2015年2月份持续质量改进总结范文

第一篇：2015年2月份持续质量改进总结范文

2月护理质量持续改进记录 为进一步提高护理服务质量，保证春节期间的护理安全，护理部确定春节前进行护理服务和护理安全质量全面检查。

一、检查时间：2月2日至2月6日

二、检查对象：各护理单元

三、检查内容：

1、护理服务：按照2013年《护理服务质量》评价标准，检查护士仪容仪表、“四个一”和“五掌握”落实情况。

2、护理安全：核心制度落实情况、护理安全用药、急救药品和急救仪器设备管理、各种风险环节的管理。

五、质控结果

（一）护理服务质量

1、亮点：内二科、五官科护士在操作中使用尊称；内四科、急诊科呼叫器响能及时接听，询问患者需求并处理；五官科、内四科、感染科“四个一”、“五掌握”落实较好。

2、存在问题：

1）部分科室护士长管理意识不强，对护理人员仪表方面要求不严，个别护士未戴头花、部分护士鞋袜不符合要求；

2）操作过程中不使用尊称，与病人沟通不到位； 3）新入院病人评估和入院宣教不及时；

4）责任护士尤其是替班护士对患者的用药、护理措施、诊疗计划掌握不全。

（二）患者安全关键环节质量

1、亮点：血透析、感染科、外三科、妇产科、五官科、小儿科、外一科在安全输血、跌倒坠床管理、导管管理等环节方面没发现问题。

2、存在问题：

1）ICU危急值记录缺少传达时间；

2）安全输血检查中急诊室、肛肠科输血记录不完善；

3）内一科35床跌倒坠床评估单挂错，内四科高危患者评估不及时；

4）内二科转科交接记录转出时间不具体，内一科、中医科、内四科转科交接记录无转出时间，外二科病人转出与转入时间相差太大，内四科持续导尿患者未及时做尿护； 5）内一科、内二科压疮高危患者无翻身记录。

（三）护理核心制度、护士执业检查

1、亮点：全院护士依法执业，无未取得护士执业资格者，独立从事护理工作情况，也未发现护士超范围执业行为，检查中各科室护士均能反问式核对患者身份，抢救制度落实到位，积极开展护理查房。

2、存在问题：

1）内三科、外三科医嘱查对同一护士签名（是否两人查对？）； 2）外一科1床、9床年龄不符？肛肠科未及时查对医嘱；

3）临时医嘱全院不统一，妇产科、外二科、内四科临时医嘱未签字，ICU、肛肠科临时医嘱签字不及时；五官科、小儿科皮试医嘱未签名。

4）内二科29床体温单上少1次血压记录，中医科体温单少体重； 5）内一科、肛肠科、急诊室、感染科不良事件制度不熟悉。

（四）急救药品、急救仪器检查

1、亮点：各科室急救药品管理到位，护士能够应急取药，且掌握常用急救药物的药理作用。急救仪器设备清洁，完好备用，特殊设备电量充足。

2、存在问题

1）内四科、妇产科、中医科、五官科、肛肠科个别护士心肺复苏相关知识掌握不全； 2）内一科、内二科、内三科、外一科、中医科、五官科个别护士对肾上腺素的药理作用不熟悉；

3）内二科、妇产科、ICU近期急救药品无标识；

4）ICU急救药品交接记录缺少护士长签名，内一科氧气筒缺少“四防”牌。

（五）科室各种药品管理检查

1、亮点：各科室易混淆药品规范管理，外二科高危药品的配置、管理落实较好。

2、存在问题

1）冰箱内药品管理：小儿科、妇产科冰箱除霜时药品放置不正确，内四科、外三科缺少冰箱除霜记录，五官科、ICU对冰箱内药品管理相关知识掌握不全；

2）高危药品管理：肛肠科、外三科、ICU、五官科、中医科、小儿科个别护士对高危药品管理制度掌握不全，外三科、ICU、妇产科、小儿科未更换15%KCI标签； 3）封管液管理：小儿科肝素封管液无日期和时间，有其错误； 4）毒麻药品管理：ICU无毒麻药品管理制度，缺少使用记录。

