第一篇：关于老人生活问题的调查问卷
关于老人生活问题的调查问卷
访问者姓名：
班级： 1.生活中陪您聊天最多的人是您的？* 老伴 儿女
（外）孙子女
其他：
2.您平时空闲里主要从事什么活动？* 看电视听收音机
做家务或锻炼
读书看报
散步聊天
3.您觉得生活中最大的不便来自下列哪个方面？*.经济情况
身体状况
感到孤单
其他
4.子女等会经常来看望您吗？
经常
时常
偶尔但较少
基本没有
5.您对于和子女居住有什么看法呢？
非常希望和自己孩子生活在一起；
觉得自己和年轻人的生活方式不同，不愿拖累他们
觉得子女繁忙，自己有能力自理
觉得自己应该自己的空间.6.您对进入各种养老机构生活有何看法？
.不能接受，有儿有女干嘛去那里；
很乐意，觉得那里更有陪伴和依靠
要看那些养老机构的条件；
无所谓
7.您最希望社会再为您提供什么？
更多的经济支持；
更多的福利和优惠
.更多的关心与重视
8.您最希望我们小学生志愿者为您做些什么
.义务劳动服务 更多的陪伴与交流 文艺娱乐活动
对现下科技产品（手机，电脑等）的使用指导
其它___
9.您觉得志愿者的造访是否对您的生活造成不便？
不会，他们带来很多欢乐
若经常来，就有些不便
会，希望他们偶尔造访
10.您对现在社会为老人提供的一切服务还满意吗？
满意，人们很尊重关爱老人；
一般，觉得社会没有对老人特别重视；
不满，觉得生活中有很多不便没有得到解决
第二篇：老人调查问卷
空巢老人调查问卷
一、身体健康状况
1、患病状况
（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否
（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无
2、就医意识
（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、较差
(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所谓，大病有必要C、没有必要
(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、其他人介绍
3、就医便利问题
(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否
(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体检？A、是B、否
4、经济问题
(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否
（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他
（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上
5、治疗方式
（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗
二、心理健康状态
1、生活习惯
（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢锻炼？A、喜欢B、不喜欢
(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出游E、与邻舍聊天F、做家务
(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？A、是B、否
2、家庭氛围
（1）有无老伴？A、有B、无
（2）有无子女？A、一个 B、两个 C、三个 D、三个以上 E、没有
（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料
（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心
（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、没有
（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独居
3、邻舍关系
（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）对邻舍的看法？A、邻舍很友善，乐于帮助B、漠不关心
4、对生活的期许
（1）对目前生活是否满意?A、很满意B、一般C、不满意
（2）您觉得社会爱心活动对您有帮助吗？A、有,物质精神上都有很大帮助B、有，物质上可以得到帮助C、有,精神上都有很大帮助D没多大帮助
三、问答题
1、您目前最忧虑的是什么？
2、您希望日后的生活如何改善？
3、您对子女有什么期望？
4、您认为政府和社会针对老人社会投入多吗？应该做哪些？
第三篇：关于空巢老人问题的调查问卷
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄>45
您的性别男 86%女14%
您的职业公有性质60%私有性质40%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%
2.您身边有空巢老人吗？
()有71%()无29%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次29%()一年几次57%()从不14%
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起14%()分开57%()不确定29%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚29%()大概了解71%()不清楚
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐44%
()生活缺乏照顾33%
()独居存在安全风险
()无所依托，缺乏保障33%
7.您一般采取什么方式跟父母联系？
()电话50%()短信()网聊()亲自去看50%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人29%
()成家后不愿同老人一起居住14%
()老人想独居
()社会养老制度和保障机构不完善57%
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄35~45
您的性别男50%女50%
您的职业公有性质50%私有性质50%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍60%()不太普遍40%()不清楚
2.您身边有空巢老人吗？
()有80%()无20%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次40%()一年几次40%()从不20%
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起()分开60%()不确定40%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚()大概了解80%()不清楚
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐60%
()生活缺乏照顾20%
()独居存在安全风险
()无所依托，缺乏保障
7.您一般采取什么方式跟父母联系？
()电话60%()短信()网聊()亲自去看40%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人40%
()成家后不愿同老人一起居住 20%
()老人想独居
()社会养老制度和保障机构不完善20%
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄25~35
您的性别男59%女41%
您的职业公有性质29%私有性质71%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%
2.您身边有空巢老人吗？
()有76%()无24%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次53%()一年几次47%()从不
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起53%()分开35%()不确定22%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐47%
()生活缺乏照顾47%
()独居存在安全风险 18%
()无所依托，缺乏保障6%
7.您一般采取什么方式父母联系？
()电话71%()短信()网聊()亲自去看47%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人65%
()成家后不愿同老人一起居住35%
()老人想独居6%
()社会养老制度和保障机构不完善12%
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄<25
您的性别男14%女86%
您的职业公有性质94%私有性质6%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍86%()不太普遍14%()不清楚
2.您身边有空巢老人吗？
()有67%()无33%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次60%()一年几次40%()从不
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起53%()分开20%()不确定27%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐87%
()生活缺乏照顾20%
()独居存在安全风险20%
()无所依托，缺乏保障20%
7.您一般采取什么方式跟父母联系？
()电话73%()短信20%()网聊13%()亲自去看27%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人67%
()成家后不愿同老人一起居住53%
()老人想独居
()社会养老制度和保障机构不完善40%
老年人生活情况调查问卷
1.您经常来参加老年人集体活动么？
()经常54%()有时8%()几乎不8%
