第一篇：司法鉴定申请书
司法鉴定申请书
随着时代在进步，我们都会用到申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编为大家收集的司法鉴定申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
司法鉴定申请书1申请人：某某某，男，________年____月____日出生，汉族，住XX市XX区XX路XX号楼XX单元XX室，电话：86763XXX
委托代理人：XXX
被申请人：XXX，女，________年____月____日出生，汉族，住XX市XX区XX路XX号楼XX单元XX室，电话：1366195XXXX
请求事项：
请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神病鉴定
事实和理由
被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请予批准。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：xxx
20xx年x月x日
司法鉴定申请书2城县人民法院：
申请人赵某与被申请人某某人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，贵院已受理。申请人为了完成举证责任，特申请贵院指定司法鉴定机构对申请人的继续治疗费和伤残等级做司法鉴定，恳请批准。
此致
敬礼
申请人：
20xx年7月15日
司法鉴定申请书3申请人：李xx，男，19xx年7月1日出生，汉族，住址是新疆xx县阔克阿尕什乡迭里布列克村19号。
唐x，女，19xx年10月2号，汉，住址是新疆xx县一农场建设东路65号。
请求事项：
请求法院依法委托具备相关资质的司法鉴定单位对申请人的经济损失进行评估。
事实和理由
20xx年8月25日，被告xx生物科技有限公司所修的涵洞质量不合格，导致原告在运输小麦的运输过程中车辆发生侧翻，将车上的小麦倾倒入附近的水渠中，给原告造成了重大的经济损失。为查清事实损失的数额，请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定。
此致
xx县人民法院
申请人：
年 月 日
司法鉴定申请书4申请人：_________________建筑工程公司，公司地址：_________________路。法定代表人：_________________。
被申请人：_________________房地产开发有限公司。住所地__________号，法定代表人，董事长。
请求事项：_________________
对以下争议事项进行司法鉴定：_________________
1、增加、变更工程量的价款。
2、已报预算未审定的工程款。
3、工程招标清单范围内的工程量材料价格调增价款。
4、被告原因延误工期造成的人工机械台班费等各项损失。
事实与理由：_________________
申请人与被申请人之建设工程合同纠纷案(20__________民初字第_____号)已由贵院立案审理，由于：_________________
1、双方对结算方式作出了完全不同的约定;
2、施工中增加、变更的工程量较多;
3、非因施工方的原因造成工期顺延、顺长、多次停工;
4、施工期间材料价格的超出商业风险的巨幅上涨。
5、索赔数额和最终结算无法达成一致。
6、有关规定：_________________《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二十三条的规定“当事人对部分案件事实有争议的，仅对有争议的事实进行鉴定，但争议事实范围不能确定，或者双方当事人请求对全部事实鉴定的除外”。以及《省民事审判工作座谈会纪要(_____高法〔20__________〕201号)》的规定“对于工程价款合同约定不明确或者合同被确认为无效，可以通过评估或者鉴定的方法确定工程价款”;“合同对工程价款没有约定或者约定不明，工程竣工后，当事人双方又不能达成结算协议的，也无法采取其他结算方式结算工程款的情形下，可以委托工程造价审计部门对工程款的数额予以审定”。
基于以上理由，特此申请对有关专业问题就行司法鉴定，请予准许。
此致
敬礼
_____________省人民法院
_____年_____月_____日
司法鉴定申请书5申请人：李××，女，汉族，×年月日出生，住北京市平谷区××，电话：
申请事项
请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由
申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。
申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
此致
北京市××区人民法院
申请人：×××
申请日期：
司法鉴定申请书6申请人：____________，男：汉族，_________出生，地址：_________，电话：_________
申请事项：
请求贵院依法准予申请人撤销对工程量及增项鉴定的申请
事实和理由：
