神经内科医师经验教训大总结

第一篇：神经内科医师经验教训大总结

神经内科医师经验教训大总结 [精华] 我们在神经内科值班时，不可能不出现这样那样的失误，甚至出现严重差错，大胆说你的经历，谈你们科出现的问题，以及避免这些失误的方法，以警戒后来人再犯，尤其平时查房以及值班时的感悟！

1、昏迷病人和癫痫病人首先要查血糖！!

2、老年女性，主因 心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。总结教训：及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，（要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细）。

3、有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。

4、我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，（不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊），但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。--------------看到这个病例有同感：多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。家属很激动，说医院耽误治疗。病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血（忘了是硬膜外还是硬膜下）。这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。撞击后患者就老实了，渐渐睡去！

5、头颅CT的必要性：值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。

6、曾遇到一老年女性外地走亲戚患者，突发四肢抽搐，口吐白沫急诊入院，反复问病史，陪伴否认有其他病史，查体时发现身上潮湿，追问病史有无糖尿病，再次否认，但我仍考虑低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，补糖治疗后很快缓解。得出经验是

1、抽搐病人，注意患者身体有无潮湿，警惕低血糖可能，2、不要过分轻信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。

7、上次给一个脑室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），边吹牛，边放脑脊液，突然监护室的阿姨说，病人咋不说话啦，结果一看瞳孔，双侧都散大了，马上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg静脉注射后，病人逐渐清醒，完全恢复如常。这件事把我吓惨了，幸好是在监护室，家属还不知道。最后这个病人在几天后还是在监护室外死了，脑室出血原因还是不清。

8、个人觉得这个可能不算疑难病吧？

遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。因为病人不能提供病史（无法医患沟通）。且住老人院，子女不在身边。门诊以“老年性痴呆”收治。后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。且发病后从未脑CT。让其赶紧做CT。结果是慢性硬膜下血肿。脑外手术了。谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。

9、CT看来还是非常必要的。我也见过，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底节区的小量脑出血。

10、头颅CT的必要性：值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。

11、病例：今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常（除动脉瘤），隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框臵动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。教训:怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。

12、曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。

13、警惕运动元神经病和颈椎病共病！门诊一患者，外院各种MRI都做过

主要问题患者反应双手无力，变细，麻木

颈椎MRI C3-6椎间盘明显突出，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显 查体有明显的上肢感觉减退 豪不犹豫的交给外科开刀去

后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细

查体发现

下肢也有肌力的减退 和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的

多节段（包括胸锁）结果MND，要是开了刀 打官司吧（所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体）14、43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像(Fish1)，给予常规的处理。患者为昏迷，考虑有其它原因。详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。一个小时后血液检查结果汇报：血糖2.3，给予高糖。第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：全脑缺血表现。传染病检查梅毒阳性活动期。结论：问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心（从他们朋友判断），被传染了不值。

15、半年前，下午轮上出门诊。中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。心想给点药算了，老人说用做CT吗？我迟疑了一下说做一个。结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！

16、有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。原来病人是心源性晕厥。

17、去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。类似这样的很多，所以，现在对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了。

18、某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机

经验和教训：1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了。

19、昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT 临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。。自己检讨

了几天。。

20、曾遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。

教训：昏迷病人需注意药物中毒（特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况）

21、曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人（不是我的病人）。在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。

22、曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖，结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.我的教训是:凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.23、大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。

24、曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院。

教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题。

25、今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！神外会诊后建议 急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！

教训：对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了。

26、主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼。！！

27、曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CT MRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。

另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的……所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）

MG分三型：

一、眼肌型 最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（复视常见）

二、全身型 D.D 重点为GBS的鉴别：后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。

三、球性：以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。也易发生危象。注意眼肌型的鉴别诊断： 1 GRAVE氏眼病：多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。不一定有甲亢，无瞳孔改变，（与动眼神经麻痹鉴别）查眼部CT，可见眼外肌改变。2甲亢性肌病：常引起双侧眼睑下垂，活动受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。

28、病例一：一次去急诊科会诊，患者女，19岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征（+），简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。还是收进来了，第二天查性病全套HIV强（+），结核抗体（+），乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。后来确诊艾滋病。

病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV（+）让她赶紧转院了。这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。所以遇到打工的青年人要查HIV。

病例三：昨天门诊看一个病人，男59岁，头痛头昏7天伴左侧肢体无力4天，查体神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，颈软，当时怀疑脑梗塞或者出血，收住院，后来急查脑CT报脑梗塞合并蛛网膜下腔出血，出血量还是比较大。所以说CT对我们科室是非常重要的。

29、曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。

30、神经内科的病人头部CT现在肯定是常规啦，上了年纪的病人心脑血管病都常见多发病，所以心电图也是常规经常，有一部分头晕的病人其实是心脏疾病引起的，除了脑血管病不要忘记心血管疾病，当然血管性疾病现在比如肺栓塞，肠系膜血管缺血性疾病也不少见。

31、门诊急诊值班时，也有一个中年军官，也是喝酒后出现昏睡中，到急诊后，家属都说喝多了，准备收内科，后来家属提了一句，下午喝酒前患者说有点头痛。立即做了一个头颅CT，结果是脑出血。

32、CT永远正确，昏迷病人心脑常见，原发脑室出血排除动脉瘤才可腰穿。

33、五规矩不成方圆 不按规矩来 漏的就多 我曾经遇到过一个精神病患者 抽搐入院，家里一致认为是精神病发作，多次询问是否有服药的可能 坚决否认，对症观察了两个小时后呼吸循环衰竭。时候自己认为这个患者还是有服药 药物中毒的可能，患者家属不满，这个患者很闹心，是个教训。不能单纯的相信患者及其家属的话。

34、深刻的教训。患者女，47，以“头昏头痛伴后颈部僵硬5天”入院，入院查体：神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征（-），余查体无明显阳性体征。这个

病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。入院诊断：头昏头痛待查：椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。教训：以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。后来这个病人转脑外还没来得及手术就出现昏迷瞳孔不等大，后来死了，没来得及手术。好歹这个病人是农村来的不太懂，没有闹事。所以以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊。。

35、以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全瘫了。后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！就惨了！还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。

36、前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！

37、上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。

38、我也来强调一下头颅CT检查的必要性：

1、教训一：几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。急查头颅CT就是硬膜下血肿。看到CT片后吓了一身冷汗。因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。我差点就把处方提前给了家属。

2、教训二：有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬

膜下出血病人。

39、阅读后长了很多知识，在接诊病人时一定要按规程办，一样都不能少，尤其是急诊。卒中的诊断头CT或MRI是必不可少，同时也能够排除其他疾病，如硬膜外或下血肿。对于昏迷的患者血糖，离子肾功能，心电图等检查是常规。40、我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。经验教训;老年人单位时间内液体量一定要控制。否则极易发生心衰。

41、我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率 140次/分，血压 180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。

42、向你隆重推荐神内医生的“吉祥三宝”-----血糖检测 心电检查 脑CT扫描.用好它:一保患者平安---生命为大;二保自身平安---不至陷入不必要的医疗纠纷;三保医院平安---不给领导添麻烦.43、稍微总结一下：（可能以前其他的朋友也总结过）1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖

2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害

3.急性四肢无力的病人要查检查血糖

4.昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺 脑—脑病 间—癫痫

解—电解质紊乱 毒—中毒 尿—尿毒症 滴—低血糖 滴—低血压 心—心脏病 肝—肝昏迷 肺—肺性脑病

5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况

6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者

7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的。

8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的。

9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH。

10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰。

11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；

12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；

13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病 ,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；

14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位臵性眩晕可能； 15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；

16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核！！

17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科会诊排除青光眼。

18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：1）梗塞部位再出血； 2）、肺栓塞； 3）、肠系膜上动脉栓塞； 4)、下肢深静脉栓塞。

44、大家积极性挺高的。以前的一个病人，外地的，女性。过马路时被车撞伤，当时有短暂的昏迷时，几分钟。颅脑CT未见明显异常。门诊收入院治疗。第二天查房，病人神智清楚，但是语言理解困难，查体无异常。但是以为语言不通，没在意。但是还是复查颅脑CT，仍然未见异常。第三天下午，护士通知患者昏迷了，并且双瞳孔不等大。当时就急了。没有原因啊！两次Ct都没有发现问题。马上静电250ml甘露醇，静推40mg速尿。复查CT，结果到了CT室，病人意识就好转，CT结果没有发现出血，但是近颅底处肿胀明显。大脑半球肿胀，三脑室及环池基本消失。马上转至监护病房。回病房时患者瞳孔已经恢复。那就脱水，激素治疗。当天夜里患者又出现一次瞳孔不等大，脱水后好转。治疗半月稳定。期间又出现几次。通过此例，神经外科医生一定不要轻易说病人没事。病情变化又是出奇得快。同道谨记。

45、神经系统肿瘤误诊为脱髓鞘病或颅内局灶性炎症，或把后者误诊为前者的情况，其实只要掌握一个原则就不难区分二者：脱髓鞘病特点一般是多部位发病，而原发性肿瘤多部位的少.也不知道这句话说的对不对哦？？？？

46、前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。{十年内出血4次，假如在同一部位考虑1.动脉瘤2.动静脉畸形可能，否则还会出血，要交代清楚} 这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷（二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张）。要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。

转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了（估计是安定代谢掉了），避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。治疗10天后好转出院。

临床静注安定时一定要慎重。小心不要把简单的疾病搞复杂了。

47、上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院（县中医院MRI头颅示：双侧基底节区脑梗塞），自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：左侧狭窄95％，右侧75％，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症

状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做．

48、补充一下：几种特殊类型的意识障碍

无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。

昏迷 昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。昏迷病因

一、颅内疾病

颅内感染性疾病；

脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病；

闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿； 颅内压增高综合征； 癫痫。

二、全身性疾病

全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；

内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；

水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。

钠↓→ 细胞外渗透压→ 水进入细胞内 → 导致细胞水肿（脑水肿）急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征： <125mmol/l: 恶心、呕吐；

115~120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝； <115mmol/l：抽搐、昏迷。

低氯血症性碱中毒：①胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶 →CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放臵胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+ 增加，使HCO3-产生过多。

碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。

物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。三：心血管疾病：心律失常，低血压、休克等。

49、我第一次值夜班的时候运气不太好，第一个病人是阵发性室上速，弄了半天心率才降下来。第二个是上消化道出血，又搞了半天，已经是一身疲惫了，这时急诊科又送来一个病人，自诉下午砍柴时突感头昏，无视物旋转、瘫痪、意识障碍，有高血压病史，来时血压160/80mmHg左右，无明显阳性体征，给人感觉像是高血压引起的头昏，也没有叫病人去照CT，正准备用点降压和活血化瘀的药，这时急诊科打电话来说，在下面已经照了CT结果刚出来，是小脑大量

出血，好险！！马上转脑外科，结果手术后第二天死亡。真不敢想象，要是急诊科的医生没照CT，我又一时麻痹大意，那么后果不堪设想，肯定要扯皮。看来真的是要“如履薄冰”啊！

这个故事告诉我们，对待任何一个病人都不能马虎，不管任何时候，该查的还是要查。另外，和急诊科一定要沟通、交班，病人在下面做了什么检查心里要有数。

50、有一次收了一个高血压病人，血压230mmHg左右，予硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml，每小时7ml的样子，没过多久突然护士来说收缩压已经80mmHg了，赶紧去看，才发现护士用的是50ml水！马上停用后血压逐渐回升。还好家属没发现这个问题，要不然又是个扯皮的事情。

51、神内科大主任查房经验总结：

（一）：急性后循环卒中多伴随有呼吸障碍包括：呼吸频率，节律，粗大，甚至不规则，归纳病因：

1、球麻痹：咽喉肌瘫痪，上呼吸道堵塞。

2、中枢性呼吸衰竭，延髓呼吸中枢受累，3、急性神经源性肺水肿，频繁呕吐，咳大量泡沫样痰，3、周围性呼吸衰竭，如：吸入性肺炎，肺感染等。判断病情缓急后：急诊气管插管，观察病情转归，一般会有逐步改善，如仍有呼吸节律改变如：鼾式呼吸，立即上呼吸机，解决极重问题。

（二）：危急中病人交代病情：

1、应该客观。

2、可能存在潜在危险。

3、目前病人处在什么情况下

4、“目前病情危重，我们会积极抢救，会有一些希望。”也要让家属看到希望及大夫积极救治。

52、总结一下昏迷常见原因（顺口溜）：“脑间解毒尿，低低心肝肺” 脑：脑血管病，间：癫痫，解：水电解质紊乱，尿：尿毒症，低：低血压，低：低血糖，心： 心源性休克，严重心律失常，肝：肝性昏迷，肺：肺性脑病。我认为太重要了。大家一定要记住。

53、症状体征不符合要及时复查

在急诊看了一个1小时前外院CT检查右侧小脑出血的病人，CT上出血量不大，仅仅5-8ml吧，可是检查病人发现，病人神志模糊，两侧瞳孔不等大，右侧肌力仅I—II级，颈抵抗明显。赶紧找家属谈话需要复查CT，家属不相信，还不同意复查，说刚刚做过，怎么还做。经过耐心劝说，还是做了CT复查，出来结果吓一跳:两侧小脑都出血，脑干也有出血，就转上级医院去了。还好复查了一下，否则又是一个医疗纠纷。

54、我一昏迷老年病人，急诊末梢血糖6.3，考虑脑梗，入院后忙1.5小时，交代病情，危重，结果静脉血血糖1.6，补糖后迅速好转，病人多花了不少钱，还好没溶栓，末梢血糖不可信呀。。

55、高血压脑出血基底节区45ml，钻孔术后4天，血压高用硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml,一小时滴了100ml，患者由面部肌肉开始抽搐，后没自主呼吸，死亡。。

56、前些日来了一个六十五女性患者，高血压头痛，头麻，颈麻，咽痛，查心电v2-v5t波倒臵，给予硝酸甘油静点，结果半夜还是猝死了，神经内科还是得注意心脏问题。咽痛是心梗表现。

57、发作性头晕的病人，若有条件，即刻心电图检查，排除心源性头晕

一个病人，急诊收上来，头晕查因当时正是在交班时间，主任去看了，让实习生做心电图，心梗。

即刻转心内科，推到心内门口，呼吸心跳骤停。

58、刻骨铭心的教训：几天前，收治一位79岁高龄患者，考虑基底动脉主干闭

塞，给予抗凝治疗后患者四肢活动可，无病理征，意识清楚，但声音嘶哑等延髓麻痹症状明显，去行头颅MRI检查，由于还有别的危重病人需要处理，只有一个护士陪同，在将患者抬到扫描床上之后，磁共振扫描医生发现患者没了呼吸，急忙送到抢救室进行插管，患者还是因呼吸心跳停止死亡，家属不能理解，经过耐心解释，总算没有投诉，真是上帝保佑，在目前这个医疗环境中，不赔钱是咱们的幸运。后颅凹急性病变，检查过程中可能会出现“猝死”，尤其是高龄患者，要慎重考虑，安全第一！

59、患者 男，45岁。因外耳到持续出血3小时于凌晨2点钟步行入院。入院时否认有外伤史，当时一刚毕业的医生接诊，建议到五官科就诊，因五官科晚上无人值班，才把我从值班室拉起来，我当时也不太重视，准备让他早上在来，但是后来我发现病人枕骨处有一皮肤挫伤，但病人仍然否认有外伤史，处于安全做个CT，结果枕骨骨折，自己倒吸了一口凉气。收入院。入院后由于自己受到惊吓把病情说的很重，但病人自己跟家属不相信，18时左右病人突然喷射性呕吐一次，我刚好又在科室，立即甘露醇125静滴，复查CT，小脑出血。刚回科室病人没呼吸了，立即抢救，急诊开颅手术减压。术后全身冒冷汗。

60、有一次刚好路过干部病房，突然有一外科术后2天患者发生肢体抽搐，意识不清，值班医生立即让我顺便看一下，介绍说患者既往脑梗塞病史，术前就有一侧轻瘫，给了地西泮静推了2支患者抽搐停止，回办公室写急会诊单时还考虑为简单的脑血管病后癫痫，正好赶上护士测血糖时间，我随口说给那个病人也测一下，结果1.8mmol/l，暗自庆幸还没动笔，呵呵，惭愧。。61、1.意识不清者注意查血糖、电解质 2.神经科必做CT。。。。

62、综上各位战友意见，神内科医生做头颅CT是非常重要的。临床上很多病人表现很不典型。查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。教训：1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。

还有一个病人中年男性，腰腿痛1月，双侧下胸壁痛10天入院。入院时已无腰腿痛，双下胸部胀痛，平躺时加重，行走时减轻。夜间无法入睡。查体神经系统无明显阳性体征。直腿抬高试验(--)。

既往无高血压、糖尿病史。1月来体重下降20斤

胸片正常，腹部B超前列腺长大，血常规中度贫血，大小便常规正常，生化全套无明显异常。腰椎间盘CT椎间盘膨出。经止痛、改善睡眠等对症治疗患者病情缓解不明显，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者双下肢水肿，双下肢无力，3级肌力，尿潴留。当时复查小便，肾功，电解质，肝功正常。尿潴留考虑前列腺增生引起，给与导尿。给于补钾利尿治疗第13天患者下肢无力加重，仔细查题上肢肌力正常，下肢2级，腹壁提睾下肢健反射消失，有深感觉障碍，感觉查体不确切，病理征（--）。考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。

后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀释。尿本周蛋白（--）。患者自动出院了，原发病灶未找到。考虑是否有前列腺癌？，骨髓瘤？

经验：体重下降快应注意肿瘤；病情变化查体应仔细；前列腺增生的病人常规查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要闹啊。

63、在神经内科轮转时，碰过这样的患者：男患，50多岁，在家干农活时发生

抽搐，呈间歇性，于当地查头CT未见异常。来院时，患者神情，诉一周来一直有张口费力，且逐渐加重，四肢活动尚可，肌张力增高，腱反射亢进，刺激后躯干挺直，呈角弓反张，值班医生请示上级医师以癫痫收入院，本人是神经外科医生，觉得该患者可能是破伤风，向值班医生建议请普外科会诊，追问病史，曾经被铁钉刺伤，伤口未流血未在意，后来以破伤风收入普外了。本人认为，神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。。

64、我遇到一个病人，昏迷，无明确原因，发热，腰穿无异常。肝功酶轻度真高。结果：肝昏迷。教训：没有急查肝功，导致耽误了时间。

65、一次下午值急诊，来了一位75岁的老年男性，既往有脑梗塞病史，遗留失语。这次来医院是因为患者不停地呻吟“哎呦，哎呦。。”，老伴怀疑又梗塞了，所以来神经内科就诊。神经系统查体，没有阳性发现，作了头CT没有出血，本想输些活血药，观察一下。突然想到应该查个心电图看看，做完心电图，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心内科接走了。据说，放了支架，好了。66、一次晚上值急诊，45岁女性，反复呕吐，眩晕既往有颈椎病，头部体位稍微动就吐，向淡然颈椎病发作，因是院长熟人，保险起见，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。

67、神经科病人一定抓紧做CT、ECG和血糖离子，并且要有全面的内科等其他学科知识做好鉴别。

68、前几天在SICU值班，凌晨3点，急诊收了一个“意识障碍伴肢体抽搐3小时”，诊断为“癫痫持续状态”，准备抢救！！50岁男患，农民，紧急让病人上床后，接上监护仪：生命体征平稳，查体示意识模糊，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，病理征（-），头颅CT：头窗、骨窗未见异常，急诊查的血糖、电解质、淀粉酶、血象未见异常；不像持续状态？？我回过头问家属，以前发生过多少次癫痫，家属说有十多年了，每次都是这样发作形式，2年前被摩托车撞过，多次检查后没有发现问题；正在询问病史，又开始“发作”了，头颈后伸，双眼紧闭，口大张，呼吸略急，双手不断抓胸，下肢乱蹬，监护仪示SpO2 100%，查体：双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，肌张力不高，病理征（-），颈软；家属说每次“发作”都是这样，住过好多医院，脑电图、CT不知道查过多少，折磨死认了，还把以前用手机拍的发作时的照片——根本就没有典型的强直-阵挛；问吃过抗癫痫药吗？家属说把病人的药盒子也带过来了，打开只有些保健品，没发现抗癫痫药，也没类似“羊粪蛋”样式的中药；护士告诉我一股子酒味儿，正好我有点感冒，平时还有过敏性鼻炎，嗅觉就差些儿；仔细一闻，确实白酒味儿很浓，接着问家属：平时酗酒否？家属说：每次都是喝完酒发作“癫痫”！这次患者独自在乡下做完农事，这次用喝酒了！郁闷！“发酒疯”？哪里是癫痫！家属也很气愤，这么多年折腾死我们了，浪费了多少钱，还以为他得病了，由着他胡来！

打电话给急诊医生，把病人用送回急诊观察室观察！随诊！第二天酒醒走人！哎！半夜3点，白折腾半个小时，一点睡意没了！郁闷！

我们医院没有急诊会诊制度，由各科派医生出急诊，夜里急诊由出急诊的医生判断分诊，直接送进病房，病房夜班医生很少把病人送回急诊，怕担“推诿病人”的罪名！也可能是自己也诊断不清吧！

69、我看见楼上的 很多低血糖 或高血糖 让我 很难理解。？？我在县2甲医院上班，血糖都是 入院必查的常规项目，而且查血糖也用不了多少 钱 啊。别为病人省那十几块钱。佛则后果不堪设想！

70、门诊有个22岁的男性患者,非常胖.因为恶心头晕看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常规白细胞稍高.给予护胃制酸输液2天无效,后请神经内科门诊会诊,头颅CT无异常,询问病史,稍有视物旋转感,查体未见神经系统阳性定位体征.予甘露醇碳酸氢钠以及丁咯地尔等治疗.仍无好转,看我门诊的时候刚好到下班时间,患者头晕有点描述不清,呼吸稍急促,考虑不是普通眩晕,但说不上来,就建议住院,还好患者挺配合.结果入院常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+ 好险,后来追问患者,经常口渴有一年多,每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.消化科补液用的还都是糖.要是这个患者继续在门诊看,那天回家还喝可乐,估计就昏迷了.71、曾经遇见这样一个病人,男性,75岁,有冠心病、房颤病史.没有高血压病史.以突发言语不清,右侧肢体活动失灵30分钟入院的.入院时BP130/80mmhg右侧肢体0级.因为是晚上入院的,我们医院晚上CT是要加钱的.病人的儿子和我医院的很多人熟悉,坚持要求第二天白天做CT.当时就是感觉病人就是个栓塞.但是权衡了以下还是只给用了甘露醇和速尿,以及奥美拉唑什么的.当天晚上他的家里人就一直抱怨,为什么不给用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左侧基底节区脑出血,当时就吓了一跳.幸好当时坚持住原则了。。

72、小脑岀血量虽少，症状不严重，但是要是岀血增加或者水肿严重起来可以变化很快，很快就可以呼吸心跳停止。

73、我觉得很受用，TIA和小量基底节出血，醉酒后意识不清和硬膜下血肿的鉴别，看出辅助检查的重要性了，有时候是想为患者省钱，结果却可能导致自己判断失误，若是那样太可怕了，我以后也得借鉴这样的经验。

74、昨天急诊上班，下面医院转来的病人，中风的病人，发病有两个多月了，在下面也住了两个医院啦，要求来进一步诊断及治疗，当时患者躺在担架上，没有认真体格检查，后来护士告诉我病人骶尾部有个褥疮，惭愧呀!75、好贴，也来讲两个！关于急诊CT的！

一次急诊夜班收了一个酒后短暂性意识丧失的老年男性，既往无高血压，糖尿病等。家属述患者饮酒后开门时突然“软绵绵的”倒在了地上，大汗，面色苍白，无抽搐，家属呼唤后很快醒来，查体，神志清楚，略显疲倦，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力5级，双巴氏征阴性，患者只述轻微头痛。反复询问家属有无摔伤头部，都予否认，当时考虑为晕厥，抽血查血糖，生化，让患者去做CT，当时家属还很不情愿，CT结果回来后傻了眼，硬膜下血肿，头皮血肿，再查体头皮果然有肿胀。转神外手术去了!此例病例给了一个教训就是家属提供的病史不一定可靠，后来追问病史，根本没有人直接看到，都是患者自己和他们讲的！以后有晕厥的病人，都要去检查头皮，当然CT也不能少！

还有一个会诊病人，发热，头痛，急诊内科以FOU诊治，查体神志清楚，颈软，无定位神经体征，考虑为症状性头痛，当时内科医生问我要不要做头部CT，我想无脑膜刺激征，无定位体征，SAH，脑出血都可排除，颅内感染可能性也小，就告诉他不需要，第二天内科查房还是给患者做了头CT，结果是脑室内出血，得知结果后非常囧，以前很鄙视内科医生凡是怀疑颅内病变都要CT的做法，觉的这样太盲目了，现在看来CT可作为一种筛查的手段还是必要的，滥用也可是必要的！尤其对于头痛的病人！

76、我也讲一个刚开始管病人时的事!