2.您更喜欢什么类型的集体活动？
()文化教育型31%()体育健身型15%()娱乐益智型54%（观看戏曲类节目）
3.您觉得自己的生活水平如何？
()很高8%()较高23%()一般31%()较差15%
4.您的子女是在身旁的么？
()是38%()不是54%
5.（若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？
（）乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%
()无所谓，没有孩子照样能过得开心75%
()感觉空落落的，希望孩子多来看看自己
（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）
6.您一般采取什么方式跟孩子联系？
()电话77%()短信8%()网聊()亲自去看23%
7.您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？
()是23%()否69%(会产生依恋)
8.孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？
()一周28.3%()一个月15%()三个月 28.3%28.3%不会，如果想孩子就打电话
9.您的子女一般多久来看您一次？
()一周及以内33%()两周22%()一个月()两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%
10.您对自己目前的生活满意么？
()满意45.4%()一般27.3%()不满意27.3%
11.您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？
()起居护理11%
()家务劳动22%
()陪护外出
()精神慰藉44%
医疗方面11%
都挺好的22%
第四篇：关于留守老人的调查问卷
关于留守老人的调查问卷
感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。谢谢您的支持！
1、您的年龄是
A 30岁以下B 30—55岁C 55岁以上
2、你属于城镇还是农村？
A、城镇B、农村
3、你对留守老人认识深刻吗？
A 很深刻B 比较深刻C 一般D不清楚
4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗？
A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，没注意到过5、.您认为现在的留守老人的精神状况如何？
A.很享受这种独居的快乐
B．和以前一样
C.有些孤独
D.非常孤独
6、.您周围的老人也是留守老人吗？
A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
A 经济发展，工作变动
B 人口结构变化，老龄化加快
C 现在的青年思想变化，不太愿意留在家里
D 老年人自愿独居
E 其他
8、你觉得这个问题会引发什么样的后果？
A 对当地的经济建设发展不利B 极大的影响了老人的身心健康
C社会治安问题日益突出D其他
9、你认为他们最大的难处是什么
A 心灵孤独
B 日常生活无人照顾
C 经济困难
D 安全得不到保障
E老人独自从事重体力劳动
10、你认为对他们而言，哪种关心更重要
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D．以上三项都重要如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗？
A 希望，可以享受天伦之乐安度晚年
B 不希望，不愿拖累儿女
C 无所谓
12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？
A 经济原因（如：住房压力大等）
B 家庭成员间的关系相处
C 生活习惯
D 其他
13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们
A 保证父母经济来源
B 与父母经常联系，多做心理沟通
C尽量选择离家近的工作，便于照顾父母
D无论条件多艰难，都坚持和父母同住
14、您所在的地方为留守老人做了什么？
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣
B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼
C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况
D．几乎什么也没做对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到
A为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活
B 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流
C 定期上门走访
D 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务
16、你认为政府在这方面发挥的作用如何？
A、政府重视，发挥作用很大C、政府不大重视，发挥作用不大
B、政府比较重视，发挥作用比较大D、政府不重视，根本不发挥作用
17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施
A 建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧
B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
C 做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱
D 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流
E 其他
18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？
A别人叫我才去B不感兴趣不会参加C非常愿意
19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动？
20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人？
第五篇：空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷
一、基本信息
1.您的性别是：[1]男[2]女
2.您的学历：[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学
3.您的年龄：周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了
解
5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否
6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕 自给自足[2]个体经济[3]劳务输
出[4]其他
7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障
8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般
9.您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病
10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治
疗[4] 放弃治疗
11.生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]
不太方便
12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少
13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下
小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他
14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有
15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般
16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有
17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人
18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓
19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]
比较满意
20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
[1]经常[2]偶尔[3]从不
21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母
多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]
其他
22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理
[3]生活习惯[4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]
不希望，不想拖累儿女[3]无所谓
24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]
无所谓
25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]
安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他
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