新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书

新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书

田家炳中学

年级

班

学生

本人承诺：

1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；

2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；

3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触；

4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份；

5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；

6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；

7、是否和境外人员有接触史；是□

否□

若是，请说明情况:。

8、是否有其他情况说明；

是□

否□

若是，请说明情况:。

本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

家长签字：

家长联系电话：

学生签字：

2020年4月13日