关于留守儿童问题的调查问卷样本

第一篇：关于留守儿童问题的调查问卷样本

xxxx学院赴xxxx实践队

关于留守儿童问题的调查问卷

所谓“留守儿童”就是父母双方流动到其他地区，孩子留在户籍所在地而不能和父母共同生活，只能托付给其爷爷奶奶等亲属的14岁以下儿童，由于“留守儿童”年龄小，自理能力差，从而引发了生活、教育、情感、心理等一系列问题，影响农村人口素质的提高。

1、您之前知道什么是农村留守儿童吗？（）

A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚

2、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）（）

A、经济条件不能保证他们的健康成长B、教育设施与教育水平落后

C、亲情的缺失与空白D、其他

3、您认为留守儿童在当地是不是较普遍（）

A、是B、不确定C、不是

4、您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）（）

A、当地经济的落后B、政府、社会关注不够

C、孩子缺失亲人的关爱引发心理问题D、其他原因（请说明）

5、您觉得这样这个问题会引发一些什么后果？（可多选）（）

A、对当地今后的经济建设发展不利B、极大的影响了孩子的身心健康

C、社会治安问题的日益突出D、其他

6、您身边的人们对这个问题的关注程度如何？（）

A、非常关心B、一般C、不关心

7、您周围有没有这样的留守儿童？（）

A、有B、没有C、不清楚

8、您认为留守儿童对父母外出打工的态度是（）

A、希望外出B、不确定C、不希望外出

9、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（）

A、更难B、没有差别C、更容易

10、您认为父母外出打工对孩子的身心发展影响（）

A、影响较大B、有影响C、影响较小D、没有影响

11、您认为留守儿童应该和谁生活在一起（）

A、父母其中一方B、爷爷奶奶C、外公外婆D、寄养在其它人家里

12、您认为留守儿童的临时监护人是否很好的履行了其管教职责（）

A、能够很好履行B、能够履行C、不能履行D、不确定

13、您认为留守儿童是不是更容易养成不良习性（）

A、是B、不是C、不确定

14、您认为留守儿童现象是否应该被重视（）

A、应该B、不应该C、不确定

15、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？（）

A、政府重视、发挥作用很大B、政府比较重视，发挥作用较大

C、政府不太重视、发挥作用不大D、政府不重视，根本不发挥作用

16、您认为政府在解决这个问题时应该怎么做？（可多选）（）

A、以经济建设为中心，提高人民生活水平B、加强教育事业的投入

C、多加关怀留守儿童D、其他

非常感谢您的参与，如果您想了解我们后期的活动进展和此次调查的结果 请留下您的邮箱地址：

第二篇：留守儿童调查问卷

留守儿童教育现状调查问卷

您好，我是西安工业大学的学生，为了解我们当地留守儿童现状进行实况调查，关于您的信息我们会严格保密，谢谢您的配合。

一、基本信息：

1、您的性别： A、男B、女

2、您的年龄： A、5岁以下B、5～7岁C、7～10岁D、10岁以上

二、家庭生活环境：

3、您的父母现在的在家情况是：

A、一月回家一次、B、仅黄金周和春节回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身边时和谁生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他亲属 D、父母之一E 自己

三、学习情况：

5、平时上学的时候能做到不迟到、不早退、上课认真听讲吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以 D、不可以

6、老师交给你的任务会积极独立的完成吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以、D、不可以

7、在学校的成绩怎样？

A、优秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、业余生活情况：

8、父母在外期间您经常主动和父母联系吗？

A、很频繁B、一般C、很少D、从不主动联系

9、在学校你的朋友多吗？

A、很多B、一般C、很少D、没有

10、节假日是否经常上网打游戏？

A、经常B、一般C、很少D、从来没有

五、心理情况：

11、您在生活学习中如果有什么困惑怎么处理？

A、向在外的父母倾诉 B、向生活在一起的长辈倾诉 C、向老师同学倾诉 D、自己想办法解决 E、放任处理

12、父母不在你身边，你有什么感受？

A、孤独恐惧感B、自由C、自立自强D、没什么感觉

13、你觉得父母外出后亲属关心你吗？

A、很关心B、一般C、很少关心D 冷漠

14、如果学习成绩下降，你认为是什么原因？

A、老师教的不好B、自己没努力C、课程难D、生活没规律不想学

15、你现在对于未来是什么看法？

A、奋斗并实现理想B、在家务农C、和父母一样去打工D、没有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母为了赚钱不管我C、超过他们让父母放心 再次感谢您的积极参与，祝您学习进步，身体健康，万事如意！

第三篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

各位同学：

你们好！为了更好地了解同学们的家庭教育情况，使同学们健康成长，我们特编写了这份调查表。请同学们在每项中选一个最符合自己的答案，每题必做！谢谢合作！

1、父母外出工作,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B 亲戚C 其他人

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、你会经常和抚养你的亲人交流吗?()A有B 从不C 有时会

5、你认为抚养你的亲人教育你的方式对吗?()A 对 B 不对C有时对

6、每个星期零花钱是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母联系一次?()A经常联系B很少联系C 从不联系

8、你父母多久回来一次?()A 一个月B半年C一年D.一年以上

9、你认为你的脾气好吗?()A好B不好C 一般

10、在学校里，和你玩得好的同学多不多?()A 很多B 一般C 很少D 没有

11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？()A 按时 B 不按时

12、你平时做家务吗？()A 经常做B 偶尔做C 不做

13、平时在家经常自觉看书吗？()A 有B 没有C偶尔有

14、你觉得自己的成绩好吗？()A 好B 一般C 不好

15、双休日，抚养你的亲人会严格管你吗？A 严格B 一般C 从不管D 管不住了

16你在学校个方面表现好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变好了B 没变C 变坏了D不清楚

第四篇：留守儿童调查问卷

农村留守儿童教育现状与问题的调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷。你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，谢谢参与!