男性,65岁,主诉:眩晕伴呕吐5小时.无耳鸣及听力下降.既往高血压,慢性咳喘病史,神经系统查体未见异常体征,头CT未见异常,颈部彩超提示一侧椎动脉走行迂曲,当时很自信,诊断:椎-基底动脉供血不足,予改善脑循环,抗组胺药应用后症状缓解,自以为诊断明确,后来才知道:患者最近吃了一种治喘的药:复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应:眩晕,呕吐!惭愧!经过这个教训,再有类似的病人都仔细询问服药史,又发现了好几例药物不良反应的,如卡马西平,氟桂利嗪等等。。77、我也说两个在门诊看的病人。

1.24岁男性患者，突发眩晕，恶心4天，在小门诊按眩晕症治疗，一直未见好转，因在快下班时就诊，查体未见异常，考虑也是眩晕症，但考虑用药一点没见好，建议行头CT检查，家属犹豫不决，我坚持了一下，同意做了，结果是小脑出血。收住院了。好险！

2.也是一年轻患者，先在主任那看的，就是头痛，也没有体征，主任考虑是神经性头痛，开点口服药，家属又去我那问，我说做个头CT吧，以防万一，结果是头部占位，转神经外科了。

所以我现在看患者，头痛的都建议做头CT。拒绝的就写明。

78、我门诊诊治的一例：46岁男性，因为行为异常3天就诊。家属提供：患者3天来每天早上7点左右起床后，患者都会脱光全身衣服坐在地上（当时为4月份，天气比较冷），不言不语，不与家人说话，也不理睬家人的劝阻，约10多分钟后行为可以完全正常，但对刚刚发生的事情不能回忆，患者没有任何不适。既往身体健康。无不良嗜好。无高血压、糖尿病、心脏病和精神病史。

患者平时性格内向，近期下岗。家属觉得患者行为异常可能是下岗打击造成的，加之患者内向不能排解郁闷引起，但又不放心，故到医院就诊。体检神经系统未发现异常。做了个常规生化检查，下午结果回报血糖1.9mmol/L,患者3次发作均是早上未进食时发生，当时考虑为低血糖是未进食造成的，但为了排除胰腺疾病做了B超，结果令我和家属大惊失色-------原发性肝癌。这例原发性肝癌不以腹部症状为表现，低血糖也不以头晕、出冷汗、昏迷为表现，令人印象深刻。

79、学习了学习了，看完后觉得都不容易啊~ 刚进医院不久的时候接诊过一个，女，7岁10月，腹痛1周来就诊，做了影像学检查后发现腹部巨大囊性包块，24.5cm*19cm，做了彩超与肝、脾，肾分界清晰，腹膜后血管绕行，其内未见明显血流信号。查血、尿检都正常。

我当时还特地问了一下小孩有无月经史（现在小孩很多早熟的），家长明确说没有，腹部压痛，反跳痛均（-），当时就自以为是的以“腹部巨大囊性包块”送到外科了

结果出来----是处女膜闭锁，大量经血淤积（子宫已经压得跟纸差不多了。汗）郁闷了很久，也被领导训话了。。。

80、曾遇到一名33岁男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查体见浅昏迷状，脉细速，多汗，压眶有反应，未见明确神经定位体征，内科查体见双眼巩膜稍黄染（遗憾的是没来得及全面查腹部体征），立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即给予高糖纠正低血糖后患者立即清醒，血糖达到10.5mmol/L,同时予10%GS维持防止再次低血糖发作。但患者在1小时后再次低血糖，反复追问病史，患者之兄才

承认患者早年曾患肝炎，行腹部增强CT发现肝脏巨大占位，正常肝脏组织不足1/10。所以，昏迷、晕厥、癫痫病人一定要查血糖，如果发现低血糖还必须追查病因，如药物、代谢、肿瘤等因素！

81、我同事遇见的：39岁男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐词不清，急诊头CT未见异常，以为是喝高了，让病人回家了，还是自己走回去的，第二天早，右肢全瘫，再CT，大片梗死，栽啊！

如果没有酒，如果开始仔细体检，就不会失去最佳治疗时机、、、82、再来一例：青年女性，每天说话说着说着声音就嘶哑了，看了好几家医院，按咽炎治着，没效，结果啊，我们做了个新斯的明实验，阳性！

83、虽然现在被借调在别的科，我在科里值班的这个病例还是想说一下

那是我白班即将下班接的一个患者，老年女性，主诉就是行走时间断出新，双下肢无力，每次持续数秒钟，症状出现家属就送来了，糖尿病史，来时查体无阳性体征，头CT未见明显异常，就按TIA治的，来接班的大夫比我大一级，考虑跌倒发作，同意该治疗方案，但回家我还是很郁闷感觉那患者跟我以前看的TIA不一样，看的不大明白但又说不出哪错了.....一周后老板查房，患者入院第二天开始头痛，并且无缓解，颈强、克氏征均阴性，主任详细问病史，患者回忆，发病前三天在家搬白菜，用力后出现头痛，觉得与病情无关就没说，老板立马对主管大夫说，马上腰穿，结果脑脊液为血性，复查CT,蛛网膜下腔出血。不是脑外科所以没深度讨论，但我却总结了一点，能想到的相关鉴别，以后问病史一定要问，在一分钟岗就得做好每一分的事。下一个事例是很好的说明： 又是这个患者，因为神经科两层楼一起值夜班，这个患者在楼上，我平时在楼下上班。那个夜班我一宿没睡，一个头晕的，一直晕，一个胸闷的，一个心慌的，半夜来了个重患，随时可能过去.....到了早上四点，我连可爱的值班室门都没摸到，楼上护士说，这个患者肚子疼，就去看，查体后腹痛部位不明确，右侧腹部，按肚子时患者没有很明显的痛苦表情，问哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，说这吧，（右侧中上腹），说实话，看她那表情感觉像是没病逗人玩，虽然最近几天出现了间断发热，38度左右，但我觉得像是中性的，管床大夫也没复查血常规，但有了上次的教训，虽然我已经被可耐的患者们折腾的就要倒下，但还是找了消化科会诊，建议性肝胆脾彩超或腹部CT，回来的结果我是第二天听说的，胆囊炎还是胆管炎我忘了，马上转至普外，据参加手术的同事说，即将穿孔，就剩一层薄薄的壁了.....把这个病例发上来过年也安心了，希望大家能借鉴点东西。

84、一次急诊当班，内科要求会诊，说一个病人上消化道出血，既往曾脑出血后遗偏瘫，因为有脑出血史所以要会诊。我去看了病人，除了后遗症外没有其他新的神经科症状。因为会诊病人，怕遗漏东西，还是让病人做了CT，结果是脑出血。

85、曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CT MRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。

另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的……所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）MG分三型：

一、眼肌型 最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（复视常见）

二、全身型 D.D 重点为GBS的鉴别：后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。

三、球性：以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。也易发生危象。注意眼肌型的鉴别诊断： 1 GRAVE氏眼病：多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。不一定有甲亢，无瞳孔改变，（与动眼神经麻痹鉴别）查眼部CT，可见眼外肌改变。2甲亢性肌病：常引起双侧眼睑下垂，活动受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。

86、曾看过这样一位病人：女性，40岁，反复发生一侧肢体运动障碍，临床复合TIA，经头颅CT检查，病因为顶叶脑膜瘤，手术后再未发作，因此，凡TIA患者均应常规做影像学检查。

87、那还是我刚毕业那年的事了，急诊值班来个病人，你问病史，他就说昨晚骑电动车摔交，无明显不适，刚从别的医院过来，CT也拍了，本人及家属说不出所以来，片子也没带，我当时那叫个犹豫啊，刚做过CT，再给他做个。。。。，后来一咬牙还是让他再做个，家属还不怎么同意，最后还是做了，枕骨凹陷性骨折，内陷1厘米多半硬膜外血肿，后来想还是后怕啊，从此，不管怎么样，CT先。

88、当住院医师的时候，有一次收了一个头痛病人，考虑丛集性头痛，但是治疗效果不好。请眼科会诊，结果是青光眼。汗。神经科医师的思维不能太局限，形成思维定势，一看到病人首先就往自己专业的疾病上想。

89、我做神外院总期间，神内急诊会诊：男性，50岁，头颈部痛数小时，查体神清，颈强。CT蛛网膜下腔出血不典型，腰穿血性脑脊液，头部CTA未见异常。追问病史，头痛前1天，劳累后有腰背部疼痛不适，于是急诊全脊髓核磁，发现下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，开刀手术后康复出院。现在想想这个病人蛮幸运，首次出血没有瘫痪，及时接受了手术。要是漏诊了，万一第2次出血瘫痪后才诊断出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。再后来神内急诊医生也有了经验，不明原因的蛛网膜下腔出血，做颈胸段核磁，排除脊髓血管病，类似病人又送给神外2例。

90、曾收治一病人，女性，16岁，既往体健。因突发“意识丧失、四肢抽搐”按“癫痫”入院，查体见：昏睡状（因急诊科已经用过安定）双瞳孔等大，光反应正常，口腔满是血迹，舌前1/4处有咬伤裂口。乳房变大，乳头颜色变深，下腹膨隆，追问病史既往无类似发作。但是由于患者年纪太小，不敢进一步向家属追问，随查尿妊娠试验显示阳性，请妇科会诊发现患者已经妊娠7个月，抽搐是“子痫”发作。随转妇科行引产手术，随访以后未再发作。所以遇到这样的病人一定要想的多一点，查体一定要仔细。

91、我的经验就是一定要警惕低血糖所致的全脑损害。这是我的切身体念。92、前2天收了一个头晕、恶心、呕吐的病人，伴右颞部头痛及视物模糊，为突然起病，持续不缓解，于当地行头CT未见明显异常密度影，当地给予静点活血化瘀药物治疗，后症状持续加重，于入院前一天突然出现枕部疼痛，行头MRI：小脑幕上缘高信号，可疑蛛网膜下腔出血。查体：双眼红，诉睡眠不好引起。颈软，无抵抗，双下肢病理征（+）。住院当日行腰穿未见异常。未予特殊治疗。患者入院后诉双眼疼痛，请眼科会诊查双眼眼压高，双侧视野缺损明显，考虑

青光眼，急转眼科治疗。

93、前几天值班医生收一个男性 63岁 急性左侧顶枕叶脑出血患者，头颅CT提示出血量大约10ml,临床起病以言语障碍（命名困难）为主要症状。否认高血压和糖尿病史。入院时血压正常，其他生命体征稳定，如愿第一天病情平稳，次日，无诱因出现烦躁，不安，言语有攻击性，骂家人和朋友，不愿输液，自己拔取输液针，复查CT病灶未扩大，无其他病灶，血压、血糖、电解质以及心电图正常，给予鲁米那对症处理，症状短时缓解很快再度不安烦躁，故而再次询问病史，得知患者平时喝酒每日大于半斤，饮酒20余年，分析患者临床症状与酒精戒断有关，予以纳洛酮2mg静脉滴注，症状逐步缓解，维持一周，同时补充维生素B1治疗，未再有相似症状，故临床诊断脑出血合并酒精戒断综合症。由此提醒同行们在临床工作中要注意很多脑出血患者多有类似情况，注意区分。94、头晕为主症的SAH 夜班接班，急诊观察室收入一患者，头晕入院，留观三天，予以改善循环治疗症状逐渐加重。家属抱怨收住神经内科

在查体过程中患者出现意识障碍，脑膜刺激征阳性，急查头颅CT示SAH。半小时后出现呼吸困难，ICU气管插管机械通气，终因出血量大两天后死亡！回顾入院CT少量蛛网膜下腔出血。

95、前天遇到一个病人，既往糖尿病病史多年，自服治疗糖尿病保健品，血糖具体不详，入院前第二天始未服用该保健品。昨日感全身乏力，饮食略减，就诊于当地医院，予上呼吸道感染诊断。输液治疗，自诉感觉好转，入院日中午在吃输液，输液后感不适，回家进食一碗面条，后上床休息，三十分钟后家人发现其昏迷，唤之不醒，两眼上窜，四肢抽搐，无两便失禁，迅即于三点送至一三甲医院，行ct等检查，诊断为脑梗死，家属要求，下午5点转来我院捏行溶栓治疗，急诊未予特殊处臵，收住入院。入院查体；血压110/80mmhg，浅昏迷，双侧瞳孔等大瞪圆，直径2mm，对光欠灵敏，有水平眼震，双眼向右侧凝视，四肢肌力查，腱反射弱，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。心电图示陈旧性下壁心肌梗塞。入院后予心电监护等措施。

查血糖1.8mmol/l，呵呵，居然是低血糖，所以不管怎么情况，血糖是必不可少，哪怕他是吃饭以后也得查

96、有关horner综合征的小知识：

1.先天性和后天性疾病的鉴别：依据虹膜异色，2岁内发病的患儿会出现虹膜异色和眼睑不平或眼睑下垂，这是因为虹膜色素沉着（其在发育过程中受交感神经控制）是在2岁内完成的，故常见于先天性疾病。2岁以后的获得性神经损伤，很少见到虹膜异色。

2.药物试验诊断：10%的可卡因溶液通过阻止神经末梢对去甲肾上腺素的再取，间接起到拟交感神经药的作用，因为神经末梢没有内源性去甲肾上腺素，Horner综合征的瞳孔不能扩张，滴药后30分钟检查试验结果，可卡因试验可诊断Horner综合征。

3.定位病变：用1%的羟苯丙胺或5%的甲羟苯丙胺滴眼液滴眼，甲羟苯丙胺和羟苯丙胺使突触前囊泡释放内源性去甲肾上腺素，如果是第三级神经元损伤，就不会有内源性去甲肾上腺素，瞳孔不会扩张，提示节后损伤。瞳孔如果扩张提示第一或第二级神经元损伤，目前没有局部试验方法区别第一级和第二级节前神经损伤。临床试验的时间间隔非常重要，因为可卡因会阻断突触前囊泡对甲羟苯丙胺等的重取，减低试验结果的准确性。试验的间隔必须在48小时以上。

4.病因：1）中枢病变：血管性性事件如Wallenberg征，肿瘤 2）节前病变：肺尖肿瘤

3）节后病变：颈部外伤，颈动脉夹层，丛集性头痛

97、有一次门诊看一病号，60多岁男性，中午下河捕鱼后出现全头痛，症状不明显，来诊时非说是在河里冻感冒的，就要求买点感冒药，查体颈稍抗，建议CT，拒绝，儿子考虑半天同意做了，结果是蛛血

98、急诊碰到过一个病例：青年男性，因发热、头痛就诊，伴有上呼吸道感染症状，但患者就诊时非常强调头痛，且伴有恶心、呕吐，不放心，还是查了个头领CT，结果提示蛛网膜下腔出血。

经验：碰到头痛主诉非常明显的患者，还是要做个头颅CT，不做的话，家属签字，后果自负。现在的医疗环境，要学会保护自己。宁可错杀一千，不可放过一个。

99、已经碰见好多帕金森病病人不知道是什么时候服多巴胺类用药最好（医生最好还是交代清楚），这里收集了一些注意及禁忌事项，供大家参考：

1.三餐少食蛋白质食物，例如肉类和奶制品等。因为牛奶在肠道内可分解产生大量的氨基酸，氨基酸可阻碍左旋多巴在肠道的吸收，使其疗效降低。

2.空腹服用。饭前1小时或饭后2小时。因为此类药与食物同服会降低吸收率。3.禁用钙拮抗剂，例如硝苯地平一类降压药。药物之间的拮抗作用使药效降低。4.禁用乙酰胆碱。因为帕金森病是由于乙酰胆碱系统功能亢进导致的肌肉张力增高、运动减少、肌肉震颤，所以应该注意乙酰胆碱类药物的摄取。

5.禁用维生素B6。因为维生素B6是多巴胺脱羟酶的辅酶，提高活性后会促进本药在脑外形成多巴胺，减少进入中枢神经系统的用量，从而减低了药效。6.禁用胃肠动力药，例如吗丁啉。因为胃动力药有阻断多巴胺的作用，促进胃排空，降低吸收率。

7.青光眼患者慎用，因为多巴胺是一种可以升高血压的药物，对眼压有一定的影响，所以服药期间需要注意眼压的变化。8.从小剂量开始服用，根据情况逐渐加量。100、重症肌无力新斯的明试验注意点：

1.有严重的窦性心动过缓、阵发性室上性心动过速、心肌梗死、预激综合征、严重的房室传导阻滞者、正在服用地高辛或B一受体阻滞剂者、近期有心绞痛者或哮喘病史者均禁用新斯的明

2.不能把肌注0．5 mg或1 mg后无改善轻易判断为阴性。最大剂量为每千克体重成人0．02 mg／次 和儿童0．02～0．03 mg／次。可从较小剂量开始，如无明显改善则增加剂量重做，两次注射应间隔24 h以上，服胆碱酯酶抑制剂者如病情允许至少停服8 h以以上。一些患者在40～50 min后才起效，故应从注射后20～60 min内每10分钟定量检查1次。通过以上方法发现明显改善者为阳性。

101、一女性患者，女，56岁，主要以头晕、呕吐入院，入院查体未见明显阳性体征，入院辅检：颈椎+头颅CT示C3-6椎间盘突出，头颅未见明显异常，考虑为颈椎病，入院时第二天主任查看患比较瘦，建议行腹部B超检查，但患因经济原因拒绝检查，经主任反复劝说，后来同意了，结果腹部B超示肝脏占位待查。后转到上级医院诊断为肝癌早期。

102、不查CT的话：梗死，出血，硬膜下（外），蛛网膜下出血是难以区别的，千变万化。

症状轻？不一定，CT见分明。血糖，血糖。青光眼。心电图。

喝酒的病人同时可能有：酒后外伤，酒前已发病。酒醉易掩盖真相。103、服单硝酸异山梨酯后头痛也不能忽略脑出血的可能：

5个月前，我出普内科门诊，遇到1个63岁的男患，诉心前区不适，无头痛及呕吐，也无明显头晕，近几年未测过血压。当时我给他测血压为210/110，神经系统无阳性体征。心电示心肌缺血，但不明显。诊断冠心病,高血压病。给其开单硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片及心脑舒通胶囊口服。4天后，病人再来门诊说头痛得厉害，我没加多想就说单硝酸异山梨酯的副作用，可继续服，一般1周后多能减轻。病人说已停服该药2天了。我又给他测血压：170/90,我说过几天就好了。4天后病人再来，说吐3-4天了，几乎未怎么吃饭，头痛，头晕。经头MRI示第3脑室出血!104、主任一个老病人，男性，75岁，反复左手麻木，无力已半年，加重2周，多次在普内科，骨科，神经内科，诊断为颈椎病，理疗，药物治疗均无明显改善。本人坐普内科门诊，觉得我这里空让我开药，闲谈中，问了他的病情，一个非常特征性的临床表现左手脉搏微弱。我强烈建议其做了左锁骨下的动脉造影（本院B超技术差），结果是：左锁骨下动脉盗血综合症。其实每个病人的有些特征非常明显，但是就是因为常态思维，老是在别人的老路上走，造成了误诊。每个病人就诊，尽量先不要看他的之前的病历，自己问，自己查体，往往能得到意外的收获。

105、我院曾接诊一昏迷病人，家人诉自服安眠药，见过药瓶，急诊洗胃、输液治疗，2天后病情仍无好转，昏迷加重，做CT脑出血，很快死亡，家属告医院误诊，理由是：我们说服安眠药就是安眠药中毒吗？你们医生是干吗的？延误治疗就得赔钱！看来问病史病人（家属）的话也不 可信！无语

106、关于眩晕，青年人老年人的眩晕在想到所谓“后循环缺血”时还要想到其他可能。

1.青年人眩晕明显者要注意查电测听，声导抗，除外耳源性眩晕，查体时尤应注意颅神经有无异常。

例：患者是院长朋友，青年女性，因突发眩晕2天入院，初在普通内科住院，后转入我科，接诊时见会诊医师考虑“后循环缺血”，再查体，发现面部可疑感觉障碍，更重要的是，右侧耳朵听力减退。立即请耳鼻喉科会诊，考虑突聋，其眩晕为前庭周围性。即转入耳鼻喉科治疗。

青年人口诉“眩晕”而程度不严重者，要注意查找心理原因，即所谓“假性眩晕”。

例：患者乃我同学，诉头晕，行走不稳，仔细追问，近因考试压力大，予阿普唑仑口服，即愈，至此，该同学每必找我看病。其实很多青年人诉眩晕，或头晕，都要注意该问题。

2.凡有脑血管病危险因素的老年人初发眩晕，必先查CT，有体征者尤甚。如今“后循环缺血”的诊断十分泛滥（至少我所实习、工作的医院都是），遇到大多数眩晕老人予活血化瘀，扩血管治疗似乎都不错，但我已经遇到几例病人，眩晕入院，查CT提示小脑出血。

例：某患入院由某低年资医师收治，眩晕入院，未行ＣＴ，查房时，查其共济

运动一侧上肢差，急行ＣＴ，提示小脑出血，立即停用扩血管等药物。后得知此患乃本地退休大律师，治疗中就十分难缠，倘若此处有误，后果难预料。107、六年前曾收治一头痛病人，行头部CT未见异常，经对症治疗后痛止出院。过了2天复诊，病人仍述头痛，但能忍受，体查无特殊，当时开了几天止痛药及中成药回家服用，因病人为一教师，曾考虑其有夸大病情，故未认真考虑。3天后以病人以头痛昏迷入院，头部CT示：SAH。抢救无效死亡。此病人一直记忆犹新，对头痛病人总有一种警惕。

经验和教训：如果多个心眼，做个腰穿，便可救回一条生命。

108、低钾血症原来我们都是查个心电图和血钾,持续补钾就行,3年前在我科死了个血钾2.4MMOL/l,该死,当时他正和家人说话,说了句“我不舒服,这药有问题”就死了,因为没什么病史又年轻,家人打官司说我们用错药,又怀疑补钾浓度不对,医院私下陪了20万

以后我们每个低钾的血钾只要低过3.0MMOL/l全都上心监,每2-5小时复查心电图和血钾

109、头痛还算重的了,有个老太,说头晕，走入院,无体征,症状很轻,常规做CT 结果小脑出血!

