医疗质量安全警讯学习心得

第一篇：医疗质量安全警讯学习心得

《医疗质量安全警讯》学习心得

医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。医疗安全工作事关人民群众生命安全和身体健康。不安全的医疗不仅严重损害了人民群众的健康权益，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医疗卫生的社会信誉和形象。

当前，医疗质量安全管理工作面临的问题和形势依然严峻。多年来，我国各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学协会为提高医疗水平，做了很多的努力和尝试。然而，少数医疗机构、医务人员仍然对医疗安全缺乏足够的重视，存在较多的医疗安全隐患和薄弱环节。

通过分析相关医疗质量安全事件，使我们能引以为戒，持续改进质量，保障医疗安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，使医学的创新和严谨得到科学地结合，推进我国的医疗卫生事业的发展。特总结如下：

一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识

医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度。我们应该坚持每年组织开展医疗质量管理活动。

二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富

我们应以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。

三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平

医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。我们应该把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：

一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。

二是开展多种形式的培训活动。几年来，我们组织了院长培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。

三是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。

四是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量。

五是组织理论考试和技术比武。我们应以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则。方法是：组织专家，采取理论讲座和现场操作相结合的方式，组织医护人员培训、应用；年底，对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行理论考试，在此基础上，选3－5常用技术组织竞赛比武。

六是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织各单位参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。

四、依法监管，全面提高医疗质量管理和服务水平

为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，坚持“依法监督为主、行政管理为附、管理和处罚并举”的医疗质量管理监督机制。首先，坚持依法监管。变事后的被动说教检查为事前的主动依法监督，把医疗质量的综合监督检查与专项重点工作监督检查紧密结合，通过日常工作中依法下达监督文书，严格对各医疗机构和医务人员的监督管理；其次，注重各项制度、措施落实。从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患；第三，健全组织，明确责任。要求各医疗机构建立健全院科两级医疗质量管理组织，达到人员结构合理、分工明确、工作协调，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。院长为医疗质量管理第一责任人，领导组织职能科室，定期对医疗质量进行指导检查、监督考核；第四，形成制度落实监控体系。局和各医疗机构医疗质量管理组织，制定医疗质量考核标准，采取专家组质量考评、科主任座谈会、医疗质量警示谈话、医疗质量院长大查房、查房参观学习等形式，广泛开展医疗质量检查和监督工作。

医疗质量与医疗安全是医院全部工作的核心，是医院赖以生存和发展的条件。医疗质量管理工作，是一项需要长期持续改进的过程，任重道远。我们必须坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主导，进一步采取措施，强化医疗质量管理，规范医疗行为，落实核心制度，明确工作思路，持续改进和全面提升我县医疗质量，确保医疗安全，为促进我县卫生事业又好又快地顺利发展，构建和谐长丰而不懈努力！

急诊科

2011-09-20

第二篇：医疗质量和医疗安全

贵定县中医院

关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动

实 施 方 案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：

（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死

亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。

（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。

（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。

（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。

三、领导小组 组 长：包 震

副组长：黄泽萍、夏 泉

成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅

四、督导组

组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂

五、活动时间

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活动安排

（一）加强学习，提高安全意识

1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。

2．学习十五项医疗核心制度。3．学习医改相关文件精神。

4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。

5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。

（二）加强督查，提高责任意识

各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。

1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。

2、开展院长进病房工作机制。

（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。

（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。

（三）整改提高，保障医疗安全

通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。

七、工作要求

（一）提高认识、明确责任

加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。

（二）突出重点、集中整治

各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。

（三）认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

贵定县中医院

2016年6月27日

第三篇：医疗安全学习心得

医疗安全

重于泰山

------医疗安全与风险管理培训体会

近年来，东方医院在院领导及广大员工的积极努力下，团结协作、深化改革、锐意进取，积极开展新技术、新业务，不论是医疗水平，还是医疗质量均有了明显的提高，在洛阳市及其周围地区的声誉日益提高，取得了良好的社会效益及经济效益，为解决老百姓看病难、看病贵的问题作出了应有的贡献，但随着医院改革的不断深入，医疗水平的提高，患者对就医的需求在增长的同时，医疗纠纷也时有发生，这不仅增加医院的医疗成本和经济负担，还严重伤害了广大医务人员的工作积极性，对医院的社会信誉和形象也产生了不良影响。在目前我们既不能改变某些不利的社会因素，也不能改变少数患者及家属素质偏低的情况下，我们所能做的只能是适应社会，改变自己，完善自身，以期减少医疗纠纷的发生，通过近日院组织的“医疗安全与风险管理”培训，本人受益匪浅，现就医疗纠纷的防范对策谈一下自己的浅薄体会。

