第一篇：新干县留守儿童调查问卷-监护人
新干县留守儿童调查问卷（监护人）
尊敬的叔叔阿姨或爷爷奶奶，下面有一些问题，希望您看后回答您的看法
性别：年龄：
1.您家里外出打工情况
A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工
2.您与孩子的关系是
A爷爷奶奶B亲戚C其它监护人
3.孩子父母在外打工,多久回来一次
A 一个月B半年C一年D.一年以上
4．孩子是否了解父母外出打工的原因及情况
A不了解B稍微了解，别人问起的时候知道C不了解
5.孩子平时学习或生活上是否有困难
A 有B 没有
6.如果有，通常会有什么样的困难
A资金B学习环境C其他（请填写）
7.如果遇到困难,通常会采取什么方式解决
A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决
8.孩子多久跟父母联系一次 A一周一次B 一月一次C经常，不定时D很少
9.孩子没有去父母务工地上学的主要原因: [多选题]
A打工地学校的收费太贵 B父母打工没有时间照顾C孩子自己不愿意去D孩子在家过得很好，没有必要去 E担心孩子在务工地不适应或受歧视F务工地学校不接收务工人员的子女 G其他
10.您对孩子的态度
A非常关爱B一般C冷淡D粗暴
11.孩子对父母外出打工的态度是
A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态
12.孩子是否喜欢呆在角落，害怕陌生人
A 喜欢，害怕B 喜欢，不害怕C 不喜欢，害怕D 不喜欢，不害怕
13.孩子的学习动机是
A没有学习动机 B报效父母的养育之恩 C升学 D学好本领建设家乡 E充实和丰富自己的精神世界 F不甘人后 G成绩都超越他人 H对学习有浓厚兴趣 I对付每天的课程安排 J为了不因考试不好而丢面子 为了以后赚大钱 K其它
14.父母不在身边，孩子性格是否会有所变化
A变化很大B 没变化C变化很小
15.您觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何
A很关心B很少关心C不关心
16.您觉得孩子在什么方面存在什么问题？您希望怎样解决？
最后,谢谢您的配合，祝您一切顺利！
第二篇：新干县留守儿童调查问卷 - 非监护人
新干县留守儿童调查问卷(非监护人)
尊敬的叔叔阿姨或爷爷奶奶，下面有一些问题，希望您看后回答您的看法
性别：年龄：
1.您身边的外出打工情况有
A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工
2.您所知道的那些家庭的孩子在家由谁照顾
A爷爷奶奶B亲戚C其它监护人
3.父母在外打工,多久回来一次
A 一个月B半年C一年D.一年以上
4．那些孩子是否了解父母外出打工的原因及情况
A不了解B稍微了解，别人问起的时候知道C不了解
5.您了解到孩子平时学习或生活上是否有困难
A 有B 没有
6.如果有，通常会有什么样的困难
A资金B学习环境C其他（请填写）
7.如果遇到困难,他们通常会采取什么方式解决
A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决
8.您知道孩子多久跟父母联系一次 A一周一次B 一月一次C经常，不定时D很少
9.您所知道的孩子没有去父母务工地上学的主要原因: [多选题]
A打工地学校的收费太贵 B父母打工没有时间照顾C孩子自己不愿意去D孩子在家过得很好，没有必要去 E担心孩子在务工地不适应或受歧视F务工地学校不接收务工人员的子女 G其他
10.您了解到的监护人对孩子的态度
A非常关爱B一般C冷淡D粗暴
11.孩子们对父母外出打工的态度是
A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态
12.您知道孩子是否喜欢呆在角落，害怕陌生人
A 喜欢，害怕B 喜欢，不害怕C 不喜欢，害怕D 不喜欢，不害怕
13.您觉得孩子的学习动机是
A没有学习动机 B报效父母的养育之恩 C升学 D学好本领建设家乡 E充实和丰富自己的精神世界 F不甘人后 G成绩都超越他人 H对学习有浓厚兴趣 I对付每天的课程安排 J为了不因考试不好而丢面子 为了以后赚大钱 K其它
14.父母不在身边，您发现孩子们性格是否会有所变化
A变化很大B 没变化C变化很小
15.您觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何
A很关心B很少关心C不关心
16.您觉得自己身边的留守儿童在什么方面存在什么问题？您希望怎样解决？
最后,谢谢您的配合，祝您一切顺利！
第三篇：留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
您好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!
