二甲评审医德医风方面需要准备事项

第一篇：二甲评审医德医风方面需要准备事项

二甲评审各科室医德医风方面需要准备事项

一、医德考评档案建立齐全

1、有医德医风年度培训计划，每季度培训一次

（1）培训内容包括：《医疗机构从业人员行为规范》、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》、《双十禁令》、《关于进一步加强工作纪律的规定》、《昌邑市人民医院行业作风考核标准》、《阳光服务标准》、《昌邑市人民医院医德考评实施办法》等及医院下发的各种关于行风建设的文件。（2）每次培训要求有记录、签到、笔记、考试卷、成绩。

2、科室医德考评记录表记录齐全，真实。

二、科室人员知晓岗位职责中关于医德医风的要求

1、《医疗机构从业人员行为规范》2012.8已下发

2、《各级各类医疗机构十大窗口服务规范》见《员工手册》第8页。

三、廉洁行医方面

科室人员知晓我院在廉洁行医方面开展了哪些活动？

（1）《2013年开展道德领域突出问题专项教育和治理活动实施方案》（2）《关于着力解决发生在医药购销和医疗服务中腐败问题工作方案》（3）《关于加强廉政风险防控管理工作的实施方案》

四、我院医德医风建设的措施、规章制度有哪些？

1、《潍坊市卫生系统工作人员十条禁令和医务人员十条禁令》

2、《医疗机构从业人员行为规范》

3、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》

4、《关于进一步加强工作纪律的规定》

5、《阳光服务标准》

6、《昌邑市人民医院医务人员医德考评实施办法》

7、《昌邑市人民医院行业作风建设考核标准》

五、保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰

医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

1、《尊重患者民族习惯和宗教信仰制度与措施》已下发至医院内网。

2、《保护患者隐私权制度与措施》已下发至医院内网。

第二篇：二甲评审科室需要准备资料目录

平南同安骨伤医院科室建设资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势措施 1．2 发展战略规划

1．2．1 发挥中医药特色优势的实施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建设工作计划 发挥中西医结合特色优势具体措施

②各科室中医特色治疗实施方案 1．3发挥中医药特色优势制度 1．3．1 鼓励和考核制度 ①关于印发《平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度》的通知

②平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度

③平南同安骨伤医院关于促进我院中药饮片处方使用量的决定 ④发挥中医药特色优势鼓励和考核制度

第二章 队伍建设

2．2队伍建设规划及实施 2．2．1 队伍建设规划

①各科室中医队伍建设培养规划（2010-2015年）②各科室中长期发展规划（2011-2015年）2．2．2 队伍建设工作计划

①各科室2011、2012、2013、2014年工作计划 2．3医师定期考核及中医药继续教育与培训 2．3．3“三基”培训

①各科室2011、2012、2013、2014年三基记录本 ②2013年中医培训记录本

第三章 临床科室建设 3．1科室设置与命名

3．1．1 医院科室设置情况 ①关于科室设置的通知

②关于重新调整各科室床位编制的通知 3.1.2 科室命名情况 实地考察

3.1.3荣誉称号张挂情况 实地考察

3．2科室建设与管理 3.2.1区域设置与设施 实地考察

3．2科室建设与管理 3．2．2 科室人员结构 ①临床医技科室设置和各科室负责人调整情况表 ②各科室人员花名册

③临床科室主任、护士长及临床医师毕业证职称证复印件 3．2．3 中医特色项目开展情况 ①开展中医特色服务项目 3．2．4 三级医师查房

①2013年三级医师查房记录本目录 ②见2013年归档病历

③2014年三级医师查房记录本目录 ④见2014年归档病历 3．2．5 中医病例讨论

①2013年疑难危重病例讨论记录本目录 ②见2013年讨论病历

③2014年疑难危重病例讨论记录本目录 ④见2014年讨论病历

3．2．6 三级医师继续教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习计划 ②各科室2011、2012、2013、2014年院内业务学习内容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习内容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人员外出学习情况 3．3中医诊疗方案制定与实施 3．3．1 诊疗方案制定情况

