呼吸科临床实践知识点总结

呼吸科临床实践知识点总结

呼吸急促：婴幼儿<2月龄，呼吸≧60次/分

2-12月，呼吸≧50次/分

1-5岁，呼吸≧40次/分

呼吸衰竭：由于呼吸功能受损，导致缺氧或合并二氧化碳潴留，在海平面呼吸空气情况下，排除心内解剖因素及原发性心排出量降低后，动脉血氧分压小于60mmhg，或伴有二氧化碳高于50mmhg

血气分析：1型

2型

病变部位：周围性和中枢性

病理生理：泵衰竭和肺衰竭

病程：急性和慢性

病因：呼吸道疾病，肺疾病，肺血管疾病，胸廓疾病，神经肌肉疾病

三凹征：胸骨上下，锁骨上窝，肋间隙软组织凹陷

末梢性发绀：血流缓慢，动静脉氧差较大部位的发绀，如指端

中心性发绀：血流较快，动静脉氧差较小部位的发绀，如舌，黏膜

马赛克灌注：由于气道疾病或者肺血管疾病引起相邻肺区血液灌注上的差别而出现不均匀肺密度区

马赛克征：HRCT上补丁状异常透光区（阻塞部位气体滞留）与斑片状磨玻璃样密度影（受损肺组织）

局部通气血流分布差异，受损小气管阻塞，肺实质缺氧，反应性血管收缩，密度降低，阻塞部位气流滞留，肺血管重新分布，正常肺组织密度增高

支气管充气征：炎症实变肺组织与含气支气管密度差异

粗湿罗音发生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期

中湿啰音发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期，见于支气管炎，支气管肺炎

细湿啰音发生于小支气管，多在吸气后期，常见于细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血，肺梗死---脊柱两侧

高调干啰音（哮鸣音）发生于较小支气管或细支气管

低调干啰音（鼾音）发生于气管或主支气管

双飞弥漫性干啰音，见于支气管哮喘，局限性干啰音见于支气管内膜结核，肿瘤

祛痰药：N-乙酰半胱氨酸（不用于哮喘，对呼吸道黏膜有刺激作用，引起呛咳，支气管痉挛）

氨溴索

糖皮质激素：减少炎症渗出

解除支气管痉挛

改善血管通透性和微循环

降低颅内压

病毒感染外周血象计数正常或者偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多

细菌感染者外周血象增高，中性粒细胞增加

CRP

PCT有助于判断

急性上呼吸道感染婴幼儿以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻

年长儿以局部呼吸道症状为主

腺病毒感染：

1）咽结合膜热：发热

咽炎

结膜炎

高热，咽痛，眼部刺痛伴消化道症状，咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，球结膜出血

柯萨奇病毒感染：

1）

疱疹性咽峡炎：起病急，高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐

咽部充血，咽腭弓，软腭，腭垂黏膜上可见灰白色疱疹

闭塞性细支气管炎;肺泡受累，肺间质无病变

病因：吸入

感染（腺病毒

合胞病毒

细菌

支原体）结缔组织疾病

移植后

支气管肺发育不良

诊断：肺活检金标准

临床（持续性咳嗽、喘息、呼吸困难）+影像（HRCT马赛克征（肺密度明显不均，高通气与低通气混合）、气体闭陷征）+肺功能（阻塞性通气功能障碍，不可逆性）+排除其他阻塞性疾病+纤支镜

鉴别：哮喘

闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（限制性障碍）

弥漫性细支气管炎

（HRCT双肺弥漫性小叶性中心性结节状和支气管扩张）

治疗；无特殊

激素

大环内酯

支气管扩张

毛支炎/喘憋性肺炎：下呼吸道感染，2岁以内发病，多见于2-6个月的小婴儿

冬春季节

初次喘息

三凹征

气促哮鸣音

主要呼吸道合胞病毒RSV引起

临床表现：下呼吸道梗阻症状，呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘息（正常吸气：呼气比例为1-1.5/1:2），阵发性呼吸困难，间歇期喘息消失。严重发作者面色苍白，烦躁不安，口唇发绀。全身中毒症状较轻，少见高热。

查体：呼吸浅而快60-80次/分，伴鼻翼煽动和三凹征，呼气相哮鸣音，心率加快，150-200次/分，肝脾可触及。重度者氧分压↓，二氧分碳分压↑

辅查：W正常

X线肺过度充气或肺不张

高峰期：呼吸困难发生后48-72h,病程1-2周鉴别：哮喘

治疗：1.氧疗

2.控制喘息：支气管扩张剂

糖皮质激素

甲泼尼松

3.抗感染：利巴韦林雾化/静滴

继发细菌感染抗感染

4.补液

支气管哮喘：儿童最常见慢性呼吸道疾病

核心：气流受限

发作前：流涕，打喷嚏，胸闷

发作时：呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣音，以夜间和清晨为重。严重者呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰

查体：桶状胸，三凹征，肺部满布湿罗音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音消失，呈沉默肺。肺部粗湿罗音时隐时现，剧烈咳嗽或体位变化时可消失。

