三级医院2011年度工作总结(经典

第一篇：三级医院2011年度工作总结(经典

医院2012年职代会工作报告

过去的一年，我院在集团公司和上级主管单位的正确指引下，坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，解放思想，锐意进取，扎实工作，在医院改革、规范治理、学科建设、科技创新和服务质量等方面取得了长足的进步和成绩，实现了医院建设较快发展，取得了较好的社会效益和经济效益，得到了社会各界和人民群众的普遍赞誉，医院的社会地位得到了大幅度提升。2012年我院新楼的迁入启用，这将给我们提出更高的要求和目标，也必将带动我们医院的各项工作更上一个新的台阶。

过去的一年通过全院员工的努力奋斗，圆满完成了年初职代会提出的各项任务指标，保证了医院效益和职工利益的双增长。下面就一年来的工作情况进行总结：

全年完成门诊量

万人次；病床使用率

（按张床考核）；平均住院日

天；出院人数

人次；出院病人手术例数

例；实现业务收入

亿元，较去年增加收入

万元，同比增幅为

% ；完成业务支出

亿元，较去年增加支出

万元，同比增幅为

%，全年实现增收节支额

万元。药品含量占业务总收入的 %。

年度内派出

人次参加进修、学习、短期培训，人考取研究生学历。全院在省市以上核心期刊发表论文

篇，撰写医学综述

篇，继续教育合格率

%。全年教育经费支出

万元。

积极推进医院人事分配制度的改革。医院从年初起，根据医院发展的战略要求，对医院相关科室进行了改革。重新设置了科室和岗位，按照公平竞争、双向选择的原则竞争上岗，通过实行全员聘用合同制和岗位绩效考核制，实现用人制度从身份治理向岗位治理过渡，形成中层干部能上能下，职工能进能出的用人机制，体现成本核算，效益优先、多劳多得，兼顾公平的原则。经过一年来的改革，在推行以各科室岗位绩效工资为主体的分配形式、实施绩效考核等方面进行了一些有益的探索与实践，加大了院科两级的全成本核算力度，增加了成本摊入比例，在经历了一个思想不断深化、考核内容逐步完善、分配形式注重实效、考核措施趋向规范的过程。应该说全院职工的思想观念得到了根本的转变，进一步增强了成本意识和效率理念。通过绩效考核，优化了治理机制和分配制度，提高了医院管理科学化的质量与水平，调动了全院职工的工作积极性，促进了医院事业的发展。

在全院试行了“科室分级治理”。继去年我院二甲复审后，医院在今年把推动医院创三级医院为中心思想，根据“三甲”评审的要求及分级的基本原则，结合我院的实际情况，按照医疗服务质量、医疗安全与医疗技术水平等方面的要素，制定了各科室分级治理标准，在全院各科试行“科室分级治理”。经过一年的实践，使医院的内涵建设得到了加强，提升了医院整体素质，促进了医院各项工作全面发展。这是我院治理体制机制改革创新、强化科主任治理职能的一次有益的尝试，同时也为我院评审三级医院所需准备工作奠定了扎实的基础。

着力调整医院收入结构，增强创收力度，随着国家对医药卫生体制改革和医药分开核算治理的逐步推行，以及全国范围的药品价格大幅度降价的不利因素，医院及时调整收入结构，将控制药品收入比例纳入治理目标，大力开展技术挖潜，提高工作效率，增加总收入中医技收入的“含金量”，不断增强医院生存发展的活力。去年，我院医技收入仅占业务总收入的 %。从年初起，医院下决心调整收入结构，明确提出了控制各科药品收入的幅度，降低大处方的出现概率，把违规受罚作为一项严厉的经济制裁手段，使之与科室、个人的奖金分配直接挂钩。为此医院制定了一系列措施，首先对所有药品实行了竞争性寻价采购，有效地降低了药品价格；在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制；建立临床抗生素用药三级治理制度，严格管理抗菌抗生类药物的使用。通过近一年来的调整，成效非常明显，目前药品收入与医技比例日趋合理，为医院经济步入良性发展奠定了坚实基础。

加大了人才培养和学科建设力度。医院要发展，人才是关键。为满足医院发展建设的步伐，一年来医院采取送出去、请进来的方式培养人才，选送责任心强、业务素质好、有培养前途的医护人员到省内外知名的医院定向培训或聘请医学领域内有知名度的专家会诊和授课为提高我院综合技术水平和医疗治理水平打下了坚实的基础。今年共有