110、曾在外地学习时见一患者，急诊见一表现单肢轻度麻木，其余无异常，急查头颅CT腔隙性脑梗死，既往有“2型糖尿病”，诊断脑梗死，糖尿病，给予抗血小板聚集及活血化瘀治疗后，患者自行回家。后下午病情加重，虽经积极治疗但当日下午死亡。后患者家属告未建议住院。对于此类患者，病情不稳定，随时有加重可能，一定建议住院。

111、今年元月份，送来了一个昏迷病人，为一青年女性，因液化气洗澡，昏迷在洗澡间，约4-5小时家属发现，120急诊送来我院，在急救中心突然出现呼吸停止，后捏皮囊转至我科，给予呼吸机辅助呼吸，但患者一直处于深昏迷状态；因患者用液化气洗澡时出现昏迷，且平素体健，且查体脑膜刺激征阴性，病理征阴性，考虑为一氧化碳中度所致深昏迷，同时患者为呼吸机辅助呼吸，故未给予头颅CT检查及高压氧治疗，一直按一氧化碳中毒性脑病治疗，但患者病情状况恶化，生命体征不平稳，后详细询问病史，患者家的液化气罐及热水器均在洗澡间外面，且有一定距离，一氧化碳中毒可能性小，后为了慎重，冒着呼吸心跳停止的危险，给予行头部CT检查，确诊为：蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑水肿；

经验教训：

1、习惯性思维作怪：冬天用液化气洗澡时所致昏迷，导向一氧化碳中毒性脑病的诊断，导致误诊；

2、深昏迷病人：脑膜刺激征及病理征均可为阴性，不要惯性思维认为蛛网膜下腔出血就有脑膜刺激征，反之就可排除；

3、昏迷病人一定要行头颅CT或MRI检查，可以为诊断提供依据或能排除某些诊断！112、特别是年轻的病人，突然出现昏迷，诊断一定要慎重，多考虑几种诊断，不要为某些诱因或原因所误导，特别是治疗后，症状仍逐步加重的，更需考虑原诊断的可信度！

113、缺血性脑卒中患者一定不能降纤和抗凝同时应用，否则出血风险相当大！114、一次门诊值班，半夜两点，来一病人，家属径直送到了抢救室，从值班室门口经过也未通知医生，听到动静，睡不踏实，还是起床来看看。来到抢救室，才知道原来是本院退休的原内科护士长陪同邻居送来的。

查看患者，为一老年女性，75岁，昏迷状，双瞳4mm，光反射迟钝，口角向右歪。给人第一印象似乎就是个脑梗塞。再问病史，家属诉一点半时患者在炉子

边（冬天）烤火，坐着正抬杯子喝牛奶时突然瘫倒在地，再问有无高血压、糖尿病病史时，家属诉有糖尿病，当时又想难道是糖尿病高血糖高渗状态？当时本院还无CT，好在病房里有血糖仪，于是一边嘱护士建立静脉通道，一边让家属到病房借来血糖仪一查：血糖竟然才1.9mmol/L,原来是低血糖昏迷。于是60ML高糖静推后患者清醒，继予留观一天，血糖正常后离院。

目前糖尿病患者越来越多，所以遇到昏迷患者诊断不清时，不妨常规查查随机血糖。

115、一病人因头痛就诊，经检查诊断为肌紧张性感头痛，予脑清片一片治疗，病人自服两片后饮啤酒两瓶，之后头痛加重伴有头晕，测血压80/50mmHg，立即给予纳洛酮、葡萄糖输液后病人情况缓解，教训是病人在服用镇静剂等药物时要告知病人不能饮酒。

116、我是一名基层医生，最基层的，呵呵。记得那是考职业的那年。边上班边看书。

大约上午十点时，有一个病人的家属来让我出诊，说是老母亲不舒服，我带着血压计，听诊器体温计（最基本，最原始的工具。）出发了。老人70岁，身体平时很好。

到了病人家里，病人已经不呕吐了。问病史：目前没有什么不舒服。可能是吃了昨天的煮的玉米的原因。查体，神清，无头疼，回答问题准确，瞳孔等大等圆，对光反射敏感。血压130-70。听诊心肺无异常。随嘱病人家属注意观察，不是随时就诊。然后回家。天下雨，我的鞋子湿了，裤子湿了半截.....下午天就要黑了，病人的儿子又来叫我，说病人一直出汗，别的没有什么。当时我正在看书，看看天又下雨，也没怎么想（或许这个时候会比第一次去有意义。感觉应该是这样，也不至于至今还在自责）就说应该没有多大的问题，注意观察，晚上留人陪护。一夜无话。。

第二天早上，就听说这个病人死了，死因是：蛛网膜下腔出血。心理那个滋味，（再怎么也不能平静下来）一天没有看进去书，还有深深的歉意和自责（为什么昨天不再去看看病人呢，说不定就会发现，不至于错过治疗机会）这是我在基层做得让自己最不能原谅的一件事情。说出来心里舒服些。与同行共勉吧！117、我也来讲讲吧，曾经有个病人，门诊以脑梗塞收进来的，轻偏瘫，头部CT也见到责任部位有梗塞灶，但就是觉得不对劲，仔细追问病史，得知是在坐公交车的时候发病的，就是车子突然一晃，就偏侧麻木乏力了，于是汇报上级，建议查个颈椎MR，上级不理会，再与家人沟通，强烈建议查颈椎MR，家人后来同意了，结果是寰枢椎发育异常伴脱位，赶快转科，免得砸手里。还有一个病人，明显的焦虑抑郁，上级医师还说可能是双向性情感障碍，结果血T3.T4明显升高，TSH降低，汗一个，从那以后，情感障碍病人常规查甲功。

118、前几年碰到个年轻患者，大概是17岁吧，问诊时诉头痛，查体颈稍抵抗，余无殊，血象白细胞高，当时建议头颅CT检查，由于家属未在场，签字后未检，后下班交给值班医生处理，当时考虑上感，给予抗病毒等处理，当晚，患者昏迷家中，家属送至医院，查头颅CT示脑出血，急诊给予手术，查凝血功能，竟然不凝，考虑是血友病继发脑出血！看来头痛病人常规查头颅CT还是要很有必要。

119、多年前，在基层医院工作，做CT要去城里，需专车运送往返2小时。结果是轻的或有把握诊断缺血的主任就不让送了。重的想送也不敢送。结果检眼

镜看眼底、划脚底板、腰穿化验是三***宝。有一次，看一个头痛病人，头痛持续时间不长，程度也不重。但在查体时发现持续很短时间的瞳孔略不等大，眼底正常、巴宾斯基征阴性。数分钟后再看瞳孔等大，反射灵敏。心中疑惑，坚持要求病人接受脑CT检查。结果回报：偏外侧的脑出血。从那时开始，偶认识到，颅内疾病诊断离不开CT了。

120、一病人，脑梗，予对症治疗，患者诉左侧下腹疼痛，呈阵发性，隐痛不适，可忍受，无压痛反跳痛，无肾区叩击痛，大便未解，但有排气，予灌肠仍未解，白天请普外，泌尿外，消化科会诊无结果，多次行B超无异常，夜值班，家人急，偶建议腹CT，发现一肾大一肾小，余未见明显病灶，思之可能有肾梗，建议外院治疗，后随访确诊为肾梗。

全身为一整体，脑梗也会出现其他部位梗死。

121、在神内轮转了4个多月后收了个病人，老年女性,以头晕，视物旋转伴恶心呕吐入院，体查未见明显异常,指鼻试验阴性，第1天，第5天头部CT(要求薄扫小脑)均未见明显异常,遂以常见的眩晕症处理,大概2周后仍未见明显缓解，告知其可适当下床活动,但症状加重，之前考虑其未入任何保险,加之我院无MRI，遂未行MRI，症状反复，没办法叫家属带到上级医院行MRI，回报示小脑急性梗塞...122、晕厥是一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，一般为突然发作，迅速恢复。所以上面一位老师的“发作性晕厥”说法有欠妥当。123、昏迷病人和癫痫病人必查血糖。

124、我曾遇到一个女性病人，以头痛，头昏来就诊。头痛为枕顶部钝痛。坐位时明显。无呕吐及肢体活动障碍。入院后行二次头部CT未见异常。后来行MRI发现是硬膜下血肿。再次行头CT检查还是不能发现病灶，各位同行有没有遇过相同的情况。

124-1，中午值班，急诊呼有一癫痫病人，去后看到一青年男性，约30余岁，卧床，家属述，半小时前与家人吵架后出现抽搐，口吐白沫，掐人中后醒，醒后直视家人并追打家人，急呼120来诊，来诊时神志清，无抽搐，自感头晕，恶心呕吐一次，无肢体活动异常，血压120/80mmHg,四肢肌力肌张力 正常。既往体健，无类似病史，家族中无类似病史。无外伤史。建议颅脑CT，家属同意，CT示：额叶占位性病变，建议增强检查。建议转外院进一步诊治。

125、看来头颅CT、MRI很重要，前几个月跟上科里的教授看门诊，很多头疼的病人都开了这两个检查的一个，当时觉得很奇怪，觉得有些很没必要做的。比如说，有些受凉后诉头疼，还是年轻人，按平时的常识觉得只是感冒引起的一点不适，没多大问题，服用点口服药就行，来大医院找教授看，真是大惊小怪，还做CT等检查。现在可是明白了，做这些检查一方面可以减少漏诊，另一方面可以保护医生，嘿。126、1遇到年轻脑出血患者，尤其是脑叶出血患者一定要注意动脉瘤，前天我科一中年颞叶脑出血患者，病人头痛入院，四肢肌力正常，入院后建议病人行CTA检查，病人拒绝，向病人交待再出血可能，病人当天夜班突然头痛加重，呕吐，急查CT，血肿明显扩大，脑疝，继之呼吸停止，病人死亡，幸好早晨查房时和病人及家属交待，病人家属未闹。2一青年男性，挑重物时突感腰骶部疼痛，来骨科就诊，考虑急性肌肉韧带损伤，予以止痛及对症治疗，无效后转我科。查体：T,P,R,BP正常，神清、颈软，颅神经查体未见异常，四肢肌力肌张力正常，直腿抬高试验（+），腰骶部局部压

痛明显。入院后腰穿及脑脊液检查正常，腰骶部MRI正常，病人腰骶部疼痛剧烈，夜间不能睡眠，后血常规检查WBC2万多，中性90%，急请普外科会诊，肛诊示肛周脓肿。

127、有一中年妇女上午在股市时突发一过性头部不适，感颈部僵硬，无明显头痛。查体，颈阻（+），余神经系统定位体征（-）。患者突发头部不适，既往无类似病史，考虑蛛血。行头颅CT及腰穿，证实蛛血。

128、一病人，头痛，呕吐，查体神检无异常，颅脑CT基底节脑梗，有新发，一天后，蛛血，慎之慎之、、、129、曾经住院的一个高龄82岁患者,以嗜睡原因待查收入我科 ,既往有可疑妇科恶性肿瘤病史,房颤 ,高血压,冠心病,贫血，低蛋白血症，由于高龄、房颤，各大医院均不愿给做有创检查明确是否是恶性肿瘤以及性质分期，到我科后患者拒绝饮食，心功能差，静脉补液补充营养受限，治疗矛盾，家属拒绝留臵胃管，几经交待病情家属同意下胃管，就在进行此项操作时，患者突发呼吸心跳骤停，当时给予简易 呼吸器辅助呼吸，心脏按压等积极 抢救无效而死亡，家属将我科告上 法庭，主要是1.由于无医疗知识，大夫诱骗其留臵胃管，2.抢救时未上 呼吸机。所以大家以后避免过度医疗，一辆破车不能太积极；三甲医院不管患者有无生还希望一律插管 上呼吸机。

130、下班时收一病人：病前4天有右侧牙痛病史，主诉被人发现言语不清伴左侧肢体麻木乏力5小时，有高血压病史。查体：血压155/92mmhg,神志嗜睡，瞳孔正常，重度构音障碍，右侧中枢性面瘫及左侧肢体肌力4级+，左侧肢体浅感觉减退。考虑脑干梗死，急做头部MRI+DWI结果只有基底节陈旧性梗死灶。第二天口腔科会诊牙周间隙感染抗生素一上胃管一上，两天后病人讲话清晰，左侧肌力改变同前再次复查头部影像学维持原判。推测左侧肢体乏力麻木以下肢为重可能为患者牙痛期间没吃，低血容所致分水岭梗死。

131、前一段我值班收一老年病人，以言语不利、右侧肢体无力入院，查体右侧中枢性面舌肢体瘫，肌力4级，右侧病理征阳性，颅脑CT示左侧小脑陈旧性梗塞，按脑梗塞处理了，给予2级护理，因病人该我主管，直接给予沟通签字，告知其可能出现脑心反射、心脏意外等，次日早晨正交班时患者突发猝死，立即给予气管插管、电除颤等，抢救成功，3日后复查颅脑CT示基底动脉尖综合征，后患者痊愈出院。总结：老年人整体血管基础差，脑血管病的同时可能出现心脏意外，需及时告知沟通。

132、昨天夜班，来一位老年男性，来时昏迷，两侧瞳孔不等大，双侧巴氏征阳性，有高血压史，其他无人知道病史。情况危急，做CT前急差血糖2.0给予50%GS40ML后清醒，追问有T2DM史，平时自己打RI，发病前刚打RI14U，来客人没有好意思吃东西，出现低血糖脑病，几个小时后瞳孔等大。巴氏征阴性。133、还有一个，也是昨天，有个病人42岁。头痛两天，第一天气温高村医生认为是中暑给予肌注对症药物，具体不详。第二天还是头痛能忍受（家属说的），因为第一天高温下喷洒农药，考虑是农药中毒，给予肌注ATROPINE一支，半小时后家属发现患者昏迷。120转本院。来时深昏迷。两侧瞳孔不等大1MM/5MM，血压》300/160。双侧巴氏征阳性。就地抢救，来时HR70，5分钟后血压120/60。两侧瞳孔等大5MML，放射消失。HR20。再10分钟抢救无效死亡。村医生自发病没有测过血压。死亡后村医生赔上6万。假如测量血压就***** 134、16年前的一个病例：女，79岁。因其孙子与人打架而去劝架途中突然昏迷30分钟入院。既往高血压，未服药。入院后查体：BP180/100mmHg,浅昏迷，左右瞳孔针尖样大小，皮肤潮湿。心率100次/分，四肢肌张力低，病理征（+）。诊断：昏迷原因待查（有机磷农药中毒？脑出血？）。

4次追问其家人，其家人均否认病人有农药接触史，并因此情绪激动。血胆碱酯酶化验结果需30分钟后才出。医院当时没有CT.怎么办？

我的做法：1.同时试验性治疗。

2.与检验科密切联系，第一时间获得化验结果。30分钟后血胆碱酯酶0单位。有机磷农药中毒的诊断成立。

45分钟后病人神志清醒，并回忆起一件事：昨天，她的孙子因故欲喝农药，她与孙子争夺农药瓶时，农药洒在了她的衣服上。经验：不要相信任何人，只信证据。

135、有一头晕伴恶心、呕吐患者，以供血不足收入脑内科，查体时发现右下腹压痛、反跳痛，追问病史，患者先是腹痛，进食差，之后出现头晕，考虑阑尾炎转外科手术治疗，由此给我们警示查体、问诊很重要。

136、某夜班十二点，一外地患者头晕伴面瘫，神志清楚，精神尚可，否认高血压、糖尿病史，准备为其行影像检查及相关检查，正巧桌旁有一未及时送回简易血糖仪，为患者测血糖0.06mmol/l，高糖治疗后头晕好转。当时静脉抽血血糖值为0.9mmol/l。该患者最后诊断为2型糖尿病与面神经炎，来就诊途中辗转一天未进食。当时如果旁边无血糖仪就让患者先影像检查去了，后果不知怎样。防不胜防啊

137、有天要下班时一病人有急诊送入，患者为12岁儿童，因呼吸困难，意识模糊入院。头颅CT未见异常。查体见病人深大呼吸，急查血糖近30mmol/l，考虑1型糖尿病合并酮症酸中毒，立即转内分泌科。儿童患者注意也有代谢性脑病可能。

138、一41岁中年患者，以眩晕住院，神志清楚，查体双眼不同轴，考虑后循环梗死。收监护室，家属去办手续，由于错过溶栓时间就回办公室下遗嘱，约五分钟后病人呼吸心跳均停止，抢救无效。教训：对于家属很少的病人，尤其是预想可能较重的，尽早交代病情。

139、曾经节日值班期间接过1例患者，当时家属陪着走进病房，未见步态异常，自诉两天前又摔倒，感头晕，想睡觉，查体血压160/90mmhg。其余的未见明显异常，开了ct，可是家属出去吃午饭大约2小时候回来，才去做检查，结果吓了我一跳，右侧小脑出血，出血量大约50ml。我从未见过，这么多的小脑出血还走路不晃的，急请外科会诊后手术治疗，结果几天后病人死了。

140、不要小看癫痫，已经碰到2例出现呼吸心跳骤停。1例我在南京脑科医院实习时碰到，在一镇医院，麻醉时，突发强直阵挛性大发作，继之呼吸心跳骤停，后成为植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癫痫老病人，患者因两下肢腓肠肌为主反复交替频繁抽搐住院，很像低血钙所致腓肠肌痉挛，入院后给予抗癫痫，口服补钙处理，因为当时很忙，未及时完成病历。患者入院第二天突然转为大发作，继之呼吸心跳骤停，于是一个医生抢救，而我一个人就补写病历，补写病历的时候，我感到手发抖，字都要写不出来。

经验教训：1，看起来癫痫处理很简单，但会突发呼吸心跳骤停。2，从此以后，癫痫病人的病历我是一定要按时完成。想象如果发生在晚上，我不在班，如果

病人家属了解内情，后果正是不堪设想。141、近日我收治了一个熟人，78岁老年女性，原有明确的未控制的高血压病史，此次因“突发意识不清1小时”入院，入院时血压高，瞳孔小，双侧病理征（+），头颅CT未见出血，测血糖正常，血常规电解质正常，当时初步考虑后循环缺血，准备给予溶栓的，在用药前又询问了一次病史，其中有一个家人告知老人在发病前好像有少量饮酒史（因老人平素酒量可以，极少量的酒家人没有重视）通过电话和其老伴得知喝的是药酒，以中毒处理后次日清醒。

142、现在在住院的一个病人，原先有高血压冠心病发作性房颤以及多次脑梗塞病史，有肢体活动不灵活，平素给予控制血压和抗血小板等治疗，此次住院前腹泻后自感瘫痪侧肢体无力稍加重，其余无体征，当时不愿住院，通过电话会诊考虑缺血性卒中，给予加强抗栓治疗1天后肢体无力就有改善，但不能恢复至发病前，给予CT检查发现少量脑出血，所以有时经验容易误人呀。143、神志恍惚就一定是神经科疾病吗 女性，73岁,因呕吐,腹痛,腹泻1天入院.当晚九点就诊于急诊科.入院一般情况较差,神志恍惚,急诊科行头颅CT未见明显异常,拟“神志恍惚”收入我科.入住我科后,接诊医师简单查体后按照急性胃肠炎予抗感染补液维持水电解质平衡等对症处理.急查血常规,电解质.WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K :3.11mmol/L.常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平稳,神志一直处于恍惚状态,血氧饱和度一度下到60%左右.下病危,后测体温,最高到40度,与激素等对症处理,早上患者神志清楚.接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黄染,精神差,对答尚切题 ,生命体征平稳.颈软,双肺呼吸音粗,律齐,75次/分,上腹部见一手术瘢痕,全腹压痛,无固定压痛点,无反跳通.四肢肌力正常,病理征阴性.仔细询问病史.患者于入院前一天晚上无明显诱因下开始出现呕吐,腹泻,后出现神志恍惚,当晚家人未与特殊处理,第二日早上神志清楚,可简单家务.入院当天仍有腹泻,无呕吐.给予对症处理具体不详,后症状无明显好转,于入院当日傍晚开始出现腹痛,后出现神志恍惚,家人为求明确诊断, 遂就诊于我院急诊科,病程中发热情况不详.无头痛,无四肢抽搐,无大小便失禁.有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.为求明确诊断,亲自陪病人完善相关检查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未见明显异常.而肝胆管B超:1胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张,胆总管直径1.4cm.立即请普外科主任会诊:胆总管减压,患者一般情况差,曾有七次手术史.手术取石风险性特别大,建议外院MRCP取石减压.后转入外院.这个病例我思考了很长时间,有几点体会和大家分享下: １神志恍惚的一定就是神神经内科的问题吗?内分泌和代谢障碍疾病,例如肝性脑病,肺性脑病,尿毒症,低血糖等等,如外科系统的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化脓性胆管炎都是可以出现神志恍惚甚至昏迷的.2回归三基.病人的病史采集不完整: 首先说一下急诊科医师,对于这样的病人,估计是没有怎么询问病史,一看到神志恍惚的就做CT看有没有什么脑血管疾病,正常就说没有出血,可能是梗死还没有显影,要住神经内科观察在复查CT.至于病人的既往史根本就不仔细询问,更不要说查体了.接诊的医师病史的询问不够仔细,虽然收了神志恍惚的患者,根据主诉及简单查体诊断了急性胃肠炎.询问了胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.也常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有几个问题:比如患者入院的生命体征特别是

体温没有重视,直到入院6小时给予补液抗感染再次出现神志恍惚下达病危通知书常规测体温才知道病人一直在发热.全身黄染在病历上没有反应, 3畏寒发热,腹痛,黄染,精神症状,和休克正好是Reynolds五联怔.患者有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC).无论是深夜几点,都要急诊行B超明确该诊断.4作为临床医师,就要保证临床的安全.现在的一些快速检查能够帮助我们快速判断病情的危重,比如我们的简单的视诊,听诊,触诊.血压计,温度计,心电图,快速指间血糖,头颅CT等.谁都不能保证首诊的病人一定是自己专长,但无论哪个专业的医师,都要对病人的生命体征格外关注,对于我们心脑血管的医师来说,特别关注血压,心率,和脉搏,而往往忽视了体温的重要性.这是不可取的.体温对于一些疾病的判断是非常重要的,对于一些神志恍惚的老年病人,体温在39度以下是很难用眼睛去判断的.而病历书写规范中明确提到:首次病程录上没有完整的生命体征是不合格病历.这就说明了生命体征对于疾病诊断的重要性

144、,一脑出血病人, 出血量小,神志清楚,下午来的,未给予导尿处理.晚上来接班,人一直比较烦躁,开始以为出血的原因,晚十一点再次去查房,烦躁无缓解,测血压偏高,给予导尿,症状完全缓解.早晨看病人,家属代主诉,夜间睡眠好.145、一日，我值班时遇到一病人，当时查体双侧瞳孔不等大，但不明显，瞳孔未放大，颈阻（-），压眶反射消失，浅反射消失，双侧病理征全为阳性，呼吸尚且平稳。准问患者家属，患者家属告知：患者10年前曾患有脑出血病史（小脑出血）。入院后，我当时未用甘露醇及速尿等较低颅内压措施，心想病人应该还能坚持一会，立即推病人去CT室做CT。并告知患者家属：目前患者病情危重，随时都有生命危险。当我做完CT后，发现患者小脑急性出血，约40ML，把病人草CT上弄下来时，发现患者呼吸、心跳已经停止。患者家属闹的很厉害，说我们耽误了病人的治疗，要我们赔钱，后来院方出面，处理好了，没赔钱。这件事后，我想了很久，如果当时我应用一些降低颅内压措施时，或许病人挂不那么快。

在工作中，千万不要存在侥幸。

146、我科曾收住一脑出血的病人，神志清楚，在颞叶，量约为20毫升，无明确手术指征，给予脱水降颅压等对症治疗，治疗3天后，患者突发神志不清，复查CT,中线移位，钩回疝，手术治疗挽救病人生命。教训为：对颞叶出血容易引起钩回疝的估计不足。

147、脑出血病人喊肚子疼，想解大便．首先查体，摸摸下腹部，看看有没有尿潴留．

因为脑出血的病人会导致短暂的脑潴留．

148、,思路要宽,重视基本的病史,体检,血糖,CT,心电图一定要查,要沟通好,提前告知可能的危险.149、脑梗死一定要告知有可能加重,脑出血要密切观察病情变化,见过一脑出血24小时后复查CT血肿未扩大,第4天病人烦躁,复查CT血肿明显扩大,考虑可能是血压没控制好,没早期发现病情变化

150、其他科室因患者烦躁原因不明呼叫神经科急会诊，当然烦躁的原因很多，药物不良反应，脑血管病，精神创伤后应激等等，不过去会诊的时候，千万不要因为患者烦躁而马虎查体，已经碰到好几例烦躁病人最终确定因尿潴留引起，尤其是高龄患者及原有疾病致不能正确表达，使用尿不湿，伴有尿液溢出易误认为有小便。

虽然尿潴留一般最终都能发现，但不能尽快确诊，病人受苦的时间就长了。简单的一个下腹部叩诊及触诊，10秒钟就够了。

151、有的病人入院的时候就是昏迷，做CT之前一定要先问一下有没有糖尿病，查一下血糖，防止低血糖昏迷。有的病人入院的时候病情很重，经过治疗后病情好转了，如果家属问你病情是不是从现在开始就好转了，千万不要把话说满了，告诉他病人入院时病很重，现在好些了不代表就是好转，如果一周以后病情不再反复，那才是好转了，因为老年人病情瞬息万变，我夜班遇到一个病人，来的时候很重，昏迷，治疗后几个小时病人睁开眼睛了，也会说话了，家属认为病情好转了，我把几个主要的病人家属叫到办公室，说现在病情好转不代表真正的好转……结果第二天病人便病情加重回家了。

152、有时病人说心慌难受，胸前区不适，不一定是心脏有事，应问问他最近有没有大便，有可能是大便憋的。一些意识不清的病人如果他有心脏病，家属叫你不管什么症状一定要认真的听听心肺，不一定哪里难受就是哪里的问题，我遇到一个意识不清，大面积脑梗塞病人，房颤，当时家属叫我到床边说老人的嘴角老是抖动，我听听心肺，心率快，大约有100次，肺里没有罗音，给她用了半支西地兰，一支速尿，病人一夜很安稳，家属夜里也不愿喊大夫，但他们去喊你了一定是有什么他们感到恐慌，既然到了床边就要仔细的给病人查体，别怕麻烦以免遗漏病情，既对病人好又保护自己。

153、以前有个病人拔除颅内血肿引流管后没检查引流管的完整性，复查CT发现管头部分断在颅内，需要开颅手术取出，但不好跟家属解释，我们主任特聪明，说发现颅内有异物需要手术，家属就接受了，避免了一场纠纷。大家都特佩服主任。

154、昨日遇到的病人：

老年女性，82岁，突然言语不清意识 障碍2小时住院，既往有COPD病史，近期没有明显加重。

查体 浅昏迷，刺激后四肢可动，口唇紫绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双侧肺部闻及干罗音。四肢可动，右侧巴氏征阳性。

CT显示右侧枕叶饱满。临床诊断基底动脉尖综合征。

入院后SPSO2--70%修正诊断 1基底动脉尖综合征2呼吸衰竭（原因为COPD及舌后坠）

经畅通气道及对症治疗，病人SPSO2恢复正常。

经验 重视全身情况，尤其生命体征 呼吸 循坏，对意识障碍的病人应当积极检查病因。

155、两年前的一个女病人，31岁，脑胶质瘤术后5年。上厕所时跌倒，主诉头痛、颈部疼痛。急诊头颅CT提示环池似乎显影不清（急诊CT片质量差）。急诊科医生将病人送入神经科病房，简单交代一下就走了。查体神志清楚，言语流利，四肢均可活动，前屈颈部软，听心肺，1、2分钟，我再看病人，神志呈深昏迷状态，双瞳孔散大，对光反射消失，叹息样呼吸。吓得不轻！赶紧抢救，找主任。最后病人还是走了。主任对患者家属说是胶质瘤复发，脑干受影响所致，但私下说也不知道死因。我一直想，病人主诉颈部疼痛，会不会有颈部骨折，而我前屈病人颈部造成脊髓损伤，导致呼吸、心跳停止。心里一直不安，有种犯罪感。因为病人丈夫认识本院许多领导，没有闹事。可这个病人到底是怎么死的呢？

156、一次值班时9Pm左右，一患者诉胃脘部疼痛，午餐及晚餐进食较多，家属

要求助消化药物。当时查胃部无压痛及反跳痛，全腹触诊无异常，病人无恶心呕吐及返酸，查多导心电图交钱无变化。此时家属已不耐烦，强烈要求助消化药物。遂于洛赛克。但总觉此患者有些异常，再次追问病史，家属否认一切消化道病史。20分钟后病人症状无缓解。查全腹仍然无异常，在我的强烈要求下查患者查上腹部B超示：餐后胆囊，大小为11Cm，内一个强回声团。考虑胆石症急性发作。请外科会诊要求即可手术，家属固执并持怀疑态度，我们来治脑血管病凭什么要求我们手术，拉锯战到凌晨1点，签字一切后果自负。临床对症内科处理。次日转往他院，后病人家属要求住院再次治疗脑血管病时询问：胆囊全部溃烂掉，取出一10*15CM一石头。本次查B超只是一种感觉。临床一点阳性体征均无