双方合同约定条款中载有此面积按图纸工程量计算，最终结算按实际发生量核算，申请人计算的工程量为_________平方米但被告____________在诉讼中只承认申请人的工程量为_________平方米（单价为_________元每平米），与申请人计算的工程量相差共计_________平方米。但是申请人为了便于本案尽快审理，该案得以早日解决，避免被告的无理缠诉故向贵院提出撤销鉴定申请，望准予。
呈
_________人民法院
申请人：____________
20________年________月________日
司法鉴定申请书7一、申请司法鉴定申请书范文是怎样的申请人：王XX，男，汉族，1976年11月19日出生，身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，江西省XX市XX县人，现住广东省XX市XX县XX镇XX村XX队。联系电话：XXXXXXXXXXX
案由：故意伤害刑事附带民事诉讼
申请事项：对申请人受伤的后续治疗费用(含康复费)、营养费用、误工天数、休养期限和护理人数作出司法鉴定。
事实与理由
申请人是贵院受理的XXX故意伤害案的被害人、附带民事诉讼原告人，现在本人受伤尚未治愈，须要继续治疗、休养，为主张民事赔偿权利，特申请贵院指定相关鉴定机构对申请人受伤的.后续治疗费用(含康复费)、营养费用、误工天数、休养期限和护理人数作出司法鉴定。为正确维护权益，请求法院准予我的申请事项。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：
年月日
二、人身伤害法医鉴定程序
1、提出要求鉴定的申请。技术鉴定分为申请鉴定和委托鉴定两种，当事人提出申请鉴定，单位委托鉴定。申请必须以书面的形式进行，并提供相关的资料。
2、缴纳鉴定费。凡要求进行鉴定的申请人或委托人，必须在突出申请的同时根据各省、自治区、直辖市规定的收费标准缴纳鉴定费。技术鉴定机构在收取鉴定费后，必须向申请人或委托人出具正式发票。申请重新鉴定时，必须再缴纳鉴定费。
3、受理立案。当接收申请人或委托人提出的书面申请和缴纳的鉴定费后，即已受理立案，并应在受理当天起按有关规定进行鉴定的准备工作。
4、作出鉴定结论。鉴定人作出鉴定结论。
5、书面通知鉴定结论。鉴定结论一经形成，在规定时限内尽快以规范的公文形式发给申请人或委托人。
司法鉴定合法性原则是评断鉴定过程与结果是否合法和鉴定结论是否具备证据效力的前提，是指司法鉴定活动必须严格遵守国家法律、法规的规定。
这一原则在立法和鉴定过程中主要体现为：鉴定主体合法;鉴定材料合法;鉴定程序合法;鉴定步骤、方法、标准合法;鉴定结果合法五个方面。
1、司法鉴定机构必须是按法律、法规、部门规章规定，经过省级以上司法机关审批，取得司法鉴定实施权的法定鉴定机构，或按规定程序委托的特定鉴定机构。司法鉴定人必须是具备规定的条件，获得司法鉴定人职业资格的执业许可证的自然人。
2、司法鉴定材料主要是指鉴定对象及其作为被比较的样本(样品)。鉴定对象必须是法律规定的案件中的专门性问题，法律未作规定的专门性问题不能作为司法鉴定对象。如我国现阶段对司法心理测定(俗称测谎)、气味鉴别(警犬鉴定)等尚未作为法定鉴定对象，其鉴定结论不能作为证据。而且鉴定材料的来源(含提取、保存、运送、监督等)必须符合相关法律规定的要求。
3、鉴定程序合法性，包括司法鉴定的提请、决定与委托、受理、实施、补充鉴定、重新鉴定、专家共同鉴定等各个环节上必须符合诉讼法和其他相关法律法规和部门规章的规定。
4、鉴定的步骤、方法应当是经过法律确认的、有效的，鉴定标准要符合国家法定标准或部门(行业)标准。
5、鉴定结果的合法性，主要表现为司法鉴定文书的合法性。鉴定文书必须具备法律规定的文书格式和必备的各项内容，鉴定结论必须符合证据要求和法律规范。
司法鉴定申请书8申请人：_________，男，_________族，住_________，身份证号_________联系电话_________。
申请事项：
请求贵院依法准予申请人撤销对_________的_________进行鉴定的申请。
事实和理由：_________
现申请人为了便于本案尽快审结，该纠纷得以早日解决，故向贵院提出撤销鉴定申请，望准许。
此呈
_________人民法院
申请人：
_________年_________月_________日
司法鉴定申请书9申请人：张三，男，1958年4月8日出生，汉族，农民，住址：xx省xx市灞桥区XX村。
委托代理人：xx，xx仁和万国律师事务所律师。
申请事项：依法申请xx市公安局分局重新委托鉴定机构对申请人张三损伤程度进行鉴定。
事实与理由：
xx市公安局分局内设有法医鉴定机构，申请人认为应当考虑先由公安分局内设的法医鉴定机构对申请人进行损伤程度鉴定。如果鉴定事项属于复杂疑难鉴定事项或者有其他特殊情况，才有必要考虑对外委托。申请人的伤情并非复杂疑难问题，不需要对外委托鉴定。