人次到上级医院进修学习，同时还选派许多技术骨干参加相关培训或研讨会，以更新专业人员的知识，提高各专业的学术水平。

近两年来，我院针对学科建设不甚规范，专科优势发展和其他科室发展步伐差距渐大，人才断档现象比较严重的现状，加大了人才培养和学科建设的力度。从去年开始，医院根据医学技术发展方向和各科室的实际情况以及周边地区人民群众就医需求，充分发挥市场的导向作用，对学科进行结构性调整，围绕“突出重点，发展强项，特色领先，人才跟上”的策略，把重点转移到培养专科人才和学科带头人上来。为了能及时学习把握先进医疗技术，今年医院通过多种渠道与国内知名医院进行合作，现已有十余人到北京等地进修学习。相信通过坚持数年的培养和发展，我院的人才结构和学科特色一定会有明显的改善，将逐步形成人有专精，科有重点的格局，进一步提升医院医疗技术的核心竞争力。

按照医院总体发展要求和各科室实际情况，2011年招聘全国重点院校大学生共

名，为医院发展壮大充实基础力量

始终坚持实施“科技兴院”战略，加大医院核心技术含量。近年来用于新技术项目的引进、专业技术人才的培养和科研成果的奖励达到

万元。我们认识到要在医疗市场激烈竞争中占有一席之地，不但应该拥有一支高素质、高水平、高质量的医疗队伍，而且医疗设施的配套也应紧跟当今医学发展以及临床需要，在医院资金紧张的情况下，克服困难投资金

余万元，购置一批先进医疗设备。新的医疗设备的引进和使用，将使我院硬件设施上了一个新台阶，有力的保障了临床工作的顺利开展，使医院的医疗功能日趋完善，医院的科技含量进一步提升，诊疗水平明显提高。

加强医疗安全治理，提高医疗质量，促进医疗业务建设。医疗活动直接关系到患者的生命安全，责任重大。随着人民群众对法律意识和权益保护意识的普遍增强，医疗质量安全已成为社会关注的热点，针对我院一段时期内医疗纠纷呈上升的趋势。医院一直把医疗安全工作列入医院工作的重点来抓，在今年年初新成立了医疗安全科，抽调专人负责处理医院医疗纠纷，并先后制定了“关于加强三级查房制度”、“严格执行医疗规章制度，加强医疗安全工作”、“医疗事故的防范与处理”等制度，对医师查房、危重病人交接班、三查八对、病历书写、医疗差错事故登记报告等医疗工作制度提出了具体的要求。进一步建立和完善了各项医疗规章制度，同时在提高医疗质量上下功夫，努力提高医疗质量意识，建立健全了“层次分明、职责清楚、功能到位”的必备医疗质量治理模式，完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法，有效的防范医疗事故的发生。

行风建设是医院内涵建设的重要一环，在今年年初工作安排中，医院领导班子进一步明确了责任，成立了党风廉政、医德医风建设责任领导小组。根据上级主管部门的要求积极开展治理商业贿赂和廉洁行医专项治理工作。通过对一线重点科室员工的纪检谈话，树立了良好医疗风气，有力的促进了医疗服务水平的提高，为顺利通过了百姓放心示范医院打下了良好的基础。年度内患者问卷满意率达到

%。活动的开展，对于提高服务质量，树立医院形象，促进医院发展起到了良好的作用。对于推动我院各项工作上新台阶有着极其重要的意义，全院职工的职业道德观念日益增强，医务人员的服务态度进一步改善。医院在强化优质服务的同时，加大了对违规违纪行为的查处力度，对群众反映医德医风不好的实行“二次投诉待岗”处理，有效的遏制了极少部分医护人员态度恶劣的现象发生。

今年医院开通了专属网站，网站的开通为优化我院门诊挂号就医流程，对外展示医院形象提供了有效的平台，医院综合管理系统的试运行更是实现了医院物资管理、医疗护理、医保药品和经济核算现代化，强化了医院日常管理功能，提高工作效率，也在改进医疗质量及简化病人就医手续等诸多方面起到了重要得推进作用。

在基础管理方面，进一步完善了医院各项规章制度，顺利完成了新一轮的岗位评聘工作。结合医院实际，进一步调整完善了综合目标考评办法，同时在医院资金的筹集、使用、分配三方面加强了科学的管理和考核，增强成本控制意识，强化节能降耗管理，使有限的资金得以充分的发挥。进一步加强了医保和网络管理，开展了医保政策的宣传、学习，按时完成了天津医保网络系统的升级改造，保证了临床工作的正常、有序进行。切实采取措施进一步加强了各项安保工作，确保了良好的医疗秩序。医院改扩建工程顺利完工，基础设施、环境改造稳步进行，各项设施设备配套进驻，为2012年新楼投入使用奠定了基础。

