关于留守老人的调查问卷

第一篇：关于留守老人的调查问卷

关于留守老人的调查问卷

感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。谢谢您的支持！

1、您的年龄是

A 30岁以下B 30—55岁C 55岁以上

2、你属于城镇还是农村？

A、城镇B、农村

3、你对留守老人认识深刻吗？

A 很深刻B 比较深刻C 一般D不清楚

4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，没注意到过5、.您认为现在的留守老人的精神状况如何？

A.很享受这种独居的快乐

B．和以前一样

C.有些孤独

D.非常孤独

6、.您周围的老人也是留守老人吗？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么？

A 经济发展，工作变动

B 人口结构变化，老龄化加快

C 现在的青年思想变化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿独居

E 其他

8、你觉得这个问题会引发什么样的后果？

A 对当地的经济建设发展不利B 极大的影响了老人的身心健康

C社会治安问题日益突出D其他

9、你认为他们最大的难处是什么

A 心灵孤独

B 日常生活无人照顾

C 经济困难

D 安全得不到保障

E老人独自从事重体力劳动

10、你认为对他们而言，哪种关心更重要

A.家庭照顾

B.社区关心

C.政府救济

D．以上三项都重要如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗？

A 希望，可以享受天伦之乐安度晚年

B 不希望，不愿拖累儿女

C 无所谓

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 经济原因（如：住房压力大等）

B 家庭成员间的关系相处

C 生活习惯

D 其他

13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们

A 保证父母经济来源

B 与父母经常联系，多做心理沟通

C尽量选择离家近的工作，便于照顾父母

D无论条件多艰难，都坚持和父母同住

14、您所在的地方为留守老人做了什么？

A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣

B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼

C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况

D．几乎什么也没做对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到

A为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活

B 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流

C 定期上门走访

D 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务

16、你认为政府在这方面发挥的作用如何？

A、政府重视，发挥作用很大C、政府不大重视，发挥作用不大

B、政府比较重视，发挥作用比较大D、政府不重视，根本不发挥作用

17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施

A 建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧

B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务

C 做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱

D 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流

E 其他

18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？

A别人叫我才去B不感兴趣不会参加C非常愿意

19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动？

20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人？

第二篇：农村留守老人医疗保障状况调查问卷

农村空巢老人医疗保障状况调查问卷

填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。如果问题后面设有横线，请在横线上作答。②如无特别说明，问题回答为单选。谢谢您的参与！

