关于与老人相处的调查问卷

第一篇：关于与老人相处的调查问卷

关于与老人相处的调查问卷（青少年卷）

1.是否和老人住在一起

（）A.是

B.否

若1题答案为否，请回答：

2.请问你多久回家看一次老人

（）A.一周以内

B.一周至一月

C.一月至半年

D.半年以上

3.（依据实际情况选答）不经常与老人联系的原因是什么

（）A.课业负担重

B.课外班

C.旅行

D.其他 其他原因：。

4.（依据实际情况选答）一段时间不去看老人会问候一下吗

（）A.会

B.不会

5.经常什么时候回家看老人

（）A.周末

B.短时假期（如端午等）

C.长假（如春节、寒暑假等）

6.一次与老人相处大概多长时间

（）A.一天或以上

B.半天

C.几个小时

7.去的时候会给老人带什么东西

（）A.亲手制作的礼物

B.买的礼物

C.祝福（或好消息）

D,空手

8.去看老人是别人的要求还是自己想去

（）A.父母

B.自愿

C.其他的人要求

9.要是没时间去是老人给你打电话还是你给老人打电话

（）A.老人给你打

B.你给老人打

10.老人希望你去看他吗？

（）A.非常希望

B.希望

C.不希望

关于与老人相处的调查问卷（成年人卷）

1.是否和老人住在一起

（）A.是

B.否

若1题答案为否，请回答：

2.请问你多久回家看一次老人

（）A.一周以内

B.一周至一月

C.一月至半年

D.半年以上

3.（依据实际情况选答）不经常与老人联系的原因是什么

（）A.工作忙

B.陪伴亲友

C.旅行

D.其他 其他原因：。

4.（依据实际情况选答）一段时间不去看老人会问候一下吗

（）A.会

B.不会

5.经常什么时候回家看老人

（）A.周末

B.短时假期（如端午等）

C.长假（如春节、十一等）

6.一次与老人相处大概多长时间

（）A.一天或以上

B.半天

C.几个小时

7.去的时候会给老人带什么东西

（）A.亲手制作的礼物

B.买的礼物

C.祝福（或好消息）

D,空手

8.去看老人是别人的要求还是自己想去

（）A.家人

B.自愿

C.其他的人建议

9.要是没时间去是老人给你打电话还是你给老人打电话

（）A.老人给你打

B.你给老人打

10.老人希望你去看他吗？

（）A.非常希望

B.希望

C.不希望

关于与老人相处的调查问卷（老年人卷）

1.是否和儿女或孙儿住在一起？

（）A.是

B.否

若1题答案为否，请回答：

2.请问您的儿孙多久回家看看？

（）A.一周以内

B.一周至一月

C.一月至半年

D.半年以上

3.（依据实际情况选答）您认为子女不经常与您联系的原因是什么？

（A.工作忙

B.陪伴亲友

C.旅行

D.其他 其他原因：。

4.（依据实际情况选答）子女一段时间不去看您会问候一下吗？

(A.会

B.不会

5.儿孙经常什么时候回家看您？

（）A.周末

B.短时假期（如端午等）

C.长假（如春节、十一等）

6.儿女一次与您相处大概多长时间？

（）A.一天或以上

B.半天

C.几个小时

7.去的时候会给您带什么东西？

（）A.亲手制作的礼物

B.买的礼物

C.祝福（或好消息）

D,空手

8.要是没时间去是老人给你打电话还是你给老人打电话

（）A.老人给你打

B.你给老人打

9.您觉得儿女关心您吗？

（）

A.非常关心

B.关心

C.不是很关心

D.不关心

10.您希望儿女去看您吗？

（）A.非常希望

B.希望

C.不希望）)

第二篇：老人调查问卷

空巢老人调查问卷

一、身体健康状况

1、患病状况

（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无

2、就医意识

（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、较差

(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所谓，大病有必要C、没有必要

(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、其他人介绍

3、就医便利问题

(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否

(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体检？A、是B、否

4、经济问题

(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他

（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治疗方式

（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗

二、心理健康状态

1、生活习惯

（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢锻炼？A、喜欢B、不喜欢

(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出游E、与邻舍聊天F、做家务

(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？A、是B、否

2、家庭氛围

（1）有无老伴？A、有B、无

（2）有无子女？A、一个 B、两个 C、三个 D、三个以上 E、没有

（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料

（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心

（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、没有

（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独居

3、邻舍关系

（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）对邻舍的看法？A、邻舍很友善，乐于帮助B、漠不关心

4、对生活的期许

（1）对目前生活是否满意?A、很满意B、一般C、不满意

（2）您觉得社会爱心活动对您有帮助吗？A、有,物质精神上都有很大帮助B、有，物质上可以得到帮助C、有,精神上都有很大帮助D没多大帮助

三、问答题

1、您目前最忧虑的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您对子女有什么期望？

4、您认为政府和社会针对老人社会投入多吗？应该做哪些？

第三篇：关于留守老人的调查问卷

关于留守老人的调查问卷

感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。谢谢您的支持！

1、您的年龄是

A 30岁以下B 30—55岁C 55岁以上

2、你属于城镇还是农村？

A、城镇B、农村

3、你对留守老人认识深刻吗？

A 很深刻B 比较深刻C 一般D不清楚

4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，没注意到过5、.您认为现在的留守老人的精神状况如何？