七、整改措施

1、护理部组织召开护士长例会，进行问题反馈，并以书面形式反馈至各科室，督促整改，2月下旬对整改效果进行跟踪（包括护理服务、患者关键环节、高危药品管理等）。

2、要求各科室护士长每天上班前检查护士仪容仪表，强化护患沟通，认真落实“四个一”、“五掌握”工程。

3、各班护士应关注重点环节，包括跌倒坠床管理、输血、转科病人交接、导管和皮肤护理等，护士长加强质控。本次患者安全检查作为2月份科室绩效考核的主要依据。

4、严格落实查对和交接班制度，医嘱执行后及时签名，从执法的角度认真写好护理文书。辅助检查医嘱全院统一规定：抽血检查护理人员谁执行、谁签名和执行时间，其他CT、B超、心电图、放射等值班护士签名。

5、进一步规范高危药品和毒麻药品管理。冰箱设专人管理，每周进行清洁除霜，并有记录。肝素封管液保存时限为4小时。

6、春节前各科室对急救药品和急救仪器、病房安全设施等进行一次全面检查，发现问题，及时解决。

7、护理部组织一次全体护理人员急救知识考试。

第二篇：质量持续改进

神经内一科质量持续改进

时间：2012年10月20日

地点：神内科医生办公室

参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师

主持人：xxx主任医师 记录人：xxx住院医师

一、总结本月工作完成情况

xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。

（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉

表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******

9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，（2）质量持续改进情况：

8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。（见表2）；

表2

30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院记录2930

常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。（见表3）

表3

书写简单577月份8月份9月份6

在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表4）。

表4

书写20187月8月9月19合理用药情况：严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降（见表5）。

表5

抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用

（3）临床路径：临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。

（4）单病种管理：单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。

二、存在的问题与不足

xxxx：（1）部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。（2）手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。

xxxx：（1）上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：○

2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题；○3住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别；○院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。（2）上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。

三、提出整改措施

xxxx任：（1）三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。

（2）病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范，同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平，体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详，应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容，上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断（支持点、不支持点）、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析，结合自己的经验，并结合国内外最近进展情况，向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度，提高上级医师查房质量和水平。

（3）提高医疗服务质量：加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平；二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。

（4）加强手卫生规范：按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。

四、部署本月质控重点

医患沟通制度：医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。

第三篇：质量持续改进[推荐]

质量持续改进在标本采集留取和送检中的应用

住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。

一、计划阶段（P）（1）存在现状：

★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。

2.血标本抽取的量不足或过多。

3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。

4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确，导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。

2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。

3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。

4.24小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。6.个别患者拒绝留取标本。★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。

2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。3.送检地点搞错。（2）原因分析： a.护士解释不清。

b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性，c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治

疗，忽略了细节。

d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。

e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视，未建立交接本。

f.华南送检工人，责任心有待加强。

二、组织实施（D）

1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。2.加强培训，操作培训考核。严格带教实习同学。

3.特殊标本，建立特殊交接班本，及时与化验室联系，取得送检信息。4.及时召集质控成员，针对存在问题进行原因分析，并对如何提高质量进行讨论

尤其对多次不能改进的问题重点关注，人人有责。

5.专项小组质控成员，每周，不定期进行质控。

6.新标准再学习，使每位护理人员树立全员参与的质量意识。

三、检查阶段（C）

1.护士长和责任组长加强随机质控，发现问题，及时在病区质控检查单上登记，与当事人交流，并可在病区小组群告知，提醒大家注意。

2.病区每月QC活动针对问题加大力度和深度。3.评价措施落实效果，发现改进之处予以肯定和表扬。

四、总结阶段（A）

反馈是PDCA循环中最关键的一个环节，PDCA循环是否发挥作用，标本采集、留取正确及时性是否能得到保证，关键就看这个环节。检查小组对检查结果认真分析，找出问题及原因，小组会通报。护士长、质控成员进行跟踪。跟踪结果、跟踪检查、将已经改进的继续保持，未改进的轮回到下一个循环。

第四篇：质量持续改进（推荐）

质量持续改进的意义

质量改进有很高的投资收益率；

可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期；

通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力；

提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的；

通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力；

有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。

质量改进的组织

质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。

质量改进的基本途径

企业跨部门人员参加的突破性改进；

由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。

质量改进的基本过程

任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA（由W 也不能少，大环套小环不断上升的循环。

alter Shewhart提出）循环过程。即：策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）四个阶段，这四个阶段一个

