医院医疗管理原则、职能和基本内容

第一篇：医院医疗管理原则、职能和基本内容

医院医疗管理原则、职能和基本内容

一、医院医疗管理的概念

医院的医疗管理是指对医院医疗系统活动全过程的进行的组织、计划、协调和控制，使之经常处于运作的状态，并对变化了的客观环境有较强的适应性，以达到最佳医疗效率和医疗效果的目的。

医院的功能与作用决定了医疗管理是医院管理的中心，其他各项管理都应与医疗管理相协调。由于医院模式已经突破传统的医疗型模式，从而医疗管理的涵盖面还应包括预防与康复，以及院外的社会医疗卫生服务。但是，医疗工作的主体地位并未改变，因此，医疗管理仍主要从医院诊治工作而言之。它大体包括门诊、急诊→住院诊疗→康复→离院等几个阶段。

医疗工作是依靠医疗系统的运行而展示出来的。因此，医疗管理亦是对此系统的管理。即选择最佳结构形式，充分发挥其功能，便是医疗管理的着眼点。医疗系统是由组织分系统、技术分系统和医疗支持分系统集合而成的。其中，医疗支持分系统又含有物力支持、信息支持和能源支持等部分。而医疗管理部门直接管理的是医疗组织系统与技术系统。

二、医疗管理的基本原则 医疗管理的原则，可以概括为：

1.病人第一原则。即一切从病人需要出发，在现实可能与可行条件下，让病人满意；要以病人为中心，而不是以疾病为中心展开诊疗工作，体现现代医学模式的要求。

2.安全有效原则。即以医疗质量为首位，力求高的疗效；必须保证医疗安全，不能发生医疗引起的可允许变化范围之外的机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，给病人带来不应发生的痛苦。

3.诊疗责任原则。在病人诊疗的全过程中各环节、各岗位都定有责任的规定并予落实。特别是首诊责任制，即对首诊病人做到及时、认真、负责，和主管责任制，即直接负责病人诊疗工作的科室和医生，做到全面负责，及时处置各种情况。

4.重点加强原则，即对急症、高症、疑难症病人加强诊疗，及时处置，尤其对高危病人的抢救，务必分秒必争地采取一切必要的措施，争取抢救成功。

由于医疗工作是医院的中心工作，从而上述原则亦应成为医院工作必须遵循的原则，从各方面保证原则的实施。

三、医疗管理的主要职能 1.制订医疗管理计划

依据卫生事业的方针、政策，上级要求和指令，地区卫生规划，社会医疗需求情况以及医院的医疗资源状况，在医院工作总体计划下，制订医疗计划，分长远的目标计划和近期的执行计划。计划内容主要是：医疗规模和数、质量要求，医疗业务技术的发展，规章制度的建设，医疗资源的调配与开发，以及重点解决的现实问题等。应将计划逐项分评和落实到各环节、各科室，建立相应的检查反馈制度。2.合理组织医疗技术力量

根据医疗管理计划的目标与任务规定，合理组织医疗技术力量，主要内容为：医疗组织机构的设置和调整，医疗技术人员的配备、组合与调度，医疗技术人员的调整与排班，健全医疗指挥系统及精干高效的职能部门，健全科室的医疗班子。使医疗技术力量的工作效率与效能得到充分发挥，产生最佳的整体效应。3.制订各项医疗规章制度

医疗规章制度的制订要依据上级颁布的有关法规与要求，遵循医疗活动规律和医疗管理原则，反映医学科学技术，尤其是临床医学的发展。要从有利于提高医疗技术水平和质量水平，提高医疗资源的效益角度，科学地制订本医院范围所需的规章制度，主要包括：以责任制为中心的医疗管理制度、各级人员职责、各种诊疗常规、各项技术操作规范，有关的报告、会议制度等。4.做好医疗活动中的调控

