医院职能科室医疗质量及安全管理目标

第一篇：医院职能科室医疗质量及安全管理目标

医院职能科室医疗质量与安全管理目标

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、具体目标

（一）临床护理质量

1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全

1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。

6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。

7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。

（三）培训学习

1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。

2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。

3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。

4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。

5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。

（四）护理服务

1、开展优质护理服务4个病区。

2、各科患者健康宣教覆盖率100%

3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

二、考核标准

1、《护理质量管理检查评分表》

2、《分级护理质量评价标准》

3、《基础护理评分标准》

4、《健康教育专项检查评分表》

5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》

第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标

一、具体目标

1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染管理督导员）有工作计划工作 总结，预防措施有检查记录

2、有相关的法律文件

3、预防控制：有各项制度及相关管理制度

4、有医院感染突发事件的预案

5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗

6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。

7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。

8、医疗废物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。

12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

二、相关质控指标

1、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

2、清洁手术切口感染率≤1.5％。

3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

4、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

7、医院感染现患率≤8％。

8、法定传染病报告率100％。

9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

第四部分：医务科质量与安全管理目标

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。

7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成。

8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。

9、严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。

10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。

11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。

12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。

13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。

16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理指标

1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100%。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%。

17、手术安全核查表落实并签字率100%。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT、核磁检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

23、危急值报告率100%。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰

29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。

38、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

39、处方药品通用名使用率≥95%。40、每张处方开具药物≤5品种。

41、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。

43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。

44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。

45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

47、院内急会诊到位时间≤10分钟。

48、急救物品完好率100％。

49、急救设备完好率100%

50、甲级病历率≥90％，无丙级病历。

51、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

52、开展成分输血比例≥90％。

53、输血前体检率100%。

54、供、受血者血型复查率100%。

55、平均住院日≤10天。

56、病床使用率≤93%（85—90%）。

57、病床周转次数≥20次／年。

第五部分：药剂科质量与安全管理目标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合工作实际，制定以下质 安全管理考核指标，即管理目标： 1．调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率≥100％。

（3）住院处方复核率100%，处方双签字率100%。（4）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（5）发药出门差错率为零。（6）中药饮品误差±5%。

（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。（8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。

（9）建立各种管理制度。

（10）抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤20%；，（11）每星期滚动通报促使临床持续性改进。（12）药品收入占总收入比例≤45%。2．药库管理指标

（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。

（4）库存药品总金额＜1.5月。（5）年报损率＜0.25%。

（6）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。（7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。（8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。（9）月报有效期药品预警。3．临床药学

（1）协助处理科务工作并做好记录。

（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。

（3）每月编辑一份药讯。（4）做好药品知识的宣传工作。

（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。

（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。4.药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。

（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。第六部分：医学装备管理质量与安全目标

一、医学装备质量与安全指标：

1、加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。严格遵规守法。

2、医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。

3、医疗器械临床使用安全管理规范，建立医疗器械临床使用的安全控制及监测评价体系。

4、设立医疗装备质量与安全管理小组，开展与其医疗服务相适应的医疗器械临床使用安全管理工作。具体负责本院医疗器械临床使用安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。

二、临床使用前评估管理。

1、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取的管理和技术措施。

2、建立医疗器械采购论证和技术评估制度，确 保采购的医疗器械符合临床需求。

3、建立医疗器械供方资质审核及评估制度，审验生产厂家《医疗器械生产许可证》、《医疗器械注册许可证》和供货商的经营资格。纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。

4、医疗器械涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行，应保存相关记录。

5、建立医疗器械验收制度。医疗器械验收应由医学装备管理委员会组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。

6、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存本医疗机构高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料。

7、应确保医疗器械临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医疗器械信息档案的保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后10年。

8、不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。

三、临床使用管理。

1、医学装备技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。

2、定期开展医疗器械使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医疗器械。

4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。

5、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。应如实向患者告知需说明的有关事项。

6、定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

四、临床保障管理

1、制定医疗器械安装与集成、验收与临床试用评估、使用中的检测与质量控制、所获临床信息的安全保障等阶段中各环节的保障制度与技术规范。

2、对医疗器械进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范或本院实际情况制定。

3、参照卫生行政部门等制定的医疗器械技术指南和有关国家标准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。

4、对在用设备类医疗器械预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。对临床医学装备技术支持与保障的过程、结果进行记录并存档。

5、设置与医疗器械数量相适应、适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。

6、急救类生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案。

7、工作人员在医疗器械临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。

8、依据《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关规定，向卫生行政部门上报医疗器械临床使用安全情况和医疗器械安全事件。