157、近日收治一病人，曾经反复昏迷、重度低钠血症、呼吸困难，双下肢肿胀，曾就诊于各大医院，均以电解质质紊乱、脑血管病、心功能不全对症治疗而出院。住院后全面查体四肢及全身水中，双下睑水肿，嗜睡Na121，K3.1 OSM252，颅脑MR：双侧基底节点状梗死灶。对症治疗予以浓盐，补钾等症状无明显改善，甲功全项低T3，TSH40 返T3下降。严重甲状腺功能减退，予优甲乐25ug一周后症状缓解，现优甲乐已经加至75ug。Na131 K4.5，神清，水肿基本消失。朋友们思路宽些，千万不要被前面的诊断思路所禁锢。

158、眩晕病人除急诊查脑CT外，还要做脑MRI作为常规检查。

159、一老年男性患者，既往房颤病史，糖尿病史，突发左侧周围性面瘫，继而吞咽困难，完全不能进水，甚至会被自己唾液呛到，四肢腱反射明显减退，查头MRI见到延髓小病灶，考虑脑栓塞，糖尿病周围神经病变，住院十天，下胃管，吞咽困难没有任何缓解，后患者上级医院就诊，开始也考虑脑卒中，后一专家考虑格林巴利，收住院激素治疗，一月后患者回我院门诊见到明显好转，已能顺利进食，外院腰穿明显蛋白细胞分离，⊙﹏⊙b汗！

160、昨天遇见一老太太，81岁，头晕、恶心、呕吐非常厉害，自诉既往体健，有梅尼埃病30余年，反复以上述症状住院治疗，查体无明显阳性体征，当时考虑周围性眩晕，CT结果未回报，当时未在意，给点甘露醇和非那根对症了下，后CT结果回报，左侧枕叶4.8*5.5cm占位，周围水肿明显，考虑骨瘤，赶紧转外科手术，虚惊啊！

教训：辅助检查不容忽视！

161、一个70岁老年男性病人来院看病，头曚2小时，门诊给予检查心电图、头颅多普勒及血脂、血糖后就收入院了，刚好我管着，当时询问患者只有头曚，无其他不适，查体BP：180/100mmHg，心率：75次/分，心肺检查未见异常。神经系统检查：神志清，精神可，双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧巴士征阴性。我当时也是考虑脑供血不足，就没有给予检查头颅CT，2天后，病人突然出烦躁，意识不清，查头颅CT示：脑出血，破入脑室。结果家属放弃治疗，回家没几天就去世了。通过诊治这个病人给我一个很大的教训，只要是头部不适的病人，一定要用神经内科的利器CT，以免误诊。

162、急诊，外院转来一30y，女性，突发头晕二十分钟后昏迷，外院ct提示基底节区可疑腔梗，片子没有带来，仅有报告。当时考虑急性后循环梗塞，在溶栓时间窗内，打算和家属谈溶栓的事情，忽然想起前面有个病人刚做好mri不舒服，既然mri还没走就赶紧联系加急mri，这时我下班走了。之后同事打电话给我说mri做出来是脑干出血，再复查ct也是脑出血。一身冷汗。

163、患者 女 71岁 主因“意识障碍4小时”由急诊科收入病室，既往高血压病史，糖尿病史，腔隙性脑梗塞病史，入院查体：体温38.5 脉搏103次/分 呼吸23次/分 血压90/55mmHg 浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，位居中，光反射存在，双上肢坠落实验（-）双下肢病理症（+，+），入院时急诊科室行心电图：窦性心动过速，st段非特异性改变，随机血糖15.8mmol/l，头部ct：双侧基底节区 脑干腔隙性脑梗塞（陈旧），追问病史患者平时头晕，入院前频繁恶心，呕吐，头晕加重，并自觉腹部不适（进餐后2小时）无明显腹痛，余否认，当时考虑病人存在感染性休克但为保险起见，急行头mri+dwi+mra，血常规，生化全项，血气分析，留臵导尿-尿常规，心肌酶，TNI，血尿淀粉酶，结果回报：血尿淀粉酶明显升高，急行腹部ct回报：急性胰腺炎！！马上转消化科，体会：老年重度急性胰腺炎患者腹痛症状可能不明显，存在意识障碍的病人要究其病因。

164、我出120时，见一病人，有跌倒左手触地史，诉左肩部及上臂疼痛，较剧烈，活动后加剧，无肢体感觉及运动障碍，局部可见瘀斑，无压痛，头颅CT无异常，因是晚上，予对症处理，病人疼痛无缓解。第二天请骨科会诊，建议行颈椎片检查，结果提示颈椎滑脱，转骨科。

一老年男性，诉左肩关节疼痛，余无异常，行颈椎、肩关节片均无异常，因病人有表演性质，不能具体说出疼痛性质，考虑神官，予对症处理，疗效欠佳，后就诊于某医院，证实为肺癌骨转移。165、24岁男性患者，因发现意识不清3小时于下午3时（3月份）入院，同事诉其前一天晚上洗冷水澡，入院那天早上诉头昏不适，自行休息，中午同事回宿舍发现呼喊不醒，送到医院查头部CT示后纵裂稍高密度影，考虑蛛血可能，查体T39℃，神志模糊，GCS10分，颈强4指，考虑颅内感染可能，未行腰穿检查，第二天下午发现左侧外耳道溢血，意识障碍加深，复查头部CT较前变化不大，持续高热，4天后出现鼻腔溢血，行腰穿检查为草绿色脑脊液，培养为肺炎链球菌，目前做了脑室外引流。

对于该病人，是否入院时就因该行腰穿呢？

166、曾经我老家来个老年女性，活动后气短，在当地诊断为肺部感染，治疗后有所好转，为进一步来我院（省级医院）治疗。因为我的老家的认识人看了当地医院的简单化验及片子（家境较贫困）后，抗感染补液治疗，治疗几天后发现病情未好转（家属也比较着急，对我有点怀疑），我鼓动家属把与呼吸相关的检查全做了，结果出来后，果真是个间质性肺炎。虽然钱花了，但诊断明确了，对我来说也是一种解脱。

教训：朋友、亲戚、可靠的人也不能为给省钱而给自己带来尴尬。、167、我说一下我的心寒的事：同学一个熟人，双下肢麻木入院，既往有脑梗死病史，腔隙性脑梗死。一直诉说麻木症状。过意不去，给他卡马西平吧，1片bid，最小量，便宜，再说我们这里也没有奥卡西平。一开始血常规正常，5天后，发现皮下出血、牙龈出血。跟我说了之后，一查血常规血小板2乘以10^9。家属不理解，碍于熟人又不好意思说。一直在血液科住院住了2个周。这事情一直记在心里。碰上一次就后怕。

168、一次值急诊班，一中年患者来看病，自诉两天前喝酒过量后始出现头晕，暗想酒喝多了头晕还不正常吗！患者很多，就开了ＣＴ对付过会，结果是脑出血（忘了是什么部位出血了），后怕啊 再一次值急诊夜班，一人来院说：“我朋友喝多了，在门外车上”。我随他去看，一50左右男子躺在另一人身上大睡，打鼾，大汗，那朋友说他每次喝酒都这样，没事吧？我说“留院观察”那人说没必要，后开车走。第二天下班时看到这个病人被120送来，ＣＴ示脑出血，汗啊

169、我科去年收了一个18岁女孩，表现为胡言乱语，咂嘴，做怪动作，当时考虑为病毒性脑炎，常规检查未发行明显异常，后来病情加重，出现昏迷，院内会诊后建议行妇科B超，结果发现了卵巢畸胎瘤，最后送脑脊液到美国化验诊断为边缘叶脑炎，因我院神经科常规中无妇科B超。所以对不明原因脑炎女患者建议常规查妇科B超。

170、大家好，我也来讲一个真实发生的事。今天，作为白班医生，本人收了一名从急诊室送上来中年女患，病史如下：

女，不到50岁，3天前晚上突发头痛，痛感剧烈，休息后未见好转，并很快突发意识障碍，呼之不应，无法回忆后来发生的事；家属诉患者当时恶心呕吐后陷入昏迷，120及时赶到并做心电图未见异常，送入当地医院治疗，由于家属主诉有误，接诊医生按“胸闷气短”处臵；患者很快清醒，但头痛未见缓解。当天查头CT，未见异常。患者条件差，自费治疗，因此自动退院。回家后仍有头痛，无恶心呕吐。第二日及第三日就诊于我市3家三级甲等医院的神经内科门诊与专家诊，出诊医生意见不统一，患者及家属很迷茫困惑，也未要求患者住院。今日来我院求诊，门诊老专家告诉怀疑“蛛网膜下腔出血”，收入我科。急诊急查头CT可见脑痴少量高密度影，头MRI、MRA未见明显异常血管瘤。现已交待病情，一级护理，病人神情语明，状态平稳。

171、半年前，在急诊，周日，上午忙了一阵，后来没有什么病人，一个50多岁男性，在门口徘徊，看没有人就进来和我聊天，说自己来医院看朋友，顺便想咨询一下，说最近双下肢走路没有什么力气，我还是比较热心的，正好没有人就和他聊了一会，发现可能和椎管狭窄有关，简单查了一下体，建议他查个颈椎磁共振，他说农村的没有什么钱，我说你还是查一下，放心，后来他挂号缴费，要到第二天才能预约，我把电话留给他，过了几天吧，他打电话给我说片子出来了，想请我看看，正好我门诊，我说过来吧！一看片子吓一跳，寰椎枢椎部位长个东西，已经严重压迫高颈段脊髓，都折了，门诊也不看了，带着病人就奔骨科去了，后来开刀了，后来我也我忘了关心了.....还有一次，也是急诊，晚上，来个一对老夫妇，说吃完晚饭，因为就住在医院附近，没事就来逛逛，感觉全身有一点乏力，顺便就挂了个号，看看，一般情况很好，因为不忙就仔细查查体，发现腱反射敲不出，四肢肌力正常，要说异常，5级减最多，让他查了个血钾，正常低值，有点犹豫，建议他住院，正好他是公费医疗，老干部离休，住院不要钱，说也好久没有住院，那就查查吧，第二天患者四肢无力迅速加重，查腰穿肌电图，确诊GBS，第三天呼吸衰竭上了呼吸机，后来转到ICU，后来没多少天就死于感染。后怕.......脑子里的弦时刻都要绷紧啊！

172、病房，一个小男孩，20岁左右，大学生，长得很白，奶奶去世，因为是奶奶带大，所以对他打击很大，悲伤过度，后出现头痛，一直考虑精神因素引起的血管性头痛，门诊不见好转就收到病房，磁共振好的，建议查DSA，查了血管好的，手术当天，我中班，患者还是头痛，我说检查都好的，要是不放心再做次CT，他爸爸说那就做吧，拉下楼做了个CT，好的（医疗之中），回来安慰安慰，因为不是我床上的病人，后来就没有管了，第二天接班才知道后面来患者出现片侧肢体麻木，又复查了CT，发现丘脑有个梗死灶，磁共振确诊，被主任

批评为什么没有用解除血管痉挛的药物，想不到啊：（真是没有想到....173、老年，女性，外伤后患者一过性昏迷，头ct核磁未见明显异常。入院后患者意识再次下降，3天后复查头CT，为硬膜外血肿。

174、瞳孔不规则，或是不等大的患者，一定要查梅毒抗体或是快速血浆反应素，在门诊时见到一位患者，男38岁，货车司机，因头痛就诊，查体未见明显阳性体征，仅有左侧瞳孔不规则，对光反射可，给予腰穿提示脑脊液梅毒抗体阳性，血浆快速反应素阳性。给予抗梅治疗后症状缓解。

175、我先说点：不管什么病人，只要收进我们科，常规急查CT、心电图、肾功能、血常规、电解质、随机血糖、凝血常规。只要上述几项没大事，再重的病人一时半会也死不了。前几天我们还感叹说前辈们真是厉害，怎么就单单从众多检查中把这几项拎出来了呢。

见过一个SAH的，DSA提示有动脉瘤，已安排明天做栓塞术。头一天查房，说头痛。因为这类病人都头痛，就没太在意，说没大事，吃个颅痛定吧。也就是前后脚的时间他就出现意识障碍了，浅昏迷，双眼左侧凝视。急忙给甘露醇、速尿、止血药，病人抢救过来了，没敢复查CT，第二天又出现意识障碍加重，估计又再出血了，自动出院了。后来大家思考原因，是不是与刚换完床单有关系啊，从此，我们科就多了条规矩，SAH的病人，可以不用常规每周换床单，省的翻过来翻过去的再出血了。

176、病人是个中年男性，既往病史不详。单侧下肢力弱，缓慢起病，没有其他不适。开始是在乡镇卫生院就医，考虑脑血栓，给予活血化瘀治疗三四天后症状无改善，来诊。门诊也考虑脑血栓，收入院，一作头CT，脑出血，冷汗啊。接着检查见血小板减少，进一步查乙肝大三阳、肝硬化，暴汗！

反思，这个病人相当的具有迷惑性，症状单一，缓慢起病，也没有头疼等症状，来诊的原因还是症状没有明显改善，就算真的是脑血栓也不能那么快有改善啊。如果不是患者执意住我院，或者入院也没有足够的警惕查头ct。。

177、医生的路非常惊险啊，又一次值班，男性，35岁，酒后桑拿中头痛，半小时后好转，休息后自驾车来院就诊，查体正常，血压正常，因为病人很疲劳，下意识让做了一个CT，SAH，很玄啊

178、刚独立值班的时候，有天晚上来了个老太太，是本院职工的熟人。饭后出现恶心、呕吐。查体剑突下压痛，血压不高。给了保护胃肠粘膜的。当时时间挺早的，想反正也闲着，给做个心电图吧，晕，心梗啊。后怕。往后老人一律查心电图，到现在反反复复碰见好多例以消化系统症状起病的心梗了。

新人们一定要注意啦，老人的心梗胸疼的症状可以不明显，反而是恶心、呕吐的多。

179、有一次上班来了一头晕恶心呕吐病人是主任熟人，平时有反复发作病史，这次发作可能有较平时严重，急性痛苦貌，正好是急诊科推车送来的，人还在推车上，那就正好做个CT再处理了，一做小脑出血，人很快就昏迷了，当时没有死，在科里待了几天一直没有醒，后来家属放弃回家了。

其实真的是挺凑巧的，因为平时经常发作且做过CT没问题，当时病人又挺痛苦的，要是已经到病床上不在推车上我就不会做CT了，那对于突如其来的病情变化真的是不好跟家属交代了，要是没做CT突然死掉了那就更没法交代了。所以既不能自己偷懒，也不能帮病人省事，该做的检查一定要做。

180、老年女性，约80岁左右，因为全身疼痛，尤其右肩胛骨、右胫骨疼痛明

显入院，既往糖尿病病史。门诊医生以”糖尿病周围神经病变“收治入院。入院查体右肩胛骨右胫骨轻度压痛。

入院后考虑骨质疏松或者肿瘤的可能性大。常规查肿瘤指标提示”CA153升高“，全身骨骼扫描提示“右侧胫骨代谢升高”，胸片提示“右上肺炎症”。结合，CA153异常及胸片结果，我们进一步查胸部增强CT，结果提示肺癌转移。

教训：如怀疑肺部肿瘤，若胸片未明确提示，需进一步查胸部增强CT以明确。181、一次值班，来个70岁的老太太，一看住院单：面疼待查。大脑里里迅速的转了一遍：三叉神经疼？牙疼？丘脑疼痛？面部麻木说成面部疼痛？仔细问问，发现是双侧面部下侧持续性钝痛，面部无感觉减退，又感觉这个老太太神经兮兮的，不会是神经症吧？后来不知道自己哪根筋搭错了，脑子里灵光一闪，给她查了个心电图和心肌酶谱，结果st段明显抬高，肌酶升高，居然是心肌梗死，心梗的那些症状她可是一个都没有，谁能想到？

182、老年人额部剧烈头痛时一定要考虑三叉神经的带状疱疹。

183、刚上班时没经验，一次上夜班收了个头疼病人，也没太在意，对症用止痛药，活血药，头疼无缓解。第二天上级医师查房，查患者有管状视野，阅头CT片垂体饱满，症状持续加重，高热，昏迷，复查头CT考虑垂体瘤出血，转脑外科手术。

教训：不能忽视病人的主诉，要认真查体，当然还要有扎实的基本功，在实践中逐渐充实自己

184、晚上值夜班，急诊科送来一病人，中年男性，在家打牌时突觉头部被什么东西敲了一下，之后觉全身不舒服，以剑突下不适为主，急诊入院。行心电图检查无异常，排除急性心梗，头cT示脑干梗死。进科后因一病人正在溶栓，简单问病人有啥不舒服，病人说头晕。就以为是后循环缺血。输液治疗。后护士量血压为0，当时病人神志清，一直说不舒服。考虑为胃溃疡穿孔。请普外会诊。建议腹部平片，彩超检查后再说。但当时考虑患者血压测不到，如果路上呼吸停了，咋办？遂行床旁彩超检查示大量心包积液。考虑为主动脉夹层破裂。赶紧下病危，转院治疗。第二天患者就挂了。外院增强cT证实诊断。

185、中年男性，因双下肢乏力5天夜间入院，既往无特殊病史，平日言语少，饮食清淡，入院体查：生命体征平稳，神志清楚，言语清晰，对答切题，双下肢肌力4级，余无阳性体征。入院诊断：双下肢乏力查因：周期性麻痹？格林巴利？其他？其他医生收住入院。

第二天查房，患者反应迟钝，呼之无应答，体查不合作，颈软，双下肢肌力检查不合作，可见自主活动（因无家属陪同，未能获得详细病史），双巴氏征阴性，克氏征阴性。入院查电解质血纳120.1mmol/l，氯低，渗透压低（具体数值不记得了），结合患者饮食习惯，双下肢乏力考虑电解质紊乱（低钠低氯血症）所致可能性大，完善头颅、腰椎MRI检查，予补高渗液对症治疗。复查电解质119.0mmol/l。下午患者症状无改善，抽血查肝功能示白蛋白*****，转氨酶正常，请示上级医师，予白蛋白对症处理（排除肝病所致，结合饮食习惯，未分析其他原因）。

第三天患者症状大致同前，未详细体查，复查电解质123.4mmol/l，夜间低热38.3mmol/l，对症处理；第四天中午突发频繁抽搐、神志模糊、高热转ICU，MRI检查因患者不配合未完成，急诊行头颅CT未见明显异常，肺部CT示急性播散性肺结核，脑脊液检查提示结核性脑炎。

总结：患者入院后3天出现发热，交流困难，造成诊断失误。经验对病情变化

者，每天必须有详细体查，抽血结果一定要分析原因，不要局限于对症处理。186、门诊收了一个头痛待查的病人，20岁男性，头痛1天入院，头痛较剧烈，前驱有低热等上感症状，查体脑膜刺激征阳性，遂考虑有无颅内感染，遂急做腰穿，提示均匀一致血性脑脊液，故考虑蛛网膜下腔出血，按SAH处理，不放心，当天下午还是做了头颅CT，提示顶叶出血破入脑室。可见头痛病人，头颅CT一定要做呀。

187、前年在急诊，我院精神科送来一个癫痫持续状态的病人（频繁呕吐2天之后出现痫样发作），由于精神科在分院，病人抽血等诊察、及用药手段无法通过门诊系统来实现，由于忙着解决这一问题，而病人症状很重，有点乱了阵脚，后来电解质结果显示严重低钠血症，之前反复使用安定针及鲁米那无效，但后来总结最关键的一点没做好，那就是通畅呼吸道，癫痫持续状态的病人第一步就是要通畅呼吸道，其他都可以慢慢来

188、一个熟人经常出现头晕于我科就诊，检查头颅CT没有问题，就正常治疗后好转，一天晚上夜班，他再发头晕就诊，要求检查头颅CT，家属拒绝，就算了，于对症治疗，到早上的交班的时候发现病人呼吸不好了，拉去查了头颅CT小脑出血，最后病人还是死了

189、一位54岁女性患者，既往曾是我的病人，曾诊断为烟雾病，本次突然头痛，就诊当地诊室，考虑脑梗死，给予活血化淤药治疗，家属与我联系，建议行头颅CT，示脑出血。教训：脑部疾病应常规行头颅CT 190、5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况

------近日有两例晕厥病例，急诊拟以“后循环缺血”收住我科，一例80岁男性要求观察后再收，结果十小时后发现肌钙蛋白升高收住心内科，一例60岁准备送往我科时发现心律失常改送心内。

191、几年前接诊过一个患者，30多岁的女性，主诉“头痛伴恶心欲呕3天”入院，既往无头痛病史，头痛以前额部明显，呈持续性闷痛，神经系统查体未见明显阳性体征。给病人常规做了头颅MRI检查无明显异常，腰穿结果无明显异常，反复调整头痛用药后症状逐渐改善。当时我有事情已请假回老家一趟，半月回来发觉病人依旧还在，问同事，同事说住院十天左右症状基本消失，已办理出院，在刚离开医院一霎那，突然头痛发作，倒在地下，查体脑膜刺激征阳性，急诊行DSA，动脉瘤破裂出血，好在行动脉瘤栓塞后没有留下更多的后遗症，搞不好或许一条生命就没有了。领导也批评了我一顿，为何做头颅MRI时不一起行MRA检查，或许能提前发现问题所在，真是一次深刻的教训，以后所有头痛的病人也规定常规MRA一起做了。

192、有一次，我经管一个病人，因“头晕，伴双下肢体乏力2天”入院。行头颅CT检查示：腔隙性脑梗塞。入院后予改善循环、营养脑神经、抗血小板聚集调脂等治疗，第二天患者感双下肢体乏力好转，并予低分子肝素钠抗凝，第三、第四天患者都无诉异常不适，四肢肌力正常。第五天晚上患者逐渐出现肢体乏力加重，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。考虑是否出现新的较大面积的脑梗塞，正想加强抗凝、改善循环等治疗。我跟主任建议不然我们给他复查头颅CT一下，回来吓了一跳，结果是蛛网膜下腔出血，急忙转神经外科治疗。如果那次没复查CT，予加强抗凝、改善循环，那后果不堪设想。

193、:第一个病人为高龄男性,以突发精神差,言语不能,表情痛苦由急诊收入我科,头颅CT示多发性腔隙性脑梗死，既往体健，查体：表情痛苦，精神差，对

询问不能应答，四肢活动均可，双侧巴氏征可疑阳性。蜷缩体位，腹肌紧张不明显，压痛 反跳痛不明显。当时考虑患者虽然精神差，言语不能，但无其它神经系统局灶体征，表情痛苦不能解释，予以完善检查，做腹部B超发现有腹腔少量积液。请普外科会诊从腹腔抽出有血性腹腔积液。考虑为急性肠系膜动脉栓塞，节段性肠坏死，給家属交待病情后家属放弃治疗出院。教训：对高龄病人，好多症状 体征不典型，需完善检查，及时会诊。

第二个病人为我科老病人，患过脑梗塞，遗留有言语障碍，表达不清，上午患者家属发现其烦躁，反应迟钝直接来我科住院，入院时考虑患者又有新发脑梗塞形成，因科里下午才有床位就先给他开了心电图 头颅CT等常规检查，边检查边等着下午住院，结果心电图室打电话说患者心电图有异常，心内科会诊考虑患者急性心脏破裂，急转心内科，下午患者死亡。从发病到死亡时间太快，家属还是有些意见，想想后怕，我们科一般考虑脑梗死的病人惯例是先急诊做个头颅CT，若无出血，就开始输液了，心电图一般第二天才做。教训：对有言语障碍的病人还是要多询问病情，仔细查体。

194、有个农村老年患者，有头部外伤史7天，当时无任何症状，入院前三天有头昏症状，在卫生院拍CT，医生告诉家属无异常。初步估计可能是脑供血不足，结果头MRI回报：硬膜外血肿。再回过头找基础医院所谓无异常的CT一看，我的乖乖，的确有血肿啊。

教训：别轻易相信基础医院的检查报告，一定要亲力亲为阅片。切记切记。195、一个70岁老太太，因为频繁发作性短暂意识不清肢体强直住院，诊断继发性癫痫，应用抗癫痫治疗效果不明显，幸好有一次发作时管床医生在场，顺手一摸脉搏才发现极慢，立即做心电图发现严重心律失常，所以对老人频繁癫痫发作的要考虑到心源性的可能。

196、一个四肢无力的老人住院，查肌力时老人费了好大劲才勉强把腿抬起来，我记录为“双下肢肌力3级”，第二天却有医生告诉我“你那个老太太自己上楼梯”——哎哟我的天，简直就像打我耳光一样，气恼地重新查体，原来她是一个帕金森病。我年轻时做事性子急，没等老太太把腿充分抬起来就判断肌力，而且对没有震颤的帕金森也不够熟悉，所以查体时未加注意，提醒大家给老人查体除了要有足够的专业知识，还要有足够的耐心。