过敏性鼻炎史？鼻窦炎？湿疹？

辅查：肺功能试验

X线

过敏原筛查

分级：

<6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级

症状

轻度

重度

精神意识改变

血氧饱和度（治疗前）

讲话方式

脉率（次/min）

紫绀

哮鸣音

无

≧0.92

能成句

<100

无

存在焦虑、烦躁、嗜睡、意识不清

<0.92

说单字

>200（0-3岁）>180（4-5岁）

可能存在减弱，甚至消失

血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值，需要考虑儿童的正常言语发育过程；判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级

≧6岁儿童哮喘急性发作严重度分级

临床特点

轻度

中度

重度

危重度

气短

体位

讲话方式

精神意识

辅助呼吸机活动及三凹征

哮鸣音

脉率

PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）

血氧饱和度（吸空气）

走路时

可平卧

能成句

可有焦虑，烦躁

常无

散在，呼气末期

略增加

SABA治疗后：

>80

0.90-0.94

说话时

喜坐位

成短句

常焦虑，烦躁

可有

响亮，弥漫

增加

SABA治疗前：

>50-80

SABA治疗后：

>60-80

0.90-0.94

休息时

前弓位

说单字

常焦虑，烦躁

通常有

响亮，弥漫，双相

明显增加

SABA治疗前：≦50

SABA治疗后：

≦60

0.90

呼吸不整

不定

语言不连贯

嗜睡，意识模糊

胸腹反常运动

减弱或消失

减弱或不规则

<0.90

判断急性发作严重程度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重等级

分期：急性发作期

慢性持续期

临床缓解期

鉴别：毛支炎

肺结核

气道异物

治疗：抗炎

平喘

哮喘急性发作：β2受体激动剂

糖皮质激素

抗胆碱能

短效茶碱

危重症处理：氧疗

补液，纠正酸中毒

全身使用糖皮质激素

支气管舒张剂

抗菌

镇静

辅助机械通气：1.持续严重的呼吸困难

2.呼吸音低或几乎听不见哮鸣音及呼吸音

3.因过度通气和呼吸机疲劳而使胸廓受限

4,意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷

5.吸氧状态下发绀进行性加重6.Paco2≧65mmhg

慢性持续期：ICS

白三烯调节剂

缓释茶碱

长效β2受体激动剂

肥大细胞膜稳定剂

全身糖皮质激素

联合治疗

特异性免疫治疗

肺炎

不同病原体或其他因素引起的肺部炎症

发热

咳嗽

气促

呼吸困难

肺部固定中细湿罗音

重症累及循环、神经、消化

病理分类：大叶性肺炎

支气管肺炎

间质性肺炎

病因分类：病毒（腺病毒多见）、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、肺感染因素

病程：急性（<1个月）

迁延（1-3个月）

慢性（>3个月）

病情：轻症（其他系统轻微受累，无全身中毒症状）

重症（呼吸衰竭，其他系统严重受累，酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显）

肺炎诊断：

是否肺炎？大多病理诊断

肺炎程度？轻症、重症

肺炎病因？明确病因，临床有时很难

有无并发症？

支气管肺炎

累及支气管壁和肺泡

最常见

2岁以内儿童多发

细菌性肺炎以肺实质受累为主

病毒性以肺间质为主

症状：发热

咳嗽

气促

全身症状

体征：1.呼吸增快

40-80次/分

鼻翼煽动

吸气性凹陷

2.发绀

3.肺部啰音：早期呼吸音粗或者减低，以后固定中细湿罗音，以背部下方，脊柱旁多见

深吸气末多见

重症肺炎：1、呼吸衰竭

2、心血管：心肌炎，心包炎，心力衰竭

合并心力衰竭：1.安静时突然呼吸增快>60次/分

2.安静时突然心率增快>180次/分

3.突然极度烦躁，面色苍白，发绀，指端毛细血管充盈时间延长

（以上三项不用发热，肺炎，合并症解释）4.心音低钝，奔马律，颈静脉充盈

5.肝脏迅速增大

6.少尿/无尿，水肿

3、神经系统：缺氧中毒性脑病：1、烦躁，嗜睡，眼球上窜，凝视

2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡，昏迷，惊厥

4.瞳孔改变5

呼吸不整

6,脑膜刺激征（颈项强直，Kernig征膝关节<135度，brudzinski征屈颈双腿屈曲）

4、消化系统：缺氧性中毒性肠麻痹

5、抗利尿激素异常分泌综合征

6、DIC

并发症：脓胸

脓气胸