如果确有必要对外委托xx市公安局分局也应该委托具有良好声誉的权威鉴定机构来鉴定，而xx司法鉴定中心并不具有胜任的资格。申请人接受鉴定事后得知，xx司法鉴定中心并未入选xx市中级人民法院法医学、文检鉴定机构入册机构名册内，该鉴定机构无论在声誉还是在鉴定水平的权威性方面都是不入流的鉴定机构，其不正规的做事风格一度受到业界诟病，其权威性并未得到司法机关、保险公司、律师事务所、受害人等广泛认可。申请人认为鉴定涉及刑事责任追究，xx市公安局灞桥分局委托xx司法鉴定中心对鉴定申请人损伤程度鉴定考虑不周，应重新委托鉴定机构鉴定。
xx司法鉴定中心向申请人收取司法鉴定费用1000元整，远远超过法律规定的费用标准。根据《司法鉴定收费管理办法》的相关规定，损伤程度鉴定，300/700，只涉及体表损伤程度鉴定的，每例300元。含活体检验、活体照相，不含医学辅助检查费用。xx司法鉴定中心向申请人超标准收取1000元整，属于违法违规行为，这种行为绝不能姑息，xx市公安分局应另行委托正规合法的鉴定机构重新鉴定。
xx司法鉴定中心做出的鉴定意见不客观、不全面、不合法，不公正，申请人不予认可。首先，鉴定意见认为只构成轻微伤，与事实不符，申请人原始病历及检查资料明确显示申请人肋骨骨折两处以上（双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成），这正是此次伤害的受伤部位，根据20xx年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》申请人损伤程度足以鉴定为轻伤，xx司法鉴定中心对于原始病历及检查单视而不见，最终鉴定为轻微伤与事实不符；其次，鉴定意见中对于原始病历中陈述的肺挫伤等多处伤害部位并没有做出损伤程度鉴定，鉴定意见不全面，这显然不符合《司法鉴定程序通则》对鉴定文书的严格要求。再次，鉴定没有针对性，方法不正确，鉴定中的新的检查没有针对原始病历材料及检查中较重的构成轻伤的的“双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成”这一损伤进行排查，仅仅因为之后的简单检查而否定原始病历及检查单效力，这种检查和比对方法显然是不正确的，不符合《法医临床检验规范》要求。
综上所述，申请人的损伤程度已经构成轻伤，为维护申请人合法权益，特申请重新委托司法鉴定，望批准。
此致
xx市公安局分局
司法鉴定申请书10申请人：xxxx
住所地：xxx
负责人：
被申请人：xx男，汉族，xxxx年x月xx日生，住西安市莲湖区xx号。
电话：
请求事项：
请求人民法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对被申请人的伤残等级进行重新鉴定，并对后续治疗费重新评估。
事实与理由：
申请人与被申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案，20xx年10月16日，被申请人委托西北政法大学司法鉴定中心对其伤残等做出司法鉴定意见：构成九级伤残，并对后续治疗费评估为一万元。对该鉴定结论申请人提出异议。
被申请人伤残鉴定时，内固定尚未取出，治疗并未终结，伤情亦未完全稳定，且西北政法大学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定，亦非人民法院指定，而且评估的后续治疗费用过高。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。
综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望人民法院批准。
此致
西安市莲湖区市人民法院
申请人：中国人民财产保险股份有限公司市分公司
委托代理人：
二〇xx年一月三日
司法鉴定申请书11申请人：XX建筑工程公司，公司地址：XX路XX号。法定代表人。
被申请人：房地产开发有限公司。住所地XX号，法定代表人，董事长。
请求事项
对以下争议事项进行司法鉴定：
(一)增加、变更工程量的价款。
(二)已报预算未审定的工程款。
(三)工程招标清单范围内的工程量材料价格调增价款。
(四)被告原因延误工期造成的人工机械台班费等各项损失。
事实与理由
申请人与被申请人之建设工程合同纠纷案(20xx民初字第X号)已由贵院立案审理，由于：
(一)双方对结算方式作出了完全不同的约定;
(二)施工中增加、变更的工程量较多;
(三)非因施工方的原因造成工期顺延、顺长、多次停工;
(四)施工期间材料价格的超出商业风险的巨幅上涨。
(五)索赔数额和最终结算无法达成一致。
(六)有关规定：《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二十三条的规定“当事人对部分案件事实有争议的，仅对有争议的事实进行鉴定，但争议事实范围不能确定，或者双方当事人请求对全部事实鉴定的除外”。
以及《省民事审判工作座谈会纪要(XX省高法〔20xx〕XX号)》的规定“对于工程价款合同约定不明确或者合同被确认为无效，可以通过评估或者鉴定的方法确定工程价款”;“合同对工程价款没有约定或者约定不明，工程竣工后，当事人双方又不能达成结算协议的，也无法采取其他结算方式结算工程款的情形下，可以委托工程造价审计部门对工程款的数额予以审定”。基于以上理由，特此申请对有关专业问题就行司法鉴定，请予准许。
此致
XX省人民法院
申请人：XX建筑工程公司
XX年XX月XX日