197、前年接诊一老年男性，独住，有脑梗死病史，肢体无力加重收入院，入院后按脑梗死治疗，当晚患者出现消化道大出血，未抢救成功。反复追问病史，患者女儿说到她父亲家曾见床单沾染暗色大便。家属对结果接受，没有闹纠纷。198、6个饺子的故事

我科收一位老年患者，既往高血压病，半月前出现饮水呛咳，进食速度较慢，无呛咳，无肢体力量正常。查头颅磁共振示：多发脑梗塞，慢性缺血。以脑梗塞给予治疗，同时行吞咽功能训练，但症状逐渐加重，四肢乏力。上级大夫仔细问病史，患者进食饺子，第6个时出现吞咽困难，咽下乏力，建议性胸部CT检查，一看胸腺瘤，新斯的明实验阳性，手术后症状好转。199、神经内科发作性疾病，不外乎癫痫、TIA、晕厥等，近期我科收治2例发作性意识障碍患者，治疗后迅速好转，转氨酶、电解质等基本正常，白蛋白下降24g左右。

追问病史既往肝病史，超声异常，肝硬化、腹水、脾大。查肝性脑病分类存在自发-缓解型。

肝性脑病治疗后好转。

由此可见病史重要性及知识面的重要性。同时仔细查化验、检查，寻找蛛丝马迹。

200、神经内科多见低钠患者，但应警惕肿瘤异位分泌，尤其是肺癌，我科发现6例低钠患者，正规补钠后，血钠上升不明显，查肺部CT可见肺癌。建议正规补钠3日后无效，查肺部CT，我科目前只要低钠及抽烟者均建议肺部CT，发现问题不少。虽然检查费上去了，但我们没办法。

201、曾有个朋友的亲戚找我看病，表现为反复人事不省，呈发作性，发作较频繁，在我接诊过程1小时中发生2次，当时考虑TIA，在询问病史过程中发现患者声音嘶哑，进一步追问病史有长期吸烟

当地医院行肺部CT未见明显异常，本人坚持觉得应排除肺部疾病，带患者前往呼吸内科，胸外科进一步诊治 在专科医师仔细读片时发现主气管受压有移位表现，后该患者住胸外科，最后行肺部CT增强提示肺癌纵隔及肺内多发转移。202、我也说一个最近感触颇深的患者：

脑出血，大家都会治，前两天一个入院时出血量为20毫升的患者，住了近三周后，在即将出院的前一天，大便时，突然对侧大脑半球再次出血，60余毫升，转入脑外科，预后不佳......，在我当学生时，脑出血的患者每天都问排大便了没，老师都笑我的认真，上班后，似乎过了急性期也忽略的这个看似不大的问题，在此希望大家也多长个心眼，不要粗心大意吧！

203、一次，泌尿外科请会诊，70岁患者，前列腺增生手术后第二天出现一侧偏瘫，患者否认高血压、糖尿病病史，入院后护士测血压一直正常(每次都是测同一侧)，请我们神经内科会诊后听诊颈部血管有杂音，双上肢血压差40mmHg，考虑动脉盗血。

教训就是查体应详细！

204、患者，78岁，老年女性，既往有“高血压”病史。平时独自生活。因“言语少，反应稍迟钝5天“由2个为医生的儿子陪护步行入院。门诊已经查头颅CT：老年性脑萎缩。入院查体：血压145/90mmHg，体温正常，心律齐，腹平软，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力基本正常，病理征阴性。考虑腔隙性脑梗死，额叶受累？ 入院后予阿司匹林，改善循环，调脂等治疗。稳定。入院后约4小时诉恶心，并呕吐一次，无腹痛，腹泻。查体：右上腹轻压痛，无反跳痛。再复测体温38度，急诊血常规白细胞1.2万，中性高。急诊腹部B超：胆囊炎，巨大胆囊，胆总管1.8cm，胆管结石，胆管炎。立即转外科急诊手术。发现胆囊压力极高，随时可能破裂。

故回顾分析，其为重症胆管炎，表现为言语少，反应稍迟钝，而无明显腹部体征，随时可能出现胆囊破裂，急性腹膜炎。虚汗，！！！！！！

205、最近我们科收了好几例眩晕型原发性脑室出血的，来时主要以头晕为主，伴恶心呕吐，无头疼。查体无脑膜刺激征及病理征，其他阴性。常规CT检查发现脑室出血，我感觉头上症状为主的病人，CT应视为常规，有时经验会欺骗自己。

206、管过一个病人，男性27岁，烦躁，总乱动，不能与人交流，总是想坐起来，闹腾，按中枢神经系统感染收入院。给了抗病毒、抗炎等治疗，未好转。后家属着急转上级医院了。之后化验单回来了，显示淀粉酶特高。后悔没有急查电解质，不一定非是中枢神经系统感染，也可能是胰性脑病。

207、一位21岁的男性患者，是一名建筑工人，以间断头晕、恶心、呕吐3天入院，症状于活动后明显加重，休息后减轻，无耳鸣、听力下降、耳胀、发热等症状，无流涕、鼻塞，查头颅CT和颈椎CT均未见异常，脑电图正常，血液常规正常。

入院后一直考虑为耳性眩晕（耳石症可能性大），但症状越来越明显，与入院后第3天（起病第6天）突然出现严重的前额部疼痛，头晕症状反而减轻，活动后头痛会更明显，当日查副鼻窦CT示：一侧上颌窦充满脓液，立即转入五官科手术治疗。

教训：鼻窦炎起病初期可以只表现为位臵性头晕。

208、患者女，20岁，主因左手麻木无力8-9天于入院。既往体健，半年前左下肢疼痛治疗后好转。近8-9天左手麻木无力，赴省二院查头MRI及强化：脑囊虫病（脑实质型）并脑寄生虫性脑膜炎，未治疗，转来我院。门诊以“脑囊虫病”收入院。查体：T 36.4℃，BP100/62mmHg 神清语利，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ级，右肢肌力活动正常，双巴氏征（-），左上肢痛觉减退。入院后化验肝功2：白蛋白33.0g/L，球蛋白40g/L，ALT78IU/L，AST57IU/L，谷氨酰转肽酶53IU/L，血常规：血红蛋白：92g/L降低。余化验结果正常。肝功异常A/G倒臵，而予查肝CT：肝大，脾大；右侧胸腔积液。又查肺CT：两肺病变，可疑肺结核，右侧胸腔积液，右胸膜及左胸膜局部增厚，胸椎（约平10胸椎）骨质破坏，椎体周围组织肿胀（椎旁脓肿可能），修正诊断为结核病，颅内病灶亦为结核结节，予转传染病院治疗。很多消耗性疾病如结核、恶性肿瘤等症状隐袭，常常无症状或以头晕、乏力等不典型症状就诊，全面的体格及化验检查，可以筛查出重大疾病。常规化验肝功2异常，A/G倒臵，而顺藤摸瓜，进一步检查，诊断出了结核、肿瘤等重要疾病，避免了误诊、漏诊.209、N年前去心血管科会诊，一男性患者昏迷，患者很安静，也很干净，没有鼾式呼吸，没有痰鸣，瞳孔无改变，当时第一反应不象脑出血或梗塞引起的昏迷，因为我们科的病人看上去很脏，呼吸急促，立刻询问有无糖尿病病史，有，即可差血糖，数值忘了，反正很低了。这应该算不上误诊。提醒大家，除了神经科疾病造成昏迷的原因很多，请在会诊之前查一个血糖，很简单的操作，可以诊断大病。另外还要查电解质，血气分析。因为昏迷的病人有的可能没条件立即去CT室做检查了。

210、患者男性，53岁，出现头晕，走路不稳1个月入院，自诉1月前感冒后出现头晕、视物旋转，走路不稳，伴有咳嗽、咳痰，于当地医院抗感染治疗一个月，症状无缓解。收入院时症状：头晕、头痛、行走不稳，行走时头晕加重，双眼疼痛，红肿，右侧较重，视物模糊，无视物旋转，无复视，无恶心呕吐，无肢体活动不利，仍咳嗽，咳痰，无发热，饮食，大小便正常。神经系统查体：右眼球略见内收位，闭目难立征（+）无其他阳性体征。血常规，白细胞升高12.97*10^9/l.入院后考虑与感染有关的前庭周围性眩晕，前庭神经元炎？不除外海绵窦血栓。头颅CT：未见明确病灶，右侧上颌窦、筛窦炎。入院后7天，患者出现右耳黄色液体流出，请耳鼻喉科会诊：外耳道新生物，建议颞骨CT。颞骨CT：右侧中耳乳突炎伴胆脂瘤形成可能。

这是一例胆脂瘤性中耳炎导致眩晕患者。在我们找不到眩晕的病因时，请不要忘记请耳鼻喉科医师帮助我们看看患者的耳朵，必要时颞骨CT。

211、我有一女性患者，嗜睡，晚上就诊，做头CT示脑梗塞，给予营养脑神经药物，效果不明显，第二天差血糖示低血糖，血糖2.8mmol/L，给予补充含糖液体后很快好转。嗜睡、昏迷的病人，即使头部有病变，也要急查血糖及电解质，不能漏诊。

212、急诊静脉溶栓的经历：1三小时内急性发病的肢体瘫痪伴有可疑颈部痛的老太太，右肢偏瘫体征明确但面部无受累，病理征（-）感觉也有障碍，余体征阴性，NIHSS=9分，多模式CT：CTA未发现动脉夹层（也不是溶栓禁忌）CTP正常。已经谈好溶栓了，就在给药的那一刻，上级大夫觉得不对劲（上肢重但面部不受累！不符合血管病变分布！）复查体终于查出模糊的感觉平面，急忙去做MRI，提示高颈段占位！原来肿瘤也可以卒中样发病啊！

213、前几天妇产科一位同事值完夜班后发热三天伴有头痛，上午过来找我看，简单查体后给她查血常规正常，C反应蛋白正常，胸片正常，收入院按上呼吸道感染处理，体温一直比较高39度左右，退热效果不明显，夜班时她同事过来看她，和我说她发热之前已经有头痛两天了，马上查体颈强直颌下三指，考虑病毒性脑膜炎马上转上级医院，想想真是后怕，自己人尤其要当心，问病史查体一定要仔细，否则可能漏掉重要的阳性体征。

214、一老太太 主因一侧肢体乏力入院，体查亦是一侧偏瘫体征，考虑脑梗塞，但是入院后血压一直比较低 须升压药维持，思其原因，不得解。追问病史，诉有胸痛，行主动脉CTA示主动脉夹层，累及颈动脉引起偏瘫。

215、患者张某，我院外科科主任的父亲，我值急诊夜班的时候就诊，否认有高血压、糖尿病病史。主诉为：头晕、头痛3小时伴呕吐，入院查体：血压：135/95mmhg，神清，双瞳等大同圆，光敏，呼吸稍促，颅神经（-），心肺听诊（—），双下肢轻瘫实验阳性，右侧病理反射阳性。实验室检查：血常规、肾功、电解质、头颅CT、心电图均无明显异常。当时想到底是什么原因引起的呢，因为本人是搞神经科的，首先考虑脑血管病，输液治疗，急诊留观。第二天患者意识渐差。家属（本院外科主任）很着急，请我们神经科、心内科，急诊科主任会诊，讨论结果亦不能明确诊断。查头颅MRI未见明显新发病灶，遂收入我科（神经内科）。入院后常规全套检查，尿常规提示:酮体++++，急查随机血糖：HI,血气分析：PH：7.28。诊断明确：糖尿病酮症酸中毒。惊出了一身冷汗。教训：以后凡是到我们神经科就诊的患者，不管有无糖尿病病史，输液不用糖水，随机血糖及时查。

216、急诊一病人，男性，31岁，发热，头痛2周，明显精神异常2天来就诊，外院未做腰穿检查，直接按病毒性脑炎治疗。

来我院急诊时已晚上8点左右，患者烦躁明显，而且瞳孔较大，对光反射迟钝。遂尽快行腰穿检查，发现压力冒管，涂片找菌发现隐球菌阳性。患者颅高压明显，急请神外会诊，予以脑室臵管外引流，解决高颅压问题，后来患者逐渐清醒。

经验：对于考虑颅内感染的患者，应尽早行腰穿检查。明确诊断，对症治疗。该患者如当天仍未做腰穿，仍继续按病毒性脑炎治疗，很可能会因脑疝而死亡。

217、老年男性，以左侧面部及肢体抽搐2天入院。意识清醒，每次抽搐1分钟左右，抽搐频繁，2-3分钟发作1次，头颅MRI提示右侧额叶小圆形长T1长T2信号影。有高血压病史，否认糖尿病史。入院考虑继发性癫痫，予卡马西平控

制癫痫。随机血糖（指尖血）提示：HI,急抽血查血糖44mmol/L，尿酮体阴性。遂考虑非酮症高血糖所致继发性癫痫，予胰岛素降糖处理后抽搐逐渐减少，血糖将至15mmol/L时抽搐停止。所以呀，同志们，遇到癫痫的病人，一定要查血糖呀。

218、讲一个会诊见到的笑话：患者男性，72岁，因慢性肾功能不全住院肾内科，入院时BUN21.7mmol/l，Cr 250μmol/l（因为有个250，记得听清楚的），因为头晕、失眠会诊，问为什么睡不着，患者说夜间每二十分钟小便一次，问每次尿得多吗？每次尿一次就几滴，整晚睡不着，所以头晕，问有前列腺增生史？前列腺增生10年了，顺手一摸了一下小腹部，鼓鼓的，扣了一下，脐水平以下全是实音，做了B超尿潴留，大约2000ml，双侧输尿管、肾盂扩张，留臵导尿，当天导出尿液大约2800ml，当晚失眠就好了，三天后基本不头晕了，2周后复查肾功能接近正常，最后做了前列腺电切，现在化验肾功能化验都是正常的，只是双侧肾皮质略薄。

219、除了神经影像重要外，可千万不要把基本功给忽略了。

很多年前的事情了，一位30多岁的男性患者，在乘火车的过程中，突然出现不太严重的头晕，同时双下肢无力，数分钟后症状消失，此后又有多次发作，直至双下肢无力不再恢复，住院时，主管医生查体时仅发现截瘫，因此，分次做了脊髓的MR，结果未发现任何问题，上级医生查房时，在仔细听了病史汇报后，询问眼底情况（未看），查了眼底后发现视神经水肿、视网膜出血，嘱咐做了头颅MR结果确诊为“颅内肿瘤”！

对于患者否认外伤史的主述不能完全相信。一位老年患者，临床表现为复杂部分性癫痫发作，患者多次否认外伤病史，结果头颅CT为慢性硬膜下血肿，追问病史，患者仔细回忆，10多年前在某医院住院过程中，曾经从病床上跌落在地。TIA是神经内科较常见的疾病，曾遇到一位40多岁的女性患者，收入院后，值班医生立刻按照TIA进行常规治疗，但却没有进一步检查病因，直到次日上级医生询问CT是何结果时，才申请检查，检查结果为顶叶的脑膜瘤。

220、我们医院是大内科，一日，收治一位农村 中年妇女，病史是近2日，间断幻视幻听，自述听见已故亲人呼唤。在当地多信鬼神之说，找巫师做法，任然无效。其在外打工的儿子，还算清醒，叫其到医院检查。入院时神志清晰，对打切题，神经系统查体无阳性体征，自述既往无高血压，糖尿病史。无精神病家族史，当时考虑是不是病毒性脑炎或者其他脑病，因为医院CT有奖励，心想做一下也可以。结果急诊CT是小量基底节区脑出血，按脑出血治疗后，康复出院。对于阳性体征不明显的病人，普遍脑部CT任然有其价值，特别在医患关系如此紧张的情况下，明哲保身嘛。

221、跟大家分享个经验：本人在长海医院进修期间，在神经科急诊值班，从崇明转来了一个病人，双下肢无力的患者，查体：BP：170/90mmHg,神清，胸8（记不清了）以下感觉障碍，双下肢肌力3级，病理反射未引出。在崇明查钾低，经补钾治疗后，双下肢肌力有所好转。当时考虑诊断：

1、低钾血症？

2、脊髓病变？完善急诊常规检查，血常规、肾功能、电解质、随机血糖，均未见明显异常。心电图：ST段压低，请内科会诊后查肌钙蛋白等排出急性冠脉综合征。于是拷放射科协理医生，急查了个脊髓MRI,未发现明显异常。于是把患者放在抢救室。第二天，我们在抢救室阅片灯那里看该患者片子的时候，旁边血管外科的协理医生讲了句，这个患者好像是主动脉夹层。猛然间想到了，脊髓的血管供应，于是又急查了个全主动脉的CTA，果然是夹层。转到血管外科。解决问

题。好险。

经验教训：看病不能局限在自己专科的问题，要有发散思维，这个患者要不是血管外科协理经过那里，风险极大。

222、刚出院一个病人，一个同事的亲戚，老太太79岁，口角歪斜1天，高度怀疑脑梗塞，就想一步到位做一个血管成像，还有一个磁共振片子，很划算，结果却是脑出血，左侧基底节区小量脑出血！！

223、还有头痛伴瞳孔不等大一过性视力丧失（要注意倾听患者表达）结果为青光眼等病人我也碰到过。前者门诊大夫还是一老医生。老医生的诊断也不能全信。

224、曾经一个心内科急会诊

某老年男性，75岁，正常进食早饭，但午饭是难以叫醒，会诊时查体：昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射略迟钝，颅神经症阴性，颈软，四肢可见活动，双侧巴氏征阴性。家属否认特殊服药史。当时为排除急性脑血管病，急诊查CT未见明显异常。后来在患者衣服上搜出一个安定片药瓶，追诉病史得知患者失眠，入院后睡眠差，当天可能患者在家属不在场时过多服药。后给予氟马西尼针应用后神智好转。经验教训:意识障碍，慎防药物中毒啊

225、意识突然不好的查血糖和血气分析或者二氧化碳结合力 226、有一病人,中年女性,反复头痛5天来诊,查体体温正常,神经科无阳性体征。头颅cT未见异,视乳头无水肿。常规治疗后症状好转，但患者精神差，头晕，乏力。10天后才出现低热，一查体发现颈强,腰穿发现隐球菌。

227、老年男性，65岁，失语，烦躁不安1天入院，查体：神清，烦躁不安，辗转反侧，运动性失语，颅神经检查阴性，心肺腹（-），四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。病人烦躁而未做CT，入院后因患者妻子未随同前来，病史不详细，接诊医师考虑颅内感染，但感觉不像，继续追问同来之人，同时准备安定，送CT室，无意中听其中一人提到糖尿病，急查血糖为L，推高糖40ml后患者一切恢复正常。自诉5天前体检时发现血糖稍高，服用降糖药（具体不清）。

228、患儿,3月龄,吐奶来诊，儿科按一般消化不良收入院，第二天患儿死亡,家属大闹医院。尸检：脑出血。现在我遇到有呕吐症状的,特別是老人和小孩,都得万分小心查体

229、头痛病人要排除眼科疾病，特别是伴有前额及眼部疼痛的，要排除清光眼。230、收一个患者中年女性，主诉左手无力4天，主要表现为小指及无名指无力，查体可见尺神经侧痛觉减弱，考虑周围神经病，给予营养周围神经治疗，常规行肌电图及颈椎核磁检查，出乎意料的是肌电图及颈椎核磁无异常，又行头核磁检查后发现顶叶皮质梗死，经过查询资料才发现皮质相应的小病灶还可以造成手指麻痹。

231、曾看过一病人，头疼，左上肢麻木，其余活动、语言等均正常，在家输液活血药物5天无效，建议做颅脑CT检查，示：脑出血。看来颅脑CT门诊筛检很有必要。

232、单肢瘫注意排除股骨颈骨折

233、对于头CT神经科是必不可少的，不然很容易出错。遇到病情变化的一定要复查。

自己值班时遇到一个患者，年轻女患，来时状态不好，不爱说话，家属诉头疼，因有外伤史，有可能是癫痫发作突然倒地所致，做头CT未见出血，就收入院。后半夜患者出现烦躁，查看瞳孔不等大，马上给了一瓶甘露醇，后急查头CT居然是硬膜外血肿。。后转外科急诊手术。对于有外伤的一定要及时复查头CT，烦躁的患者一定要看瞳孔

234、说一个上120时的故事，120指挥中心通知出车--车祸，到现场一看，有两个受伤者，其中一个一直喊头痛什么的，另外一个，比较老实，一声不吭，问什么回答什么，意思清楚，对受伤的过程也能完全回忆，没有言语错乱，四周活动正常，看了瞳孔，无异常；一同用一辆车转运回医院，先给闹得厉害的做头颅CT,给不闹的打上甘露醇，等待做CT，就在第一个还没有昨晚的时候，第二个患者，突然倒地，抽搐，随即昏迷，赶快加快甘露醇的点滴，推了速尿，ct检查一看：巨大的硬膜外血肿！好在治疗及时，没有什么后患---教训就是，在外伤急救时，不要光顾了烦躁的，不烦躁的也是很危险的。235、前几天值班，有一家属打电话呼救，主诉患者呕吐不适20分钟，到达现场后家患者，意识不清，鼾式呼吸，考虑急性脑血管病，脑疝形成，急给予口咽通气，甘露醇快滴，随后抬上车送往医院，途中患者呼吸停止，给予CPR复苏后，入ICU后，循环回复无自主呼吸，在辅助呼吸下，行头颅CT桥脑出血。教训：脑出血患者严禁搬动，会加重出血，脑疝形成死亡。

236、今天我们带教老师收的一个住院病人，刚刚接收时，患者70岁男性，腿疼十天，腰ct示腰椎间盘突出。老师见病人脸色暗淡，极力询问肝肾等内科病，均否认，血常规正常，轻微脂肪肝，胸部，颅脑ct均无异常。我们是中医推拿科，接受住院，腿疼符合腰椎问题导致的神经症。住院前两天，建议腿部影像检查，由于病人自身原因，一直未去，今天突发股骨骨折，直接转院。在这期间未作任何治疗，针灸，推拿一般是常规，但是老师建议出结果再看，只是贴了膏药。这是一个骨肉瘤，面色黧黑，中医的望神色还是很重要的。

237、曾经有位患者，谵语2天入院，头颅CT显示右侧颞叶大片水样低密度影，考虑陈旧性脑梗死，结果第二天找到一张患者一周前查的头颅CT，正常，故改考虑新发脑梗死。按急性脑梗死治疗，一周后患者症状加重，意识障碍，复查头颅CT，发现鞍区出血。再次仔细查看原来CT片，发现患者同时有垂体瘤，为垂体瘤出血。患者最终死亡。故除明显的责任病灶外，也应注意其他病变的存在。

238、最近碰到1个头痛病人，右侧眼球上下视运动稍差，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏，CT 最初未见异常，核磁MRA未见血管瘤，但病人几天后昏迷，复查CT发现蛛网膜下腔出血。提醒我们一定要动态复查影像，尤其怀疑有动脉瘤时。

239、老年，以记忆力下降入院，从家属反映的情况看，初步考虑痴呆，入院后出现神志模糊，贫血，血小板也低，测体温有发热，考虑PPT急转上级医院血液科，确诊为PPT（血栓性血小板减少性紫癜）。经血浆滤过抢救治疗，仍3天后死亡。要注意系统性疾病。

240、临床工作中常遇到如下情况：

反复头昏病人，有时还是熟人介绍，在医院反复按脑供血不足治疗，1天患者再次头昏，查体无特殊，要求输液治疗，并拒绝查CT。此时需谨慎，必须行CT检查，有时可能就是脑出血，我科每年总遇到2-3例，甚至有的病人都已经给予活血、扩血管治疗，但查CT证实是出血

241、急性心功能衰竭

老年患者急性脑梗死，应用依达拉奉注射液效果很好，但应用时一定要注意心功能，大约有1-2%的老人会出现心衰，并且很难纠正，死亡率很高。

242、某天下午接诊一83岁患者，主诉为双下肢乏力3天，头颅CT未见明显异常，既往有高血压病、冠心病病史，第二天下午患者胸闷，给予吸氧后好转，急查肌钙蛋白阴性，BNP6000多，急请心内科会诊排除了心脏问题，患者吸氧后情况好转，仅稍烦躁，晚上11点护士测血压还正常，后来晚上12点护士查房发现呼之不应、大汗、四肢冰凉，经抢救无效家属放弃，床旁心电图考虑心梗，这种老年病人有冠心病病史，入院一定要给家属谈清楚，住院过程中有发心梗可能。

243、有一次在病房值夜班，凌晨5时多，从急诊几乎同时来了两个急诊拟诊为“脑梗死”的病人住院。均为70岁左右的女性，症状类似，均为言语含糊不清，反应迟钝，病理征可疑，查看头颅CT均有些小腔梗的表现，当时就想老年人谁查头颅CT还没有个把腔梗啊，不至于反应迟钝啊。再一看两个病人的急诊病历，均没有血糖的记录。于是让护士查了末梢血糖，一个是1.6mmol/L，一个是2.2mmol/L。予高糖静推后迅速言语清楚，一切正常，病理征也没有了。所以不能只看到CT片上的梗死灶，末梢血糖常规应检查，既快速又经济。244、80岁男性，肩痛1月，外科按肩周炎治疗无效，转到神经内科就诊，查胸部CT一看，肺癌伴有颈椎胸椎转移，压迫到神经根，对治疗不好的颈肩痛，不要忘了椎体转移癌