质量改进的步骤

质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成

1.明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。

活动内容：

明确要解决的问题为什么比其它问题重要；

问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的；

将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度；

选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来；

正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员；

对改进活动的费用做出预算；

拟定改进活动的时间表。

2.掌握现状：质量改进课题确定后，就要了解把握当前问题的现状。

活动内容：

抓住问题的特征，需要调查的若干要点，如时间、地点、问题的种类、问题的特征等等；

如要解决质量问题，就要从人、机、料、法、环、测量等各个不同角度进行调查；

去现场收集数据中没有包含的信息。

3.分析问题原因：分析问题原因是一个设立假说、验证假说的过程。

活动内容：

（1）设立假说（选择可能的原因）

搜集关于可能原因的全部信息；

运用“掌握现状”阶段掌握的信息，消去已确认为无关的因素，重新整理剩下的因素。

（2）验证假说（从已设定因素中找出主要原因）

搜集新的数据或证据，制订计划来确认原因对问题的影响；

综合全部调查到的信息，决定主要影响原因；

如条件允许，可以将问题再现一次。

4.拟定对策并实施。

活动内容：

将现象的排除（应急对策）与原因的排除（永久对策）严格区分开来；

先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。

事实对策。

5.确认效果：对质量改进的效果要正确确认，错误的确认会让人误认为问题已得到解决，从而导致问题的再次发生。反之，也可能导致对质量改进的成果视而不见，从而挫伤了持续改进的积极性。

活动内容：

使用同一种图表将采取对策前后的质量特性值、成本、交货期等指标进行比较；

如果改进的目的是降低不合格品率或降低成本，则要将特性值换算成金额，并与目标值进行比较；

如果有其他效果，不管大小都要列举出来。

6.防止再发生和标准化：对质量改进有效的措施，要进行标准化，纳入质量文件，以防止同样的问题发生。

活动内容：

为改进工作，应再次确认5W1H，即Why、What、Who、When、Where、How，并将其标准化，制订成工作标准；

进行有关标准的准备及宣传；

实施教育培训；

建立保证严格遵守标准的质量责任制。

7.总结：对改进效果不显著的措施及改进实施过程中出现的问题，要予以总结，为开展新一轮的质量改进活动提供依据。

活动内容：

总结本次质量改进活动过程中，那些问题得到顺利解决，那些尚未解决；

找出遗留问题；

考虑为解决这些问题下一步该怎么做。

质量改进的理论模式

这里主要研究两个问题，第一是质量控制与质量改进的本质对比，第二是质量改进的典型管理策略。

1．质量控制与质量改进对比

质量控制的目的是维持某一特定的质量水平，控制系统的偶发性缺陷；而质量改进则是对某一特定的质量水平进行“突破性”的变革，使其在更高的目标水平下处于相对平衡的状态。

质量控制是日常进行的工作，可以纳人“操作规程”中加以贯彻执行。质量改进则是一项阶段性的工作，达到既定目标之后，该项工作就完成了，通常它不能纳人“操作规程”，只能纳人“质量计划”中加以贯彻执行。

2．质量改进的策略

目前世界各国均重视质量改进的实施策略，方法各不相同。美国麻省理工学院RobertHayes教授将其归纳为两种类型，一种称为“递增型” 策略；另一种称为“跳跃型”策略。它们的区别在于：质量改进阶段的划分以及改进的目标效益值的确定两个方面有所不同。

递增型质量改进的特点是：改进步伐小，改进频繁。这种策略认为，最重要的是每天每月都要改进各方面的工作，即使改进的步子很微小，但可以保证无止境地改进。递增型质量改进的优点是，将质量改进列入日常的工作计划中去，保证改进工作不间断地进行。由于改进的目标不高，课题不受限制，所以具有广泛的群众基础；它的缺点是，缺乏计划性，力量分散，所以不适用重大的质量改进项目。

跳跃型质量改进的特点是：两次质量改进的时间间隔较长，改进的目标值较高，而且每次改进均须投入较大的力量。这种策略认为，当客观要求需要进行质量改进时，公司或企业的领导者就要做出重要的决定，集中最佳的人力、物力和时间来从事这一工作。该策略的优点是能够迈出相当大的步子，成效较大，但不具有“经常性”的特征，难以养成在日常工作中“不断改进”的观念。

质量改进的项目是广泛的，改进的目标值的要求相差又是很悬殊的、所以很难对上述两种策略进行绝对的评价。企业要在全体人员中树立“不断改进”的思想，使质量改进具有持久的群众性，可采取递增式策略。而对于某些具有竞争性的重大质量项目，可采取跳跃式策略。