司法鉴定申请书12申请人：李福海，男，19xx年7月1日出生，汉族，住址是新疆福海县阔克阿尕什乡迭里布列克村19号。
唐华，女，19xx年10月2号，汉，住址是新疆福海县一农场建设东路65号。
请求事项：
请求法院依法委托具备相关资质的司法鉴定单位对申请人的经济损失进行评估。
事实和理由
20xx年8月25日，被告金洋生物科技有限公司所修的涵洞质量不合格，导致原告在运输小麦的运输过程中车辆发生侧翻，将车上的小麦倾倒入附近的水渠中，给原告造成了重大的经济损失。为查清事实损失的数额，请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定。
此致
申请人：
20xx年 x月x 日
司法鉴定申请书13申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX市平谷区XX，电话：XXXXXXXXXXX
申请事项：
请求对XX市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由：
申请人诉XX市XX区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为XX市XX区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《XX市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：XXX
申请日期：20xx年XX月XX日
司法鉴定申请书14申请人：_________________建筑工程公司，公司地址：_________________。
法定代表人：_________________。
被申请人：_________________房地产开发有限公司。住所地__________，请求事项
对以下争议事项进行司法鉴定：_________________
1、增加、变更工程量的价款。
2、已报预算未审定的工程款。
3、工程招标清单范围内的工程量材料价格调增价款。
4、被告原因延误工期造成的人工机械台班费等各项损失。
事实与理由
申请人与被申请人之建设工程合同纠纷案(_________民初字第_____号)已由贵院立案审理，由于：_________________
1、双方对结算方式作出了完全不同的约定;
2、施工中增加、变更的工程量较多;
3、非因施工方的原因造成工期顺延、顺长、多次停工;
4、施工期间材料价格的超出商业风险的巨幅上涨。
5、索赔数额和最终结算无法达成一致。
6、有关规定：_________________《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二十三条的规定“当事人对部分案件事实有争议的，仅对有争议的事实进行鉴定，但争议事实范围不能确定，或者双方当事人请求对全部事实鉴定的除外”。以及《省民事审判工作座谈会纪要(_____高法〔20xx〕201号)》的规定“对于工程价款合同约定不明确或者合同被确认为无效，可以通过评估或者鉴定的方法确定工程价款”;“合同对工程价款没有约定或者约定不明，工程竣工后，当事人双方又不能达成结算协议的，也无法采取其他结算方式结算工程款的情形下，可以委托工程造价审计部门对工程款的数额予以审定”。
基于以上理由，特此申请对有关专业问题就行司法鉴定，请予准许。
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
司法鉴定申请书15申请人：XXX，男，XXX族,住XXX，身份证号XXX联系电话XXX。
申请事项：
请求贵院依法准予申请人撤销对XXX的进行鉴定的申请。
事实和理由：
XXX，现申请人为了便于本案尽快审结，该纠纷得以早日解决，故向贵院提出撤销鉴定申请，望准许。
此呈
XXX人民法院
申请人：
XXX年XXX月XXX日
第二篇：司法鉴定申请书
司法鉴定申请书范文
●医疗过错鉴定申请书范文
申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————，司法鉴定申请书范文。
被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。
法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由：
————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
————县(区)卫生局
申请人：————
————年——月——日
附：证据材料————————。
委托鉴定申请书
申请人：郑xx，男，汉族，1959年xx月28日生，住黄浦区会馆xx街xx-x号
申请人请求黄浦区人民法院宣告郑xx-x为限制行为能力人的特别程序，需要对郑xx进行行为能力的鉴定，故特申请贵院依法委托上海市华东政法大学司法鉴定中心对郑xx进行行为能力鉴定，请于准许。
来源： 作者：
【鉴定申请书】重新鉴定申请书范文
申请人：李__，男，汉，住_县_村_社。
申请人：胡__，女，汉族，住_县_镇_村_社，司法鉴定《司法鉴定申请书范文》。
委托代理人：毛__，__事务所律师。
