安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案

安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案

本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）学生。

学校：

（大学生填写）

学院

专业

建档日期：

****年**月**日

1.基础健康档案

学生基本信息

姓名

性别

民族

出生日期

****年**月**日

年级

班级

籍贯：

省

市

县/区

住址：

父亲姓名

联系电话

是否同住

是

£；否

£

母亲姓名

联系电话

是否同住

是

£；否

£

其他监护人

联系电话

是否同住

是

£；否

£

学生电话

身份证号码

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有

£；无þ

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有

£；无þ

近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史

有

£；无þ

近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

有

£；无

þ

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史

有

£；无þ

2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打

×；从建档之日起开始记录）

日

期

当日症状

接触情况

发热

咳嗽

乏力

腹泻

感染者

密切接触

与高风险地区人员密切接触

与入境来皖（回皖）人员密切接触

3月

30日

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34月

1日

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月

1日

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月

2日

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月

3日

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月

4日

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月

5日

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月

6日

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月

7日

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4月

8日

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月

9日

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4月

10日

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月

日

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月

日

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日

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日

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月

日

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日

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日

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日

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月

日

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日

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