A.很享受这种独居的快乐

B．和以前一样

C.有些孤独

D.非常孤独

6、.您周围的老人也是留守老人吗？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么？

A 经济发展，工作变动

B 人口结构变化，老龄化加快

C 现在的青年思想变化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿独居

E 其他

8、你觉得这个问题会引发什么样的后果？

A 对当地的经济建设发展不利B 极大的影响了老人的身心健康

C社会治安问题日益突出D其他

9、你认为他们最大的难处是什么

A 心灵孤独

B 日常生活无人照顾

C 经济困难

D 安全得不到保障

E老人独自从事重体力劳动

10、你认为对他们而言，哪种关心更重要

A.家庭照顾

B.社区关心

C.政府救济

D．以上三项都重要如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗？

A 希望，可以享受天伦之乐安度晚年

B 不希望，不愿拖累儿女

C 无所谓

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 经济原因（如：住房压力大等）

B 家庭成员间的关系相处

C 生活习惯

D 其他

13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们

A 保证父母经济来源

B 与父母经常联系，多做心理沟通

C尽量选择离家近的工作，便于照顾父母

D无论条件多艰难，都坚持和父母同住

14、您所在的地方为留守老人做了什么？

A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣

B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼

C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况

D．几乎什么也没做对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到

A为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活

B 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流

C 定期上门走访

D 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务

16、你认为政府在这方面发挥的作用如何？

A、政府重视，发挥作用很大C、政府不大重视，发挥作用不大

B、政府比较重视，发挥作用比较大D、政府不重视，根本不发挥作用

17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施

A 建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧

B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务

C 做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱

D 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流

E 其他

18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？

A别人叫我才去B不感兴趣不会参加C非常愿意

19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动？

20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人？

第四篇：空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷

一、基本信息

1.您的性别是：[1]男[2]女

2.您的学历：[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学

3.您的年龄：周岁

4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了

解

5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕 自给自足[2]个体经济[3]劳务输

出[4]其他

7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障

8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般

9.您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病

10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治

疗[4] 放弃治疗

11.生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他

14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有

15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有

17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人

18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓

19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]

比较满意

20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足

[1]经常[2]偶尔[3]从不

21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母

多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]

其他

22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理

[3]生活习惯[4]其他

23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]

不希望，不想拖累儿女[3]无所谓

24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]

无所谓

25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]

安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他

第五篇：空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷

“空巢老人”，一般是指子女离家后的中老年夫妇。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查当今社会“空巢老人”生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心。

1、您的性别（）A、男

B、女

2、您的学历（）

A、文盲

B、小学

C、高中

D、大学

E、其他

3、您的年龄＿周岁。

4、您之前了解什么是“空巢老人”吗？（）A、了解

B、不了解

C、一点点了解

5、子女多大的时候开始不与子女一起居住？（）

A、15岁以下

B、15—18岁

C、18—22岁

D、22—25岁

E、25岁以上

6、什么原因不与子女一起居住？（）

A、子女上学

B、子女在外务工

C、子女结婚

D、自己希望独居

E、其他

7、您是否满意现在的生活状态？（）A、是

B、否

8、您家主要的经济收入来源？（）

A、农耕

B、个体经济

C、劳务输出

D、其他

9、现在您的生活是否有保障？（）A、是

B、否

10、您现在生活能自理吗？（）A、能

B、不能

11、子女是如何照顾您的生活的？（）

A、寄钱回家

B、托亲戚照顾

C、请保姆

D、其他

12、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足？（）A、经常

B、偶尔

C、从不

13、您平时喜欢体育运动吗？（）A、喜欢

B、不喜欢

C、一般

14、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？（）

A、看电视

B、散步

C、打牌

D、出去旅游

E、无娱乐方式

F、其他

15、居住地是否有娱乐中心？（）A、有

B、没有

16、您现在的健康状况如何？（）

A、非常健康

B、一般

C、体弱多病

17、您生病了，就医是否方便？（）

A、方便

B、比较方便

C、一般

D、不太方便

18、您生病后采取什么样的治疗方式（）

A、简单治疗

B、间歇性治疗

C、正规治疗

D、放弃治疗

19、您看病有无医疗保障或优惠政策?（）A、有

B、没有

C、很少

20、您居住地的政府有没有物质救助？（）A、有

B、没有

C、很少

21、您是否欢迎来自学生群体的志愿服务？（）

A、是，在家很无聊

B、否，对我们没有实际意义

C、其他

22、政府相关部门有没有组织人员到您家进行慰问？（）A、有

B、没有

23、您了解政府为“空巢老人”提供的法律援助吗？（）A、了解

B、不了解

C、一点点了解

24、政府有没有开展过法律知识讲座来提高你们的法律意识？（）A、有

B、没有

25、与邻居发生矛盾是您是怎么做的？（）

A、吵架

B、找居委会

C、寻求法律帮助

D、其他

26、您是否希望和儿女一起生活？（）A、希望

B、不希望

C、无所谓

27、您的子女平均多久回来一次？（）

A、一周一次

B、一月一次

C、一年两次

D、一年一次

E、从不F、其他

28、您的子女回家时一般做什么？（）

A、放假

B、吃饭

C、探望

D、过节

29、每次回家停留多久（）

A、一顿饭时间

B、一天

C、一个假期

D、其他

30、您平时是怎么与子女进行联系的（）

A、打电话

B、网络聊天、视频

C、电子邮件

D、写信件

E、其他

31、作为空巢老人，您最希望（）

A、子女多关心自己

B、更多了解子女的生活状况

E、其他

32、您认为政府和社会针对老人最应该做的是什么？

C、有人陪伴 D、社会的关心