农村医疗状况调查问卷

第一篇：农村医疗状况调查问卷

农村医疗状况调查问卷

请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢您的合作！

一.基本情况

1.你的性别：A、男B、女

2.你的年龄：A、10-20B、20-30C、30-40D、40以上

3.你的文化程度：A、初中或小学B、高中或中专C、专科D、本科或本科以上

5.你的婚姻状况：A、未婚B、已婚

二.医疗卫生状况.1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何?

A、基本不去B、偶尔C、经常

2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少?

A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上

3.你是否放心医生对你的治疗?

A、很放心B、比较放心C、不太放心D、很不放心

4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：

A、高于收入的增长B、两者差不多C、低于收入的增长

5.你对定点医院的服务和收费满意吗?

A、满意B、较满意C、一般D、不满意

6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传?

A、经常有 B、有，只是在投保时做过宣传 C、没有

7.你对新型的合作医疗了解吗?

A、完全不知道 B、知道一点 C、了解

8.你觉得合作医疗的报效制度怎么样?

A、太麻烦 B、有点复杂 C、很简单、D、不知道

9.你觉得农村医疗卫生资源不足表现在哪些地方?（多选题）

A、条件差 B、设备差 C、医疗水平低 D、缺医少药、E、不清楚

10.关于医疗改革,你认为最需要解决的问题是什么?(多选题)

A药价虚高 B医疗服务费上涨 C扩大医保用药范围 D建立重大疾病预防体系 E提高医疗服务治疗

谢谢您的合作！祝您身体健康，工作顺利！

第二篇：关于医疗状况的调查问卷

尊敬的岐山县居民：

您好！

我们是西安财经学院12级的学生，为了较为全面地了解岐山县的医疗状况以及当地居民对医疗状况的满意度，邀请您参与完成我们的问卷，希望得到您的支持与帮助！

本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的个人实际情况，在每个问题所给出的备选答案中选出最贴切自己的答案。

西安财经学院

2014年1月12日

1.您的性别

A．男B.女

2.您的年龄

A．18-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55以上

3． 您去医院就诊时挂号费用通常为多少

A．5元以下 B.5-10元C.10-15元D.15-25元E.25元以上

4.您认为这个价格

A．过高、不能接受B.过高、但能接受C.适中 D.较低

5.一次大约会花费多少开销？(一般常见病)

A.100元以下B.100—300元C.300-500元D.700元以上

6.您认为这个价格

A．过高、不能接受B.过高、但能接受C.适中 D.较低

7.您或者您的家人去医院就诊时通常排队等候的时间

A.30分钟以内B.30分钟到一个小时C.一小时到两小时 D.两小时以上

8.您认为当地的医疗条件如何？（多选）

A.就诊环境优美B.就诊环境干净、整洁 C.就诊环境简陋

D．医疗设备高档先进E.医疗设备齐全F.医疗设备不能满足患者需求 G．医护人员服务态度令人满意H.医护人员服务态度不能让人满意

9.您是否曾经就诊时与医生发生争执

A.是B.否

10.您认为如果患者与医生发生争执的原因（多选）

A.对检查项目的不满B.对医护人员的态度不满 C.对医疗费用不满 D.对开出的药品有意见E.治疗时间F.其他________________________

再次感谢您对我们调研活动的支持，我们承诺本调查问卷仅用于本次调研绝不会外泄！

调研小组全体成员祝您新年快乐，身体健康，万事如意！

第三篇：农村风俗习惯状况调查问卷.doc

农村风俗习惯状况调查问卷

1)你的性别：

A男B 女

2)你的年龄：

A 18以下B19~30岁C31~50岁D51~60E60以上

3)你在农村居住时间：

A 0~1年B1~3年C3~5年D5以上

4)你对农村的风俗了解程度：

A非常了解B 基本了解C不太了解D不了解

5)你了解农村风俗的途径：（可多选）

A电视B书籍C互联网D 长辈述说E 其他

6)你所在的农村有没有独特的节日：

A没有B有（如果有请注明名称和庆祝方式）--------

7)你所在的农村有没有独特的庆祝传统节日的方式:

A没有B有（如果有请注明名称和庆祝方式）--------

8)你所在农村庆祝春节的方式有：

A吃团圆饭B 扫墓C看联欢晚会D其他（如有请注明）----

9)你所在农村庆祝端午节的方式有：

A吃粽子B 喝雄黄酒C划龙舟D挂草药E其他（如有请注明）----

10)你认为农村的风俗习惯有没有必要继承和发展 A有必要B没必要C 无所谓

11)你对农村的风俗习惯继承和发展的建议：（简答题）答:无

第四篇：农村环境质量状况调查问卷

农村环境质量状况调查问卷

调查人:

调查时间：

调查地点（省—县—乡镇—村镇）：

该村镇的常住人口：

被调查人基本信息：

（1）性别：（2）年龄：（3）职业：（4）文化程度：

（5）在调查地居住时间：

说明：本调查问卷共设置25道题目，内容涉及环境质量总体状况、饮用水、空气、生态环境、噪声、生活污水、生活垃圾、工业污染、环境与健康以及环境管理等内容，旨在了解农村地区环境质量现状以及农村居民的环境保护意识。

1.您对您居住地的环境质量总体状况满意吗？

A 满意B 一般C 不满意

(如果第1题选A，第2题可不作答)

2.您认为您居住地的环境质量在以下哪个方面存在问题？（可多选）

A 水源不够洁净B 空气不够清新C 周围存在黑臭水体D 垃圾随处可见E 其他

3.您认为您居住地的环境质量状况近年来的变化趋势如何?

