留守儿童情况调查问卷

第一篇：留守儿童情况调查问卷

农村留守学生调查问卷

亲爱的小朋友：

你好！我是合肥学院数学与物理系的学生。我们希望听听你的想法和感受，以便实施更好的活动和帮助，可以更好的解决你生活学习中遇到的问题和困难。你的意见非常宝贵哟，请把你的真实情况进行填写。这份问卷用后将会得到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与!

一、基本信息调查

姓名：性别：出生年月：现就读班级：

家庭住址：父母打工地点：

二、调查的内容

（一）基本情况调查

（）

1、你的父母不在你的身边的原因

A、有一方打工B、双亲打工

C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世

（）

2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、单亲

C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住

（）

3、你父母外出打工，多久回来一次

A、一月B、半年C、一年D、一年以上

（）

4、你每月花销有多少？

A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上

（二）心理情况调查

（）

5、你对学习的态度

A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦

C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话

（）

6、你觉得身边的人关心你吗?

A、从不关心B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心

（）

7、你是否觉得自己很棒、很优秀

A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功

（）

8、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓

（三）学习情况调查

（）

9、你最喜欢什么学科？

A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理（）

10、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科

（）

11、双休日你在家一般会干什么？

A看电视B去同学家玩C在家做家务D在家学习

（）

12、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？A愿意B不愿意C问家长是否同意

（四）行为情况调查

（）

13、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？

A、经常复习B、很少复习，没时间

C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢

（）

14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做

A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想

C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着

（）

15、你帮家长作家务吗？

A、经常做B、很少做C、从没做过

（）

16、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？

A、买文具B、买衣服

C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起

三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。

（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。

（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

（）F、希望父母在外可以平安，健康。

（）G、希望获得自由，不被学校束缚。

（）H、摆脱痛苦的世界。

（）F、希望有个温暖的家。

2、在学习上我希望：

（）A、希望得到更多的指点，辅导。

（）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。

（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。

（）D、希望自己学习好，给父母争光。

（）E、希望得到老师更多的关注，关心。

（）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。

（）H、不想读书了，想自己去赚钱。

3、在心理上，我对一些事情的看法：

（）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。

（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。

（）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。

（）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。

（）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。

（）G、我总是害怕被身边的人欺负。

（）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。

谢谢你的合作，我们将认真分析你的现状，并竭力根据你填写的问卷进行数据分析和总结，写出调查报告！

调查人：

时间：

第二篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

亲爱的同学：

您好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()

A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()

A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()

A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母联系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系

7、你是否担心父母在外打工的人生安全?()

A很担心B有点担心C不担心

8、你父母在外打工,多久回来一次?()

A 一个月B半年C一年D.一年以上

9、平时学习上是否有困难?()

A 有B 没有

10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()

A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决

11、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导

C客观原因D自己本来就不行

12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想

C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

13、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 没有

14、你平时做家务吗？()

A 经常做B 偶尔做C 不做

15、会做饭,洗衣服吗？()

A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭

C 两个都会D 两个都不会

16、你觉得身边的人关心你吗？()

A 很关心B 很少关心C 不关心

17、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()

A很关心B很少关心C不关心

谢谢您的参与，如有疑问，欢迎您的提问。

西安工程大学

2011年暑期赴临潼科技调研小分队

第三篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

各位同学：

你们好！为了更好地了解同学们的家庭教育情况，使同学们健康成长，我们特编写了这份调查表。请同学们在每项中选一个最符合自己的答案，每题必做！谢谢合作！

1、父母外出工作,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B 亲戚C 其他人

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、你会经常和抚养你的亲人交流吗?()A有B 从不C 有时会

5、你认为抚养你的亲人教育你的方式对吗?()A 对 B 不对C有时对

6、每个星期零花钱是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母联系一次?()A经常联系B很少联系C 从不联系

8、你父母多久回来一次?()A 一个月B半年C一年D.一年以上

9、你认为你的脾气好吗?()A好B不好C 一般

10、在学校里，和你玩得好的同学多不多?()A 很多B 一般C 很少D 没有

11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？()A 按时 B 不按时

12、你平时做家务吗？()A 经常做B 偶尔做C 不做

13、平时在家经常自觉看书吗？()A 有B 没有C偶尔有

14、你觉得自己的成绩好吗？()A 好B 一般C 不好

15、双休日，抚养你的亲人会严格管你吗？A 严格B 一般C 从不管D 管不住了

16你在学校个方面表现好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变好了B 没变C 变坏了D不清楚

第四篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?

