农村留守老人医疗保障状况调查问卷

第一篇：农村留守老人医疗保障状况调查问卷

农村空巢老人医疗保障状况调查问卷

填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。如果问题后面设有横线，请在横线上作答。②如无特别说明，问题回答为单选。谢谢您的参与！

调查地点：

调查时间：年月 日—年月日

一、被访者基本信息

1、如果得了大病，您一般会怎么办？

①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②简单看一下，不住院□

③及时去一般的医院，看病住院□④去比较正规的、比较好的医院检查治疗□⑤其他□

2、如果得了小病，您一般会怎么办？

①及时去看医生□②自己去药店买药□

③去私人诊所、村卫生室进行检查、治疗□④自己忍着，既不去看病也不吃药□

3、您选择医疗机构的原因（可多选）：

①价格便宜②就医方便□ ③医疗服务态度好□④对医疗服务质量放心□

⑤可以报销□⑥其他□

4、您生病时，医疗费用主要来源于：

①自己负担□②农村医疗保险□

5、您经常参加村里的老年活动吗？

①经常参加□②有时参加□③很少参加□④从不参加□⑤没有活动□

6、您参加或获得过（可多选）：

①新型农村合作医疗□②农村养老保险□③其他商业保险□

④最低生活保障金□⑤其他救助□

7、您清楚哪些病合作医疗可以报销吗？

①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□

8、您认为参加合作医疗能在多大程度上解决您的就医问题？

①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的缓解作用□④完全不能□

⑤说不清□

9、您认为目前医疗保险中最需要改进的是：

①提高医疗费用的报销比例□②提高优惠待遇□③改善服务态度□

④简化手续□⑤其他□

10、您对目前新型农村合作医疗的看法：

① 满意□②一般□③不满意□

11、您对目前农村老年人健康状况及医疗保障状况的看法？

第二篇：农村教职工医疗保障状况及住房状况调查问卷

农村教职工医疗保障状况及住房状况调查问卷 医疗保障状况调查

1、您年龄（）岁； 性别（）。

2、您个人一年的医疗总支出是多少？（）A、5000元以上；B、5000-4000；C、4000—3000元；D、3000—2000元；E、2000-1000；F、1000-800；G、800-600；H、600-400；I、400-200；J、200-100；K、100元以下