质量改进对象

（一）产品质量改进的对象

质量改进活动涉及到质量管理的全过程，改进的对象既包括产品〔或服务）的质量，也包括各部门的工作质量。改进项目的选择重点，应是长期性的缺陷。本节仅对产品质量改进的对象及其选择方法加以讨论。

产品质量改进是指改进产品自身的缺陷，或是改进与之密切相关事项的工作缺陷的过程。一般来说，应把影响企业质量方针目标实现的主要问题，作为质量改进的选择对象。同时还应对以下情况给予优先考虑：

1．市场上质量竞争最敏感的项目

企业应了解用户对产品众多的质量项目中最关切的是哪一项，因为它往往会决定产品在市场竞争中的成败。例如：用户对于台灯的选择，主要是色彩和造型等因素，而对其耗电量往往考虑甚少，所以台灯质量改进项目主要是提高它的造型和色彩的艺术性。

2．产品质量指标达不到规定“标准”的项目

所谓规定“标准”是指在产品销售过程中，合同或销售文件中所提出的标准。在国内市场，一般采用国标或部颁标准；在国际市场，一般采用国际标准，或者选用某一个先进工业国的标准。产品质量指标达不到这种标准，产品就难以在市场上立足。

3．产品质量低于行业先进水平的项目

颁布的各项标准只是产品质量要求的一般水准，有竞争力的企业都执行内部控制的标准，内部标准的质量指标高于公开颁布标准的指标。因此选择改进项目应在立足于与先进企业产品质量对比的基础上，将本企业产品质量项目低于行业先进水平者，均应列人计划，订出改进措施，否则难以占领国内外市场。

4．寿命处于成熟期至衰退期产品的关键项目

产品处于成熟期后，市场已处于饱和状态，需要量由停滞转向下滑，用户对老产品感到不足，并不断提出新的需求项目。在这一阶段必须对产品质量进行改进，以此推迟衰退期的到来，此类质量改进活动常与产品更新换代工作密切配合。

5．其他

诸如质量成本高的项目，用户意见集中的项目，索赔与诉讼项目，影响产品信誉的项目等等。

（二）质量改进项目的选择方法

质量改进项目的选定应该根据项目本身的严要程度、缺陷的严重程度、企业的技术能力和经济能力等方面的资料，综合分析后来决定。下面介绍几种常见的选择方法：

1．统计分析法

该方法首先运用数理统计方法对产品缺陷进行统计，得出清晰的数量报表；然后利用这些资料进行分析；最后根据分析的结果，选定改进项目。常用的方法有：缺陷的关联图分析和缺陷的矩阵分析等。该方法的特点是目光注视企业内部，积极搜寻改进目标。

2．对比评分法

该方法是运用调查、对比、评价等手段将本厂产品质量与市场上主要畅销的同类产品的质量进行对比评分，从而找出本企业产品质量改进的重点。该方法的特点是，放眼四方，达到知己知彼的境地，从而制定出最有利的改进项目。

3．技术分析法

该方法是首先收集科学技术情报，了解产品发展趋势，了解新技术在产品上应用的可能性，了解新工艺及其实用的效果等；然后通过科技情报的调查与分析；最后寻求质量改进的项目和途径。该种方法的特点是，运用“硬技术”，抢先一步使产品获得高科技水平，从而占领市场。

4．质量改进经济分析法

该方法是首先运用质量经济学的观点，来选择改进项目并确定这些项目的改进顺序；然后运用“用户评价值”的概念，计算出成本效益率；最后以成本效率数值来选择质量改进项目。其中：“用户评价值”是指：当该项质量特性改进后，用户愿意支付的追加款额。成本效益率就是“用户评价值”与“质量改进支出用，的比值，该值大者优先进行质量改进，该值小于1者，无改进价值。该种方法的特点是，以企业收益值作为标准来进行质量改进项目选择的。

质量改进实施

（一）质量改进实施的基础

质量改进的对象一般是长期性缺陷，所以难度大，需要很多人参加并要制定周密的计划以后，才能得到实效。因此必须有一个坚实的基础。该基础包括以下三个方面：

1．认识上的统一

首先，要统一对质量危机的认识。由于影响市场占有率的主导因素是质量，质量竞争在市场经济中是一个长期的客观规律，即有市场经济必存在着质量竞争现象。企业要在竞争中取胜，必须重视质量改进工作。其次，要充分认识到质量改进工作的长期性，即是“永不停顿”的工作。因此质量改进工作不是“临时措施”，而是“日常工作”。朱兰近年来将质量管理工作归纳为三个基本的相关过程：质量计划、质量控制、质量改进，并称之谓“三部曲”。

