关爱留守儿童.调查问卷

第一篇：关爱留守儿童.调查问卷

“关爱留守儿童”活动方案调查问卷

李东小学 年级 年 月 日

亲爱的孩子：

你好！这是一份有关于你们自己的问卷调查，你的意见非常宝贵，请把你的真实情况进行填写。此问卷不记姓名，调查结果仅供研究使用，绝对保密，请不要有任何顾虑。谢谢你的参与！

1.你的性别是()

1.男 2.女

2.你的年级是()

1.小学1—3年级 2.小学4—6年级 3.初中

3.你的父母外出务工情况()

1.都外出打工 2.父亲外出打工 3.母亲外出打工

4.父(母)外出务工时，你和谁生活在一起？()

1.婆婆爷爷(外婆外公)2.其他亲戚

4.其他人_______(请填写)3.自己住

5.你对父母外出打工的态度()

1、支持

2、不支持

3、无所谓

4、不表态

6.你父母外出打工，多久回来一次？()

1.1个月 2.半年 3.一年 4.一年以上

7.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？1.孤单没人聊天 2.生活没人照顾 3.学习没人指导监督 4.其他

8.你遇到困难的时候，最先向谁求助？()

1.给父母打电话 2.老师 3.亲戚 4.自己解决

9.你有心事向谁诉说？()

1.向家人 2.向父母 3.向同学 4.对自己说 5.写信写日记 6.没人可说

10.在学校里的朋友多吗？()

1.很多 2.不是很多

()

3.很少

4.几乎没有

11.你对学习的态度如何？

1、听老师话，十分刻苦

2、听老师话，比较刻苦

3、一般，不爱听老师话

4、不努力，不爱听老师话

12.如果因为做错一点小事而被老师和家长批判，你会怎么做()

1、承认错误，下次不再范

2、有点气愤，但只在心里想

3、无所谓，听完就算

4、当面顶撞，对着干

13.你平常会帮助家人做家务？（）

1、每天

2、经常

3、很少

4、从不

14.平常的周末，放假时间主要都做些什么？

1、做家务

2、做农活

3、学习

4、玩

15.和有父母在身边的同学在一起，你感到（）

1、羡慕

2、一般

3、不合群

4、孤独

5、自卑

16.你觉得身边的人关心你吗？

1、从不关心

2、很少关心

3、偶尔关心

4、很关心

17.你最感谢的人是谁（）

1、父母

2、在家照顾自己的人

3、老师

4、其他

18.你是否觉得自己很棒、很优秀？（）

1、我很棒，我做的很好

2、我做的很一般

3、我做的比很多人差

4、我做什么都不成功

19.在学习上你希望?(多项选择)()[多选题]

1.得到更多的指点、辅导

2.希望得和同学们一起学习，玩耍 3.希望自己学习好，给父母争光 4.希望得到老师更多的关注和指导

5.希望有更好的经济环境，有更多的学习资料 6.不想读书了，想去赚钱

20.在心理上，我对一些事情的看法： [多选题]

1、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

2、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的

3、我要努力学习，将来改变自己的经济现状

4、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们

5、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们

6、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物

7、我总是害怕被身边的人欺负

8、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气

第二篇：关于关爱留守儿童的调查问卷

关于关爱留守儿童的问卷调查

亲爱的朋友们: 您好！这是一份关于留守儿童的调查问卷，为了更好地了解留守儿童，寄予他们更多的关，现在进行一项调研，您的意见相当宝贵，请根据自己的实际情况及感受如实填写。此问卷不记姓名，结果仅供学术研究使用，绝对保密。谢谢您的参与！

 您的年龄处于

0—12岁 13—18岁 9—50岁 50岁以上

 您知道什么是留守儿童吗 1.十分了解

2.有点印象但不清楚 3.不知道

你身边有无留守儿童 1.有 2.没有

 您身边的人对该问题的关注度如何？

1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.非常关心 一般 不清楚 不关心 不愿意接纳 一天 两天 三天以上 孤单没人聊天 生活没人照顾 学习没人监督 其他

