医疗机构校验申请书（精选6篇）

篇1：医疗机构校验申请书

一、医疗机构校验申请书怎么写

医疗机构校验申请书(范文)

申请单位 XX医院 盖章

法定代表人 王XX 盖章

(主要负责人)

登记号：XXXXXXX

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的'表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

篇2：医疗机构校验申请书

申请单位： （章）

法定代表人： （章）（主要负责人）

登记号： （医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会制

附表14―1―1

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：

5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14―2医疗机构简况填写要求：

10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。

14、服务对象：填写要求同11。

15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

四、附表14―3诊疗科目填写要求：

21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。

22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

24、诊疗科目注释：

①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；

②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；

③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；

⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；

⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。

五、附表14―4人员情况填写要求：

25、在每项空格中填写相应项目的人数。

26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、

接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

六、附表14―5仪器设备情况填写要求：

33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

七、附表14―6上一年度业务工作概况填写要求：

34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。

39、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

40、床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

41、床位使用率（%）计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：

45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。

46、按下列顺序填写：

1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

2、校验期内年度工作总结；

3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

6、特殊医疗技术项目开展情况；

7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表；

8、各科室卫生技术人员名录；

9、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；

10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；

11、资信证明；

12、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。

47、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。

九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。

篇3：医疗机构校验申请书

一、医疗机构校验申请书怎么写

申请单位 XX医院 盖章

法定代表人 王XX 盖章

(主要负责人)

登记号：XXXXXXX

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

篇4：医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构(组织)代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员;医疗机构的.负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出

院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

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一、对发票领购资格的审核

许可项目依据：《中华人民共和国发票管理办法》第16条

许可收费依据：本许可项目不收费

行政许可的实施程序：

(一)申请

1、条件：已依法办理税务登记并需要领购地税发票的纳税人。

2、申请期限:无

3、申请人需提交如下申请材料：

(1)税务行政许可申请书原件;

(2)实际经营场所证明复印件，主要包括自有产权证明、房屋租赁合同及其他证明材料;

(3)公章、财务章印模原件，用作备案;

(4)经办人的身份证件复印件;

(5)申请人的授权委托书原件;

(6)被委托人的身份证件复印件，主要包括自有产权证明、房屋租赁合同及其他证明 。

税务机关不得要求申请人提交与其申请的行政许可事项无关的技术资料和其它材料。

4、申请方式

申请人或委托代理人持申请材料到主管税务所、分局办理。

(二)受理

受理机构：主管税务所、分局

工作时限：5个工作日

工作程序：

1、接受申请：主管税务所、分局接受申请人提交的申请材料，核对复印件是否与原件相符，要求申请人在复印件上注明“此复印件与原件内容一致”并签字确认，当场制作《税务行政许可申请材料回执》送达申请人。

2、受理

(1)申请事项属于本税务机关管辖范围，但不需要取得税务行政许可的，应当即时告知申请人不受理，并告知其解决的途径。

(2)申请事项依法不属于本税务机关职权范围的，应当即时作出《税务行政许可不予受理通知书》，和申请材料一并退申请人，并告知申请人向有关行政机关申请。

(3)材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正。

申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当场或者在五日内制作《补正税务行政许可材料告知书》一次性告知申请人需要补正的全部内容。逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。

(4)申请事项属于本税务机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照税务机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在五日内受理许可申请，制作《税务行政许可受理通知书》送达申请人。

(三)审查

审查机构： 主管税务所、分局

工作时限： 8个工作日

审查程序：

经审查，符合许可标准的，在《税务行政许可事项审查意见书》上签署同意意见。

对不符合标准的，在《税务行政许可事项审查意见书》上签署不同意意见并说明理由。

(四)决定

决定机构：主管税务所、分局

工作时限：5 个工作日

决定程序：

1、符合法定条件、标准的，主管税务所、分局在《税务行政许可事项审查意见书》上签署同意意见，制作《准予税务行政许可决定书》。

税务行政许可只在作出批准决定的税务机关管辖范围内有效。

不符合法定条件、标准的，主管税务所、分局人员在《税务行政许可事项审查意见书》上签署不同意意见，制作《不予税务行政许可决定书》。

2、主管税务所、分局应当自受理行政许可申请之日起二十日内按照规定程序作出行政许可决定。二十日内不能作出决定的，由申请延长期限的机构在《税务行政许可事项审查意见书》中说明延长税务行政许可决定期限的理由，经主管税务所、分局主管负责人批准可以延长十日，并制作《税务行政许可延期决定告知书》送达申请人。