医疗活动的变量多且有难于预测性。从而要求做好医疗活动中的调控。这是一项经常性的任务，目的在于使医疗系统的活动处于应有状态，保持常规运行又能随机运作。医疗活动的调控是多方面的、多环节的。诸如：（1）社会对医疗需求的增加而进行工作量的调度与分配；（2）医疗任务量扩大或医疗机构改革对技术人员的再组合；（3）医疗技术发展或新的学科的建立要求业务科室再调整，业务发展方向再确定；（4）开展新技术项目的合作攻关及互相支援；（5）由于医疗业务工作或某项医疗活动必须加强科室间、部门间的协作；（6）危重病人的多科联合共管；（7）完成某项临时性任务的人力、物力应急性调配；（8）人际间关系的调节等。对于诊疗工作中常发生不协调的地方，如急诊病人的诊疗工作，难于确定属于某学科的病人住院等问题，应该在充分掌握情况，摸准其规律性，并经科室领导的共同讨论，制定出相应的协调合作制度，使之处于惯性运行。基于调控工作是经常的、大量的，从而应当建立相应的制度，如病例会诊制度、病例讨论制度、联合查房制度、医护交接班制度、执行医嘱制度以及一些专项工作的协调会、工作会议等。

5.检查评审医疗过程与效果

医疗评审在医疗管理中的重要作用，使之成为科学地医疗管理的重要标志。检查评审医疗活动，首先应建立相应的数质量指标系统，统一标准，形成检查评审的制度。许多检查评价是遂行于医疗活动中，如检验的质控检查、医院感染的检查与评定等，有时则需定期的检查。不仅要对终末的效果进行评定，还应对医疗活动进行过程的检查与评审。现在，医院分级管理制度的实施，使对医疗质量与水平的检查与评审系统化，成为医院医疗活动评审的基本依据。

四、医疗管理的基本内容

上述医疗管理的职能是从管理功能角度阐述了它应做到的工作，从一定意义上讲，可视为管理的基本内容，而这里要谈的是从管理业务项目角度，说明管理的基本内容。1.诊疗组织的管理

诊疗组织是医疗活动的组织保证。没有诊疗组织，医疗活动无从谈起。因此，加强诊疗组织的管理是医疗管理的重要基础性工作。随着卫生事业的发展，医学科学技术的进步，社会健康水平的提高以及人群疾病谱的变化，使医院的诊疗组织有了很大的发展和变革，呈现出日益专科（业）化，专系、专病诊疗的组织形式，医疗设施中心化和诊疗组织中心化，以及相应于诊疗时空通道的捷便化而形成的诊疗组织方式等。

因此，诊疗组织的管理在保证诊疗活动得于有序、相对稳定的同时，应当重视适时地变革。然而，务必重视：一是有名有实，防止不经充分论证而随意设置；二是紧凑，防止贪大臃肿；三是任务与业务明确，防止互相重叠；四是在总体上相对配套，特别是技术上的配置，和能够带动一片的学科群建设，避免“孤军”奋斗而难于事成；五是量力而行，滚动发展，避免陷于物力财力过度负荷。2.医疗技术的管理

医疗管理是一个具有强烈技术性的管理。因而，医疗技术管理是它的中心环节。随着临床医学科学技术的巨大发展，医疗技术管理日益呈现精细化、综合化、系列化和实时化。不仅要依靠医疗行政职能部门的管理，大量的、普遍的是各科室的管理，包括每个医务人员的自我管理。不仅要通过制订科学的医疗技术规范和技术常规，还应结合医疗业务技术的开展而实时地具体管理。医疗技术管理的关键在于建立相关的质量标准及其管理检查制度。医疗技术的管理应与医院医疗技术的提高和发展同步。3.医疗安全管理

医疗工作的对象是人及人群，人命关天，使医疗安全管理成为医疗管理的基本内容，不可有时刻的松懈。要针对产生医疗不安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素，建立相应的管理对策和方法。关键在于医院全体人员树立医疗安全的观念，克服医疗不安全不可避免的思想，及时总结经验教训，防患于未然。为此从管理角度，坚持对医务人员加强思想教育，特别是职业道德教育，帮助他们树立全心全意为人民服务思想，养成良好的职业道德，不断改进服务态度，时刻把病人安危放在心上，建立“安全第一”的观点。应有计划地对医务人员进行技术培训，首要的是抓好基本功训练；严格规定和执行各级各类医疗技术人员的职责和技术操作范围；注意加强医院卫生学管理；及时总结医疗不安全的教训；加强易于发生医疗不安全的环节、时节的管理。医疗安全管理不光是医疗行政职能部门的职责，政治部门、后勤保障部门都有责无旁贷的责任。医院的领导者更应时刻放在心上。医疗管理，从医疗程序上，包括门诊，急诊管理，急救管理、住院管理及出院时的管理，应将这些环节的管理有机地衔接起来。