2．领导阶层的重视

搞好产品质量的改进，提高企业工作质量的关键在于领导，尤其是上层领导。没有上层领导的支持与指导，质量改进工作就不可能取得决定性的胜利。这是因为在质量改进工作的实施中，如果上层领导者认为不用做的事，那么下级人员就不会去做。正像瀑布一样，山上无涓涓的流水，山下绝不会出现瀑布，人们把这种关系称为“瀑布效应”。只有上层领导者首先纠正对质量的旧观念和坏习惯之后，才有可能清除下级人员的对质量的旧观念和坏习惯，企业的质量改进工作才能顺利实施。

（二）克服质量改进的阻力

进行质量改进，需要在技术和管理上进行综合性的工作，才能解决企业的质量问题。其内容涉及到技术改进和社会变革两个方面，这两个方面都有一定的阻力，了解并消除这些阻力是质量改进的先决条件。

1．文化方面的阻力

在质量改进过程中，重点是克服“文化上对所需技术改造的抵制”。当实行一项质量改进的变革时，常会遇到一种对改革的阻力，人们对此常迷惑不解。迷惑的原因是只看到改进课题的技术性方面，而忽视了与变革联系在一起的社会效应，那就是对于人际关系、地位、声誉等方面的影响。例如：某道工序是一项技术很高的手工劳动，如今要把它改变成简单的机器操作，这样就伤害了某些高级钳工的感情，他们将丧失这项传统手工艺中的地位和自豪感。因此他们很可能成为这项质量改进中的人为的阻力。

2．技术方面的阻力

质量改进工作要涉及到新技术、新材料、新工艺以及新原理的应用。掌握并应用这些“硬技术”是一个艰巨的过程，其阻力是客观存在的。为克服技术上阻力，应将技术人员、技术情报人员、实验试制人员、生产管理人员组织成一个有机整体，其整体的目标一致性和行动协调性是攻克技术阻力的基础。经验告诉人们：单兵作战，对于质量改进的成效是微弱的，必须组成兵团作战才能有效地克服技术方面的阻力。

（三）质量改进步骤

具体实施质量改进PDCA循环的过程，以分成如下七个步骤：

1、明确问题

2、掌握现状

3、分析问题产生的原因

4、拟订对策并实施

5、确认效果

6、防止问题再发生并标准化

7、总结

明确问题

1、操作方法

（1）明确所要解决的问题为什么比其他问题重要。

（2）问题的背景是什么，现状如何。

（3）具体描述问题的后果，如产生了什么损失，并指出希望改进到什么程度。

（4）选定改进课题和目标值。

（5）选定改进任务负责人。

（6）预算改进活动所需费用。

（7）拟订改进活动时间表。

2、评述：

企业中存在的问题很多，受人力，物力，财力和时间的限制，解决问题时必须决定其优先顺序。从众多的问题中确认最主要的问题，必须说明理由。

必须向相关人员说明解决问题的必要性。

应该合理地设定目标值，经济上合理，技术上可行。

若需要解决的问题包括若干具体问题时，可分解成几个子课题。

应规定解决问题的期限。

掌握现状

1、操作方法：

（1）调查四个方面以明确问题的特征：时间，地点，种类，特征。

（2）从不同角度调查，找出结果的波动。

（3）去现场收集数据中没有包含的信息。

2、评述：

（1）解决问题的突破口就在问题内部.例如：质量特性值的波动太大，必然在影响因素中存在大的波动，这两个波动之间必然存在关系，这是把握问题主要影响原因的有效方法。而观察问题的最佳角度随问题的不同而不同，不管什么问题，以下四点是必须调查清楚的.即：时间，地点，种类，特征。

①时间：早晨，中午，晚上，不合格品率有何差异星期一到星期五（双休日的情况下），每天的合格品率都相同吗 当然还可以以星期，月，季节，年等不同时间段观察结果。

②地点：从导致产品不合格的部位出发.从部件的上部，侧面或下部零件的不合格情况来考虑，如：烧制品在窑中位置的不同（门口附近，窗边，炉壁附近，炉的中央等等），产品不合格品率有何不同；还可以依照方位（东，南，西，北），高度（顶部，底部）等不同角度进行分析；产品形状非常长的情况下，可从前面，中央，后部去考虑；产品形状复杂的情况下，不合格部位是在笔直的部位还是拐角部位等等。