(五)注销

注销机构： 主管税务所、分局

工作时限：20个工作日

注销条件：有下列情形之一的，应依法注销已生效的行政许可：

1、被许可人依法终止的;

2、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的;

3、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的;

4、法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。

注销程序：

对于存在以上情形之一的，主管税务所、分局应当依职权注销税务行政许可，在《税务行政许可审查意见书》上签署意见，制作《注销税务行政许可决定书》，送达被许可人, 并由其收回原核发的许可证件，转交审查机构处理。同时，应取消此项许可的有关公告。

篇5：医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书范本

申请单位 (章)

法定代表人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行) 和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表14-2所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表14-2服务对象;填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人;医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的只填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表 14-4-l职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-l人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

1、附表14-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

2、附表14-4其他人员;指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

3、附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c

4、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

5、附表14-6出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

6、附表14-6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。

7、附表14-6实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

8、附表14-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

9、附表14-6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

10、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

11、附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

12、附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

13、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

14、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

16、附表14-7

(1)医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

(2)各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

(3)暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

(4)无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

(5)必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□01. 预防保健科

□05.06 其他

□02. 全科医疗科

□06. 妇女保健科

□03. 内科 □06.01 青春期保健专业

□03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业

□03.05 血液内科专业 □06.06 其他

□03.06 肾病学专业

□03.07 内分泌专业 □07. 儿科

□03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业

□03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业

□03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业

□03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业

□07.05 小儿心脏病专业

□04. 外科 □07.06 小儿肾病专业

□04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业

□04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科

□04.09 其他 □08.01 小儿普通外科专业

□08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业

□05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业

□05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业

□05.02 产科专业 □08.99 其他

□05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业 □09. 儿童保健

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业

□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业

□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业

□09.05 儿童康复专业 □15.08 其他

□09.06 其他

□16. 传染科

□10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业

□16.02 呼吸道传染病专业

□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业

□11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业

□11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业

□11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业

□11.04 其他 □16.07 其他

□12. 口腔科 □17. 结核病科

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科

□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科

□12.05 口腔预防保健专业

□12.06 其他 □20. 急诊医学科

□13. 皮肤科 □21. 康复医学科

□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科

□13.02 性传播疾病专业

□13.03 其他 □23. 职业病科

□23.01 职业中毒专业

□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业

□23.03 放射病专业

□15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业

□15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业

□15.02 精神卫生专业 □23.06 其他

□15.03 药物依赖专业

□15.04 精神康复专业

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□24. 临终关怀科 □50.01 内科专业

□50.02 外科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业

□30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业

□30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业

□30.05 其他 □50.12 老年病科专业

□50.13 针灸科专业

□31. 病理科 □50.14 推拿科专业

□50.15 康复医学专业

□32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业

□32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业

□32.02 CT诊断专业 □50.18 其他

□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科

□32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学

□32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学

□32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学

□32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学

□32.10 放射治疗专业 □51.06 其他

□32.11 其他

□52. 中西医结合科

□50. 中医科

人 员 情 况

人 员 情 况

仪器设备情况

上一年度业务工作概况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

校 验 结 论 登 记 事 项

核 准 校 验 事

医疗机构校检归档、公告情况

篇6：医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书(一)

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

填 表 说 明

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象:只选择一项填在括号中。

6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

三、人员情况的填写:

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的'服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。

3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

四、仪器设备的填写:

“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

五、业务工作概况的填写:

1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。

3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式:

出院人数 /平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式:

出院者占用床日数 / 出院人数

8、床位使用率(%)计算公式:

实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。

10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入