1、增强服务意识、预防纠纷发生

正如一位名人所说：“再好的医疗纠纷的善后，都莫不如不让它发生”，首先，我们医务人员要真正认识到卫生行业是一种服务行业，不要把自己当做高高在上的“天使”，而当作普普通通的一名服务人员，如同宾馆、饭店的服务人员一样，很多医疗纠纷不是由于医务人员的诊疗水平、护理质量而引起的，而是由于医务人员的服务态度生、冷、硬顶，不注意说话的语气和方式，对病人家属交代病情不详，对病人及家属提出的问题不耐心解答或不理睬而造成的。医疗服务的对象是“病人”。要真正地树立“视病人如亲人”的思想，病人的利益高于一切，要和患者及家属交朋友，加强沟通，了解患者的具体情况，西医之父希波克拉底曾说过：“知道谁得了病比知道谁得了什么病更重要”，懂得病人心理、经济条件、家庭关系、风俗习惯、文化程度、人格个性等社会因素对病人和疾病的影响。要体贴关心病人，使病人感到亲切温暖，有信任感和安全感。养成良好的服务态度，建立良好的医患关系，不仅有利于病人的康复，也是医疗安全防范的重要方面。

注重医疗安全，严格执行规章制度和技术操作规程

我们的服务的对象是“人”。面对这一特殊的服务对象，我们要不断加强业务培训，提高医务人员的素质，通过医学再教育、理论知识更新、技术传帮带、业务考核、抓人才队伍建设，形成浓厚的学术氛围，只有加强医务人员的业务培训，才能有效地防范技术性事故的发生。“精益求精”、“细致入微”、“严格查对”，必须要贯彻到医疗活动的始终，医疗、护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安全，一旦出现差错事故，造成的损失是无法挽回的。医护人员要把查对意识和医疗责任结合，使其成为医护人员的基本素质。漏诊、误诊常常是由于诊疗检验不足、技术责任心不强等综合因素造成的。加强规章制度的管理，不断提高医疗安全防范能力，医院的良性运行靠一套完整的规章制度，特别是各级医务人员职责、各项医疗工作制度、各种技术操作常规的执行，应作为院、科两级管理的重点，保证医院各项工作按制度化、常规化、标准化、规范化运行。医院领导、职能部门和科室要不断加强教育、检查监督、出台措施和办法，严格奖惩制度，对医疗事故纠纷易发科室、易发环节、易发因素、易发人员等要做好重点防范工作。严格执行首诊负责制、三级查房制，疑难病例讨论制度，术前讨论制度等，使漏诊率下降。临床工作复杂多变，遵守诊疗规范规章制度就在于规范医疗行为，保证医疗工作的顺利进行。加强法制教育，提高维权意识

在医疗活动中，医务人员法制观念普遍淡薄，有的医务人员推诿、拒收病人而被追究责任;有的不认真履行知情同意手续;有的随意更改病历、遗失资料等。一旦出现问题，将有可能承担相应的法律责任。因此，要加强医务人员的维权意识，增强法律意识和法律观念，利用法律保护自身合法权益。在医疗活动中一切以法律为准则，不搞违规违法的医疗活动。在处理医疗纠纷中应以《医疗事故处理条例》为重要依据，依法按程序处理，不违背原则，不感情用事，真正维护医患双方合法权益。建立合理的医疗纠纷防范体系 妥善处理医疗纠纷

制定医疗事故争议奖惩办法，制定医疗纠纷防范方案，对全院医技科室实行医疗安全查房制度，制定医疗纠纷隐患报告制度及医疗事故争议奖惩办法，成立专门的机构“首诊”负责病人的投诉。对发生的医疗纠纷逐一登记，明确答复患者和家属。做到及时、公平、合理地处理。对失误的医疗事件应诚恳承认，作到：出现纠纷不怕躲，问题复杂不怕；处理纠纷不乱，战术行动不急；以冷制热，先紧后松；先内后外，先上后下。给患者及家属以信任感。按制度对所发生的医疗纠纷进行分析，将产生的原因和存在的问题及时反馈给职能部门和有关科室，内部找出不足，总结经验教训，时刻把握三个“一”，即：统一组织、统一声音、统一领袖。三个“度”。即：“速度、尺度、态度”。

