山西省办理《出生医学证明》书面声明

办理《出生医学证明》书面声明

（样表）

本人姓名

有效身份证件号码：

户籍地址

省

市

县（区）

乡镇（办）

村（居）。

新生儿母亲

于

****年**月**日在医院或

分娩

男（女）婴，取名。

因

（必填项）等原因,无法提供新生儿父亲

（母亲）相关信息，本人自愿申请放弃父亲（母亲）相关信息的填写，按单亲为新生儿

办理唯一的《出生医学证明》。

本人已获知，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不能更改、提供信息材料不真实需要承担的法律责任。本人保证所提供的信息及相关材料是真实的，是本人真实意思表达。若今后出现由此带来的一切法律责任和法律纠纷，均由我本人承担，与签发单位无关。

特此声明。

声明人签字（手印）:

****年**月**日

注：1.本声明书限于单亲办理《出生医学证明》使用。

2.新生儿父亲或母亲居民身份证复印件粘贴在背面。