一、选择：

1、你家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工

2、父母外出打工,你和谁生活在一起?()

A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住

3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()

A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D从来没有

4、你父母在外打工,多久回来一次?()

A 一个月B半年C一年D.一年以上

5、平时学习上是否有困难?()A 有B 没有

6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()

A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决

7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()

A自己平时不够努力B没有老师或家长指导

C客观原因D自己本来就不行

8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()

A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想

C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 没有

10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变了B 没变

11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A很关心B很少关心C不关心

12、你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意B 比较满意C 不满意

二、问答：

你对学校的管理或教育教学有什么建议？

第五篇：留守儿童调查问卷

农村留守儿童心理调查问卷

亲爱的同学：

你好，我们是甘肃政法学院2013年赴渭源县莲峰镇的暑期社会实践小分队，为了更好的的了解农村留守儿童的心理现状组织了此次问卷调查，下面是一些问题，请你看后如实回答，你的回答没有对错，我们也不需要知道你的姓名，我们只是想了解每一个人的想法，以确保调查的可靠性，调查结果仅供学术使用，绝对保密，谢谢合作！请在所选项上打钩“√”

1、性别 A、男 B、女

2、现目前就读于几年级 A、初一 B、初二 C、初三

3、你父母在外打工吗 A、只有父亲在外打工B、只有母亲在外打工

C、父母亲都在外打工 D、父母都没有出去打工

4、父母外出打工，你和谁在一起？ A、（外）祖父母 B、亲戚 C、自己住 D、其他人

5、你父母亲在外打工的时间是 A、一年以内 B、一到四年 C、五年以上 D、没有出去打工

6、父母平均一年在家住的时间是 A、五天内 B、十天内 C、二十天内 D、二十天以上

7、与父母的沟通属于 A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通

8、你希望父母多久和你沟通一次 A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

9、你对父母打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态

10、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 A、很大 B、较大 C、较小 D、没有

11、你最盼望父母的是 A赶快回来 B、回来看自己 C、以后不要走了 D、没有

12、父母外出打工对你的上学，不利影响的程度 A、很大 B、较大 C、较小 D、没有

13、你上学方便吗？ A、方便 B、不方便

14、你是住校生还是走读生？ A、住校 B、走读

15、一个月中你旷课、迟到的次数 A、没有 B、一到三次 C、四到六次 D六次以上

16、你和同学之间关系怎么样？ A、好 B、不好 C、一般

17、课间休息时你是否经常和同学玩耍？ A、经常 B、偶尔 C、从不

18、你下课休息时干什么？ A、看书 B、发呆 C、睡觉 D、玩耍 E其他

19、你觉得老师关注你吗？ A、关注 B、不关注 C、一般 20、你和老师经常沟通吗？ A、经常 B、偶尔 C、从不

21、在学校时，你最喜欢和谁分享你的心事？ A、老师 B、同学 C、不分享

22、上课时，你是否积极回答问题? A、非常 B、一般 C、偶尔 D、从不

23、当你对学习成绩不满意时，你焦虑吗？ A十分焦虑 B、焦虑 C、一般 D、无所谓

24、你是否乐意参加学校组织的活动？ A、乐意 B、不乐意 C、无所谓

25、你对学校是否满意？ A、十分满意 B、满意 C、一般 D、不满意

26、你是否会心甘情愿的接受老师对你的批评和建议？ A、接受B、有时接受C不接受D、排斥

27、由于父母不在你身边，你会不会觉得受到其他同学的歧视？ A、是 B、不是

28、你平时开心吗？ A、很开心 B、比较开心 C、不开心 D、没感觉

29、你面对困难时会怎样？ A、总是勇敢的去克服它B、多数时间能够勇敢的去克服它

C、多数时间不敢去克服，一有困难就感觉到非常害怕

30、你与家里人的关系如何？ A非常融洽 B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐

31、你想过不到学校读书吗？ A、很想 B、偶尔想 C、不想 D、没考虑过

32、对于家务事，你是？ A、经常主动帮着做 B、家人要求才做 C、偶尔做 D、从不

33、你的玩耍方式是 A、和家人一起玩 B、和同学一起玩C、单独玩 D、和邻居伙伴玩

34、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？ A、变了 B、没变

35、你觉得学校、社会对你的关心程度如何 A、很关心 B、很少关心 C、不关心

36、你希望父母现在回来吗？ A、非常 B、无所谓 C、不想

37、你最想对爸爸妈妈说的一句话：

本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐。

甘肃政法学院赴渭源县莲峰镇暑期社会实践小分队

2013年7月18日