五、医学装备科质量与安全指标 计量器具检定100%。

急救类；生命支持类设备完好率100%。万元以下的设备完好率95%。万元到五十万元设备完好率95%。五十万元以上设备完好率100%。设备巡视（全院）每月一次。

急救类；生命支持类设备巡视每月至少2次。万元以下的设备保养每季度1次。万元到五十万元设备保养每2个月1次。五十万元以上设备保养每月1次。不良事件上报率100%。

资质认证；验收；安装；建档严格按要求执行，执行率100%。申购；论证；审批；采购按照院务会议、医学装备委员会会议决定进行，执行率100%。

不得超适用范围使用，执行率100%。

急救类生命支持设备应急预案及演练，执行率100%。植入及高质耗材信息具有可追溯性为100%。

**市人民医院 2015年8月

第二篇：科室医疗质量与安全管理

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

科室医疗质量管理小组人员及具体分工

王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。

白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。

杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。

杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。

王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

（1）运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《温水镇卫生院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。

2、抗生素应用

检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、核心医疗制度专项检查情况

5、检查疑难病例讨论、交接班记录情况。

6、检查上级医师查房记录及签名情况。

7、检查院感知识掌握情况，定期培训

8、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

9、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

10、制定改进措施。

第三篇：医疗质量和医疗安全管理目标剖析（范文）

盐城新东仁医院

医疗质量与安全管理目标

为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

（三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

（七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

（五）急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

（六）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理、不得拖沓。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿、拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。

（七）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲《住院病人须知》并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥善处理。

（八）严格执行《江苏省病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查、治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。凡有创检查，各类手术和特殊诊疗，特殊用药均需告知病人或近亲家属，征得病人和近亲家属同意并签署同意书，方可执行。

（九）严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。

（十）严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难、危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。

主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织、督查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人2天内必须由主治医师查房，7天内必须由副主任医师(科主任)查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。

（十一）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。科室要建立疑难病例记录本，对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病例讨论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过48小时。一般急诊会诊应在接到会诊通知单后立即进行会诊，最迟不超过10分钟内达到现场。急诊（包括工伤）抢救会诊，可先行电话通知会诊科室（事后补写会诊申请单），最后不超过15分钟。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在病程录中存档。

（十二）严格执行值班、交接班制度，值班医师应按时交接班，危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅自岗位，若遇到特殊情况（手术、会诊），应向当班护士交代去向，认真作好交接班记录，结交内容准确、详细，重点突出，交接班本妥善保管、以备查验。

（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任何人不准安排院外人员来院实习、进修，严禁进修医师、护士或实习生在院内独立工作，进修医师、护士引起的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责。

（十四）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。成份输血使用率大于50%，因病情需要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。

（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

（十八）医技科室一般检查或检验要当天出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时重采重做，污物、废弃标本应按规定处理。

（十九）放射科、CT室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

（二十）CT、超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2、手术前后符合率≥90%

3、急诊危重病人抢救成功率≥90%

4、病房危重病人抢救成功率≥84%

5、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

6、住院产妇死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、门诊处方合格率≥95%

9、门诊病历书写合格率≥90%

10、甲级病案率≥90%

11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%

12、医疗事故发生次数为0

13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

14、医院感染漏报率≤20%

15、无菌手术切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

17、CT检查阳性率≥60%

18、大型X光机阳性率≥60%，X光机射片甲片率≥40%，废片率≤30%

19、医疗设备，仪器完好率100% 20、病床使用率适宜范围85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率适宜范围85-90%

23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）严格按照单病种临床路径规定

24、护理技术操作合格率（合格率标准85分）100%

25、基础护理合格率（合格标准85分）100%

26、特护、一级护理合格率（合格标准80分）≥85%

27、护理文书书写合格率（合格标准80分）≥90%

28、急救药品完好率100%

29、年褥疮发生次数为0 30、常规器械消毒灭菌合格率100%

31、健康教育覆盖率≥90%

32、法定传染病报告率100%

33、医疗安全不良事件报告率≥90%，药品和医疗器械手术麻醉履行患者告知率100%

34、甲级病历率≥90%

35、手术安全核查率100%

36、择期手术患者术前平均住院日≤1天

37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率100%

38、临床主要诊断、病理诊断符合率60%

39、清洁手术切口甲级愈合率≥97% 40、清洁手术切口感染率≤1.5%

41、医院感染现患率≤10%

42、药品收入占医疗收入的比例≤50%

43、住院患者抗菌药物使用率≤60%

44、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

45、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

46、I类手术切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%

47、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

48、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

49、输血适应症合格率≥90%。

第四篇：医院医疗质量安全管理措施

医院医疗质量安全管理措施

为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。

全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、落实病情告知和医患沟通，减小医患纠纷。

精神病人大部分缺乏自知力，医院与病人是委托治疗关系，应尽可能地将病人的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗（如24小时动态脑电图、MECT治疗等）、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人，加强沟通，以减小医患纠纷。

七、加强病房巡视，防范未然。

精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是病人的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意病人服药情况，加强病人外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

八、重视医疗文件的内在质量。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

九、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

十、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和督导作用。

医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医护办要掌握各临床科室诊疗活动开展情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

十一、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服

务。

第五篇：手术科室医疗质量与安全管理讲义

手术科室医疗质量与安全管理讲义

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。

一、手术科室质量与安全管理评价指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

8、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100%

（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%

9、医院感染控制质量监测指标

（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。

5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。