□(外)祖父母□ 亲戚□ 自己一个人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回来一次 ？

□ 一个月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母联系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定时的经常联系□ 很少联系

4、你对父母外出打工的态度是

□ 支持□ 不支持□ 无所谓□不表态

5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?

□ 想□ 不想□ 无所谓

6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？

□ 孤单没人聊天□ 生活没人照顾□ 学习没人指导监督□ 其他

7、如果平常生病了，你会怎么做？

□ 不理□ 自己看医生，抓药□ 打电话给父母□ 告诉照顾你的人

8、你每个月零花钱是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你觉得身边的人关心你吗？

□从不关心□很少关心□ 偶尔关心□ 很关心

10、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？

□平时不够努力□ 没有家长的监督指导□ 缺乏学习兴趣

11、你是否觉得自己很棒、很优秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你经常与父母发生争执吗？

□ 从不争执□有时争执□经常争执□基本上没交流，没什么争执

13、生活上你希望：（可多选）

□父母在身边关怀，能得到学校的关怀。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

□希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。

□希望自己照顾自己的能力越来越强。

□希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望获得自由，不被学校束缚。

14、在学习上你希望：（可多选）

□希望得到更多的指点和辅导。

□希望父母能够在身边帮助自己学习。

□希望自己学习好，给父母争光。

□希望得到老师更多的关注，关心。

□希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

□不想继续在这里学习，希望和父母一起到城市学习。

□不想读书了，想自己去赚钱。

你最想对爸爸妈妈说的一句话是：你的性别：你的年龄： 现就读年级调查地点：

第五篇：留守儿童调查问卷

亲爱的同学们：

您好！非常感谢您百忙之中抽空填写这份调查问卷！这是一份有关大学生对留守儿童的关注状况的问卷调查。在经济发展极度的冲击下，农民的生活可谓是水深火热，迫于生计，他们不得不背井离乡到远在千里的城市去打工，只留下老人和小孩看护家园，恪守家乡的一片广阔大地。留守儿童正值身心发展阶段，远离父母必然会引起各种各样的问题，为此特设此问卷了解社会对留守儿童的关注问题。您的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，调查个人信息受到严格的保密，请您消除顾虑，根据您的实际情况填写。衷心感谢您的大力协助！！

1、你的性别是（）

A男B女

2、您的出生地（）

A城市B乡镇C农村

3、平时你是否看有关留守儿童的新闻（）

A每天都看B经常看C偶尔看D从来不看

4、你是否认为留守儿童缺少关爱（）

A缺少B 不缺少

5、您常听说留守儿童发生事故的事情吗（）

A经常听到B偶尔听过C未听到过

6、如果留守儿童发生事故您认为是谁的责任（）

A父母B看护人C学校和社会D留守儿童自己

7、您认为隔代教育会影响学生的成绩吗（）

A会B会，但影响不大C一点也不影响

8、您认为留守儿童的问题包括哪些方面（）

A心理问题B学习问题C生活问题D社会关爱

9、您是否赞成零食和玩具可以缩短父母与留守孩子之间的距离的说法（）A赞成B不赞成10、您对留守儿童性格的看法（）

A孤僻B偏激C消极D乖巧、乐观

11、您所了解的留守儿童的学习成绩一般是（）

A极好B一般C差

12、留守儿童的学习成绩不好但又不听老师教诲，你认为该如何处理（）

A通知家长B批评C咨询心理专家

13、您认为大多数留守儿童的学习态度（）

A认真勤奋B偷懒逃学C盲目逃避D无所谓

14、您觉得社会对留守儿童重视吗（）

A非常重视B一般C不重视D置之不理

15、您认为当代的大学生对留守儿童的关注以及帮助活动有效果吗（）

A效果很好B效果一般C几乎没有任何作用

16、您知道有些地区已经有保护留守儿童的法律条例吗（）

A知道B不知道

17、此类法律的执行情况如何（）

A效果很好B效果一般C形同虚设

18、您认为留守儿童问题成为社会的焦点，对留守儿童的影响（）

A可以更好的解决留守儿童问题B使留守儿童标签化，造成成长阴影C19、您认为有义务帮助留守儿童，引导他们健康发展吗（）

A有义务B心有余而力不足C没有义务

20、你认为该如何解决留守儿童问题（此题可以畅所欲言）。

没有影响