1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()
A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()
A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()
A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄
4、是否明白父母外出打工的原因?()
A 明白B 不明白
5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()
A 想B 不想
6、你多久和父母联系一次?()
A平均一周一次B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系
7、你是否担心父母在外打工的人生安全?()
A很担心B有点担心C不担心
8、你父母在外打工,多久回来一次?()
A 一个月B半年C一年D.一年以上
9、平时学习上是否有困难?()
A 有B 没有
10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()
A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决
11、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导
C客观原因D自己本来就不行
12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想
C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干
13、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()
A 很多B 一般C 很少D 没有
14、你平时做家务吗？()
A 经常做B 偶尔做C 不做
15、会做饭,洗衣服吗？()
A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭
C 两个都会D 两个都不会
16、你觉得身边的人关心你吗？()
A 很关心B 很少关心C 不关心
17、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()
A很关心B很少关心C不关心
谢谢您的参与，如有疑问，欢迎您的提问。
西安工程大学
2011年暑期赴临潼科技调研小分队
第四篇：留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
各位同学：
你们好！为了更好地了解同学们的家庭教育情况，使同学们健康成长，我们特编写了这份调查表。请同学们在每项中选一个最符合自己的答案，每题必做！谢谢合作！
1、父母外出工作,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B 亲戚C 其他人
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄
4、你会经常和抚养你的亲人交流吗?()A有B 从不C 有时会
5、你认为抚养你的亲人教育你的方式对吗?()A 对 B 不对C有时对
6、每个星期零花钱是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上
7、你多久和父母联系一次?()A经常联系B很少联系C 从不联系
8、你父母多久回来一次?()A 一个月B半年C一年D.一年以上
9、你认为你的脾气好吗?()A好B不好C 一般
10、在学校里，和你玩得好的同学多不多?()A 很多B 一般C 很少D 没有
11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？()A 按时 B 不按时
12、你平时做家务吗？()A 经常做B 偶尔做C 不做
13、平时在家经常自觉看书吗？()A 有B 没有C偶尔有
14、你觉得自己的成绩好吗？()A 好B 一般C 不好
15、双休日，抚养你的亲人会严格管你吗？A 严格B 一般C 从不管D 管不住了
16你在学校个方面表现好不好？()A 好B 一般C 不好
17、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变好了B 没变C 变坏了D不清楚
第五篇：留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
1、父母外出打工,你和谁生活在一起?
□(外)祖父母□ 亲戚□ 自己一个人住□ 其他人
2、父母外出打工，多久回来一次 ？
□ 一个月□ 半年□ 一年□ 一年以上
3、你多久和父母联系一次?
□平均一周一次□平均每月一次□ 不定时的经常联系□ 很少联系
4、你对父母外出打工的态度是
□ 支持□ 不支持□ 无所谓□不表态
5、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?
□ 想□ 不想□ 无所谓
6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？
□ 孤单没人聊天□ 生活没人照顾□ 学习没人指导监督□ 其他
7、如果平常生病了，你会怎么做？
□ 不理□ 自己看医生，抓药□ 打电话给父母□ 告诉照顾你的人
8、你每个月零花钱是多少？
□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上
9、你觉得身边的人关心你吗？
□从不关心□很少关心□ 偶尔关心□ 很关心
10、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？
□平时不够努力□ 没有家长的监督指导□ 缺乏学习兴趣
11、你是否觉得自己很棒、很优秀？
□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你经常与父母发生争执吗？
□ 从不争执□有时争执□经常争执□基本上没交流，没什么争执
13、生活上你希望：（可多选）
□父母在身边关怀，能得到学校的关怀。
□有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
□希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
□希望自己照顾自己的能力越来越强。
□希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
□希望父母在外可以平安，健康。
□希望获得自由，不被学校束缚。
14、在学习上你希望：（可多选）
□希望得到更多的指点和辅导。
□希望父母能够在身边帮助自己学习。
□希望自己学习好，给父母争光。
□希望得到老师更多的关注，关心。
□希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
□不想继续在这里学习，希望和父母一起到城市学习。
□不想读书了，想自己去赚钱。
你最想对爸爸妈妈说的一句话是：你的性别：你的年龄： 现就读年级调查地点：
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