调查地点：

调查时间：年月 日—年月日

一、被访者基本信息

1、如果得了大病，您一般会怎么办？

①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②简单看一下，不住院□

③及时去一般的医院，看病住院□④去比较正规的、比较好的医院检查治疗□⑤其他□

2、如果得了小病，您一般会怎么办？

①及时去看医生□②自己去药店买药□

③去私人诊所、村卫生室进行检查、治疗□④自己忍着，既不去看病也不吃药□

3、您选择医疗机构的原因（可多选）：

①价格便宜②就医方便□ ③医疗服务态度好□④对医疗服务质量放心□

⑤可以报销□⑥其他□

4、您生病时，医疗费用主要来源于：

①自己负担□②农村医疗保险□

5、您经常参加村里的老年活动吗？

①经常参加□②有时参加□③很少参加□④从不参加□⑤没有活动□

6、您参加或获得过（可多选）：

①新型农村合作医疗□②农村养老保险□③其他商业保险□

④最低生活保障金□⑤其他救助□

7、您清楚哪些病合作医疗可以报销吗？

①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□

8、您认为参加合作医疗能在多大程度上解决您的就医问题？

①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的缓解作用□④完全不能□

⑤说不清□

9、您认为目前医疗保险中最需要改进的是：

①提高医疗费用的报销比例□②提高优惠待遇□③改善服务态度□

④简化手续□⑤其他□

10、您对目前新型农村合作医疗的看法：

① 满意□②一般□③不满意□

11、您对目前农村老年人健康状况及医疗保障状况的看法？

第三篇：老人调查问卷

空巢老人调查问卷

一、身体健康状况

1、患病状况

（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无

2、就医意识

（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、较差

(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所谓，大病有必要C、没有必要

(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、其他人介绍

3、就医便利问题

(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否

(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体检？A、是B、否

4、经济问题

(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他

（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治疗方式

（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗

二、心理健康状态

1、生活习惯

（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢锻炼？A、喜欢B、不喜欢

(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出游E、与邻舍聊天F、做家务

(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？A、是B、否

2、家庭氛围

（1）有无老伴？A、有B、无

（2）有无子女？A、一个 B、两个 C、三个 D、三个以上 E、没有

（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料

（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心

（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、没有

（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独居

3、邻舍关系

（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）对邻舍的看法？A、邻舍很友善，乐于帮助B、漠不关心

4、对生活的期许

（1）对目前生活是否满意?A、很满意B、一般C、不满意

（2）您觉得社会爱心活动对您有帮助吗？A、有,物质精神上都有很大帮助B、有，物质上可以得到帮助C、有,精神上都有很大帮助D没多大帮助

三、问答题

1、您目前最忧虑的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您对子女有什么期望？

4、您认为政府和社会针对老人社会投入多吗？应该做哪些？

第四篇：关于农村留守老人生活状况的调查问卷

关于农村老人生活状况的调查问卷 尊敬的爷爷奶奶：

您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与！

2011年10月2日

1.尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚？

___________________________

2.一年中，您主要和谁生活在一起（）

A 子女B 孙子或孙女C 其他人

3.您生活中最大的困难是什么（）<可多选>

A无人照顾B 孤独寂寞C 身体不好

4.您对现在的生活满意吗？

A很满意B一般C 很不满意D 无所谓

5.当您生病时，一般是谁陪在您身边（）

A子女B孙子或孙女C 没有人 D 其他人

6.您照过相吗（）

A 照过一次B好多次C 从来没有

7.您所到过的最大城市是（）

A 县城B省城C 从没出去过D_______(自己填)

8.每天一般都是（）给您做饭？

A 子女B 老伴C 自己D 其他

9.您对子女外出打工的态度是（）

A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态

10.您平常如果生病了，会怎么办？()

A 忽略B 看医生C 打电话给子女D 其他_______(请填写)

11.您觉得政府和社会对您的关心程度如何（）

A很关心B很少关心C不关心

11.您的子女外出打工时多久和您联系一次（）

A一周一次B 一月一次C经常，不定时D 很少

12.您孙子（孙女）学校的家长会通常是谁去参加（）

A 您自己或者老伴B 孩子的父母C 一般家里都不去人D 其他人

13.您孙子（孙女）的家庭作业一般是（）

A 在您或者老伴的督促下完成B 他（她）自己自觉完成C 其他

14.孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不？（）

A 不听话，很难管理 B 家里琐事很多，顾不过来 C 很懂事，很好带

15.儿女在外，您最希望他们做什么？

A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己

C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己

16.子女在外，您一般都干些什么？

A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌

C 农忙家务等D 其他

17.如果能让您选择，你会让现在在外的亲人怎么做？

A 不让他们出去 B让他们出去C 由他们自己决定 D 没想过

18.您对孙子（女）学习的关心程度如何（）

A 非常关心B关心 C 很不关心 D 不关心

19.您喜欢农村还是城市？（）

A 农村B 城市C 无所谓

20.眼下您最大的心愿是什么（）

A 子女们能陪我安度晚年 B 子女们日子过得辛福舒坦C 孙子孙女们能健康快乐的学习成长D其他_____________________

21.您目前的身体状况如何？

A 还挺硬朗B 老得病，撑不了几年了

第五篇：留守儿童调查问卷

留守儿童教育现状调查问卷

您好，我是西安工业大学的学生，为了解我们当地留守儿童现状进行实况调查，关于您的信息我们会严格保密，谢谢您的配合。

一、基本信息：

1、您的性别： A、男B、女

2、您的年龄： A、5岁以下B、5～7岁C、7～10岁D、10岁以上

二、家庭生活环境：

3、您的父母现在的在家情况是：

A、一月回家一次、B、仅黄金周和春节回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身边时和谁生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他亲属 D、父母之一E 自己

三、学习情况：

5、平时上学的时候能做到不迟到、不早退、上课认真听讲吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以 D、不可以

6、老师交给你的任务会积极独立的完成吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以、D、不可以

7、在学校的成绩怎样？

A、优秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、业余生活情况：

8、父母在外期间您经常主动和父母联系吗？

A、很频繁B、一般C、很少D、从不主动联系

9、在学校你的朋友多吗？

A、很多B、一般C、很少D、没有

10、节假日是否经常上网打游戏？

A、经常B、一般C、很少D、从来没有

五、心理情况：

11、您在生活学习中如果有什么困惑怎么处理？

A、向在外的父母倾诉 B、向生活在一起的长辈倾诉 C、向老师同学倾诉 D、自己想办法解决 E、放任处理

12、父母不在你身边，你有什么感受？

A、孤独恐惧感B、自由C、自立自强D、没什么感觉

13、你觉得父母外出后亲属关心你吗？

A、很关心B、一般C、很少关心D 冷漠

14、如果学习成绩下降，你认为是什么原因？

A、老师教的不好B、自己没努力C、课程难D、生活没规律不想学

15、你现在对于未来是什么看法？

A、奋斗并实现理想B、在家务农C、和父母一样去打工D、没有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母为了赚钱不管我C、超过他们让父母放心 再次感谢您的积极参与，祝您学习进步，身体健康，万事如意！