第四篇：维护校园安全警讯标语

維護校園安全警訊標語

一、反綁架宣導：兒童、青少年如何預防：

(一)家長守則：平日應教導子女注意下列事項

1.出門、上下學要結伴而行。

2.出門行蹤應告知父母，並言明返家時刻。

3.進出家門要養成隨手關門習慣。

4.不接受陌生人的金錢、玩具及禮物。

5.不食用陌生人給予的糖果或飲料。

6.不搭乘模陌生人車子。

7.駕車的陌生人問路，應保持距離，不可貼近車身。

8.平日穿戴應以整齊清潔為原則，不宜過分昂貴。

9.假設緊急狀況，約定暗語、代號。

10.教導孩童如何向學校或警方求助。

(二)學校守則：

1.陌生人來校欲以任何理由接走學生時，應設法與家長聯絡查證。

2.對於學生家長資料，應確保隱密，不可任意提供外流。

3.應密切注意無事逗留在校區內外的可疑份子，並上前盤詢或報警處理。

4.規勸學生不可單獨太早到校或太晚離校，並避免留在教室內。

5.教導學生遇陌生人自稱是督學、師長或親友時，應報告老師或訓導處，要求查證。

6.結合家長會、教師會及社區組織，編組交通安全導護及校外巡查隊，維護學童安全。

7.規劃學生上下學交通路線、家長接送停車區及學生搭乘公車駐站導護。

8.實施安全防暴教育及反綁架教育宣導活動。

二、防制毒品心入校園：

(一)摒拒不良嗜好。

(二)善用好奇心、不要以身試毒。

(三)尊重自我、堅決拒毒。

(四)建立正當的情緒紓解方法。

(五)認識正確用藥觀念。

(六)遠離是非場所。

(七)提高警覺、不喝陌生人的飲料、香菸。

三、防制黑道、不良幫派組織侵入校園

(一)避免子女加入幫派，平時請多關心他們。

(二)子女言行有異樣，管教開導要耐心。

(三)不參加不良幫派組織、民俗藝陣。

四、反詐欺、電腦犯罪、防竊、防制菸害：

(一)反詐欺：

1.防詐騙第一要務--【勿存貪念】！天下沒有白吃的午餐，貪心是造成被騙的主因。

2.防詐三步驟：冷靜、求證、報警。

3.反詐騙專線：『165』、『110』

(二)網路犯罪案例之分析

1.散佈或販賣猥褻圖片的色情網站，此種行為觸犯了兒童及少年性交易防制條例第33條「電腦網路散佈色情廣告」罪及刑法第235條「散佈猥褻圖畫影像」罪。如果所提供的是未

滿18歲之人的猥褻圖片，則觸犯了兒童及青少年性交易防制條例第28條第1 項之罪。

2.在網路上媒介色情交易，如果該網站有營利，且這些留言訊息涉及性交易，則可能構成刑法第231條第1 項「意圖營利，引誘或容留良家婦女，與他人姦淫者」，與刑法第233

條第1項「意圖使未滿16歲之男女與他人為性交或猥褻之行為者，而引誘、容留或媒介

之者」等罪。

另外，社會秩序維護法第81條也規定，媒合暗娼賣淫者，處三日以下拘留或新台幣三萬元

以下罰鍰。

(三)防竊：

1.遠親不如近鄰，守望相助做的好，出門遊玩沒煩惱。

2.家中或車內不要放置貴重物品或金錢，並做好防竊設備。

(四)防制菸害：

1.未滿18歲之青少年不可吸菸，經查獲需接受戒菸教育。

2.不可提供或販賣香菸給未滿18歲之青少年吸食，經查獲依違反菸害防制法裁處罰鍰。

五、防制家庭暴力：

(一)家庭暴力及性侵害事件是犯罪行為，請即時向外求援。

(二)受到家庭暴力即興侵害應即至醫院驗傷、採樣。

(三)拯救雛妓、保護幼童是你我的責任。

(四)婦幼安全零侵害，需要你我同關懷。

(五)男性關懷專線：『0800-013999』。福利關懷專線：『1957』。

(六)保護、諮詢專線：『113』。救援、報案專線：『110』。

第五篇：医疗质量安全工作汇报

西安市结核病胸部肿瘤医院

医疗质量安全工作汇报

各位领导、各位专家：

大家好！

2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制

度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。

（四）医学影像科室

严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗

位职责与质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

（五）医疗器械临床合理使用

我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。

为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

（六）院务公开

通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消

毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。

谢谢大家！

2010-11-21

西安市结核病胸部肿瘤医院