245、超过75岁的急性脑梗死老年患者，用依达拉奉注射液时应注意定期复查肾功能，因为依达拉奉注射液对高龄患者，容易引起肾功能衰竭。246、80岁 女性 “头痛3天，加重半天”入院，入院时神志清楚，痛苦帽，既往有“糖尿病、风湿性关节炎”最近有全身多处关节疼痛，且近3天来出现颈枕部疼痛，入院头颅CT提示腔隙性脑梗死，查体不合作，痛苦面容，查体时特意问患者胸部是否疼痛，且特意指了心脏所在位臵，自述是外表疼痛，还是急诊查了 床边心电图，心肌酶谱、凝血四项、血常规等，心电图仅仅提示ST-T改变，心肌酶正常

但是患者入院后约3小时突发 “猝死” 抢救无效，高龄患者有糖尿病者，注意猝死 虽然我们入院时与患者家属交代病情时告知有猝死可能，但是患者猝死后 还是不断找医院，领导也怪我们做的不好

247、脑梗塞的病人，给尼莫同时一定要注意观察心率，如果窦缓，千万不要用，我的一个病人用了以后，心率35次，头晕的厉害，昨天才缓解，心率现在56次。

248、癫痫患者测血糖是必要的：曾接诊一位老年女性，多年来反复痫性发作，在当地医院诊断为“癫痫”，长期服用抗癫痫药，仍又发作，近一月来发作频繁，发作形式多样，来我院查血糖：2.3mmol/L。考虑低血糖反应。给予高糖后缓解，进一步检查发现胰腺占位，最后确诊为胰腺癌。总结：老年人反复痫性发作一定要先查血糖。

249、曾接诊一位60来岁的脑梗死后遗症患者，诉头昏，原有肢体乏力加重，入院头颅CT未见明显新发病灶，常规查了心电图、心肌酶谱及损伤标记物，结果是急性心肌梗死，转心内科ICU了，还好家属也理解，否则有些家属不理解

会说：怎么进了医院以后就心肌梗死了呢

250、说一个好几年以前的事，当时，刚上班不长时间吧，有一患者，一左侧肢体乏力，渐进性活动不灵3天收入院，（患者陶瓷厂工人，退休，全国劳模，好像没有医保，厂子破产了）既往无高血压，糖尿病病史，血脂未查过，3天前，渐渐感左侧肢体活动乏力，无头痛，无恶心，无呕吐，无大小便失禁，在家无治疗，上证渐加重，来院。查体：血压具体数据忘了，在正常范围内，颅神经无明显阳性体征，双肺可闻及明显干啰音，心脏听诊无异常，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，肌张力略增高，左侧巴氏征阳性。考虑脑梗赛，因为患者家庭经济状况一般，原因已述。未做头颅CT，按照脑梗赛治疗，三天后上症无明显好转，开始出现头痛恶心呕吐，胸闷喘憋，随建议患者CT检查，结果是脑多发性转移瘤，胸部CT为肺癌，双肺布满癌结节，无手术机会。患者一般治疗，一月后亡故与家中。全国劳模，晚年凄惨啊！

患者以神经系统症状来院，胸部症状，体征开始不明显，容易忽视，早期检查，体检可能有用，只是----不解释。

251、说到低血糖，我有一次值班，中午时家属说病人叫不醒，当时看了患者，就像睡着一样，心率不快，血压正常，也没有大汗，急查血糖1.3，立即推高糖，静脉点糖，不到两分钟就醒过来了，注意老年人低血糖可能就是意识障碍，没有其他典型低血糖的表现。

252、我们这经常有醉酒的，凡是昏迷都做头颅ct排外损伤（虽然大都没事病人醒来都大骂乱检查乱收费）。有一次照了没事按醉酒常规处理，快天亮时病人突然血压下降呼吸心跳停止，抢救无效死亡，考虑猝死。最后尸体解剖提示胰腺出血坏死，病人应该是死于感染中毒休克死亡。看来这类病人还要查淀粉酶，腹部ct。还要交代因病人病史不清，无法配合查体，不可预知因素多，大量酗酒对人体各个器官均可能造成严重损害，甚至导致死亡。253、前年进修期间，心内科医师请会诊。患者老年女性，因“心里难受”来急诊。心内科医师给予心电图未见明显异常。请求会诊。询问患者病情，只是“心里难受”这一句话。详细询问家人，知有糖尿病史，在家自服相应药物治疗，血糖控制可，近日进食如常。立即给予血糖检查示1.9mmol/L.给予补糖后神智转清。询问后知服用了朋友推荐的“中药降糖药”。经验：1.神志不清必须查血糖 2.“中药降糖药”好害死人。

254、一位同学的亲戚，48岁，多年高血压，未规律服药，经常性头痛，最近3天头痛较剧，自述疼痛连及颈部及尾椎处，找到我，当时考虑为蛛血，行颅脑CT检查未发现异常，未再进行进一步的检查，对症处理后，症状不减，然后到上级医院行颅脑MRI检查，仍未见明显异常，带治疗方案后回本院治疗（丹参粉、青霉素、维生素B,C）治疗3天后症状减轻，住院第5日傍晚，天气特冷，患者与其妻子逛商场后，出现剧烈头痛，很快意识不清，颅脑CT示脑出血，治疗无效死亡。回想此病人，为颅内动脉瘤，早期少量渗血，引发头痛，后来动脉瘤破裂，导致脑出血。对此类病人，有临床症状，医生又高度怀疑，在CT无异常的情况下，应行腰穿检查，进一步行脑血管造影以排除动脉瘤、静脉窦血栓形成及血管畸形等。请大家吸取教训。

255、要下班时接诊一位从外院转来62岁男性老者，外院因脊椎骨折住骨科予

曲马多口服后出现自知力差，智能下降，记忆力、计算力、定向力全面减退，思维紊乱、胡言乱语。准备转入我院精神科，误入我科。耐心询问病史得知：患者从事汽车运输行业，8年前退休。怀疑麻痹性痴呆收入院待查。经查TPPA、RPR均阳性。予大剂量青霉素应用三周，智力完全恢复正常出院。

256、曾经在急诊遇到一个年轻女性，26岁，洗澡受凉后口眼歪斜，当时没有头晕主诉，粗略一看就先入为主的认为是特发性面神经麻痹。幸好习惯性的开了CT，结果小脑小量出血。吓到一身冷汗。仔细查体发现外展不到边。教训：认真查体很重要！

257、碰到智力突降+高发的职业，不要忘记神经梅毒，即使看起来像脑炎等等。258、有一次，遇到一个长期头痛的病人，此次复发，没重视。隔了几天还是不放心，叫做个CT，后来发现是SAH，还好没出意外，不然就完蛋了。

还有一次，其它科室叫会诊一个病人，烦躁不安，到处走来走去，神经系统查体未见明显异常。考虑年纪大，我就先告知家属，要镇静，可以，不过因为年龄大了，可能出现昏迷及脑血管意外。家属同意（但没签字），打了一支安定。第二天我问管床医生，说已经昏迷了，看瞳孔已经不等大，考虑脑干病变，就回家了。后来回想，吓出一身冷汗，以后虽然说了，还是一定要签字啊。259、有一次，遇到一个长期头痛的病人，此次复发，没重视。隔了几天还是不放心，叫做个CT，后来发现是SAH，还好没出意外，不然就完蛋了。

还有一次，其它科室叫会诊一个病人，烦躁不安，到处走来走去，神经系统查体未见明显异常。考虑年纪大，我就先告知家属，要镇静，可以，不过因为年龄大了，可能出现昏迷及脑血管意外。家属同意（但没签字），打了一支安定。第二天我问管床医生，说已经昏迷了，看瞳孔已经不等大，考虑脑干病变，就回家了。后来回想，吓出一身冷汗，以后虽然说了，还是一定要签字啊。260、前天值班连遇到2例病人，非常惊险！

case 1.上午10点左右来了一位50岁左右女性患者，主诉：头痛1天。入院前晚上出现头痛，为左侧颞部持续性胀痛，中等程度疼痛，可以入睡，既往无类似头痛发作。神经系统查体无阳性体征，急诊头颅CT未见明显异常，入院考虑为颞动脉炎？。入院后主管医生给予到眼科行眼底检查后返回病房时患者诉头痛症状加重，给予曲马多止痛治疗。下午3点过患者家属诉其呕吐一次后出现四肢抽搐，当我赶到床旁是发现患者意识不清，右侧瞳孔散大，0.5cm，对光反应迟钝，考虑为痫性发作，立即给予静推安定10mg后给予甘露醇125ml静推，在推甘露醇过程中患者心率突然增快，达到250次/分，为室性心动过速，立即给予胸外心脏锤击后心率瞬间恢复正常，但马上又变为室性心动过速，给予持续胸外心脏按压，气管插管，电除颤后送ICU抢救治疗，2天后死亡。

case2.次日凌晨6点左右来了一个80岁男性患者，在凌晨2点左右患者准备起床上厕所时发现自己左侧肢体无力，不能起床，并出现呕吐2次来院。急诊头颅CT见小腔隙性脑梗死，神经系统查体：意识清楚，双眼向右凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，病理征（-），房颤心律。当时考虑为右侧大脑中动脉脑栓塞，立即给予甘露醇125ml脱水，静滴依达拉奉、奥美拉唑、血栓通、奥扎格雷钠。早晨8点查房时发现患者左侧肢体肌力明显改善，达到3级左右，余查体同前。9点左右再次查看病人时发现病人意识水平下降，为嗜睡状，左侧肢体肌力再次下降为0及，立即给予复查头颅MRI和CT发现为右侧大量脑出血，已破入脑室。返回病房后给予加强脱水、脑保护治疗，患者很快出现昏迷、中枢性高热，到晚上时血氧饱和度下降，转ICU继续治疗。

261、经验教训：发病1天以内头颅CT未见出血，不能排除出血可能，需要密切观察病人的意识和瞳孔，发生变化时立即复查头颅CT。262、看大家对血糖谈得比较多，我也讲一个。

白天快下班时收到急诊送来病人，老年女性，被邻居发现摊在家中，具体发作时间不详，头部CT排除脑出血，考虑脑梗塞收入我科。急诊抽血血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、心电图基本正常，查体：表情淡漠，言语不清，瞳孔等大等圆，对光反射好，右侧偏身无力，右侧病理征阳性。家属对病史及用药不详。按急性脑梗塞非溶栓常规处理，第二天清晨复查血常规、生化等指标，查房时报告危机值血糖1.6mmol/L，立刻静脉注射葡萄糖80ml后患者一切症状均消失。考虑低血糖反应，排除脑梗塞。但患者至下午再次出现以上症状，（期间患者进食好，静脉点滴5%GS），末梢血糖2.0mmol/L，再次注射葡萄糖后缓解，追问病人，患者自己感觉口渴，到药店购买消渴丸，自服“1把”。常规补糖3天后出院。

至今我都有疑问，患者发病时在急诊抽血测血糖8.4mmol/L，怎么回事啊？ 教训：一定要自己测末梢血糖！

263、半年前收治一位80多岁高龄的老太太，主诉头晕、恶心1天，头颅CT提示多发腔隙性脑梗塞，入院后常规查心电图提示心梗！所以，对于高龄的老人，常规查心肺功能很有必要的，避免不典型的症状误导诊断 264、40岁的男性，主诉右侧颞部疼痛1周，既往高血压、吸烟病史，查体未见明确神经系统阳性体征，就诊于某三甲医院门诊，诊断“血管性头痛”，给予口服药治疗1周后不见好转遂来我院，查头颅CT提示右侧额颞大面积脑梗塞！给予相关治疗后好转出院。

265、女性，48岁，主因头晕伴恶心、呕吐3天来诊，查体神经系统无明显阳性体征。育有1子，已18岁，现近期月经不规律，来诊前曾自行妊娠试纸检测阴性。给患者行颅脑CT等检查之前，心想患者未完全绝经，安全起见还得排除怀孕可能，遂给超声科打电话加塞查了个子宫附件超声，结果提示宫内孕3周。女性，28岁，头晕1天来诊，已婚未育，来了家属就着急做CT，反复交代CT检查有辐射之后，患者因近期有生育要求，放弃CT检查。

总结经验：育龄期女性患者来诊，不管年龄大还是小，首先要排除怀孕可能之后再行其他检查，否则被放射线照射后发现已经怀孕就有麻烦了。266、看了大家帖子，说一个自己的吧

男性，67岁，因头痛6天入院，查体无阳性体征，给予扩张脑血管，活血化瘀药物应用后症状时轻时重，入院第3天左侧前额部出现疱疹，考虑带状疱疹，给予抗病毒药物及营养周围神经药物后，症状消失。另一个。女性，68岁，我的老病号，有高血压病、冠心病、慢性房颤史，突发眩晕症状，闭目后减轻，活动头部加重，肢体肌力、肌张力正常，神经系统无阳性体征，治疗2天后，症状无缓解，后查头颅MRI示：左侧脑梗塞。因是我院职工的母亲，治疗后为遗留肢体缺损症状。经验：有症状，不要把自己的诊断太局限了。

267、曾遇到一病人，男，60岁，以右侧肢体瘫痪于当地医院住院半月，诊断脑梗塞，后回家，如上症状未见好转，经人介绍后来我院就诊，查右侧上肢肌力0级，右下肢肌力1级，家属诉较出院时还好些，当时就按脑梗塞治疗，已经下好医嘱，家属问用不用再查CT，结果一查CT，显示左侧基底节出血（约40-50ml），赶紧让护士停止执行医嘱。惊出一身汗！

268、老年男性，69岁，既往高血压病史20余年。此次以“活动中突发头痛伴左侧肢体无力两小时”为主诉而入住本科，病程中无跌倒发作，无肢体共济不能，无复视，无头晕恶心呕吐发作。入院后查体，血压：收缩压190/110毫米汞柱，双瞳等大，对光反射良好，左侧上下肢肌力均为三级，左下肢病理征阳性，急查头部CT，及其他相关检查，头CT显示右侧额叶内侧面不均等高密度病变，靠近大脑镰，考虑脑出血，脑膜瘤瘤体破裂不除外。神经内科值班医生按脑出血，高血压，脑膜瘤？给与处臵，处臵后包括降压2小时病人左侧肢体瘫痪加重，左侧肢体肌力均为零级。急找主任会诊，主任详细问诊并查体结合头部CT认为临床表现与头部CT不符，定位，定性有疑问，考虑脑梗死可能性大，尤其怀疑分水岭梗死，其他高血压。脑膜瘤诊断成立；立即复查头MRI，头MRI提示脑膜瘤，右侧半卵园中心低密度病变，考虑脑梗死，积极按脑梗死处理，病人一周后病情稳定，肢体功能恢复良好。再查头部MRA显示右侧大脑中动脉狭窄严重，该病人如果按脑出血处理后果不堪设想了。269、尤其是急诊过来的患者，不论意识清楚还是不清楚，头颅CT是首先做的常规检查，非常有必要，能发现很多意想不到的结果，一定要和病人沟通好，务必要做头颅CT,家属不同意就签字。

270、前几天值夜班时有个脑梗死后遗症的病人半夜上厕所时摔倒了，病人有失语，但呈痛苦面容，左季肋部疼痛，当时血压、心率正常，家属诉没有肢体活动不灵加重，急查胸片显示肋骨骨折，当时我又提了头部CT显示脑出血。病人得到及时治疗。但我很后怕。感谢丁香园给我很多知识积淀。正是学习了你们的经验，才使我不至于漏诊。

271、l老年糖尿病病人突然昏迷，体检无明显神经系统定位体征的，在要求做头部CT的同时，一定要查个血糖，以排除低血糖。在下遇见好几例这种低血糖昏迷的病人。

272、记得一天半夜从急诊科收住一老年女性，家属诉睡眠增多、精神差、头痛几天，头痛不是很剧烈，原有脑梗塞病史，查头颅CT可见有多发性陈旧性梗死灶，随以脑梗塞收住，应用活血化瘀及抗血小板聚集药物治安2天患者出现头痛加剧，临床其他症状无改善。随行腰椎穿刺，查脑脊液呈微黄色，脑脊液常规有大量红细胞，故诊断为SAH，随按SAH治疗，患者临床症状好转。

教训：老年患者出血后头痛的症状可能会很轻微，所以腰椎穿刺很有必要。273、前几日夜间值班会了个诊，呼吸科一个胸腔积液的患者，患者自己说，病床靠近窗户，被风吹到了，这两天嘴歪了，一侧眼睛闭不上，头CT结果还没回来，自己心里初步诊断是面神经炎了，一到办公室正好片子回来了，是颅内多发转移瘤，患者胸水结果考虑癌性，这个病例没什么特别，只是这个患者呼吸科的症状也不是很明显，如果她是嘴歪眼斜先到神经科就诊的呢，有没有可能就误诊了呢，科里有时考虑面神经炎的，有的医生就不做CT了，这还算是个警醒吧！

274、神经科医生也要高度重视的。前几天一个病人50岁男性，早九点突然双下肢麻木不能行走，在本单位医务室输改善循环的药，两小时后转入我们医院，当时说腰背疼的厉害，平时有高血压，入院时血压126/82MMHG，下肢肌力4级，我首先想要排除夹层动脉瘤，立即做CTA，是主动脉夹层，一直从主动脉弓到辅主动脉，做完病人刚从CT上抬下来心跳呼吸就停了，立即心肺复苏插管，最终死了，但家属无话可说，避免了一场纠纷。如果没考虑到此病，病人突然死去，可想而知我们怎么给病人解释清楚，只有尸检。不断总结经验才能不断提高。

275、单纯脑室出血大多是血管畸形引起的，276、上个夜班，出诊医师（我老乡平时关系较好）收个“反复意识障碍伴抽搐2天”病人入我科，当时还比较肯定的说这个病人就是个癫痫，我也没在意（因为当时我正在处理另外一个病人），2分钟后问诊病人，病人反应迟钝，但神志、言语清楚，经过15分钟总算把病史问完，神经系统查体见四肢肌力IV级，当我把听诊器往病人心前区一放，妈呀~~~真慢，结果一做心电图“III°房室传导阻滞”。

经验教训：神经内科医师一定要详细询问病史，除了神经系统，心肺腹查体同样非常总要

277、有一天收来一个老婆婆，在家不小心摔了一跤，后枕部疼痛，急诊科行头颅CT及颈椎平片后未见异常，收到我科，安一般止痛治疗，我看了那颈椎X片是觉得颈椎不对，但又看不懂，就没在意，第二天，主任查房也没有说什么，他也不懂片子，病员还头痛，而且在左右摇头时严重，端着头走路，值班的就喊骨科来看了一下，记不到什么病了，反正是非常严重的颈椎骨折，要命的，马上转上级医院了。

278、再说一个，那天晚上急诊科送进来一个60岁左右的男性，嗜睡，呕吐了一次，吐得什么不详，头晕，无头痛，余神经定位体征阴性，表示右下腹疼痛，麦氏点压痛明显，无反跳痛那些，外科来看了一下，还是说麦氏点压痛明显，因为意识不清，暂缓手术，我科观察，当时我还很生气，明天穿孔了都！因为病员咳嗽，就顺便用了抗生素，第二天早上病员什么都好了，态度多横要求出院，逼着他问了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手术后果不敢想。

279、再说一个，那天晚上急诊科送进来一个60岁左右的男性，嗜睡，呕吐了一次，吐得什么不详，头晕，无头痛，余神经定位体征阴性，表示右下腹疼痛，麦氏点压痛明显，无反跳痛那些，外科来看了一下，还是说麦氏点压痛明显，因为意识不清，暂缓手术，我科观察，当时我还很生气，明天穿孔了都！因为病员咳嗽，就顺便用了抗生素，第二天早上病员什么都好了，态度多横要求出院，逼着他问了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手术后果不敢想。

280、以前值夜班，碰见一个丘脑出血破入脑室的老年男性患者，经常夜班时出现烦躁不安，给予鲁米那或安定肌肉注射，很快又出现烦躁，故当晚给予安定静脉推注，大概推了5分钟推完，患者总算镇静下来了，患者进入睡眠；突然患者出现叹息样呼吸；面色发绀，立即给予挤压胸廓，呼吸兴奋剂静脉推注；并拟请麻醉科气管插管，5分钟后患者自主呼吸恢复正常；后来询问患者发现患者有长期睡眠呼吸暂停综合征表现；教训:老年患者，如有睡眠呼吸暂停综合征，对镇静药耐受性差，可能导致呼吸停止；应尽量避免使用，尤其是静脉推注安定；

281、前年值班碰见一个18岁女大学生，头一天晚上和同学们参加生日聚会，过度兴奋；凌晨两点突发剧烈头疼，伴随呕吐；既往患者有多年头痛、呕吐病史，曾经在外院诊断为偏头痛，其妈妈亦有长期头痛病史；本次发作与既往头痛类似，但较以前剧烈；反复发作；查体无神经系统阳性体征；当天正好我院CT机器故障，当时拟诊断为偏头痛，转念又一想；患者本次头痛较以前明显剧烈；建议患者到我院肿瘤医院查头颅CT，等查了头颅CT回来，发现头痛侧颞叶出血；考虑血管畸形可能；后来查了CTA证实为动静脉畸形；教训:头痛患者，即使无神经系统阳性体征，也一定要查头颅CT；

282、曾经有个老年女性病人因“右上肢麻木无力1天”于某日午夜入院。当时值班医生做头颅CT示脑退行性改变，于是诊为脑梗死，患者原有“心房纤颤”病史数十年，于是按“脑梗死”处理。第二天查房发现患者右手手掌苍白手背发绀冰凉，桡动脉搏动消失。重新考虑为“右前臂动脉栓塞”，追问病史患者发病以右手麻木疼痛为主，上肢无力是为疼痛影响。夜间灯光检视容易忽略及惯性思维是误诊的原因。

283、最近遇到一同事告知10分钟前，父亲80岁在家发现意识不清，呼之不应，随之到家后，见患者趴于床上，呼吸急促，口唇发绀，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，同事告知患高血压病史，测血压200/130mmhg，心电图左室高电压，给予利尿降压后，接回医院，准备做头颅CT时，患者出现呼吸心脏骤停，立即给予心肺复苏，再行气管插管时，发现一桃核卡在喉部，取出后，随后患者意识转清，生命体征平稳。患者为急性气道梗塞，差一点误诊为高血压脑血管变造成纠纷，自我检讨了好几天。相信自己认真做好体查，仔细再仔细点。284、研究生实习阶段的一个病人，印象深刻，35岁左右的女性，主诉头痛入院，病前和丈夫吵架闹别扭，以前也有过吵架后不适的经历，这次入院后查体未见异常，查头MRI平扫正常，实验室常规生化正常，病人的言行确有点表演和夸张的感觉，管床医生认为这次也是心理因素，没太当回事，主任查房的时候，病人反映头痛不是太重，但站立后头痛减轻，有时看到重影，主人也还是没太当回事，还开玩笑让一旁陪床的丈夫好好哄哄妻子，这样过了快一周，病人还是头痛，未减轻，主任让做一腰穿，结果压力>330mmH2O，再进一步查炎症、免疫、肿瘤、副肿瘤这些，抗HU抗体阳性（常见的副肿瘤抗体），全身找肿瘤，翻出刚入院时查的胸片，报告是正常的，仔细看左上有一小小的结节状模糊影，做了一胸CT加增强，高度怀疑肺癌，转院手术证实为早期肺癌。最后全科讨论、总结加检讨，头部症状用副肿瘤解释，千万别被定式思维和人云亦云耽误了大事，如果入院时有足够重视和考虑，及早做腰穿，可能会帮患者更早的确诊。285、同事出急诊遇到一病人，60岁左右男性，主诉一侧下肢无力，既往有脑梗死、高血压病史，查体患侧下肢肌力5级-，余未见异常，头CT显示腔隙性梗死，急诊留观，常规给予了抗血小板、改善循环这些治疗，第二天早接班的医生查房，患者诉患侧下肢疼痛明显，一看患侧下肢已经变紫变凉了！急忙床旁血管超声下肢动脉血栓形成！家属意见极大，赶紧帮家属联系骨外和血管外科更好的医院，后来得知患者截肢了！汗！！！内疚！！！医疗纠纷不可避免。总结教训：首诊和后面接诊的医生都只查了肌力，没有摸一摸足背动脉，而且这例患者一直未诉肢体疼痛，直到最后才出现，症状体征均不典型，主管医生也想到了单肢无力要除外下肢血管病，但没有意识到是动脉栓塞，开了下肢血管超声但不是急查的，几点凑在一起，导致了这样的后果，急诊遇到单肢无力的患者，一定留心摸摸足背动脉和皮温！病人再多再忙也要想着！

286、精神运动性兴奋，这种＂撒酒疯＂也是癫痫的一种类型，只不过是继发性而已。

287、一次来了个疑难的长期头痛的病人，我查了下没什么体征，二线查觉得脖子有点硬，二线怀疑后颅窝病变，加急查了个MRI结果是个挺大的第三脑室肿瘤，赶紧联系转科，从此我很听二线的话，因为那会儿做腰穿上瘾，差点都给那个病人穿了

288、我们科室接诊时常规查心电图，指尖 血糖，头ct，神科三大宝，主任

常说，尤其是昏迷和眩晕的患者，另外追问患者发病时间和神经科查体也很重要。289、一个四十岁的男患，来时视物旋转，恶心，呕吐，多汗，不敢争眼，头ct未见异常，考虑前庭周围性眩晕，患者夜间头痛，次日凌晨复查投ct后循环sah，当时一身冷汗，幸好没用活血药物，患者中午退院，…… 临床上真的明查秋毫阿！290、昏迷，多汗，糖尿病 一定要小心低血糖