三、2012年医院发展指导思想及目标

（一）指导思想

首先坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指引，认真贯彻集团公司打造四大功能板块中综合服务板块的精神，坚持“科技兴院”的发展战略，坚持“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科”的工作主题，实现思路创新、经营创新、治理创新，为实现我院建设与发展的新跨越而努力。

其次进一步形成“院有重点，科有特色，人有专长”的格局，有效拓展和抢占医疗市场，达到医疗环境、人才技术、硬件条件、业务收入滨海地区一流水平。建立适应市场经济和医院发展的新型分配模式及运行机制，医院业务收入每年有较大幅度的增长，职工福利进一步提高。

第三以解放思想、转变观念为先导，以市场为导向，以专业结构调整为主线，以改革创新为动力，以学科建设为龙头，以人才培养为根本，以提高医疗服务质量和医院效益为最终目标，围绕“上层次、上水平、上特色”，积极推进学科结构、人才结构的调整。做到“人无我有，人有我优”。全面提升医院的综合实力。

第四实施品牌策略，打造品牌医院、品牌科室、品牌专家，按照医院综合优势明显，科室专业设置规范，人才结构层次合理的思路，全面整合医院的资源，按照临床业务发展的需要，逐步增加医技科室投入，扩大检测项目范围，满足各科专业发展的需要。以市场需要结合医院发展的方向，重点扶持发展较快的专业及科室，成为医院的品牌科室，同时，扶持一批专业技能精湛的医护人员，逐步形成医院的名医、，突出医院的专业、专科特色。

最后继续改善医院的就医条件，按照医院三甲标准建设，逐步完善医院的各项基础设施建设，形成区域公园绿化，环境氛围和谐，门诊就医宽敞，诊疗流程简化的现代化医院布局。

（二）总目标

全年业务收入必保

亿元；门诊量

万人次；病床使用率≥

%（按

张床计算）；平均病人住院日≤

天；出院病人必保

人次；药品收入占业务总收≤

%；病人满意率》

%；医疗责任事故发生率0。

四、2012年的主要工作

（一）进一步抓好学科建设，调整人才结构，提升医院内涵，树立医院品牌。我们只有始终抓住人才战略不放松，抓住学科建设与人才队伍建设相结合，才能保证我院奋斗、发展、跨越的根本。今后一段时期，我们要继续坚持突出重点，发展强项，扶持特色。一是实施人才重点培养工程，通过制定标准，严格程序，认真选拔出有良好发展前途的中青年人才，利用各种途径，在人财物各个方面给予重点扶持，下力气培养出一批中青年骨干。二是实施科室重点扶持工程，通过选拔院内重点学科，实施年度重点扶持计划，打造出多个重点学科品牌，带动医院的整体发展。同时促进其他科室的建设步伐，逐步形成人有专业，科有重点的格局，提升医院医疗技术的核心竞争力。三是通过坚持不懈的努力，进一步营造有利于人才进步的环境氛围，进一步搭建有利于人才发挥作用的成长舞台，进一步创新有利于人才脱颖而出的竞争机制，进一步构筑起人才成长，发挥人才作用的战略高地，逐步形成优势，发挥专家、名医辐射效应，提高医院综合竞争力。

（二）进一步调整医院收入结构，使医院经济发展步入良性快车道。医院收入结构经过近几年的着力调整，已经取得了很大的成效，医疗性收入接近业务总收入的一般，业务总收入的“含金量”大大增加。要使医院业务步入良性轨道，还须继续调整医院收入结构，控制药品占总收入比例。增强费收观念和医技含量，降低医疗政策等客观因素对医院的影响。

（三）加强精神文明建设和行业作风建设。牢固树立“以病人为中心”的医疗服务理念。坚持“标本兼治、综合治理”的原则，逐步建立起制度完善、监督并重的长效处理机制，增强职业道德意识，严格廉洁行医、恪守信誉的医德规范和爱岗敬业、精益求精的医疗作风，果断查处药品回扣和索要、收受红包等违规违纪行为，从源头上遏制损害患者利益的不正之风。

（四）进一步提高医疗服务质量。要积极开展优质服务教育，强化服务“人性化”。医疗服务人性化是市场激烈竞争的结果，是时代发展的需要，是社会进步的体现。要从每一个环节入手，从每一件小事做起，尽可能给病人以更多的人文关怀。做到“医疗服务环境舒适、医疗服务程序公开、医疗服务质量良好、医疗服务作风廉洁”，以真情换取理解，以理解化解矛盾，以奉献赢得人心，为患者提供质量较高的医疗服务。