①各科室2011、2012、2013、2014年优势病种诊疗方案 3．3．2 诊疗方案掌握情况 现场考核

3．3．3 诊疗方案临床应用 抽查病历

3．3．4 疗效分析及优化情况

①各科室2011、2012、2013年优势病种疗效总结、治疗难点分析与评估 3.3.5 围手术期中医诊疗方案 3．4临床路径实施及分析

3．4．1 常见病种临床路径制定 ①各科室中医临床路径工作实施方案 ②优势病种中医临床路径实施方案

3．4．2 中医优势病种临床路径掌握情况 现场考核

3．4．3 临床路径诊疗方案临床应用 抽查病历

3．4．4 临床路径评估及改进情况

①2013优势病种中医临床路径实施情况评价分析及改进措施 3.5 病历书写规范 抽查病历

3.6中成药临床应用指导原则 抽查病历和门诊处方 3.7 中医医师三基理论掌握情况 现场考核

3．8中医诊疗设备配置情况 ①内科中医诊疗设备清单

3．9中医诊疗技术及综合诊疗 3．9．1 中医诊疗技术项目

①2013年各科室开展中医医疗技术目录 3.9.2 医务科 3.9.3 医务科

3.10门诊使用医院中药制剂、中药及中药饮片情况 3．10．1 院内制剂

（1）平南县同安骨伤医院中药制剂品种（2）医院中药制剂入出库单

（3）平南县同安骨伤医院中药制剂注册证 3.10.2-3.10.3 门诊中药处方构成

2011年门诊中药相关处方使用率统计表 3.11 住院患者非手术比例 3.11.1 医务科

第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 1．3 应急管理

1．3．1 传染病管理

①突发公共卫生事件和传染病报告制度 1．3．2 突发公共卫生事件管理

1．3．2．2应急救治处理流程及应急预案 ①重大、紧急、意外事件应急救治处理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例抢救应急预案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”报告制度目录 2．3．1“危急值”管理制度 ①临床“危急值”管理制度 ②危急值报告项目

③危急值报告及处理流程

2．3．2“危急值”报告登记本 ①见科室

2．3．3医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ①各科室医疗安全（不良）事件上报制度 ②医疗过失行为和医疗事故管理制度

③内科医疗安全（不良）事件报告及处理流程

第三章 医疗质量

3．1 医疗质量管理组织与制度 3．1．1 医疗质量管理责任体系 ①内科医疗质量管理小组

②各科室2011、2012、2013、2014年医疗质量管理实施方案

各科室质控小组：

1.2011、2012、2013、2014年科室质量管理工作计划

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三严”培训计划

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室质量检查结果及会议记录 4.2011、2012、2013、2014年科室季度质控讲评

5.新入职员工手写病历一份（暂时不要填写记录日期）

4．1重点专科建设

4．1．1 重点专科数量及构成

①关于公布《自治区重点中医专科（专病）项目建设名单》的通知

②关于印发《国家中医药管理局办公室关于确定“十二五”国家中医重点专科协作成员单位》的通知

4．1．2 重点专科病床数 ①关于成立重点专科的通知

②平南同安骨伤医院关于《重新调整各科室设置和负责人》 ③平南同安骨伤医院关于《重新确定我院病区床位数》的通知 4．1．3 重点专科设备配置 ①专科中医诊疗设备清单

②平南同安骨伤医院中医诊疗设备 4．1．4 医师队伍及学术团体任职 ①科室人员花名册

②科室中医人才梯队及比例 ③专科人员构成名册

④专科工作人员基本情况一览表 ⑤学术带头人材料

⑥西学中人员结业证复印件 4．1．5 中医辨证论治准确率 ①中医辨证论治准确率统计表 ②抽查10 份运行病历 4．1．6 中医治疗率 ①中医治疗率统计表

②医疗质量管理简报（2013中医治疗率）4．1．7 年门诊量及出院人数

①门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）

②优势病种门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）4．2 重点专科发展规划及措施 4．2．1 专科建设发展规划

①“十一五”专科建设发展规划（2008-2010）②“十二五”专科建设发展规划（2011-2015）4．2．2 重点专科工作计划 ①2011 2012 2013年工作计划及工作总结 ②2014 年工作计划

4．2．3 发挥中医药特色优势的具体措施

①2011 2012 2013发挥中医药特色优势的具体措施 4．2．4 优势病种收治情况 各优势病种年收治例数、排位

4．3 重点专科诊疗方案的制定、实施及评估 4．3．1 诊疗方案制定情况

①2011 2012 2013 2014年临床诊疗方案 4．3．2 诊疗方案医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．3．3 诊疗方案临床应用情况 此项为抽查2份运行病历