291、一日急诊，接到一90岁昏迷老妇，家属发现其意识不清6小时，家属叙述病史时说患者平时有点糊涂，今天家里的盐少了很多，认为患者是吃盐中毒了，当时我没太当回事儿，查体中度昏迷，其他没有神经系统可以定位的体征，头部CT老年脑改变，血糖正常，血常规白细胞明显增高，急诊内科要我收到疗区，我怎么看怎么不像神经科病，等离子出来一看，血钠190多，真是盐中毒了，高渗昏迷!所以昏迷待查的病人一定要注意血糖和离子。

292、临床上，许多眩晕为主诉的，除小脑出血、后循环障碍、美尼尔氏征之外，也有不少是颈性眩晕所导致的。

293、以前科室半夜收了一个急诊送上来的急性腰椎间盘突出的患者，因腰腿疼痛入院的，主管医生当晚给了甘露醇，地米，其他的按照常规处理，第二天我值班，白天其他医生都下班后，顺手翻翻了这个病人的检验单，发现红细胞、血红蛋白很低，赶紧去查看病人，明显的贫血貌，但是病人除了腰腿疼痛，没有任何其他不适，急请内科会诊转内科，在内科输了血，当天晚上突发脑干出血，抢救无效失亡！

教训：不管什么病人，及时追查相关检查结果。

294、也是上夜班的时候，脑出血的病人，当天下午逐渐出现头痛，但生命体征都正常，白天对征处理后症状缓解不明显，前半夜我也止痛对症，但后半夜还是说头痛，我要求查ct，但病人家属不配合，第二天查MRI,结果出现脑梗塞了！295、对于多发脑梗死、有一定脑功能障碍患者、老年患者，氟哌定醇使用一定要慎之又慎。不单容易出现锥体外系反应，而且镇静作用可能会特别明显，甚至会出现昏迷，生命体征明显改变。最近碰到一个多次脑梗死患者，反复呃逆，使用胃复安针效果差，给予氟哌定醇治疗呃逆，5mg肌肉注射后1小时后出现意识障碍，中度昏迷，血压下降至收缩压70mmHg，经过羟乙基淀粉、多巴胺针及纳洛酮针治疗后病情稳定后逐渐苏醒。

296、门诊接诊一患者，中年女性，既往无脑血管危险因素病史，主因“左上肢麻木6天”，查体可见左手尺侧与桡侧浅感觉不对称，拇指肌力稍差，余未见神经系统阳性体征，当时就认为颈椎病，就打发患者到当地诊所静点甲钴胺等营养周围神经治疗，患者6天后再次来门诊，主诉症状未缓解，随即给患者行肌电图检查，肌电图结果未见异常，仔细询问患者左下肢稍感不稳，当时给患者行头核磁检查，结果是顶叶梗塞，经验和教训：详细询问病史，完善相关检查来支持做出的诊断。297、相关疾病： 酒精中毒

我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。病人神志不清，身边的朋友说是喝醉

酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，（不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊），但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。--------------看到这个病例有同感：多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。家属很激动，说医院耽误治疗。病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血（忘了是硬膜外还是硬膜下）。这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。撞击后患者就老实了，渐渐睡去！

-------------------------见过一例，几人喝酒，一人喝高后摔倒，急诊科按酒精中毒治疗，直至出现脑疝才到神经外科手术。术后两天死亡，各位酒友没人2万元“慰问金”。298、最近刚好听说了一个腰穿的教训，同大家分享。有个精神异常10+天的68岁老年男性病人入院，尚未完善头部MR或CT检查，就行了腰穿，当时压力50/45mmH20，看起来好像很低，但患者在腰穿过后有个明显意识加重，后来血压就不好了，然后急诊行头部CT示左侧大面积占位伴出血，中线偏移，形成脑疝，应该是考虑瘤卒中。这种情况应该是幕上压力太大，可能脑已经向下移位，有点梗阻性脑积水，所以下面的压力测出来并不高，但是把下面的脑脊液放出来后，因为幕上压力很大，脑组织进一步下移，结果造成枕骨大孔疝吧。最后患者深昏迷状态，呼吸机辅助呼吸、多巴胺泵入维持血压才能勉强维持生命体征，家属放弃抢救，患者死亡。所以那啥..教训是：在有完全的把握之时，才可以在完善头部影像学检查之前做腰穿，没什么把握的话还是等头部影像学出来以后看看有木有水肿、占位、脑积水什么的再做腰穿吧..而且老年人的脑疝可能本身头痛、呕吐就不明显（或者仅在枕边发现呕吐物神马的），仅仅表现为意识障碍加重..还有，每次放脑脊液放个差不多6-8ml，够用就行了，听说之前有某医生每次要穿把三个小瓶瓶都装满（24ml，My GOD！），结果直接把患者放出了脑疝，最后大家折腾了好久，把病人倒吊起来、狂灌水……总算给救回来了。

我也是菜鸟一只，正在努力学习中，上面的问题，我们大家多注意就是..299、患者男，92岁，既往身体健康，经常锻炼身体，每天打羽毛球啊，2个月前打球时摔倒，当时也没什么症状，之后稍有头晕，一侧身体稍无力。因是本院家属，不想查头CT ,以TIA 收入院，入院后查头CT硬膜外出血。所以，以

后新患者不敢不查CT 300、卒中样发病患者需查随机血糖，意识不清患者必查头颅CT、血糖、肾功能、电解质，急性头痛患者必查头颅CT。切记！301、76岁女性，发作性晕厥2天，患者无胸痛，呼吸困难等，入院后心电监护发现血氧饱和度波动于88-90%之间，查血气分析氧分压低，建议患者查个肺动脉造影，结果显示多支肺动脉栓塞。对晕厥的老年患者，一定要考虑到肺栓塞的可能。

302、前段时间，门诊收上来一老年男患，自诉在搬运东西时出现左侧肢体活动不，走路有点飘。由于家里还有个病人要照顾，家属很紧张就送老爷子来就诊。上来后查体还真没看出有什么异常，不过患者仍说自己左侧肢体力量差。由于快下班了，他做头CT的时间太晚了，片子要第二天才能出来报告，上级医生打算让他先回家。我当时凭直觉一把拉住了患者的手，不让回家，然后去CT室看了结果确认没出血，回来后直接给双抗，并活血了。早上患者自诉症状完全缓解，和往日没差别。行头MRI+DWI后，我把片子拿给上级医生看，他半天没说出话-右侧内囊后肢偏外有一个很小的病灶，正好能压到一点锥体束，所以能解释轻瘫及迅速恢复的原因。患者跟我说，他以前练过功夫，很有劲儿，这就是轻瘫让我无法确定的原因。幸好用药及时，不然真耽误事了！

303、新入院缺血性卒中病人首次谈话必谈两点:

1、病情进展;

2、潜在心脏病(尤其是冠心病)可能导致心源性猝死(每年碰上室颤3~5例)。意外的最佳治疗是事前淡过话

304、前一阵门诊收住一病患，中年男性，既往有脑出血病史，遗留左侧肢体活动不灵活，但能自己行走。主诉左下肢乏力加重半天。查头颅CT提示右侧基底节区及放射冠脑软化灶，考虑“脑梗塞”收住病房。当时查体发现左侧中枢性面舌瘫，左下肢近端肌力3-级，但是发现明显左下肢短缩，较右侧短缩约1.5cm，同时有外旋畸形，无患肢疼痛，于是追问病史，患者起病前有跌倒，急查骨盆平片发现左侧股骨颈骨折（GordonIV型），转入骨科手术治疗。。总结：骨折不一定会有疼痛（感觉障碍的病人就可能会不痛）。

305、外科转入一老年男性病人，在家跌倒后昏迷，到底发病了跌倒，还是跌倒了导致昏迷，外科入院也搞不清楚，ct已做，病人昏迷，但生命征都很好，ct报告脑积水，脑萎缩，无法解释病人昏迷啊，复查，还是一样的报告，我们医院的ct有点烂不是16排的，没办法，第3天继续查，还是脑积水脑萎缩，我怀疑病人后颅窝病变，不过也不敢肯定，见过的小脑梗塞出血引起脑积水的病人都很重的，生命征没这么平稳的，坚持动员家属去别的医院做了磁共振，结果出来，小脑挫裂伤。家属看年纪也很大了，直接拉回家了。小医院的教训，都怪攒的ct太烂 扫3次小脑也看不出个东西，全是伪影

306、昨晚值班一个例子：40岁，孕33周，5天前头痛，予止痛药物后好转，血压高，予硝酸甘油静滴，神经科住院总建议止痛对症处理，无好转可与头CT检查，排除脑出血，妇产科刚要做时（已在CT床上），我再次询问病史，硝酸甘油静滴时明显，滴速减慢后头痛减轻，向家人告知可能为硝酸甘油扩管副作用，建议再观察，之后无头痛，做完CT无出血，该如何面对腹中胎儿的辐射问题？

307、有一老年女性，烦躁、说胡话来的，查体不合作。大家都考虑是颞叶的灶，或者是电解质等紊乱导致的脑病。但血液指标都正常，脑病不好诊断。做ct吧，不太配合。结果一老主任经验丰富，打安定没配合时，给了氯丙嗪、异丙嗪，

第二篇：神经内科医师经验教训大总结

简介：1.老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有 正文：

1.老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。

总结教训：

及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，(要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细)。

2.有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。

3.我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。

病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，(不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊)，但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。

经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。

幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。

现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。

---看到这个病例有同感： 多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。

查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。家属很激动，说医院耽误治疗。

病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血(忘了是硬膜外还是硬膜下)。

这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。

撞击后患者就老实了，渐渐睡去 4.头颅CT的必要性：

值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。

提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。

5.遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。

因为病人不能提供病史(无法医患沟通)。且住老人院，子女不在身边。门诊以老年性痴呆收治。后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。且发病后从未脑CT。让其赶紧做CT。

结果是慢性硬膜下血肿。脑外手术了。

谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。

6.今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常(除动脉瘤)，隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框置动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。

教训：

怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。

7.曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。8.警惕运动元神经病和颈椎病共病！门诊一患者，外院各种MRI都做过

主要问题患者反应双手无力，变细，麻木

颈椎MRI C3-6椎间盘明显突出，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显 查体有明显的上肢感觉减退 豪不犹豫的交给外科开刀去

后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细查体发现

下肢也有肌力的减退和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的

多节段(包括胸锁)结果MND，要是开了刀打官司吧(所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体)43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像(Fish1)，给予常规的处理。

患者为昏迷，考虑有其它原因。详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。一个小时后血液检查结果汇报： 血糖2.3，给予高糖。

第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查： 全脑缺血表现。

传染病检查梅毒阳性活动期。结论：

问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因： 中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心(从他们朋友判断)，被传染了不值。

10.半年前，下午轮上出门诊。

中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。

心想给点药算了，老人说用做CT吗?我迟疑了一下说做一个。

结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！

11.有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。

表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。

返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。原来病人是心源性晕厥。

12.去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。

既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。

急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。

类似这样的很多，所以，现在对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了。

13.某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机 经验和教训：

1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了 14.记号一下。

昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。自己检讨了几天。

15.遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。

教训：

昏迷病人需注意药物中毒(特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况)16.曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人(不是我的病人)。

在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。

17.曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.我的教训是：

凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.18.大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高(或者伴有烦躁不安)，用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。

19.曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院

教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题 20.今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！神外会诊后建议急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！教训：

对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了

21.主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼 22.曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CT MRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。

查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。

另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。

查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的…所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG)MG分三型：

一、眼肌型最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹(复视常见)

二、全身型D.D重点为GBS的鉴别：

后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。

三、球性：

以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。也易发生危象。

注意眼肌型的鉴别诊断： GRAVE氏眼病：

多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。

不一定有甲亢，无瞳孔改变，(与动眼神经麻痹鉴别)查眼部CT，可见眼外肌改变。

2甲亢性肌病：

常引起双侧眼睑下垂，活动受限。

晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。

23.病例一：

一次去急诊科会诊，患者女，19岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征(+)，简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。

还是收进来了，第二天查性病全套HIV强(+)，结核抗体(+)，乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。后来确诊艾滋病。

病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV(+)让她赶紧转院了。

这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。所以遇到打工的青年人要查HIV。

病例三：

昨天门诊看一个病人，男59岁，头痛头昏7天伴左侧肢体无力4天，查体神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，颈软，当时怀疑脑梗塞或者出血，收住院，后来急查脑CT报脑梗塞合并蛛网膜下腔出血，出血量还是比较大。所以说CT对我们科室是非常重要的。

24.曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。

行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。

25.患者女，47，以头昏头痛伴后颈部僵硬5天入院，入院查体： 神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征(-)，余查体无明显阳性体征。这个病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。入院诊断：

头昏头痛待查：

椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。

又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。教训：

以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。

以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊 26以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全瘫了。

后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！就惨了！还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！

28.上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。

弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。

过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。

想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。

29.1、教训一：

几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。

不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。急查头颅CT就是硬膜下血肿。看到CT片后吓了一身冷汗。

因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。

我差点就把处方提前给了家属。

2、教训二：

有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。

之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。

静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。

经验教训；老年人单位时间内液体量一定要控制。否则极易发生心衰。

我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率140次/分，血压180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。

32向你隆重推荐神内医生的吉祥三宝---血糖检测心电检查脑CT扫描.33 1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖

2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害

3.急性四肢无力的病人要查检查血糖

4.昏迷病人可能的十种原因--脑间解毒尿，滴滴心肝肺 脑-脑病 间-癫痫

解-电解质紊乱 毒-中毒 尿-尿毒症 滴-低血糖 滴-低血压 心-心脏病 肝-肝昏迷 肺-肺性脑病

5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常)，不管既往有无类似发作情况

6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者

7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的

8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的

9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH 10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰

11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断； 12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；

13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；

14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能； 15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；

16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核

17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科会诊排除青光眼、、18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能： 1)梗塞部位再出血； 2)、肺栓塞；

3)、肠系膜上动脉栓塞； 4)、下肢深静脉栓塞。

前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。

这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。

在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。

当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷(二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张)。

要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。

转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了(估计是安定代谢掉了)，避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。

治疗10天后好转出院。

临床静注安定时一定要慎重。小心不要把简单的疾病搞复杂了。

上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院(县中医院MRI头颅示：

双侧基底节区脑梗塞)，自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：

左侧狭窄95%，右侧75%，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做.33 几种特殊类型的意识障碍 无动性缄默症： 又称睁眼昏迷。

为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。

患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。

闭锁综合征：

又称去传出状态。

是桥脑基底部受损所致。

患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。

但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。

昏迷昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。

昏迷病因

一、颅内疾病

颅内感染性疾病； 脑血管病：

脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病； 闭合性颅脑外伤：

脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿； 颅内压增高综合征； 癫痫。

二、全身性疾病

全身急性感染性疾病： 流行性出血热、败血症； 内分泌及代谢障碍性疾病：

糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。

肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； 水、电解质平衡紊乱：

稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。

钠↓→细胞外渗透压→水进入细胞内→导致细胞水肿(脑水肿)急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：

125mmol/l： 恶心、呕吐； 115~120mmol/l：

乏力、头疼、感觉迟钝； 115mmol/l： 抽搐、昏迷。

低氯血症性碱中毒： ①胃内容物丢失：

正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：

呼酸时肾脏排H+增加，使HCO3-产生过多。

碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。

中毒性疾病：

CO、有机磷、乙醇、药物等。

物理因素所致疾病：

中暑、电击伤、高原病等。

三：

心血管疾病：

心律失常，低血压、休克等 34.我第一次值夜班的时候运气不太好，第一个病人是阵发性室上速，弄了半天心率才降下来。

第二个是上消化道出血，又搞了半天，已经是一身疲惫了，这时急诊科又送来一个病人，自诉下午砍柴时突感头昏，无视物旋转、瘫痪、意识障碍，有高血压病史，来时血压160/80mmHg左右，无明显阳性体征，给人感觉像是高血压引起的头昏，也没有叫病人去照CT，正准备用点降压和活血化瘀的药，这时急诊科打电话来说，在下面已经照了CT结果刚出来，是小脑大量出血，好险！马上转脑外科，结果手术后第二天死亡。

真不敢想象，要是急诊科的医生没照CT，我又一时麻痹大意，那么后果不堪设想，肯定要扯皮。看来真的是要如履薄冰啊！

这个故事告诉我们，对待任何一个病人都不能马虎，不管任何时候，该查的还是要查。

另外，和急诊科一定要沟通、交班，病人在下面做了什么检查心里要有数。

有一次收了一个高血压病人，血压230mmHg左右，予硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml，每小时7ml的样子，没过多久突然护士来说收缩压已经80mmHg了，赶紧去看，才发现护士用的是50ml水！马上停用后血压逐渐回升。还好家属没发现这个问题，要不然又是个扯皮的事情。

神内科大主任查房经验总结：(一)：

急性后循环卒中多伴随有呼吸障碍包括：

呼吸频率，节律，粗大，甚至不规则，归纳病因：

1、球麻痹：

咽喉肌瘫痪，上呼吸道堵塞。

2、中枢性呼吸衰竭，延髓呼吸中枢受累，3、急性神经源性肺水肿，频繁呕吐，咳大量泡沫样痰，3、周围性呼吸衰竭，如： 吸入性肺炎，肺感染等。判断病情缓急后：

急诊气管插管，观察病情转归，一般会有逐步改善，如仍有呼吸节律改变如： 鼾式呼吸，立即上呼吸机，解决极重问题。

(二)：

危急中病人交代病情：

1、应该客观。

2、可能存在潜在危险。

3、目前病人处在什么情况下

4、目前病情危重，我们会积极抢救，会有一些希望。

也要让家属看到希望及大夫积极救治。

在急诊看了一个1小时前外院CT检查右侧小脑出血的病人，CT上出血量不大，仅仅5-8ml吧，可是检查病人发现，病人神志模糊，两侧瞳孔不等大，右侧肌力仅I-II级，颈抵抗明显。

赶紧找家属谈话需要复查CT，家属不相信，还不同意复查，说刚刚做过，怎么还做。

经过耐心劝说，还是做了CT复查，出来结果吓一跳： 两侧小脑都出血，脑干也有出血，就转上级医院去了。还好复查了一下，否则又是一个医疗纠纷。

我一昏迷老年病人，急诊末梢血糖6.3，考虑脑梗，入院后忙1.5小时，交代病情，危重，结果静脉血血糖1.6，补糖后迅速好转，病人多花了不少钱，还好没溶栓，末梢血糖不可信呀 39 神内科医生做头颅CT是非常重要的。临床上很多病人表现很不典型。

查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。教训：

1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。

还有一个病人中年男性，腰腿痛1月，双侧下胸壁痛10天入院。入院时已无腰腿痛，双下胸部胀痛，平躺时加重，行走时减轻。夜间无法入睡。

查体神经系统无明显阳性体征。直腿抬高试验(--)。

既往无高血压、糖尿病史。1月来体重下降20斤

胸片正常，腹部B超前列腺长大，血常规中度贫血，大小便常规正常，生化全套无明显异常。

腰椎间盘CT椎间盘膨出。

经止痛、改善睡眠等对症治疗患者病情缓解不明显，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者双下肢水肿，双下肢无力，3级肌力，尿潴留。当时复查小便，肾功，电解质，肝功正常。尿潴留考虑前列腺增生引起，给与导尿。

给于补钾利尿治疗第13天患者下肢无力加重，仔细查题上肢肌力正常，下肢2级，腹壁提睾下肢健反射消失，有深感觉障碍，感觉查体不确切，病理征(--)。考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。

后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀释。尿本周蛋白(--)。

患者自动出院了，原发病灶未找到。考虑是否有前列腺癌?，骨髓瘤? 经验：

体重下降快应注意肿瘤；病情变化查体应仔细；前列腺增生的病人常规查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要闹啊。

在神经内科轮转时，碰过这样的患者：

男患，50多岁，在家干农活时发生抽搐，呈间歇性，于当地查头CT未见异常。来院时，患者神情，诉一周来一直有张口费力，且逐渐加重，四肢活动尚可，肌张力增高，腱反射亢进，刺激后躯干挺直，呈角弓反张，值班医生请示上级医师以癫痫收入院，本人是神经外科医生，觉得该患者可能是破伤风，向值班医生建议请普外科会诊，追问病史，曾经被铁钉刺伤，伤口未流血未在意，后来以破伤风收入普外了。

本人认为，神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。

一次下午值急诊，来了一位75岁的老年男性，既往有脑梗塞病史，遗留失语。这次来医院是因为患者不停地呻吟哎呦，哎呦。，老伴怀疑又梗塞了，所以来神经内科就诊。

神经系统查体，没有阳性发现，作了头CT没有出血，本想输些活血药，观察一下。

突然想到应该查个心电图看看，做完心电图，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心内科接走了。据说，放了支架，好了。

一次晚上值急诊，45岁女性，反复呕吐，眩晕既往有颈椎病，头部体位稍微动就吐，向淡然颈椎病发作，因是院长熟人，保险起见，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。

前几天在SICU值班，凌晨3点，急诊收了一个意识障碍伴肢体抽搐3小时，诊断为癫痫持续状态，准备抢救！50岁男患，农民，紧急让病人上床后，接上监护仪：

生命体征平稳，查体示意识模糊，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，病理征(-)，头颅CT：

头窗、骨窗未见异常，急诊查的血糖、电解质、淀粉酶、血象未见异常；不像持续状态?我回过头问家属，以前发生过多少次癫痫，家属说有十多年了，每次都是这样发作形式，2年前被摩托车撞过，多次检查后没有发现问题；正在询问病史，又开始发作了，头颈后伸，双眼紧闭，口大张，呼吸略急，双手不断抓胸，下肢乱蹬，监护仪示SpO2 100%，查体：

双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，肌张力不高，病理征(-)，颈软；家属说每次发作都是这样，住过好多医院，脑电图、CT不知道查过多少，折磨死认了，还把以前用手机拍的发作时的照片--根本就没有典型的强直-阵挛；问吃过抗癫痫药吗?家属说把病人的药盒子也带过来了，打开只有些保健品，没发现抗癫痫药，也没类似羊粪蛋样式的中药；护士告诉我一股子酒味儿，正好我有点感冒，平时还有过敏性鼻炎，嗅觉就差些儿；仔细一闻，确实白酒味儿很浓，接着问家属：

平时酗酒否?家属说：

每次都是喝完酒发作癫痫！这次患者独自在乡下做完农事，这次用喝酒了！郁闷！发酒疯?哪里是癫痫！家属也很气愤，这么多年折腾死我们了，浪费了多少钱，还以为他得病了，由着他胡来！

打电话给急诊医生，把病人用送回急诊观察室观察！随诊！第二天酒醒走人！哎！半夜3点，白折腾半个小时，一点睡意没了！郁闷！我们医院没有急诊会诊制度，由各科派医生出急诊，夜里急诊由出急诊的医生判断分诊，直接送进病房，病房夜班医生很少把病人送回急诊，怕担推诿病人的罪名！也可能是自己也诊断不清吧 44 门诊有个22岁的男性患者,非常胖.因为恶心头晕看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常规白细胞稍高.给予护胃制酸输液2天无效,后请神经内科门诊会诊,头颅CT无异常,询问病史,稍有视物旋转感,查体未见神经系统阳性定位体征.予甘露醇碳酸氢钠以及丁咯地尔等治疗.仍无好转,看我门诊的时候刚好到下班时间,患者头晕有点描述不清,呼吸稍急促,考虑不是普通眩晕,但说不上来,就建议住院,还好患者挺配合.结果入院常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+ 好险,后来追问患者,经常口渴有一年多,每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.消化科补液用的还都是糖.要是这个患者继续在门诊看,那天回家还喝可乐,估计就昏迷了.45 经遇见这样一个病人,男性,75岁,有冠心病、房颤病史.没有高血压病史.以突发言语不清,右侧肢体活动失灵30分钟入院的.入院时BP130/80mmhg右侧肢体0级.因为是晚上入院的,我们医院晚上CT是要加钱的.病人的儿子和我医院的很多人熟悉,坚持要求第二天白天做CT.当时就是感觉病人就是个栓塞.但是权衡了以下还是只给用了甘露醇和速尿,以及奥美拉唑什么的.当天晚上他的家里人就一直抱怨,为什么不给用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左侧基底节区脑出血,当时就吓了一跳.幸好当时坚持住原则了 46 一次急诊夜班收了一个酒后短暂性意识丧失的老年男性，既往无高血压，糖尿病等。

家属述患者饮酒后开门时突然软绵绵的倒在了地上，大汗，面色苍白，无抽搐，家属呼唤后很快醒来，查体，神志清楚，略显疲倦，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力5级，双巴氏征阴性，患者只述轻微头痛。

反复询问家属有无摔伤头部，都予否认，当时考虑为晕厥，抽血查血糖，生化，让患者去做CT，当时家属还很不情愿，CT结果回来后傻了眼，硬膜下血肿，头皮血肿，再查体头皮果然有肿胀。转神外手术去了！