第二篇：医院职能科室医疗质量及安全管理目标

医院职能科室医疗质量与安全管理目标

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、具体目标

（一）临床护理质量

1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全

1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。

6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。

7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。

（三）培训学习

1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。

2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。

3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。

4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。

5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。

（四）护理服务

1、开展优质护理服务4个病区。

2、各科患者健康宣教覆盖率100%

3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

二、考核标准

1、《护理质量管理检查评分表》

2、《分级护理质量评价标准》

3、《基础护理评分标准》

4、《健康教育专项检查评分表》

5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》

第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标

一、具体目标

1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染管理督导员）有工作计划工作 总结，预防措施有检查记录

2、有相关的法律文件

3、预防控制：有各项制度及相关管理制度

4、有医院感染突发事件的预案

5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗

6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。

7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。

8、医疗废物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。

12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

二、相关质控指标

1、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

2、清洁手术切口感染率≤1.5％。

3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

4、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

7、医院感染现患率≤8％。

8、法定传染病报告率100％。

9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

第四部分：医务科质量与安全管理目标

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。

7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成。

8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。

9、严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。

10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。

11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。

12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。

13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。

16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理指标

1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100%。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%。

17、手术安全核查表落实并签字率100%。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT、核磁检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

23、危急值报告率100%。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰

29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。

38、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

39、处方药品通用名使用率≥95%。40、每张处方开具药物≤5品种。

41、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。

43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。

44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。

45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

47、院内急会诊到位时间≤10分钟。

48、急救物品完好率100％。

49、急救设备完好率100%

50、甲级病历率≥90％，无丙级病历。

51、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

52、开展成分输血比例≥90％。

53、输血前体检率100%。

54、供、受血者血型复查率100%。

55、平均住院日≤10天。

56、病床使用率≤93%（85—90%）。

57、病床周转次数≥20次／年。

第五部分：药剂科质量与安全管理目标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合工作实际，制定以下质 安全管理考核指标，即管理目标： 1．调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率≥100％。

（3）住院处方复核率100%，处方双签字率100%。（4）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（5）发药出门差错率为零。（6）中药饮品误差±5%。

（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。（8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。

（9）建立各种管理制度。

（10）抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤20%；，（11）每星期滚动通报促使临床持续性改进。（12）药品收入占总收入比例≤45%。2．药库管理指标

（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。

（4）库存药品总金额＜1.5月。（5）年报损率＜0.25%。

（6）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。（7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。（8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。（9）月报有效期药品预警。3．临床药学

（1）协助处理科务工作并做好记录。

（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。

（3）每月编辑一份药讯。（4）做好药品知识的宣传工作。

（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。

（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。4.药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。

（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。第六部分：医学装备管理质量与安全目标

一、医学装备质量与安全指标：

1、加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。严格遵规守法。

2、医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。

3、医疗器械临床使用安全管理规范，建立医疗器械临床使用的安全控制及监测评价体系。

4、设立医疗装备质量与安全管理小组，开展与其医疗服务相适应的医疗器械临床使用安全管理工作。具体负责本院医疗器械临床使用安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。

二、临床使用前评估管理。

1、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取的管理和技术措施。

2、建立医疗器械采购论证和技术评估制度，确 保采购的医疗器械符合临床需求。

3、建立医疗器械供方资质审核及评估制度，审验生产厂家《医疗器械生产许可证》、《医疗器械注册许可证》和供货商的经营资格。纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。

4、医疗器械涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行，应保存相关记录。

5、建立医疗器械验收制度。医疗器械验收应由医学装备管理委员会组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。

6、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存本医疗机构高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料。

7、应确保医疗器械临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医疗器械信息档案的保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后10年。

8、不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。

三、临床使用管理。

1、医学装备技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。

2、定期开展医疗器械使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医疗器械。

4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。

5、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。应如实向患者告知需说明的有关事项。

6、定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

四、临床保障管理

1、制定医疗器械安装与集成、验收与临床试用评估、使用中的检测与质量控制、所获临床信息的安全保障等阶段中各环节的保障制度与技术规范。

2、对医疗器械进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范或本院实际情况制定。

3、参照卫生行政部门等制定的医疗器械技术指南和有关国家标准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。