能够很好履行 能够履行 不能履行 不确定 希望外出 不在乎 不确定 不希望  如果有一个留守儿童，您愿意接纳他在家度过几天

 您认为父母外出打工对孩子最大的影响是什么？

 您认为留守儿童的临时监护人能否很好的履行职责

 您认为留守儿童对父母外出打工的态度是[  您觉得留守儿童所面临的最大困难有

1.2.3.4.1.2.3. 1.2.3.4.5.1.2.3.4.5.1.2.3.4.经济条件差

教育设施及水平落后 亲情的缺失与淡泊

隔代或亲戚的管理有疏忽

是 不是 不确定

对解决留守儿童不良习惯方面，你认为应该 注重细心 注重恒心 内心教导 任其发展 与家长联系

对当今经济建设发展不利 影响身心健康 社会治安问题突出 就业形势严峻 其他 非常愿意 还行 没有时间 不愿意  你认为留守儿童是不是容易养成不良习性

 您认为留守儿童过多会引发一些什么样的后果

 您是否愿意对关爱留守儿童付出行动

 您曾经有过参与关爱留守儿童这方面的活动吗

1.经常 2.偶尔 3.从不

 您认为政府在这方面发挥的作用如何

1.2.3.4. 1.2.3.4.政府重视，发挥作用很大 比较重视，发挥作用较大 不大重视，作用不大

不重视，根本发挥不了作用

你认为对于解决留守儿童问题，政府最应该重视 教育 经济状况 生活环境 其他

关于留守儿童的问题，你还有什么意见或建议吗？

第三篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

亲爱的同学：

您好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()

A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()

A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()

A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母联系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系

7、你是否担心父母在外打工的人生安全?()

A很担心B有点担心C不担心

8、你父母在外打工,多久回来一次?()

A 一个月B半年C一年D.一年以上

9、平时学习上是否有困难?()

A 有B 没有

10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()

A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决

11、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导

C客观原因D自己本来就不行

12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想

C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

13、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 没有

14、你平时做家务吗？()

A 经常做B 偶尔做C 不做

15、会做饭,洗衣服吗？()

A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭

C 两个都会D 两个都不会

16、你觉得身边的人关心你吗？()

A 很关心B 很少关心C 不关心

17、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()

A很关心B很少关心C不关心

谢谢您的参与，如有疑问，欢迎您的提问。

西安工程大学

2011年暑期赴临潼科技调研小分队

第四篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

各位同学：

你们好！为了更好地了解同学们的家庭教育情况，使同学们健康成长，我们特编写了这份调查表。请同学们在每项中选一个最符合自己的答案，每题必做！谢谢合作！

1、父母外出工作,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B 亲戚C 其他人

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、你会经常和抚养你的亲人交流吗?()A有B 从不C 有时会

5、你认为抚养你的亲人教育你的方式对吗?()A 对 B 不对C有时对

6、每个星期零花钱是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母联系一次?()A经常联系B很少联系C 从不联系

8、你父母多久回来一次?()A 一个月B半年C一年D.一年以上

9、你认为你的脾气好吗?()A好B不好C 一般

10、在学校里，和你玩得好的同学多不多?()A 很多B 一般C 很少D 没有

11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？()A 按时 B 不按时

12、你平时做家务吗？()A 经常做B 偶尔做C 不做

13、平时在家经常自觉看书吗？()A 有B 没有C偶尔有

14、你觉得自己的成绩好吗？()A 好B 一般C 不好

15、双休日，抚养你的亲人会严格管你吗？A 严格B 一般C 从不管D 管不住了

16你在学校个方面表现好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变好了B 没变C 变坏了D不清楚

第五篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?

□(外)祖父母□ 亲戚□ 自己一个人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回来一次 ？

□ 一个月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母联系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定时的经常联系□ 很少联系

4、你对父母外出打工的态度是

□ 支持□ 不支持□ 无所谓□不表态

5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?

□ 想□ 不想□ 无所谓

6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？

□ 孤单没人聊天□ 生活没人照顾□ 学习没人指导监督□ 其他

7、如果平常生病了，你会怎么做？

□ 不理□ 自己看医生，抓药□ 打电话给父母□ 告诉照顾你的人

8、你每个月零花钱是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你觉得身边的人关心你吗？

□从不关心□很少关心□ 偶尔关心□ 很关心

10、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？

□平时不够努力□ 没有家长的监督指导□ 缺乏学习兴趣

11、你是否觉得自己很棒、很优秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你经常与父母发生争执吗？

□ 从不争执□有时争执□经常争执□基本上没交流，没什么争执

13、生活上你希望：（可多选）

□父母在身边关怀，能得到学校的关怀。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

□希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。

□希望自己照顾自己的能力越来越强。

□希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望获得自由，不被学校束缚。

14、在学习上你希望：（可多选）

□希望得到更多的指点和辅导。

□希望父母能够在身边帮助自己学习。

□希望自己学习好，给父母争光。

□希望得到老师更多的关注，关心。

□希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

□不想继续在这里学习，希望和父母一起到城市学习。

□不想读书了，想自己去赚钱。

你最想对爸爸妈妈说的一句话是：你的性别：你的年龄： 现就读年级调查地点：