农村老人用药安全调查问卷

第一篇：农村老人用药安全调查问卷

农村老人用药安全调查问卷

敬爱的爷爷奶奶：

您好！首先对您参加此次调查表示衷心的感谢！本调查旨在了解您的用药安全状况。请您根据自己的实际情况，选择合适的选项，或在横线上填写您认为合适的答案。本次调查采取无记名方式，所有回答只用于统计分析。谢谢您的合作！

第一部分：个人基本情况

性别A男 B女【 】年龄【 】

1.您的文化程度？（）

A文盲或半文盲B小学C初中D高中或中专E大专或以上

2.您的月收入？（）

A.<500B.500-1000C.1000-1500D.>1500

3您的身体状况如何？（）

A.健康B.良好C.无劳动能力D.不能自理

第二部分：用药安全

1、您家里有常备药品吗？

A 有B 没有

2、您的药品来源：

A医院B 药店C 诊所D 朋友赠送 E 厂家促销 F 村里的保健站G 其他

3、您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗？

A 基本不看B有时会看C 经常看

4、您是否会注意吃药时的一些禁忌？（比如饭前或饭后，忌辛辣等）

A不会B 有时会C 都会注意

5、您用药时能否按照医嘱按时按量、从不间断呢？

A不能做到B 偶尔能做到 C 基本能做到 D 完全能做到

6、您了解药品的副作用吗？

A 不了解B了解一点C 基本了解D非常了解

7、您了解药物的保管知识吗？

A 不了解B了解一点C 基本了解D非常了解

8、您会买广告中的药品吗？

A经常买B 偶尔会买C从没买过

9、您买过地摊上的所谓的包治百病的药吗？

A 没买过B偶尔会买C 经常买

10、您用过偏方药吗？

A 用过B 从没用过

11、您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗？

非常感谢您的配合！

第二篇：老人调查问卷

空巢老人调查问卷

一、身体健康状况

1、患病状况

（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无

2、就医意识

（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、较差

(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所谓，大病有必要C、没有必要

(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、其他人介绍

3、就医便利问题

(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否

(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体检？A、是B、否

4、经济问题

(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他

（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治疗方式

（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗

二、心理健康状态

1、生活习惯

（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢锻炼？A、喜欢B、不喜欢

(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出游E、与邻舍聊天F、做家务

(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？A、是B、否

2、家庭氛围

（1）有无老伴？A、有B、无

（2）有无子女？A、一个 B、两个 C、三个 D、三个以上 E、没有

（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料

（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心

（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、没有

（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独居

3、邻舍关系

（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）对邻舍的看法？A、邻舍很友善，乐于帮助B、漠不关心

4、对生活的期许

（1）对目前生活是否满意?A、很满意B、一般C、不满意

（2）您觉得社会爱心活动对您有帮助吗？A、有,物质精神上都有很大帮助B、有，物质上可以得到帮助C、有,精神上都有很大帮助D没多大帮助

三、问答题

1、您目前最忧虑的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您对子女有什么期望？

4、您认为政府和社会针对老人社会投入多吗？应该做哪些？

第三篇：关于农村老人生活状况的调查问卷

编号：

关于关于农村老人生活状况的调查表

性别： 年龄： 居住地： 尊敬的爷爷奶奶：

您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与!请在所选选项前打“√”

1、子女个数

A、2 B、3 C、4 D、5 E、5个以上

2、子女平时是否在身边 A、是 B、否

3、您生活中最大的困难是什么？<可多选> A、无人照顾 B、孤独寂寞 C、身体不好

4、子女对己是否周到，体贴？ A、是 B、否

5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变 ？ A、是 B、否 C、转变较小

6、子女是否定期带己去医院检查？ A、是 B、否 C、次数较少

7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？ A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心