此例病例给了一个教训就是家属提供的病史不一定可靠，后来追问病史，根本没有人直接看到，都是患者自己和他们讲的！以后有晕厥的病人，都要去检查头皮，当然CT也不能少！

还有一个会诊病人，发热，头痛，急诊内科以FOU诊治，查体神志清楚，颈软，无定位神经体征，考虑为症状性头痛，当时内科医生问我要不要做头部CT，我想无脑膜刺激征，无定位体征，SAH，脑出血都可排除，颅内感染可能性也小，就告诉他不需要，第二天内科查房还是给患者做了头CT，结果是脑室内出血，得知结果后非常囧，以前很鄙视内科医生凡是怀疑颅内病变都要CT的做法，觉的这样太盲目了，现在看来CT可作为一种筛查的手段还是必要的，滥用也可是必要的！尤其对于头痛的病人！47 男性,65岁,主诉： 眩晕伴呕吐5小时.无耳鸣及听力下降.既往高血压,慢性咳喘病史,神经系统查体未见异常体征,头CT未见异常,颈部彩超提示一侧椎动脉走行迂曲,当时很自信,诊断：

椎-基底动脉供血不足,予改善脑循环,抗组胺药应用后症状缓解,自以为诊断明确,后来才知道：

患者最近吃了一种治喘的药：

复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应： 眩晕,呕吐！惭愧！

经过这个教训,再有类似的病人都仔细询问服药史,又发现了好几例药物不良反应的,如卡马西平,氟桂利嗪等等 48 我也说两个在门诊看的病人。

1.24岁男性患者，突发眩晕，恶心4天，在小门诊按眩晕症治疗，一直未见好转，因在快下班时就诊，查体未见异常，考虑也是眩晕症，但考虑用药一点没见好，建议行头CT检查，家属犹豫不决，我坚持了一下，同意做了，结果是小脑出血。收住院了。好险！

2.也是一年轻患者，先在主任那看的，就是头痛，也没有体征，主任考虑是神经性头痛，开点口服药，家属又去我那问，我说做个头CT吧，以防万一，结果是头部占位，转神经外科了。

所以我现在看患者，头痛的都建议做头CT。拒绝的就写明。

我门诊诊治的一例：

46岁男性，因为行为异常3天就诊。家属提供：

患者3天来每天早上7点左右起床后，患者都会脱光全身衣服坐在地上(当时为4月份，天气比较冷)，不言不语，不与家人说话，也不理睬家人的劝阻，约10多分钟后行为可以完全正常，但对刚刚发生的事情不能回忆，患者没有任何不适。既往身体健康。无不良嗜好。

无高血压、糖尿病、心脏病和精神病史。

患者平时性格内向，近期下岗。

家属觉得患者行为异常可能是下岗打击造成的，加之患者内向不能排解郁闷引起，但又不放心，故到医院就诊。体检神经系统未发现异常。做了个常规生化检查，下午结果回报血糖1.9mmol/L,患者3次发作均是早上未进食时发生，当时考虑为低血糖是未进食造成的，但为了排除胰腺疾病做了B超，结果令我和家属大惊失色---原发性肝癌。这例原发性肝癌不以腹部症状为表现，低血糖也不以头晕、出冷汗、昏迷为表现，令人印象深刻。

刚进医院不久的时候接诊过一个，女，7岁10月，腹痛1周来就诊，做了影像学检查后发现腹部巨大囊性包块，24.5cm*19cm，做了彩超与肝、脾，肾分界清晰，腹膜后血管绕行，其内未见明显血流信号。

查血、尿检都正常。

我当时还特地问了一下小孩有无月经史(现在小孩很多早熟的)，家长明确说没有，腹部压痛，反跳痛均(-)，当时就自以为是的以腹部巨大囊性包块送到外科了 结果出来--是处女膜闭锁，大量经血淤积(子宫已经压得跟纸差不多了。汗)郁闷了很久，也被领导训话了 51 曾遇到一名33岁男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查体见浅昏迷状，脉细速，多汗，压眶有反应，未见明确神经定位体征，内科查体见双眼巩膜稍黄染(遗憾的是没来得及全面查腹部体征)，立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即给予高糖纠正低血糖后患者立即清醒，血糖达到10.5mmol/L,同时予10%GS维持防止再次低血糖发作。

但患者在1小时后再次低血糖，反复追问病史，患者之兄才承认患者早年曾患肝炎，行腹部增强CT发现肝脏巨大占位，正常肝脏组织不足1/10。

所以，昏迷、晕厥、癫痫病人一定要查血糖，如果发现低血糖还必须追查病因，如药物、代谢、肿瘤等因素！52 9.

第三篇：心内科医师经验教训大总结

心内科医师经验教训大总结

1.报告单只看结论，未详细看描述酿祸。

20余年前下午5:30班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决定第二天在处理。谁知次日早上交班時病人床位已空出（当晚已猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时“成对出现”，后悔不已。

此后。便形成无论多晚，也要将病人处理完，绝不留至第二天处理。

2.刚上临床参加工作的时候，主任对大家讲，要做好一名心内科医生，首先要知道病情的轻重；其次，要注意患者内环境的平衡；再次，要建立每个疾病和症状的鉴别诊断思路。这样临症才会有条不紊。

3.几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!

这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸！！!切记住!

4.我也说说一个星期前死的一个患者，遗憾。

患者，女，47岁。患右侧乳腺癌两年，颅内肺转移一月，呼吸困难两天。因经济原因家属仅要求改善呼吸情况，拒绝行检查。患者来时意识尚清，呼吸急促，唇紫绀，濒死状，接诊医师考虑心衰，给予速尿，西地兰等处理，并要求患者端坐位吸氧。但当我晚上接班时患者呼吸状况仍然没得改善，而且患者要求平躺一会儿，跟家属讲了保持端坐体位的必要性，家属签字说死了不找医院责任（后来知道他的丈夫早盼她死了，唉～～～），结果患者平躺下去，呼吸困难状况并没有加重。疑问？？？我仔细地听了一下心脏，发现心音弱，有吸停脉，叩诊心脏普大，当即请来B超医师，检查发现心包大量积液，考虑心包压塞。因家属拒绝心包抽液进治疗，患者最后悴死了～～～

这个病例告诉我们：当一个患者有心衰表现，而我们也安心衰处理了，当患者情况没得好转时，我们就应该打开思路，想想会不会不是心衰。就像楼上说的——气胸；或是本例－－心包压塞；

5.我讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万u“欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了——正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。

6.我也来说几个吧

一、记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了

教训：

1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身

2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想

二、还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常

教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了

三、再说一个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了一个心衰的病人，一直都有点轻度的电解质紊乱，有一天下午检验科把电解质单子送来，上面报的血钾才1.4mmol/L，血钠106.5mmol/L，那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠，刚好我出门路过重病室门口看了一眼，结果发现那病人正坐在床上一边吃东西一边兴高采烈的和家属聊天呢，马上去和护士说先不要补了，又急查了一个电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接补成高钾了

教训：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看病人，症状才是最重要的，不要总是对着检验检查结果下医嘱

目前就想到这么多了，都是一些很琐碎的事，但却很容易被忽视。总之心内科就是一句话，小心小心再小心，凡事多长个心眼，宁可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好

7.我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。此人只有36岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。急查心电图示偶发室早，S-T段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。

呵呵，小心使得万年船。

8.收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是肋间神经炎，予一般处理，1日后晚六点左右出现胸痛加重，位于整个胸前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联ST段压低，TNT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。

因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS的症状，故没有立即心电图检查，而是单纯考虑神经炎症，若不是处理及时，后果难以设想，故工作中应常规入院时马上心电图检查，并肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。

9.有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的 发病原因搞清楚。

10.有一次夜班，急诊收进一个呼吸困难的病人，78岁男性，好多年高血压了，平时活动后气促，近2月加重，我一看觉得还是比较符合左心衰的，但那哮鸣音真太响了，我刚到心内也特别小心就守在床边，也怪，用了速尿硝甘听听没一点好转，想想会不会支气管哮喘呢，又用了氨茶碱，忙半天收效甚微，看看病人语不成句还似乎有那么点儿三凹征的样子，那时我还是比较教条的，就追问家属有没有吃鱼鱼刺卡过，家属肯定说没的，我又加了头孢和地米，最后真是黔驴技穷了。不多会儿到上班了，主任看后叫耳鼻喉科会诊，最后确诊喉癌，我真觉得特别糗，竟然吸气和呼气性呼吸困难也不会分！病人没出事是优待我了！

有一次快下班时来了一个老病号（扩心心衰住过一次院），心电图房颤频发室早一般情况可以，电解质验过，正常，床位医生问我利多卡因对心衰会不会加重（那时没有可达龙），我拿不定主意用不用，告诉接班医生两人讨论了一下认为病人现在可以明天请示主任再说，结果第二天早上上班听说病人死了，夜里病人都还好，5点钟护士巡视发现他睡在床上没有心跳了。

教训：不管什么事情都不能拖的，因为病人不会给机会等你到第二天的，自从那以后我再不会犯这种错了，这是不能只说傻的，希望大家不要象我。

11.我也来与大家分享分享:一次我值班,晚上突然来了一45岁男性高血压患者,主诉发现高血压1月(具体时间不详,患者平素未重视),突发胸痛腰痛1小时.患者入院时剧痛难忍,烦躁,大汗淋漓,放射到大腿内侧及腹股沟区,伴麻木感,仔细查体,BP154/78mmHg,HR86bpm,心肺腹无特殊,双侧肾区叩痛明显.ECG提示V3-6,I,aVL,II导联ST段明显压低,T波倒置.我第一反应考虑了急性冠脉综合征,不稳定心绞痛或心肌梗死,但当时转念又想了想患者还在诉有背痛,不会是夹层吧,疼痛如此剧烈,患者既往有痛风高尿酸血症,结石可能大,此次疼痛可能主要是尿路结石吧!好在这样思路一转,先按结石处理算了,另用了阿司匹林和氯比格雷,没有用抗凝的!幸运的是,当时想先不抗凝吧,要是是夹层不就完了,等上级医生第二天看了再说.经解痉对症治疗患者疼痛仍无缓解.第二天,B超没有证实为结石,但CT却提示主动脉夹层.CTA提示夹层从主动脉根部起一直延伸到双侧髂动脉,而且左肾动脉血栓,左肾不显影了.赶紧把抗血小板的药物停了,吓惨了.现在回想,以后遇见胸背部腰部剧痛的,除了要想到心肌梗死,结石,急性胰腺炎,外科急腹症,千万不要忘了夹层,抗凝尤其要慎重.12.交代病情要全面且突出！小心心房颤动患者发生栓塞！！

我门都知道风心病有栓塞风险，交代病情要交代清楚。几年前从门诊收一首次经过心脏超声发现的风心病，45岁，且心功能良好，左房稍大，伴有房颤。我向家属交代病情，并告之有栓塞风险（从心理说我感觉这个病人病情轻，咋也不会栓塞）。没想到第二天上班，夜班医师告诉我这个病人发生了股动脉栓塞！好在昨天夜里马上请外科手术取栓，保住了这条腿！汗！

我见过心房颤动病人发生栓塞有脑栓塞，肾动脉栓塞，肠系膜栓塞，股动脉栓塞。大家要记住！！

13.在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓！！个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾！!这医生不好当呀！!千万小心！

有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!

有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等

以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢！

14.这是发生在10年前刚刚毕业值晚班经历的一件事，一位62岁下壁心梗患者出院1个月左右，又因为胸痛入院，疼痛很厉害，但具体部位不能描叙清楚。当时因为经验不足，很自然想到是不是再次心梗，然后进行心电图检查，与半月前心电图对比没有发现异常改变，然后反复复查3次心电图没有发现动态变化，经过抗心绞痛等出理没有效果。（当时本院条件差不能行心肌酶、肌钙蛋白、主动脉CT等检查）。最后没有办法解决疼痛，发现没有使用度冷丁的禁忌症，肌注了一只度冷丁，第二天胸痛依然没有缓解，经行血、尿淀粉霉检查后诊断为急性胰腺炎，辛好经过治疗后该患者愈后较好。但现依然感到很遗憾，临床经验当时确实太少了。

15.72岁女病人，既往有高血压、糖尿病近二十年，此次来住院是胸口痛，心电图是V1~

6、I、AVL导联T波倒置，入院时一般情况还可以，血糖控制欠佳。住院第三天，患者突发胸闷、呼吸困难，呈端坐位，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，喉头闻及喘鸣，呼吸急促，双肺满布干湿罗音，心率约120次/分。急上心电监护示BP220/120mmHg，HR121次/分，SPO2 29%，波形示ST段有点高，考虑为急性心衰发作，ST抬高考虑为模拟导联，未足够重视，予以抗心衰治疗，约半小时后症状有缓解，查ECG示V1~3 ST弓背向上抬高，考虑合并心梗，建议行CAG检查，结果示前降支中段次全闭，予以支架置入，患者胸痛症状未再发生。

经验教训：老年人，发生急性心衰时，一定要考虑是否有心梗，尤其是心电图有心肌缺血改变，我们是有监护看到ST抬高，不放心做心电图才肯定，如果没有监护或监护因模拟导联而没有ST改变，只怕后果不堪设想，所以心衰病人心电图还是应该要做！！

同时下列情况也要考虑心梗可能，尤其是在老年人中出现：腹痛伴呕吐为主要表现者、以中风为主要表现者！！

16.前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为PSVT。

处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。

经验：1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。

2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词－－－胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。

17.曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎治疗效果不好。患者的胸痛和活动几乎没有关系，心电图是窦性心率，没有st-t和t波改变；但是含化消心痛可以缓解。主任查房时虽也同意我的意见“冠心病，不稳定心绞痛”但是她说依据不是很充分，做动态心电图后再说。动态心电图没有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，考虑不稳定性心绞痛，冠状动脉造影结果是三支血管狭窄，有一支达90%，家属不胜感谢。

这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最坏考虑。只有这样才不会漏诊。

18.诊断心源性晕厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患者，既往有高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD，去了不久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT：未见明显出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活动障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。

经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随症状，此例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作往往是缺血性脑卒中的先兆。

19.我说一个病例:患者年龄50岁,男性,患者因为”头晕.头痛3天“入院,近1-2天出现咳嗽,可少许白色粘液痰,无发热,一般情况尚可,快下班时步行入院,在门诊测血压179/100mmHg,既往”高血压病“病史,入院后主管医生按”高血压病“予处理,因患者自费,入院时仅交了2000元,主管医生为了替患者省钱仅急抽血检查血常规及血气分析.认为血气中有血钾而未抽血检查急诊生化.结果当天晚上患者突然出现症状加重,出现室颤,尖端扭转室速,突然心跳呼吸停止,予抢救后患者最终死亡.在抢救过程中看急抽血检查报告血气血钾2.3mmol/L,胸片示心胸比0.7 总结:1.做医生,特别是心血管内科医生,要特别注意病人的查体,向这么大心脏的病人查体应该就可以知道情况,化验结果应该及时了解结果,以便及时处理,总之,要认真询问病史,查体,认真分析化验结果等,因为本患者在门诊行心电图有频发室性早搏,可见R-ON-T,如果认真分析,或许就可以做处理.2.本患者为大心脏,心胸比0.7,其发生猝死的机率就较大,再加上有频发室性早搏,R-on-T的存在,其猝死的机率成倍增加,对于这样的患者,要重症监护,详细告知家属病情,不然会起医疗纠纷.3.及时了解化验结果,对于次病人其血气血钾仅2.3mmol/L,其可能为患者发生频发室性早搏,R-on-T,室颤,尖端扭转型室速的诱因,早知道结果可能可以通过补钾等,从而避免恶性心律失常的发生.4.作为医生,替病人着想是正确的,但是不能因此而连一些最基本的检查也省略,这样既害了病人,也可能因此而断送了自己做医生的路,名声扫地.5.心内科要做好危重病人交班,最好进行床边交班,本 患者主管医生未与值班医生交班,使得值班医生在抢救时连最基本的情况都不清楚,不能更好的实施救治.6.抢救物品要在比较容易触及的地方,这样可以争取宝贵抢救时间.其实做医生也是一门艺术学,象画画一样,你要注意每一个细节,尽量让它尽善尽美,这样既对得起自己,也能得到患者及家属的认可,配合等等,以上仅是个人感想.20.心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39岁, 劳累性心悸,气短2年,加重1周前几天入我科.患者于2年前,每当劳累时出现心悸,气短,休息可以缓解.近半年来心悸,气短加重,在轻体力劳动时也可诱发.1周前,因”感冒"气短更加明显,以致出现夜间憋醒，坐起１０分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热．饮食与大小便正常．

既往史 既往无高血压，风湿病等病史．无烟酒嗜好．祖父曾于４６岁时死于心脏病．病因不明．

体格检查 体温３６．１度．脉搏９６次／分，呼吸２４次／分，血压112/82mmHg.神志清楚,自动体位,呼吸较急促,口唇轻度发绀,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿.辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心电图如图.胸部X线:心影稍大,心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线.经验总结果: 诊断为 梗阻性肥厚性心肌病.2.诊断依据 患者的突出症状是呼吸困难,特点为劳累时发生,程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发,休息和坐位时减轻,提示该患者呼吸困难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难,由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加,使冠状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致,说明患者有了左心衰的表现.胸部X线:心影稍大,心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线.3.鉴别诊断： 一.先天性心脏病.二风湿情心脏病.三.冠心病心肌梗死,四扩张性心肌病.4.该患者确诊需要需要做超声心动图.5.治疗原则为驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常.具体措施(1)对患者进行生活指导,提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可应用B受体阻滞剂.从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔心肌.(5)介入治疗.21.先写一个几年前进修时遇到的病例，当时接诊了一个老年男性心绞痛患者，建议患者家属做介入治疗，但患者经济条件一般，家属犹豫不决。第二天查房时，患者无意中的一句话被我抓住，免除了一场可能出现的纠纷。当时我一边查体一边象拉家常似的问患者，看你老人家满面红光，平时体质一定不错（患者入院时身高1.75米，体重约160斤）。患者回答：“你不知道大夫，我最近瘦多了，原来一百八九十斤，最近体重掉了二十多斤”。我一听，立即引起了注意，经详细追问患者及家属得知，患者原来确实是一百八十多斤，最近两个月不知什么原因减重约二十多斤。经详细询问病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有没有可能存在不易发现的肿瘤，立即做了肿瘤全项化验，结果有四项明显增高，而且都支持胰腺肿瘤，做增强CT显示胰头癌。主任高兴的对大家说，由于我的细心和负责，避免了一场可能出现的医疗纠纷，如果为患者做了介入手术，花了不少钱，结果不长时间患者查出了肿瘤，其预期寿命肯定会大打折扣，很容易造成医疗纠纷。从这件事上，我深切的体会到，查体和问病史的重要性，而且，我觉得，医生的工作真是如履薄冰、如临深渊，很多看似偶然的东西，其实都蕴含着必然，平时工作的细节的把握、基本功逐渐积累和提高，需要时间，有的时候可能更需要勤于总结、善于梳理而且贵在感悟。一片雪花的重量也许微不足道，但是，千万片雪花也能将树枝压弯、折断，千万不要轻视那一片微不足道的雪花啊！

22.某老年女性,因乏力来治.查体心前区有偶发早搏,余无特殊.建议ECG.家属坚决否认有心脏病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:广泛前壁心肌梗死.住院.反复交代随时有死亡可能.家属不大相信.还好,平安出院.后又来住院,仍不厌其烦向所有家属交代随时有死亡可能.某天早上,正早饭,护士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命体征消失.抢救,无效,宣布死亡.而病人刚才吃完早饭,正在和家属吹牛.怕!幸好没有纠纷.~~~~要知道病人家属是和我院闹过纠纷,而且打过官司的!~~~~经验:必须不厌其烦和所有家属交代可能后果!

23.摊摊自己刚刚做住院医时的接收病例，至今记忆犹新：

患者，男，35岁，腰间盘膨出，三维立体复位卧床三天后，突发胸闷憋气2小时，无明显胸痛，查心电图示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片无异常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。

入院后，复查心电图，较前无明显变化，心肌酶继续升高，常规治疗后症状仍不缓解，胸闷憋气情况加重。请示上级医师，急请呼吸科会诊，急查血气分析，Pao2：62，so2%：73，考虑肺梗塞，紧急溶栓治疗，转诊呼吸科。

事后分析经验教训：不典型急性心肌梗塞与肺梗塞有时鉴别困难，遇到胸闷憋气严重的心血管病例考虑要全面，不可忽视其他系统疾患，如肺梗塞，气胸，大气道阻塞等。

第四篇：神经内科医师进修总结

进修总结

半年的进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。对于从来没有离开过家人的关心，更是在工作之外没有自主行动过的我来说，在这单独生活中，我的收获无疑是丰裕的。我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这次难得机会！正是这次机会，使我的专业技术有了一定的提高，在此将我的学习体会与各位交流。

北京大学第三医院（简称“北医三院”）始建于1958年，是卫生部部管的集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院。现有在职职工2556人，开放床位1498张。医院设有34个临床科室、11个医技科室。拥有28个博士点、1个临床博士后流动站。在岗博士生导师55人，中科院院士1人、国家自然科学基金杰出青年基金获得者1人、科技部“973”首席科学家1人、教育部 “长江学者特聘教授”2人，1人入选国家级“新世纪百千万人才工程”，卫生部突出贡献专家6人。该科的刘小璇和康德瑄主任是全国著名的神经内科专家，在他们的严格要求下科室学习气氛浓郁而略带紧张，每个人都利用业余时间不断的学习，参加全国各地举办的专题讲座，两位专家也不停的向大家汇报国内外心血管的最新技术和理论，感觉每个人都在拼命的学习。我有幸于在此科室学习,并学到了不少的知识。

神经内科为北京大学第三医院重点发展科室，在康德瑄、李美琳等老一代专家的领导以及樊东升等新一代学科带头人不懈努力下，经过几十年的奋斗，日益成长，不断成熟，成绩蜚然。科室在医、教、研等许多方面都已达到国内先进水平，部分领域趋于国际先进水平。科室曾获得国家部委和北京市科技进步奖及优秀论文奖多项；获“863计划”、“973计划”等国家重大项目科研基金近百万元；在国内外学术刊物上发表论文数百篇；有多人荣获北京大学优秀教师称号。科室的高干病房作为“全国青年文明号”单位，是全国医疗卫生系统的楷模之一。在硬件设施方面，除医院所配置的CT、MRI、SPECT等各种

世界一流的检查设备外，科室还具有先进的经颅多普勒（TCD）、肌电图、诱发电位、PLEEG无笔脑电图等各种仪器，以辅助临床更好地达到早期精确诊断的目的。目前，科室共有医护人员60多名，其中，高级职称以上人员11名，医护人员中拥有博士学位者11名、硕士学位者7名、在读博士、硕士研究生10余人。科室人员年富力强、成员间专业互补，各有所长。其诊疗水平已达国内先进水平。

在北医三院神经内科学习，我感到很荣幸。带教老师对我是无微不至的关怀。我刚到一个新科室很陌生。我的带教老师详细的给我介绍了环境，工作人员和工作流程，让我更快的熟悉环境。每天早上，科室的医护人员都会主动提前30分钟到岗，他们每天的工作量都很大，但他们分工合作，团结协作，使患者在住院期间得到最好的治疗，得到最满意的护理。我所在的半年，没有一个病员投诉，看到的都是挂满墙壁的锦旗。科室领导很注重业务学习，会经常组织大家参加各种讲座。也会由科室经验丰富的医师给大家讲解典型病例。他们在工作中灵敏、镇定和训练有素。私下他们学习相关专业知识，遇到新问题大家一起讨论学习新知识。在带教老师的指导和自己的努力下我增长了不少知识，业务能力有了很大的提高。

在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在北医三院学习期间，极大的开阔了我的视野,特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神,不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。通过这次难得的学习机会，我对自己从事的这项事业有了新的认识。回到工作岗位上，我要将我在北医三院学习到的知识运用到工作中去，并把好的作风和经验带到工作中，以提高我们的工作质量。

滨州市中心医院神经内科马云霞

2014．4．15

第五篇：经验教训总结

最主要的问题怕而不果断

雷曼光电 当日放量涨停突破 怕高而没敢追 形态正好符合我的买点40%到手的利润没抓到 当时听信了股评家说欧洲债务危机没钱搞光电设备，而光电设备的买家主要是欧洲 可见，股评家的言论不可信。

教训：短线操作只注重技术研判，寻找短线热点，大胆追涨，果断买入，大胆持股 第一个涨停可以大胆追

濮耐股份 当时没有突破就买了不符合自己的买股标准的股票，买入后没有耐心而过早卖出，导致亏损。

三五互联 买入时机比较正确，但卖出应该果断，创新高但没放量就该果断卖出，第二天又涨停，而错过了

鑫富药业 涨停板追入，当天上涨有些急促，又不是短期热点，难免第二天的调整。

该股既非热点也没有向上攻击形态，只是听股评家说买超跌反弹品种而买入，受了他的影响

短线操作原则:

1.忍不要太心急，不惧调整

2.狠果断买进 卖出

3.稳坚定持股

4.快

5.细细心分析

6.股价经过急跌后涨停的股票要谨慎，做好买底部经过吸货后洗盘完毕的股票，除非形

态走势很完美，买经过蓄势的股票，准备向上攻击

7.经过急跌的股票，一定要经过一个吸筹的过程才可能向上攻击。以后未经过震荡蓄势的股票要少买。大黑马一般都是突破前期高点的股票。

短线真谛在于两个动作：跳跃和躲避跳跃：随板块轮动跳跃，个股只做正在拉升的个股，回避下跌调整的股票