4．3．4 诊疗方案临床疗效评估

①2011 2012 2013年优势病种诊疗方案疗效评估 4．4重点专科中医临床路径

4．4．1 中医临床路径及实施方案

①中医临床路径实施方案（2011-2013）②中医临床路径标准住院流程 ③中医临床路径住院表单

4．4．2 临床路径医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．4．3 临床路径应用情况 此项查临床病历

4．4．4 临床路径疗效分析与改进 中医临床路径实施情况分析及总结 4.5 名老中医学术经验继承

4．6 重点专科诊疗技术、特色疗法及中药制剂使用情况 4．6．1 专科技术及特色疗法开展情况 ①各专科中医诊疗技术开展操作规范 ② 专科诊疗技术与特色疗法登记表 4．6．2 专科技术及特色疗法掌握情况 此项现场访谈与考核临床医师

4．6．3 专科中药制剂研究计划 及实施

第三篇：二甲医院评审相关材料准备

各科室：

创建等级医院评审活动现已启动，为了更好地做好这项工作，依据二级甲等医院评审标准，结合我院实际，现将4月份工作安排如下：

一、各科室必须尽快成立以“创立二甲医院为中心”的学习工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的基础性工作。为此，准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求全院职工必须反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。各科室每天下午组织两小时学习时间，学习要有记录，包括时间、地点、人员、主要内容和考勤等。要有考勤制度，对无故不参加学习者，与奖惩挂钩。达标办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入科室综合考核中。四个工作小组成员必须参加所在科室学习，带头学习深刻领会实质精神，指导各科室开展工作。

二、各科室要将2009年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报达标办，以便统一补充。

三、各科室将2009年以来的科务会记录，健康教育，学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。

四、4月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报达标办。

五、为方便各科室与达标办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于4月9日（周一）前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ等相关信息上报达标办。

六、为迎接医院等级评审工作，达标办设专门联系电话，并建立QQ群和邮箱，方便大家交流学习。

第四篇：二甲医院评审准备阶段

二甲医院评审准备阶段，科内护理方面需要做哪些工作?

1、首先组织全科人员认真学习二级医院评审细则，一定要全员培

训，将标准传达到每一位护理人员，学习阶段要人人学习标准，把握标准，掌握标准，强化记忆，反复培训，科室学习与自学相结合。

2、按照标准，结合科室情况，体现以患为中心，关注质量、安全

质量、管理、绩效。

3、持续改进理念，深入人心，保证人人都是质管员，通过学习培

训，提升专业管理化标准。

4、要有健全的应急预案，定期演练，全员参与。

5、科室质控是一个持续改进的过程，科室内要保证全面质控，发

现问题、分析原因、整改措施、效果评价。注意突出重点，脆弱分析、制定计划、树立标准、建立模板，标准只伸不降，只增不减。

6、加强督导，制度规范全员掌握，分工细化，有可行性，迎接评

审科室到底做什么，护士长是关键，扎扎实实、认认真真做好抓好落实，以评促建、应评促改、评建并举、重在内涵，不能为了评审检查而工作，要把工作常态化。

7、进步完善各种材料，前后统一，不可造假，把标准变成规范，把规范变成习惯，目标明确、责任明确、整体推进、确保有效。

8、在科室内进行自查，采取追踪检查方法，发现问题，一追到底，追踪到每一位护理患者，追踪到每一个护理环节，追踪每一项

工作到整个流程，树立百分百的理念，不给自己找理由。

9、深入开展优质服务，严格落实规章制度，加强学习沟通技巧，树立责任护士“我的病人我负责”的意识。

10、要学会换位思考，科室的每一项工作都要从患者的角度出发，以“病人为中心”方便患者，服务于患者，为患者的最大利益考虑。

第五篇：二甲评审期间科室准备内容

二甲评审期间科室准备内容

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

四、各科必须高度重视此次二甲评审问题，按照医院要求做好以上准备工作。若果由于思想麻痹，马虎大意，未认真准备造成失分过多，影响我院二甲评审的，将负责人或科室进行严肃的处罚，并且2——3年内不得晋升高一级职称。在评审期间科室护士长要根据本科室人员素质安排相应的工作：哪些人适合担任责任护士工作，哪些人适合担任操作项目，哪些人适合理论考试，分工明确。评审期间具体扣分责任到科室，科室再到个人，每扣1分，将处罚100.00—— 200.00,(理论考试80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科认真做好准备工作。