3、一般您生病，您是到什么医院就医？（）A、离家较近的乡镇卫生院就医；B、县市级大医院就医；C、私人诊所就医。

4、您的医药支出，在药店购药占总支出金额的（）%，乡镇医院就医占总支出金额的（）%，县市医院就医占总支出金额的（）%。

５、在住院教师的医疗支出中，自己支付的部分基本上都在（）%左右，医院报销的部分基本上在（）%左右。

６、您对医疗保险感到满意吗？（）Ａ、感到基本满意；Ｂ、感到不满意；您对医疗保险感到不满意的原因有哪些？

８、您认为医疗定点医院药价如何？（）Ａ、偏高，接受不了；Ｂ、一般，还能接受；Ｄ、偏低，非常好。

９、对于头疼感冒，您一般是（）Ａ、自己扛着；Ｂ、到药房买药；Ｃ、住院治疗

10、您的医疗保险卡的钱用的如何？（）Ａ、比较多；Ｂ、中等以上；Ｃ、中等以下；D、比较少；E、一般不用

住房状况调查

1、您在学校有宿舍吗？（是否）；几间房？（）；住集体宿舍吗？（）；几个人合住？（）；面积多少？（）。

2、您租房子住吗？（是否）；年租金多少？（）；面积多少？（）。

3、您的家距离学校（）公里？是本镇吗？是否；开车还是骑摩托车、电动车等（）；到学校需要多少时间？（）

4、您的房子在城市，还是在农村？（城市农村）；面积多少平方？（）何时购买的？（）；每平方多少钱？（）

5、您购买的房子，还有贷款吗？（）；当时贷了多少钱？（）；现在还上了吗？（）；还有几年才能还上（）

6、您住的房子是砖木结构的，还是钢混结构的？（）

7、您有两套以上商品房？（）；你有一套商品房？（）；若连一套也没有，您打算买吗？（）；您买的商品房正在出租吗（）；您的商品房经常住吗？（）

8、您购买的房子是住房公积金贷款的吗？是否；若不是，是从哪里贷款的？（）

9、你现在每月的还贷金额是：（）A、1000元以下；B、1000-1200；C、1200-1400；

D、1400-1600；E、1600-1800；F、1800-2000；G、2000-2200；H、2200-2400；I、2400-2600；J、2600-2800； K、2800-3000；L、3000元以上。

第三篇：关于农村留守老人生活状况的调查问卷

关于农村老人生活状况的调查问卷 尊敬的爷爷奶奶：

您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与！

2011年10月2日

1.尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚？

___________________________

2.一年中，您主要和谁生活在一起（）

A 子女B 孙子或孙女C 其他人

3.您生活中最大的困难是什么（）<可多选>

A无人照顾B 孤独寂寞C 身体不好

4.您对现在的生活满意吗？

A很满意B一般C 很不满意D 无所谓

5.当您生病时，一般是谁陪在您身边（）

A子女B孙子或孙女C 没有人 D 其他人

6.您照过相吗（）

A 照过一次B好多次C 从来没有

7.您所到过的最大城市是（）

A 县城B省城C 从没出去过D_______(自己填)

8.每天一般都是（）给您做饭？

A 子女B 老伴C 自己D 其他

9.您对子女外出打工的态度是（）

A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态

10.您平常如果生病了，会怎么办？()

A 忽略B 看医生C 打电话给子女D 其他_______(请填写)

11.您觉得政府和社会对您的关心程度如何（）

A很关心B很少关心C不关心

11.您的子女外出打工时多久和您联系一次（）

A一周一次B 一月一次C经常，不定时D 很少

12.您孙子（孙女）学校的家长会通常是谁去参加（）

A 您自己或者老伴B 孩子的父母C 一般家里都不去人D 其他人

13.您孙子（孙女）的家庭作业一般是（）

A 在您或者老伴的督促下完成B 他（她）自己自觉完成C 其他

14.孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不？（）

A 不听话，很难管理 B 家里琐事很多，顾不过来 C 很懂事，很好带

15.儿女在外，您最希望他们做什么？

A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己

C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己

16.子女在外，您一般都干些什么？

A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌

C 农忙家务等D 其他

17.如果能让您选择，你会让现在在外的亲人怎么做？

A 不让他们出去 B让他们出去C 由他们自己决定 D 没想过

18.您对孙子（女）学习的关心程度如何（）

A 非常关心B关心 C 很不关心 D 不关心

19.您喜欢农村还是城市？（）

A 农村B 城市C 无所谓

20.眼下您最大的心愿是什么（）

A 子女们能陪我安度晚年 B 子女们日子过得辛福舒坦C 孙子孙女们能健康快乐的学习成长D其他_____________________

21.您目前的身体状况如何？

A 还挺硬朗B 老得病，撑不了几年了

第四篇：农村留守儿童家庭教育状况调查问卷

农村留守儿童家庭教育状况调查问卷

（学生问卷）

调查地点:___________市______________区（县）被调查人姓名：

访问开始时间：

访问结束时间：

调查员姓名：

___________乡(乡镇)_________村 □A1□□A2□□A3□□A4 ———————————□□□A5__________月__________日□□A6□□A7—————时—————分□□A8□□A9—————时—————分□□A10□□A11 ————————————□□A12 西北师范大学教育学院 1

亲爱的小朋友：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。请在选项代号上打“∨”或在“____”填上数字。