杨__诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托__市中级人民法院对杨__房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》(以下简称鉴定书)，申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。
要求重新鉴定的理由如下：
1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：“杨__房屋为刚性条石基础，基础底宽0.8至0.9M，埋深约1.2M(排水沟顶标高为标准);排水沟底为条石，计四层约1.2M(与杨__房基底同一标高)”.接着在分析杨__房屋受原因中称：“由于申请人2003年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载(即基底附加压力)”。从上面的内容可以看出申请人修的排水沟的底基和杨__的房屋底基为同一平面，怎么可能出现“沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载”这种可能性呢?这充分表明了结论和事实不相符。
2.该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。因为房屋发生倾斜、沉降除了与地基有关外，与房屋自身的结构是否符合安全标准有十分重要的联系，而该鉴定书，对原告杨__的房屋的建筑质量是否符合安全要求，与其自己的房屋发生沉降是否存在一定关联性的问题却故意回避。只用了一句：“杨__房屋整体刚度较差”，对其房屋的是否存在质量问题一言带过。而申请人向法院提供的__市房屋安全鉴定办出具的：《关于杨__房屋的安全鉴定意见》中对原告杨__的房屋所发生沉降原因分析中明确指出：“1.该房屋结构不符合规范要求;2.基础主体施工质量较差”。由此可见该鉴定书的结论缺乏完整性和公正性。
3、该鉴定书应当是以“__市中级人民法院科学技术鉴定所”的名义制发，却在鉴定书的头上用：“__市中级人民法院(中级法院无法定的鉴定资格)的名义发出，所以，该鉴定书的制作程序不当，有误导之嫌。
综上所述，由于__市中级人民法院法庭科学技术鉴定所出具的《技术鉴定书》认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，特依法申请人民法院对本案所涉损失的原因重新进行鉴定。
此。
第三篇：司法鉴定申请书
司法鉴定申请书
申请人：
案由：刑事附带民事诉讼
申请事项：对申请人受伤部位伤残等级和休息期、护理期、营养期等三期进行司法鉴定。
事实与理由
申请人是贵院受理的刑事附带民事诉讼的被害人、附带民事诉讼原告人，现在本人受伤尚未治愈，须要继续治疗、休养，为主张民事赔偿权利，特申请贵院指定相关鉴定机构对申请人受伤部位伤残等级和休息期、护理期、营养期等三期进行司法鉴定。为正确维护权益，请求法院准予我的申请事项。
此致
上海市浦东新区人民法院
申请人：
2017年8月7日
第四篇：司法鉴定申请书
司法鉴定申请书
申请人：谢跃锋，男，汉族，1975年8月29日生，住漯河市郾城区孟庙镇何庄村3组30号，身份证号:***816,联系电话***
申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
2014年10月10日下午13时附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
此致
上海市宝山区人民法院
申请人：
年 月 日
第五篇：司法鉴定申请书
司法鉴定申请书
申请人：
被保险人名称：出险车牌：
报案号：
申请事项：
1、申请保险公司对本车道路交通事故一案中伤者受伤部位按照《道路交通事故伤残评定标准》委托至司法鉴定机构给予伤残评定。
2、伤者如需要做二次手术治疗的，需被保险人、保险
公司、伤者三方共同协商确定二次手术费金额或二次手术结束后结案。
申请人确认签字：年月日
伤者或代理人确认签字：年月日
二次手术费用一次性赔偿协议
月日，号车在路段因道路交通事故致受伤。现先期治疗结束。伤者与被保险人双方为避免等待，提前结案，向保险公司提出一次性协商二次手术费用申请，经三方共同协商，自愿达成协议如下：
1、伤者，次手术费用（含手术费、药费、护理费、误工费、伙补费、交通费等）元整（￥。
2、保险公司在投保车辆承保范围内，按保险合同约定条款规定进行赔付。
3、本协议为各方当事人的真实意愿表示，当事人各方签字后即行生效。伤者根据自己的伤情对二次手术的赔偿项目及标准已向有关法律部门及诊疗部门予以咨询，对其法律后果具有充分的认识和理解，自愿接受一次性调解给付，如再发生任何相关费用均与被保险人和保险公司无关，其自行承担相应后果。
4、各方当事人应当按照协议书约定自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，此协议受法律保护。
被保险人签字：
伤者方签字：
保险公司签章：
协议签定日期：年月日
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