8、每天一般都是（）给您做饭？

A 子女 B 老伴 C 自己 D 其他

9、对日常的生活饮食还满意吗？ A、满意 B、不满意 C、还行

10、子女对自己的日常生活有没细心照料？ A、有 B、较少 C、没有

11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？ A、有 B、没有 C、较少

12、儿女在外，您最希望他们做什么？

A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己

C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己 13.子女在外，您一般都干些什么？

A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他

14、平时会和哪些人聊天

A、子女B、老伴C、同龄人D、没有

15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？ A、会 B、不会 C、偶尔

16、对自己的身体状况还满意吗？ A、满意 B、较满意 C、不满意

17、自己的家庭的生活状况感觉如何? A、满意B、较满意 C、不满意

18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？

A、有，感觉很无助。B、没有，家人很细心照顾C、有一点。

19、平时晚上有没有业余的活动？ A、有 B、没有、C、偏少

20、总体来说，回顾一生，你满意你一生的所做的事 A、满意B、不满意C、较满意

第四篇：关于农村留守老人生活状况的调查问卷

关于农村老人生活状况的调查问卷 尊敬的爷爷奶奶：

您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与！

2011年10月2日

1.尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚？

___________________________

2.一年中，您主要和谁生活在一起（）

A 子女B 孙子或孙女C 其他人

3.您生活中最大的困难是什么（）<可多选>

A无人照顾B 孤独寂寞C 身体不好

4.您对现在的生活满意吗？

A很满意B一般C 很不满意D 无所谓

5.当您生病时，一般是谁陪在您身边（）

A子女B孙子或孙女C 没有人 D 其他人

6.您照过相吗（）

A 照过一次B好多次C 从来没有

7.您所到过的最大城市是（）

A 县城B省城C 从没出去过D_______(自己填)

8.每天一般都是（）给您做饭？

A 子女B 老伴C 自己D 其他

9.您对子女外出打工的态度是（）

A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态

10.您平常如果生病了，会怎么办？()

A 忽略B 看医生C 打电话给子女D 其他_______(请填写)

11.您觉得政府和社会对您的关心程度如何（）

A很关心B很少关心C不关心

11.您的子女外出打工时多久和您联系一次（）

A一周一次B 一月一次C经常，不定时D 很少

12.您孙子（孙女）学校的家长会通常是谁去参加（）

A 您自己或者老伴B 孩子的父母C 一般家里都不去人D 其他人

13.您孙子（孙女）的家庭作业一般是（）

A 在您或者老伴的督促下完成B 他（她）自己自觉完成C 其他

14.孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不？（）

A 不听话，很难管理 B 家里琐事很多，顾不过来 C 很懂事，很好带

15.儿女在外，您最希望他们做什么？

A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己

C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己

16.子女在外，您一般都干些什么？

A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌

C 农忙家务等D 其他

17.如果能让您选择，你会让现在在外的亲人怎么做？

A 不让他们出去 B让他们出去C 由他们自己决定 D 没想过

18.您对孙子（女）学习的关心程度如何（）

A 非常关心B关心 C 很不关心 D 不关心

19.您喜欢农村还是城市？（）

A 农村B 城市C 无所谓

20.眼下您最大的心愿是什么（）

A 子女们能陪我安度晚年 B 子女们日子过得辛福舒坦C 孙子孙女们能健康快乐的学习成长D其他_____________________

21.您目前的身体状况如何？

A 还挺硬朗B 老得病，撑不了几年了

第五篇：农村留守老人医疗保障状况调查问卷

农村空巢老人医疗保障状况调查问卷

填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。如果问题后面设有横线，请在横线上作答。②如无特别说明，问题回答为单选。谢谢您的参与！

调查地点：

调查时间：年月 日—年月日

一、被访者基本信息

1、如果得了大病，您一般会怎么办？

①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②简单看一下，不住院□

③及时去一般的医院，看病住院□④去比较正规的、比较好的医院检查治疗□⑤其他□

2、如果得了小病，您一般会怎么办？

①及时去看医生□②自己去药店买药□

③去私人诊所、村卫生室进行检查、治疗□④自己忍着，既不去看病也不吃药□

3、您选择医疗机构的原因（可多选）：

①价格便宜②就医方便□ ③医疗服务态度好□④对医疗服务质量放心□

⑤可以报销□⑥其他□

4、您生病时，医疗费用主要来源于：

①自己负担□②农村医疗保险□

5、您经常参加村里的老年活动吗？

①经常参加□②有时参加□③很少参加□④从不参加□⑤没有活动□

6、您参加或获得过（可多选）：

①新型农村合作医疗□②农村养老保险□③其他商业保险□

④最低生活保障金□⑤其他救助□

7、您清楚哪些病合作医疗可以报销吗？

①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□

8、您认为参加合作医疗能在多大程度上解决您的就医问题？

①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的缓解作用□④完全不能□

⑤说不清□

9、您认为目前医疗保险中最需要改进的是：

①提高医疗费用的报销比例□②提高优惠待遇□③改善服务态度□

④简化手续□⑤其他□

10、您对目前新型农村合作医疗的看法：

① 满意□②一般□③不满意□

11、您对目前农村老年人健康状况及医疗保障状况的看法？