一、个人基本情况

1、你的性别⑴ 男⑵ 女□ B12、你的年龄_______岁□□ B23、你现在上_______年纪□ B34、你是否在校住宿？ ⑴ 是⑵ 否□ B45、你现在和谁住在一起住？

⑴ 爸爸⑵ 妈妈⑶ 爷爷、奶奶⑷ 哥哥⑸ 亲戚 ⑹ 其他 □ B56、目前为止你爸爸、妈妈打工已有______月（1年=12月）□□□ B67、你爸爸、妈妈今年在那里打工？

⑴ 本县城内 ⑵ 省内其他地方 ⑶ 省外⑷ 不知道□B78、你每个月的零化钱大约是_______元□□□ B87、你们家一共有_______人□□ B9

二、学习情况

1、你一个学期花在买书、文具等学习方面的钱是_____元 □□□ C12、你觉得你父母外出打工后，你的学习？

⑴ 下降了⑵ 没什么变化⑶ 进步了□ C23、你觉得你父母外出打工后，你学习的时间？

⑴ 减少了⑵ 没什么变化⑶ 增多了□ C34、你觉得你父母外出打工后，你学习态度？

⑴ 不如以前了⑵ 没什么变化⑶ 更认真了□ C45、你觉得跟你的父母相比，你现在监护人？

⑴ 更关心你的学习情况⑵差不多⑶没有父母关心的多□ C56、当你在学习上遇到困难时，你主要向谁寻求帮助？

⑴ 老师⑵ 同学 ⑶ 照顾我的家人 ⑷ 其它□ C67、父母与你联系时，说得最多的是什么？

⑴ 学习问题⑵ 生活问题 ⑶ 家里人的健康问题□ C78、平时课余时间你经常干什么？

⑴ 看书⑵ 看电视⑶ 跟朋友玩 ⑷ 上网⑸ 其它□ C89、你上课情况是？

⑴ 经常逃课⑵ 偶尔逃课 ⑶ 没有逃过课□ C910、你喜欢上学吗？

⑴ 非常喜欢⑵ 喜欢 ⑶ 说不上 ⑷ 不喜欢 ⑸ 很不喜欢□ C1011、你觉得老师的教学水平？

⑴ 很差⑵ 比较差⑶ 一般⑷ 比较好⑸ 非常好□ C1112、学校老师的家访情况是？

⑴ 经常家访⑵ 偶尔家访⑶ 几乎没有家访过□ C1213、在家里有人辅导你的学习吗？

⑴ 有⑵ 没有□ C1314、你觉得父母对你学习进步的帮助大吗？

⑴ 没什么帮助⑵ 有些帮助⑶ 帮助很大□ C1415、在学校里，你觉得老师关心你的学习吗？

⑴ 非常关心⑵ 比较关心⑶一般 ⑷ 不关心 ⑸ 几乎没问过□ C1516、你觉得现在自己在学习上的最大的问题是？

⑴ 学习资料不够 ⑵ 没有人监督 ⑶ 不想读书 ⑷ 课程太难学 ⑸ 老师不好好教⑹ 学校太差⑺ 家里学习条件差⑻ 其他□ C1617、在觉得自己以后能读到？

⑴ 小学毕业 ⑵ 中学毕业 ⑶ 大学毕业 ⑷ 研究生毕业□ C17

三、生活情况

1、你父母外出打工一般是？

⑴父亲单独外出⑵母亲单独外出⑶父母都出去□ D12、父母外出打工后，你觉得生活？

⑴ 更自由了⑵ 没变⑶更不自由了□ D23、你与外出的父母联系的情况是？

⑴一个星期左右就联系一次⑵半个月或一个月联系一次

⑶几个月联系一次⑷一年一次□ D34、你父母一般回家的情况是？

⑴ 一年好几次⑵ 一年两次⑶一年一次 ⑷两年或两年以上一次 □ D45、你觉得父母外出后，对你的生活学习？

⑴ 更关心了⑵ 没变跟以前一样⑶ 没有以前那么关心□ D56、父母外出打工后，你感觉？

⑴没人关心自己了 ⑵ 关心的人很少 ⑶ 没变化⑷ 关心人多了□ D67、遇到烦心事时，你经常怎么做？

⑴ 和老师说⑵ 跟同学朋友说⑶ 跟谁都不说，自己憋在心里

⑷ 跟照顾我的人说⑸给父母说⑹写日记□ D78、你的监护人（现在照顾你的人），对你很严吗？

⑴ 很严厉⑵ 有点严⑶ 不怎么严⑷ 很少管□ D89、平时你和同学的交往多吗？

⑴ 多⑵ 不是很多 ⑶ 几乎不来往□ D910、跟你父母外出打工相比，你觉得自己与同学的交往活动？

⑴ 多了很多⑵多了一些 ⑶没变⑷少了一些⑸少了很多□ D1011、在学校或在村里有人欺负你吗？

⑴ 有，经常受到欺负⑵ 有过但不多⑶ 没有□ D1112、现在在学习上，有人帮助你你吗？

⑴ 有很，很多⑵ 有一些⑶ 几乎没有□ D1213、跟父母外出相比，你父母给你的生活费用（吃穿）？

⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些 ⑶ 没变⑷ 少了一些□ D1314、跟父母外出相比，你父母给你的学习费用（买书、文具）？

⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些⑶没变⑷ 少了一些□ D1415、你想念在外的父母吗？

⑴ 很想念⑵ 比较想⑶ 无所谓⑷ 不怎么想□ D1516、你觉得父母应该外出打工吗？为什么？

应该，原因是__________________________________________________________

不应该，原因是_______________________________________________________