4、对在用设备类医疗器械预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。对临床医学装备技术支持与保障的过程、结果进行记录并存档。

5、设置与医疗器械数量相适应、适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。

6、急救类生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案。

7、工作人员在医疗器械临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。

8、依据《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关规定，向卫生行政部门上报医疗器械临床使用安全情况和医疗器械安全事件。

五、医学装备科质量与安全指标 计量器具检定100%。

急救类；生命支持类设备完好率100%。万元以下的设备完好率95%。万元到五十万元设备完好率95%。五十万元以上设备完好率100%。设备巡视（全院）每月一次。

急救类；生命支持类设备巡视每月至少2次。万元以下的设备保养每季度1次。万元到五十万元设备保养每2个月1次。五十万元以上设备保养每月1次。不良事件上报率100%。

资质认证；验收；安装；建档严格按要求执行，执行率100%。申购；论证；审批；采购按照院务会议、医学装备委员会会议决定进行，执行率100%。

不得超适用范围使用，执行率100%。

急救类生命支持设备应急预案及演练，执行率100%。植入及高质耗材信息具有可追溯性为100%。

**市人民医院 2015年8月

第三篇：医院医疗安全管理自查报告

医院医疗安全管理

为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展

“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

一、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

二、严抓医疗质量，确保医疗安全。

加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。

经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。

第四篇：医院医疗废物管理责任制

医疗废物管理责任制

1、医疗废物管理实行管理责任制，医院法定代表人或者主要负责人为第一责任人。

2、分管院感的主要负责人为部门责任人。切实履行职责，制定相关管理制度、工作要求、组织培训、业务指导、监查考核，确保各医疗卫生机构医疗废物的安全管理。

3、各科负责人、护士长或指定负责人为科室责任人，负责落实并执行医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求，履行工作职责，预防、控制和杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，并对意外发生能作出应急反应。

4、医、护、药、技、员、工等均为医疗废物管理的执行者、维护者。自觉依法执行和维护医疗废物管理条例和各项相关管理制度。违规者将受到法律制裁。

5、医疗废物处理专职（兼职）人员必须严格履行职责，依法执行医疗废物管理条例、制度和实施办法，无故造成医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，将承担法律责任。

第五篇：民营医院医疗废物管理

民营医院医疗废物管理存在的问题及对策

彭吉军

1、付元瑜

1、蒋华

1、万素芬

1、姚玉洲

2、陈昆

3、刘显梅

4、杨召竹

5、黄细英

6、李俐辉

7、向岳惠8

（1、怀化市第一医院院感科

2、怀化市第二医院院感科

3、怀化市第三医院院感科

4、怀化市中医院院感科

5、怀化市妇幼保健院院感科

6、怀化市第五医院院感科

7、解放军535医院院感科

8、怀化市第四医院院感科湖南、怀化市、418000）

【摘要】目的：就民营医院医疗废物管理存在的问题总结，以探讨解决民营医院医疗废物管理问题的对策。方法：抽调我市医院感染管理质量控制中心委员组成3组进行检查，检查前制定统一检查项目及评分标准，并组织检查人员培训学习领会。由卫生局医政处派人陪同进行现场检查在我市卫生局注册的28家民营医院。结果：28家民营医院医院感染专项检查得分结果极为不满意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以在医院感染管理组织结构、感控培训、消毒隔离及医疗废物处置存在较多问题。结论：医疗废物管理存在的问题主要是

1、无专人和部门监管。

2、医疗废物慨念不清。

3、废物分类不准确。

4、医疗废物未按要求分类放置。

5、废物容器随意放置。

6、医疗废物放置点不规范。

7、废弃物回收不规范。

8、处置医疗废物时无自我防护。民营医院在医院感染管理特别是医疗废物管理存在的问题较多，与国内大部分民营医院及基层医院存在的问题类似，与民营基层医院领导不重视医院感染防控工作、防控意识淡漠、医务人员缺乏应有的培训及与上级主管部门缺乏有效的监管有关。分析民营医院在医疗废物管理存在的问题，探讨相应的对策，对保证广大人民群众医疗安全具有重要意义。

【关键词】民营医院、医疗废物、对策

The medical waste management problems in private hospitals and the countermeasures