③种类：同一个工厂生产的不同产品，其不合格品率有无差异 与过去生产过的同类产品相比，其不合格品率有无差异 关于种类还可以从生产标准，等级；是成人用还是儿童用；男用还是女用，内销还是外销等不同角度进行考虑，充分体现分层原则。

④特征：以产品不合格品项目——针孔（细小的气孔）为例，发现针孔时，其形状是圆的，椭圆，带角的还是其它形状；大多数针孔的排列有无特征；是笔直地还是弯曲地排列；是连续的还是间断的，等等.何种情况下，针孔的大小会发生怎样的变化；是在全部还是特定的部位出现；针孔附近有无异样的颜色或异物存在。

（2）不管什么问题，以上四点是必须调查的，但并不充分，另外，结果波动的特征也必须把握。

（3）调查者应深入现场，在现场可以获得许多数据中未包含的信息。

分析问题产生的原因

1、操作方法：

（1）设立假说（选择可能的原因）

①为了搜集关于可能的原因的全部信息，应画出因果图（包括所有认为可能有关的因素）。

②运用“掌握现状”阶段掌握的信息，消去所有已确认为无关的因素，用剩下的因素重新绘制因果图。

③在绘出的图中，标出认为可能性较大的主要原因。

（2）验证假说（从已设定因素中找出主要原因）

①搜集新的数据或证据，制定计划来确认可能性较大的原因对问题有多大影响。

②综合全部调查到的信息，决定主要影响原因。

③如条件允许的话，可以有意识地将问题再现一次。

2、评述：

到了这一阶段，就应该科学地确定原因了。考虑原因时，通常要通过讨论其理由，并应用数据来验证假说的正确性，这时很容易出现将“假说的建立”和“ 假说的验证”混为一谈的错误。验证假说时，不能用建立假说的材料，而需要新的材料来证明。重新收集验证假说的数据要有计划，有根据地进行。

（1）因果图是建立假说的有效工具.图中所有因素都被假设为导致问题的原因，图中最终包括的因素必须是主要的，能够得到确认的。

①图中各影响因素应尽可能写具体.如果用抽象的语言表达，由于抽象的定义是从各种各样的实例中集约出来的，因此，图形可能过于庞大。例如，因果图中的结果代表着某一类缺陷，图中的要因就成为引起这一类缺陷的原因集合体，图中将混杂各种因素，很难分析。因此，结果项表现得越具体，因果图就越有效。

②对所有认为可能的原因都进行调查是低效率的，必须根据数据，削减影响因素的数目。可利用“掌握现状”阶段中分析过的信息，将与结果波动无关的因素舍去。要始终记住：因果图最终画得越小（影响因素少），往往越有效.（2）验证假说必须根据重新实验和调查所获得的数据有计划地进行.①验证假说就是核实原因与结果间是否存在关系，是否密切.常使用排列图，相关及回归分析，方差分析.②导致产品缺陷出现的主要原因可能是一个或几个，应首先对主要因素采取对策.所以，判断主要影响原因是重要的.③利用缺陷的再现性试验来验证影响原因要慎重进行.某一产品中采用了非标准件而产生不合格品，不能因此断定非标准件就是不合格品的原因。再现了的缺陷还必须与“掌握现状”时查明的缺陷一致，具有同样的特征.有意识的再现缺陷是验证假设的有效手段，但要考虑到人力，时间，经济性等多方面的制约因素。

拟定对策并实施

1、操作方法：

（1）必须将现象的排除（应急措施）与原因的排除（防止再发生措施）严格区分开。

（2）采取对策后，尽量不要引起其它质量问题（副作用），如果产生了副作用，应考虑换一种对策或消除副作用。

（3）先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。

2.评述：

（1）对策有两种，一种是解决现象（结果），另一种是消除引起结果的原因，防止再发生。

生产出不合格品后，返修得再好也不能防止不合格品的再次出现，解决不合格品出现的根本方法是除去产生问题的根本原因。因此，一定要严格区分这两种不同性质的对策。

（2）采取对策后，常会引起别的问题，就像药品的副作用一样.为此，必须从多种角度对措施，对策进行彻底而广泛地评价。

（3）采取对策时，有关人员必须通力合作.采取对策往往要带来许多工序的调整和变化，如果可能，应多方听取有关人员的意见和想法.当同时存在几个经济合理，技术可行的方案时，通过民主讨论决定是一个良好的选择。