肺大泡（多见于金葡

耐药性肺炎链球菌

革兰阴性杆菌）支扩

肺不张

辅查：血象

病原学

X线

诊断：反复发作明确原发疾病或诱因：原发/继发免疫缺陷

呼吸道局部畸形或结构异

常

气管发育不良

气管异物？

先心病

鉴

别：急性支气管炎：多不发热

全身状况好

以咳嗽为主要

不固定干湿啰音

支气管异物：异物吸入史

呛咳

支气管哮喘：持续性咳嗽性

过敏体质

肺功能

肺结核

治疗：1.一般治疗：呼吸道通畅

电解质补充

2.抗感染治疗：头孢曲松透过血脑屏障

耐药选万古

药持续时间（t体温正常5-7天，体征消失后三天

支原体肺炎至少2-3周葡萄球菌正常2-3周，总疗程≧6周）

3.对症治疗：氧疗

呼吸道管理

4.糖皮质激素：1.严重憋喘，呼吸衰竭

2.全身中毒症状严重

3.合并感染性休克

4.出现脑水肿

5.胸腔短期有大量渗出

5.并发症治疗

6.生物制剂：丙球

肺炎支原体肺炎：

1.学龄期和青年常见，婴幼儿不少见

2.热度不一，最高可39，持续1-3周3.咳嗽为突出症状，干咳转顽固性剧咳，少数类似百日咳，持续1-4周4.肺部体征不明显，甚至全无（体征与症状不一致）

5.婴幼儿可急性起病，病程长，病情较重，表现为：呼吸困难，憋喘，喘鸣音较为突出，肺部啰音比年长儿多

6.重症或难治性支原体肺炎

7.胸部X线是重要诊断依据，支气管肺炎，间质性肺炎，大叶性肺炎，肺门影增浓，胸腔积液等，相互转化，游走。

呼吸衰竭：由于呼吸功能受损，导致缺氧或合并二氧化碳潴留，在海平面呼吸空气情况下，排除心内解剖因素及原发性心排出量降低后，动脉血氧分压小于60mmhg，或伴有二氧化碳高于50mmhg

血气分析：1型

2型

病变部位：周围性和中枢性

病理生理：泵衰竭和肺衰竭

病程：急性和慢性

病因：呼吸道疾病，肺疾病，肺血管疾病，胸廓疾病，神经肌肉疾病

肺炎严重程度评估：

2月-5岁

出现

胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者-------重症肺炎

中心性紫绀、严重呼吸窘迫、据食、脱水、意识障碍之一者---------极重度肺炎

社区获得性肺炎患儿病情严重程度评估

临床特点

轻度CAP

重度CAP

一般情况

据食或脱水征

意识障碍

呼吸频率

紫绀

呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）

肺浸润范围

胸腔积液

脉搏血氧饱和度

肺外并发症

好

无

无

正常或略增快

无

无

≦1/3的肺

无

>0.96

无

差

有

有

明显增快*

有

有

>2/3的肺

有

≦0.92

有

判断标准

出现上述所有表现

存在以上任意一项

注：明显增快*：婴儿>70次/分

年长儿>50次/分

喘息不是疾病，是症状

喘息：各种原因所致的传导气管（咽、喉、气管、支气管、细支气管）阻塞或口径变窄时，皆可导致不同程度、不同类型的喘息和喘鸣。

喘息发生的机制：----气道直径变小

1.支气管平滑肌痉挛

2.粘膜肿胀，异物或分泌物

3.管腔自身机械性狭窄或软化

4.管外压迫

<6岁儿童喘息的表型分类

两种表型分类：1.按症状分：①发作性喘息（病毒诱发喘息）

②多诱因性喘息

2.按病程分：①早期一过性喘息

②早期持续性喘息

③迟发性喘息/哮喘

哮喘预测指数：3岁以下婴幼儿在过去一年中四次或以上反复喘息伴：

1.一项主要危险因素：一级亲属有哮喘史、特应性皮炎、呼吸道过敏原过敏

2.二项次要危险因素：食物过敏、血嗜血性粒细胞>4%，感冒无关的喘息

6岁以下儿童哮喘诊断线索:

1.多于每月1次的频繁发作性喘息

2.活动诱发的咳嗽或喘息

3.非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽

4.喘息症状持续至3岁以后

5.抗喘息治疗有效，但停药后又复发

喘息病史和查体注意事项：

询问病史：喘息发作的诱因、喘息程度、频率、有无时间规律、每次持续时间、缓解方式、对药物治疗的反应、有无伴随咳嗽、咳嗽性质、有无发热等

查体：呼吸频率、吸气和呼气相时长及比例、有无呼吸困难及缺氧表现

重视支气管镜在婴幼儿反复喘息诊断中的价值

毛支炎：病毒感染引起的小儿首次喘息，2岁以下儿童最常见下呼吸道感染，2月-6月婴幼儿多发，好发于冬春季，主要病理特点为细支气管的急性炎症，包括黏膜下水肿，上皮细胞坏死脱落，气道分泌物增多，最终导致小气道阻塞。强调首次吼喘的病史及听诊时间及哮鸣音在诊断中的重要性。

小结：1.喘息是婴幼儿时期常见的呼吸道症状

2.典型毛细支气管炎：小婴儿、秋冬季节、初次吼喘发作、感染中毒症状轻微，病程自限

3.反复喘息病因复杂，需要很好的鉴别诊断，重视气管镜在反复诊断中的意义和价值

4,婴幼儿喘息病因明确较困难，部分需长期临床随访

CT+气道重建不能观察到气管支气管软化