Pengjijun1,Fuyuanyu1，Janghua1,wangsufen1,Yaoyuzhou2,Chenkuen3,Liuxianmei4,Yangshaozhu5,Huangxiying6,Lilinhuei7,xiangyuehuei8

（1、The first people's hospital，2、The second people's hospital，3、The third people's hospital，4、The traditional Chinese medical hospital，5、The maternal and child Health hospital,6、The fifth people's hospital,7、The 535 Hospital of PLA,8、The fourth people's hospital;Hunan,HuaiHua,418000)

[Abstract] Objective: To inquire into the countermeasures for medical waste management problems in private hospital.Methods:: The 28 enrolled private hospitals in our city health bureau were inspected.Results: 28 private hospital infection special examination score results were not satisfied, the highest score 73 , the lowest score 30 , score 58.40 ± 13.14, The were more problems especially in the hospital infection management organization,training, disinfection and disposal of medical wastes.Conclusion: The presence of medical waste management problems in the most private hospitals were mainly 1, without special and supervision department.2, medical waste concept was not clear.3, medical waste classification was not accurate.4, medical wastes were not in accordance with the requirements of classification placement.5, waste containers were placed randomly and non-standard.6, medical waste temporary placements were non-standard..7, waste recycling was not standard.8, medical waste disposal without self protection.In the management of hospital infection especially problems existing in the management of medical wastes were similar to most private hospitals and basic level hospitals , and the leading in private hospitals did not attach importance to the prevention and control of hospital infection and the awareness was apathetic..lack of personnel medical training and the superiordepartments effective supervise.Analysis of the problems existing in the medical waste management of private hospital infection, puting forward corresponding countermeasures have great significance for the broad masses of medical safety.[keyword]private hospitals,medical waste ,countermeasures

民营医院近来发展迅速，但对医院感染管理方面却缺乏有效的监管，使得民营医院的医院感染管理工作存在很多不容忽视的问题，给广大人民群众的医疗安全带来极大隐患。我们2013年8月对我市28家民营医院进行检查，就民营医院医疗废物管理存在的问题总结，以探讨民营医院医疗废物管理的对策。

1、材料与方法：

1.1、材料:来源于我市在卫生局注册的28家民营医院进行医院感染管理专项检查的资料。

1.2、方法：抽调我市医院感染管理质量控制中心委员组成3组进行检查，检查前制定统一检查项目及评分标准（满分100分），组织检查人员培训学习领会。由卫生局医政处派人陪同进行现场检查。

2、检查结果：28家民营医院医院感染专项检查得分结果极为不满意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以医院感染管理组织机构、感控培训、消毒隔离及医疗废物处置得分较低。

3、医疗废物管理存在的问题：

3.1、无专人和部门监管：表现在大部分民营医疗机构领导的医院感染管理意识淡薄，医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作，未制定任何管理制度或有制度但不重视、不执行，流于形式。人员配置及监管方面不力，或是未设置医疗废物管理监督人员、或是随意指定一名护理人员监管，即无工作责职也无检查监管内容，有名无实且缺乏医院感染管理的知识经验，更未经过相关法律等知识的正规培训或知识严重老化，使医疗废物管理各项工作落实不到位。

3.2、医疗废物慨念不清：医务人员对医疗废物的慨念模糊，特别是感染性废物认识不全。无专用医疗废物垃圾袋，而是使用市面上随便购买无任何标识的塑料袋盛装医疗废物、且无颜色之分。无专用垃圾桶而使用一般无盖塑料桶或盆。大部分医生认为医疗废物处置是护士的事，与自已无关，而民营医院护士的流动性较大，新人员又未及时

给予培训。

3.3、废物分类不准确：大部分医院无医疗废物的标识，废弃物容器上也无标识，对一次性医疗废物的认识不清，将口罩、棉签、一次性输液袋放入生活废物袋中。

3.4、医疗废物未按要求分类放置：混装现象严重，药品外包装及一些感染性废物放入生活废物袋中，而感染性废物袋中有许多生活废物，甚至饭盒也混入感染性废物中，许多安瓶等锐器物混装于感染性废物里。在病房换药的敷料随意丢弃于病房的生活垃圾袋中。更甚者将医疗废物直接丢弃于未套塑料袋的无盖塑料桶或脸盆内。

