离津返津情况说明申请书

离津申请书

姓名： 学号： 专业班级：。

本人自2020年 月 日居住于 至今，因 于 月 日乘坐或自驾 经过 离津前往，居住地具体地址为（精确到门牌号）： 省 市 区 小区 号。并于 月 日乘坐或自驾 经过 返回天津，居住地为。

本人及家人朋友（有 无）高中风险地区人员及地区接触史，目前身体健康状况。

导师 老师已知晓并同意本人离津返津事项。

本人承诺：本人已知晓并严格遵守天津市突发事件响应机制要求和学校相关要求，每日做好身体监测，如有发热等疑似症状及时到发热门诊就医并上报学院和单位。若不按要求执行愿承担相应后果。

本人签字：

导师同意签字：

日期 ：