（五）加强医疗安全治理。进一步完善医疗安全管理机构，完善院、科二级质量控制流程和质量监督考评体系，实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施。要加强法制教育，规范医疗行为，强化安全责任意识，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，切实防范医疗差错事故的发生。

（六）加大科技创新力度。要建立健全科技创新激励机制，加强重点学科专业建设，积极引进适宜新技术和项目、新疗法，加强科技合作与创新，不断提高各学科的诊治水平。

（七）加强硬件建设，改善就医环境，增强医院整体实力。要以建立“环境美丽、就医舒适、设施完善”的人性化、现代化医院为目标，进一步改善就医条件。

（八）进一步开源节流、节能降耗，实现低成本高效经营。在业务运营中，各科室要加强成本意识，采取各种有效措施，控制医院的各项成本支出，实现减支增效。

（九）完善自我激励机制。根据科室的不同特点，分别制定分配政策，加大向临床一线、技术骨干和要害岗位的倾斜力度，逐步建立起高技术、高责任、高风险、高贡献、高报酬的分配机制，将工作量、技术含量、风险、服务态度等要素作为分配依据，从根本上打破科室内干多干少一个样、干好干坏一个样的分配制度。使那些技术高、责任重、风险大、贡献多的职工获得应得的报酬，逐步建立和完善以人为本、重实绩、重贡献，向优秀人才和要害岗位倾斜的分配制度。

（十）进一步加强党的建设，充分发挥党支部的战斗堡垒和党员的先锋模范作用。要大力加强党风廉政建设，加强医德医风教育和精神文明建设，进一步形成围绕医院中心工作，党政工团齐抓共管，竞相发挥先锋模范作用的良好局面。

各位代表、同志们，新的一年我们的任务繁重而艰巨。要完成我们既定的目标，就要求我们全院的同志：

⒈要抓紧先进业务技能和治理知识的学习与创新，以科学理论武装头脑，以现代理念指导行动，以创新求实谋求发展。同志们，目前卫生改革逐步深化，滨海地区卫生事业正大踏步迈进，医疗市场的竞争将更趋激烈，这是摆在我们面前不争的事实。只有发展，才是我们的根本出路，要发展，就要能够在不断捕捉信息，总体把握全局的基础上，在不断汲取先进文化知识，不断武装自己的同时，提出新思路，实践新方法。

⒉要进一步增强责任意识，改进工作作风和工作方法，增进团结。随着医院各项重大举措和配套改革的不断深入，希望全院干部职工要认真反思工作中存在的不足，谦虚谨慎，戒骄戒躁；要认真履行应有的职责，创新工作思路，改进工作作风，改善工作方法。⒊要进一步增强“干事创业”意识，确保政令畅通，狠抓工作落实。在事业发展跨越式前进的要害时期，全院上下必须保持步调的高度一致，必须保持工作的扎实有效，最大程度地减少内部的干扰和纷争，以便于集中力量统筹协调外部环境，实现快速发展。

各位代表、同志们，新的一年我们面临着新的形势和挑战，面临着新的机遇和任务，医院的各项工作必将实现新的突破。在此，医院号召全院上下要以今天的大会为起点，同心同德，振奋精神，大胆开拓，与时俱进，跨越创新，扎扎实实开展好各项工作

院办公室

2011年

月

日

第二篇：三级医院晋级必备材料

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1

护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。※

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※

6、实施临床路径。

※

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。※

11、医院感染管理严格。

※

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

※

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。※

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

※

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。※

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。

※

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

※

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。※

四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊

服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。

※

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。※

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

※

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

※

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进

行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。

4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理

优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治

疗服务的反应，提供输血治疗服务。

※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。

※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、实施临床路径。

3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历 ※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。

第三篇：三级医院评审自评工作总结

xx医院等级医院评审 自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医 疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用 我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理 根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲 我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院 院领导高度重视科研教 学，大力打造医学科研平台。近两年来，医院修订和完善了科研奖励政策，引进和培养领军人才，先后投入资金改造老实验室，兴建阳湖院区新实验室，更新和增添设备，着力打造临床研究型医院。

