疫情防控学生健康档案健康档案

安徽省新冠肺炎疫情防控学员健康档案

本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间学员。

机构：

建档日期：2020年

月

日

1.基础健康档案

学员基本信息

姓名

性别

民族

出生日期

****年**月**日

课程种类

班级

籍贯：

省

市

县/区

住址：

父亲姓名

联系电话

是否同住

是

£；否

£

母亲姓名

联系电话

是否同住

是

£；否

£

其他监护人

联系电话

是否同住

是

£；否

£

学员电话

身份证号码

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有

£；无

£

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有

£；无

£

近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史

有

£；无

£

近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

有

£；无

£

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史

有

£；无

£

2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打

×；从建档之日起开始记录）

日

期

当日症状

接触情况

体温

发热

咳嗽

乏力

腹泻

感染者

密切接触

与高风险地区人员密切接触

与入境来皖（回皖）人员密切接触

5月2日

上午：

下午：

5月3

日

上午：

下午：

5月4日

上午：

下午：

5月5日

上午：

下午：

5月6日

上午：

下午：

5月7日

上午：

下午：

5月8日

上午：

下午：

5月9日

上午：

下午：

5月10日

上午：

下午：

5月1

1日

上午：

下午：

5月

12日

上午：

下午：

5月

13日

上午：

下午：

5月

14日

上午：

下午：

5月

15日

上午：

下午：

班级

学员姓名

家长签名