（4）绘制系统图是同时采取多项对策时常用的工具，但要注意对策间的关系及先后顺序。

确认效果

1、操作方法：

（1）使用同一种图表将对策实施前后的不合格品率进行比较。

（2）将效果换算成金额，并与目标值比较。

（3）如果有其它效果，不管大小都可列举出来。

2.评述：

（1）本阶段应确认在何种程度上做到了防止不合格品的再发生.比较用的图表必须前后一致，如果现状分析用的是排列图，确认效果时必须用排列图.（2）对于企业经营者来说，不合格品率的降低换算成金额是重要的.通过对前后不合格品损失金额的比较，会让企业经营者认识到该项工作的重要性.（3）采取对策后没有得到预期结果时，应确认是否严格按照计划实施了对策，如果是，就意味着对策失败，重新回到“掌握现状”阶段.没有达到预期效果时，应该考虑以下两种情况：

是否按计划实施了，实施方面的问题往往有：

A.对改进的必要性认识不足；

B.对计划的传达或理解有误；

C.没有经过必要的教育培训；

D.实施过程中的领导，组织，协调不够；

E.资源不足。

计划是否有问题，计划的问题往往是：

A.现状把握有误；

B.计划阶段的信息有误和/或知识不够，导致对策有误；

C.对实施效果的测算有误；

D.没有把握实际拥有的能力。

防止问题再发生和标准化

1、操作方法：

（1）为改进工作，应再次确认5W1H的内容，即What（为什么），Why（为什么），Who（谁），Where（哪里），When（何时做），How（如何做），并将其标准化。

（2）进行有关标准的准备及传达。

（3）实施教育培训。

（4）建立保证严格遵守标准的质量责任制。

2.评述：为防止不合格品的再出现，纠正措施必须标准化，其主要原因是：

（1）没有标准，不合格品问题渐渐会回复到原来的状况。

（2）没有明确的标准，新来的职工在作业中很容易出现以前同样的问题。

标准化工作并不是制订几个标准就算完成了，必须使标准成为职工思考习惯的一部分。因此为了贯彻实施标准，对职工进行知识与技术的教育和培训也是必要的。

①标准化是表示作业顺序的一种方法。有了How（如何做）规定的有关内容，就可认为是标准化了；含有4W1H（除去“为什么”Why）的内容，就可以认为非常完全了。对于完成作业的方法，没有“为什么”也许是可以接受的；但对于职工却是不可缺少的内容，他们需要了解为什么要这么做。

②导入新标准时引起的混乱，其主要原因是标准没有充分地准备和传达，实施新标准意味着作业方法将发生改变，这时会引起许多细小的差错。尤其对于将工作划分成许多具体操作，系统性很强的作业现场，一部分工作做了调整，另一部分未做相应调整，于是问题就出现了。

③反复，充分地教育培训对标准的顺利实施是必要的。否则，标准再完备也无法保证严格遵守，无法防止产品缺陷的再次出现。

总结

1.操作方法：

（1）找出遗留问题。

（2）考虑解决这些问题下一步该怎么做。

（3）总结本次降低不合格品率的过程中，哪些问题得到顺利解决，哪些尚未解决。

2.评述：

（1）要将不合格品减少为零是不可能的，但通过改进，不断降低不合格品率是可能的。同时也不提倡盯住一个目标，长期地就一个题目开展活动。开始时就定一个期限，到时候进行总结，哪些完成了，哪些未完成，完成到什么程度，及时总结经验和教训，然后进入下一轮的质量改进活动中去。

（2）应制订解决遗留问题的下一步行动方案和初步计划。

遗留问题

若使用了相应的对策之后，生产中仍然存在问题，就应该作下一步的打算，以求彻底的解决。

如果能自觉应用以上七个步骤，遇到任何问题都能得到有效解决；如果善于不断总结经验，自己就能不断得到提升。人生会遇到无数的困难和问题，如果你掌握了解决问题的七个步骤，你就掌握了一门“武林秘籍”，它将使你武艺超群，面对各种困难和新问题而无所畏惧，而且所到之处连连出成果！

毛主席有一段话精彩总结了这个过程：“总之，人类总得不断总结经验，有所发现、有所发明、有所创造、有所前进，停止的论点、悲观的论点，无所作为和骄傲自满的论点都是错误的，其所以是错误，因为这些观点不符合人类大约几百万年来是历史。”