A 有明显改善B 有明显恶化C 没变化

（如果第3题选A，第4题可不作答）

4.您认为导致您居住地环境质量状况发生变化的主要原因是什么？（可多选）

A 公众环保意识B 环境管理C 工业污染治理D 社会经济发展E 其他

5.您家的生活饮用水如何获得？

A 自家压井B 通过管网输送C 其他

6.您家的生活饮用水水质存在哪些问题？（可多选）

A 没有问题B 有异味C 浑浊度高D 有微生物E硬度大（易结垢）F 口感

差

G 其他（如果第6题选A，第7题可不作答）

7.您认为造成您家生活饮用水水质不理想的主要原因是什么？

A 区域自身水质差B 环境污染C 缺乏净化措施或净化不够D 其他

8.您居住地周围的地表水体（河流、湖泊、水库或池塘）的水质状况如何？

A 很好B 一般C 较差（如果第8题选A，第9题可不作答）

9.您居住地周围地表水体水质存在的问题是什么？（可多选）

A 黑臭B 水生生物减少C 水生植物大量生长D 其他10.您认为造成您居住地周围地表水体水质不理想的主要原因是什么？

A 工业排污B 生活污水排入C 周围农田土壤随雨水排入D 水体自身水量减少E 其他

11.您认为您居住地的空气质量如何？

A 好B 一般C 较差

（如果第11题选A，第12题可不作答）

12.您认为您居住地的空气质量存在哪些问题？（可多选）

A 有异味B 粉尘大C 灰霾天气多D其他13.您认为造成您居住地的空气质量不理想的主要原因是什么？

A 全球空气质量变差B 当地工业污染造成C 生态环境被破坏D 其他14.您在您的居住地会受到噪声的干扰吗？

A 没有B 经常C 偶尔

（如果第14题选A，第15题可不作答）

15.您认为对您日常生活产生影响的噪声主要来自于哪里？（可多选）

A 工业企业生产B 建筑施工C道路交通D娱乐活动E其他

16.您居住地周围的生态环境如何？

A 很好B 一般C 遭到破坏（如果第16题选A，第17题可不作答）

17.您认为您居住地周围的生态环境存在哪些问题？（可多选）

A 树木被砍伐B 农田被占用C 原有的动植物消失D 其他

18.您家产生的生活污水（洗菜水、洗衣服水或冲厕水）排向哪里？

A 直接排入附近的沟渠B 排入管网后未经处理统一排入沟渠C排入管网统一处理后排放D 其他

19.您家产生的生活垃圾如何处理？

A 直接倒在路边或其他空地B 直接倾倒后填埋C 倒在垃圾箱内，有人统一收运D 其他20.您所居住的村镇是否存在污染较大（水污染、大气污染、噪声污染等）的工业企业？

A 没有B 有

21.当工业企业在为您带来经济效益的同时，对环境造成了严重破坏，您会支持下列哪种做法？

A 关闭工业企业B 保留工业企业，但其污染物需达标排放C 保留工业企业，牺牲环境 D 其他22.您认为环境污染会使人体健康受到损害吗？

A 会B 不会C 不知道

23.当您的居住地出现环境问题，并使您的生活受到影响，您会采取下列哪种措施?

A 无可奈何，听之任之B 向居住地的村镇干部反映C 拨打环保投诉电话D 其他

24.您对您居住地的环境管理政策和力度满意吗？

A 满意B 一般C 不满意

25.您认为您居住地的环境管理在哪些方面还应该进一步加强？（可多选）

A 定期发布当地的环境质量信息B 加强对生活污水和垃圾的处理C 加大环境污染的处罚力度D 加强对重污染工业的管理E 建立畅通的沟通渠道以反映和解决环境问题F 其他

第五篇：农村居民消费状况调查问卷

农村居民消费状况调查问卷

1.您家庭年收入多少？（）

A.5000以下B.5000~10000C.10000~15000D.15000以上

2.您家庭收入的主要来自于？（）

A.经商B.外出打工C.农业生产D.其他

3.您近三年的家庭收入趋势如何？（）

A.持续上升B.持续下降C.基本持平D.波动大，不稳定

4.您家的今年的收入主要用于？（可多选）()

A.新建住房B.维修改善住房C.医疗教育D.农业生产 E.解决温饱F.购买家电G.其他

5.近三年来，您感觉家庭支出在哪些方面增长较快？（可多选）（）

A.农业生产投资B.医疗教育支出C.住房新建改建D.购买家电E.其他

6.您月均储蓄占月均收入的多少？（）

A.80%以上B.60%~80%C.30%~60%D.30%以下

7.目前提高家庭收入的最大的困难在于？（）

A.打工收入不稳定B.农产品价格低C.缺乏投资资金D.就业渠道少 E.其他

8.“新农合”医疗保险对您的家庭消费有何影响？（）

A.非常大，医疗支出减少，敢于消费

B.比较大，医疗负担减轻，消费增加

C.一般，对医疗支出和消费没什么影响

D.其他

9.目前，对您消费行为影响的有？（可多选）（）

A.价格过高B.收入增长缓慢C.产品质量无保障D.其他

10.为促进农村居民消费，您认为政府应采取哪些措施？（可多选）（）

A.增加补贴力度B.扩大居民收入C.控制物价水平D.增加对农村的投资E.保障产品质量F.其他