3.5、废物容器随意放置：废弃物容器放在护士治疗室内，锐器盒放在配液台上，锐器盒无盖，且常满于容器外。或少部分根本没有锐器盒，直接丢弃于垃圾袋中，或小塑料盆内露天放置。无安全防盗设施。

3.6、医疗废物放置点不规范：随意性较大，暂存点用房设施不符要求；一些就放置在病房的另一边或治疗室门外，无盖及任何警示标识，且废弃物常满出容器外或直接丢在容器外，暂存点无医疗废物专用警示标识；医疗废物暂存点没有做到每日冲洗消毒，臭气较重。少数民营医院医疗废物暂存点就设在楼梯下的小储存间内，无灯及水龙头。

3.7、废弃物回收不规范：有的医院垃圾有分类，但在回收时又混装，有的医院未分类回收。用回收的塑料箱未套任何装置直接盛装医疗垃圾，清水冲一下，未进行消毒又送回，且无盖。均与市环保部门签订有正式的医疗废物处置协议，但因医疗废物量不多故有医疗废物储存时间过长现象。交接医疗废物登记记录不完整。

3.8、处置医疗废物时无自我防护：常见有针具和输液袋一起丢于废物袋中，而处置垃圾袋时无任何保护措施，自我防护意识全无，且未配备有必要的防护物品，处理完垃圾后未正确进行手卫生。

4、对策：民营医院在医院感染管理特别是医疗废物管理存在的问题较多，与国内大部分民营医院及基层医院存在的问题类似【1】，与民营基层医院领导不重视医院感染防控工作、防控意识淡漠、医务人员缺乏应有的培训有关【2】，另也与上级主管部门缺乏有效的监管有关。民营医院作为我国目前医疗体制改革的重要组成部分，民间资金介入医疗机构蓬勃发展，但由于民营医院以盈利为主，对医院感染防控的投入很少，且民营医院医务人员流动性较大，人员素质参差不齐，与基层医院在医院感染管理工作中存在的问题带有普遍性，有报道基层医院医疗废物管理不规范达94.4%【3】，分析民营医院医院医疗废物管理存在的问题，探讨相应的对策，对保证广大人民群众医疗安全具有重要意义。

4.1、加强组织建设：民营医院的领导要重视医院感染组织建设，强化医院感染防控的意识，配备兼职或专职人员督查监管，有工作职责及监管内容，加强医务人员的培训，上级主管部门应履行监管职责，定期进行检查，帮助民营医院完善各种医院感染防控制度的建设，对医疗废物产生、收集、储存、转运等细节存在的问题及时进行协商、沟通、协调、整改。

4.2、加强医疗废物的分类管理：严格按照《医疗废物分类目录》实行医疗废物分类管理，损伤性废物放置特制的卫生部许可的有盖锐器

盒中，锐器盒实行装满3/4即更换，其余的医疗废物放置于不同规格的黄色医疗废物专用塑料袋中，袋外有醒目的医疗废物警示标识，对混装现象兼职或专职人员在监管中及时纠正。

4.3、储存地点的管理：医疗废物暂存点应设有明显的警示标识，医疗废物应加盖或加锁，防止拾荒者或病人及家属拿走、或损伤，引起不必要的麻烦及负担。在医疗废物转运后，应对储存地点清洗消毒处理。定期或不定期的抽查，做到医疗废物在分类、包装、收集、登记和交接符合要求。

4.4、加强职业防护：应对医务人员及保洁员、暂储间人员进行培训，使其掌握防护、意外损伤等基本知识，使其认识医疗废物管理的重要性，主动自觉地执行各项规定，每天工作时按需佩戴个人防护用品（如帽子、手套、防护镜等），在处理废物时要确保不泄漏和抛撒，必要时使用双层塑料袋包装，处理完废物后要正确进行手卫生。

参考文献

1、吴红梅，徐子琴，高胜春，等 温州民营医院感染管理存在的问题与对策。中华医院感染学杂志２０１３，２３（６）：1409-14142、周敏娣，基层医疗机构医院感染管理的薄弱环节及整改措施。当代医学 2011，17（4）：253、林红，王美容，基层医疗卫生机构医院感染管理问题分析与对策。福建医药杂志 2013，35（1）：153-154

第一作者：彭吉军 怀化市锦溪南路144号 怀化市第一人民医院医院感染管理科 怀化市医院感染管理质量控制中心主任 418000 手机

*** email:pjjun88@sian.com