第五篇：2009医疗质量持续改进总结

2009年医疗质量持续改进工作总结

医疗质量管理是医院管理永恒的主题，努力提高医疗服务质量水平、确保医院安全有序运行是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在，医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医院全面医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。医疗质量的持续改进是医院全面医疗质量管理标准化、科学化、精细化、规范化的实现。2009年依据《医疗质量管理年》、《医院管理评价指南（2008版）》、“江苏省等级医院评审”及“患者安全目标”进行了有针对性的质量改进，现总结如下：

一、经过对临床检查，可以反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，培养新医生、年轻医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，对全院进行统一培训。层层把关，责任落实到人，先后组织了年轻医生的三级培训、模拟操作训练，并对主治医师定期考核。经过统一培训后我们组织三基水平考试及操作技能考试。从考试成绩看，主治医师三基、技能考试均反应出良好的水平。住院医生三基成绩良好，操作考试较主治医师稍差。总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。

二、全面落实患者安全目标考核管理，联合病区科主任、护士长对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、技术准入制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，特别是存在跨组查房、低年制住院查房，不能保证查房质量。交接班制度落实不够，主要体现在漏交班情况。给予下发整改通知后，要求科主任、护士长作为第一责任人进行检查，通过改进后，几次抽查结果均良好。

三、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管

理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行培养检查。对联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。这项工作需常抓不懈。

四、对医患交流考核过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，责令科主任、护士长对医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。

五、针对目前医疗环境变化，舆论导向的误导，导致医疗纠纷增加，特别是无责任的投诉比例很高。医院经过讨论，统一扎口于医务科，依据《医师法》及《医疗纠纷处理办法》制定了投诉、医疗纠纷处理流程，做到每期投诉都有人接待，有记录、有调查、有处理。目前流程改善明显，效率明显提高，经过与患方较好的交流，切实减少医患矛盾，保护医患双方的利益。

六、随访工作进一步细化落实，科室责任到人，有专门调查表格，做到每人登记，对患者进行健康宣教、问题反映及我们的处理意见。满意度调查显示，患者对医院服务基本满意，反应最多的还是看病难看病贵，所以对科室医嘱进行全面检查，要求医生严格控制检查类别、数量，在不影响诊断的前提下能用经济简单的检查就用经济简单的检查，用药同样是能用价廉的就不用贵的，能用国产的就不用进口的，最大程度减轻患者的负担。

七、对我院门、急诊整改效果进行检查，目前医院从今大门即画出急救绿色通道标记，检查时未发现在绿色通道上有障碍物。救护车到急症门口即有急诊医生护士在迎接，陪送陪检人员全程陪同进行挂号、送检。目前急诊已经达到既定目标，即配备齐全合理、就诊便捷、诊治快而有效。门诊流程也进行了进一步优

化，增设了收费窗口，减少了挂号交费时间。

八、我院为了深入开展学习实践科学发展观，加强依法行医能力，提高医疗水平，构建文明和谐就医环境。我院对执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例进行了培训讲座。并对此进行全院范围内的综合考试，在全院反应良好，使大家对相关的法律法规再次得到学习，有利于工作的开展。

九、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合2009年门诊病历、门急诊处方、急诊留观病历、医技科室申请单及报告单书写、住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，重点加强各种讨论记录的内涵质量，手术科室重点是术前讨论记录及疑难危重讨论记录，非手术科室重点是疑难危重讨论记录和死亡讨论记录。同时对护理文件的质量进行管理。日常查房及教学查房的内涵质量，按照查房制度制定相应的考核标准，对重点是异常检查结果的处置、医患沟通、病历完成的及时性等进行了检查，促进大部分科室对病历书写、查房质量进行了改进。

十、加强临床用血的监管，强调安全用血，科学用血，合理用血，提倡成分输血，无特殊情况不适用全血。不可以输血浆作为一种支持治疗方案。对医务人员进行了合理科学用血的相关培训后，每月对临床合理用血及时检查，总体效果明显，以后仍旧需不断更新理念，合理用血。

经过对各科室对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，医院管理、医疗秩序均得到明显改善，但还存在较多不足的情况，如：陪送陪检流程尚有待进一步改进、核心制度执行过程中会出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，门诊在繁忙的情况下，病历质量不能得到保证，输血质量有待于进一步维持与提高等，在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进。以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，提高服务水平，达到医疗质量持续改进的目的。

医务科

2010年元月02日