．1 事故概况

1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。

7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定

经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定

依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。

7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定

4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a

据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)

K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火

3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：

(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。

(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。

8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。

(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。

(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。

北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。

7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大

4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；

（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；

（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任

7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。

1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。

深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。

（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：

第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。

第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重

按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。

由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论

干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故经过

1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析

火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度

3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。

（1）汽油蒸汽浓度的确定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。

（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。

根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的计算

汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不

2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。

计算得G1=24．439t。

在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。

（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量

3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。

地面吸附及明沟燃烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源

310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。

（1）静电引爆的可能性

当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：

a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。

（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定

a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。

d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。

7．3．3 事故原因的认定

经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：

(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。

(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。

(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。

(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通

道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训

7．3．4．1 预防事故必须加强法制

本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。

对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。

由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育

这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。

消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。

7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

7．4．1 事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘

（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。

（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：

经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训

7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证

历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。

其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。

第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。

7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故发生经过

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。

7．5．2 事故抢救及调查情况

事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。

兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。

事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。

省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。

事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。

根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认

经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。

综合以上分析得出结论如下： ．

原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析

虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；

含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。

7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析

经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；

(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性质的确定

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：

（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。

（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析

7．6．1 事故概况

1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过

按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。

八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析

由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种

根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣

9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电

9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。

（4）杂散电流

据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆

因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路

根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火

甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。

7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷

光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气

3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。

对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论

“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质

这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。

经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见

经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。

八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。

张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议

经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：

（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。

（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。

（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。

（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。

（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。