问卷结束，小朋友谢谢你啦！

第五篇：关于留守老人的调查问卷

关于留守老人的调查问卷

感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。谢谢您的支持！

1、您的年龄是

A 30岁以下B 30—55岁C 55岁以上

2、你属于城镇还是农村？

A、城镇B、农村

3、你对留守老人认识深刻吗？

A 很深刻B 比较深刻C 一般D不清楚

4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，没注意到过5、.您认为现在的留守老人的精神状况如何？

A.很享受这种独居的快乐

B．和以前一样

C.有些孤独

D.非常孤独

6、.您周围的老人也是留守老人吗？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么？

A 经济发展，工作变动

B 人口结构变化，老龄化加快

C 现在的青年思想变化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿独居

E 其他

8、你觉得这个问题会引发什么样的后果？

A 对当地的经济建设发展不利B 极大的影响了老人的身心健康

C社会治安问题日益突出D其他

9、你认为他们最大的难处是什么

A 心灵孤独

B 日常生活无人照顾

C 经济困难

D 安全得不到保障

E老人独自从事重体力劳动

10、你认为对他们而言，哪种关心更重要

A.家庭照顾

B.社区关心

C.政府救济

D．以上三项都重要如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗？

A 希望，可以享受天伦之乐安度晚年

B 不希望，不愿拖累儿女

C 无所谓

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 经济原因（如：住房压力大等）

B 家庭成员间的关系相处

C 生活习惯

D 其他

13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们

A 保证父母经济来源

B 与父母经常联系，多做心理沟通

C尽量选择离家近的工作，便于照顾父母

D无论条件多艰难，都坚持和父母同住

14、您所在的地方为留守老人做了什么？

A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣

B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼

C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况

D．几乎什么也没做对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到

A为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活

B 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流

C 定期上门走访

D 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务

16、你认为政府在这方面发挥的作用如何？

A、政府重视，发挥作用很大C、政府不大重视，发挥作用不大

B、政府比较重视，发挥作用比较大D、政府不重视，根本不发挥作用

17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施

A 建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧

B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务

C 做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱

D 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流

E 其他

18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？

A别人叫我才去B不感兴趣不会参加C非常愿意

19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动？

20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人？