3.扎实推进优质护理服务示范工程 优质护理服务是我院的特色品牌之一，全院共有A类病房27个，占全院病房的55%，共有省级专科护士23名，26个病区在使用移动护理。初步建立我院护士岗位管理模型，完善了《护理岗位说明书》和《护理岗位准入标准书》，对ICU、手术室、急诊室、血透室、产房5个专科开展专科护士准入制。对全院护理人员能级进行统一认定和公示。成立 “名仁”护理专项奖励基金，并对获得市局、院优秀护理服务品牌、优秀护士长及优秀护士进行表彰。举办护士技能大练兵大比武活动，强化了护理队伍的技能操作水平。在原有糖尿病、产科、伤口造口护理门诊的基础上，开设慢性伤口门诊，完善PICC护理门诊。在2014年完成昆山“8.2”特大事故伤员收治工作，完成护士手记，举办“缘起今夏、众志成城”知识竞赛，得到省领导赞誉。长期对社区开展对口护理支援服务，产科进行母乳喂养周门诊义诊及咨询活动，骨科赴横山桥医院进行公益讲座，为出院病人更换胃管、导尿管，指导康复功能锻炼。鼓励临床科室运用科学的管理工具，如：PDCA、品管圈对临床护理工作进行质量持续改进，每年进行护理质量持续改进项目评比活动。建立QQ群、微信群，定期举办造口、糖尿病、心血管等病友联谊会。

四、自评工作中发现存在的主要不足

外阜病人就诊率未达到规定的指标；老院区急诊室由于历史的原因，其布局流程、设施设备尚不能完全符合《指南》和感管要求；中医学科建设仍需努力；康复医学科建设有待金东方院区开张后完善；尚未做到对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评；医院目前仍未实行总会计师制；单病种和临床路径开展管理有待完善等等。护理方面主要是护理人力资源紧张，能级比例不达标，开展新项目、引进新技术不够，绩效考核还待细化。在今后的工作中将逐条逐项，创造条件，加以改正。在市卫生局党委、行政正确领导下，全院职工团结一心，按照省厅《细则》要求，秉承“尊重患者、敬畏生命、用心做事”的服务理念，以深化“三好一满意”和“创先争优活动为总抓手，结合“医疗质量万里行”和“抗菌药物专项整治”活动，全院职工坚持“以评促改，以评促建”的评审理念，积极转变工作作风，从当前做起，从自身做起，在全院上下形成了“人人关心、人人支持、人人参与、人人贡献”良好氛围。

经过6个月的持续改进，全院职工对自身存在的差距和不足进一步认识，推动医院发展的紧迫感和责任感进一步增强；医院中层管理水平得到进一步提升；医疗质量、医疗安全和医疗服务稳步提高；职工的奉献精神和服务意识进一步增强；学科及人才队伍建设取得新进展，职工收入稳步提高；社会美誉度大幅提升。总之，医院在“质量、安全、服务、管理、绩效”等方面都取得了较显著的成效。经过医院多轮自查、督导和整改，对照《细则》要求，目前我院自评A级标准达到60.96%、B级达到88.02%，C级达到98.91%，D级为7条；其中核心条款A级标准达到56.86%，B级达88.24到%,C级达到100%，符合三级甲等综合医院评审标准。

由于我院第四章4-14精神疾病未选(共8条)，故第四章评审标准共376条，全院总标准为643条，并按此计算百分比。

第四篇：三级医院创建办个人工作总结

三级医院创建办个人工作总结

2013年来，本人在上级领导的正确领导下，深入学习，扎实工作，较好地完成了本职工作，现总结如下：

1、认真做好三级医院创建管理组所辖工作。本人去年11月调入创建办工作，认真研读《三级中医医院评审细则》，严格按照评审要求，做好工作。认真修订《**州中医医院创建三甲中医医院活动实施方案》，并负责创建再动员大会的所有会务文字材料；在领导的指导下，重新修订了全院的五年规划及工作计划，并对五年规划、三年的计划措施落实情况进行了归纳、整理；对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行了三次调研分析，发放调研问卷200余份，并写出了调研、分析报告，制订了针对性措施。制定了全院30余个科室的综合目标考核标准，补齐了综合目标三年的考核资料100余份；做好综合服务功能中的应急管理工作，制订了全院突发事件应急管理预案。在本次创建工作中，负责了全院各项制度的立册、校对、印刷、协调工作，共印发《**州中医医院制度汇编》10类共500余本。收集、整理创建档案资料11盒，并对全院创建资料统一封皮、统一格式，使全院创建资料整齐、划一。

2、做好三甲医院持续性改进工作。三级医院评审后，整理评审工作中的不足，制定详细的整改方案，并制订了持续改进工作活动方案，制定阶段性工作任务，将责任细化到个人。

第五篇：三级医院评审答谢词

人民医院院长

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！