宝钢集团生产安全事故案例5篇

第一篇：宝钢集团生产安全事故案例

目 录

一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报........2 二、八一钢铁1.23伤亡事故..........................4

三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报..............7

四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报.......9

五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报..........11

六、“1.10”宁钢一死一伤事故......................13

七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报........16

八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例.................................................17

九、宝检公司液压设备检修作业事故..................19

十、“2.23”梅钢公司事故通报......................21

十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报..............24

十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报...............26 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报....28

一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报

事故经过：

2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。事故示意图

事故原因：

1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。

2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。

3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。防范措施：

1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。

3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。集团公司安监部

1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。

2、宝钢股份要对自制设备和工器具进行全面检查评估，对自制设备本身和使用该设备作业过程进行危险源辨识、风险评价，制定落实控制措施。

3、各单位要吸取此次事故教训，全面梳理区域内“自制设备”，并开展安全性评估，确保“自制设备”的安全使用。二、八一钢铁1.23伤亡事故

事故经过：

2015年1月23日早，1930煤矿开拓队队长何伦平、王宽迎晨会按照东疆煤监局检查意见，安排周尚峰（男，50岁）、托勒洪索力坦尕孜（男，41岁）、彭军（男，41岁）三人清理二采区煤仓处皮带下及上帮电缆上的喷浆水泥（此皮带2014年8月至今一直停用）。

1930煤矿运输队队长肖永卫在自己的晨会上安排运输队电工班班长林卫信等对4#、5#、6#皮带进行点动试机（为下一步的生产做准备）。

11时左右，3人到达煤仓口，周尚锋安排彭军在下帮清扫，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮带上拿小锤敲打非行人侧电缆线上的喷浆料渣。周尚锋站在煤仓口以西2m处，托勒洪索立坦尕孜站在周尚锋以西约1m处。

11时13分左右，运输队林卫信、王洪涛、崔健等维修人员在检查完1至3#皮带机后到达4#皮带的机头处，林卫信到开 4 关硐室启动4#皮带机，语音报警了3声后皮带机启动。皮带机启动后，站在皮带上的周尚锋和托勒洪索立坦尕孜2人被拉倒，周尚锋被运行的皮带从煤仓放煤口下拉过，托勒洪索力坦尕孜腿部被挤到煤仓漏煤斗与皮带之间。

周尚锋被立即送往职工医院，经抢救无效死亡；托勒洪索力坦尕孜经职工医院处理创伤后送往乌鲁木齐救治，被诊断为右腿腓骨闭合性骨折。事故详细原因正在进一步调查中。事故原因：

（一）直接原因

1930煤矿运输队检修人员违反带式输送机操作规程第1项和第8项，开机前未确认皮带上是否有人，也未检查照明、信号、操作系统是否畅通、灵敏，直接启动皮带，将站在输送机上作业的人员拉倒在皮带上经过煤仓口时受挤压致死。

（二）间接原因 1、1930开拓队作业人员主观认为4#皮带是长期停运设备，已经停电，就未执行停电、闭锁、挂牌等制度措施，且站在皮带上进行作业，将自己臵于危险环境。2、1930煤矿运输队在早调会上增加工作内容，且没有告知开拓队，使得本不冲突的作业变成了交叉作业，又没有及时向煤矿调度室汇报。

3、焦煤集团在标准化作业、制度执行方面存在不足，特别是在员工培训和员工安全行为习惯养成等方面落实不力。

4、八钢公司对焦煤集团的标准化作业的推进、指导不足。防范措施：

1、焦煤集团立即在各煤矿立即开展“反三违，我在岗位上如何严格执行制度的大讨论、大反思”的专项行动。讨论区队、班组长违章指挥、违章作业的根源，并将基层管理人员、专业技术人员开展岗位安全观察工作纳入绩效考评。

2、焦煤集团严格票据管理，梳理“零星作业工作票”、“停电工作票”，并进行分析、完善、培训和验证，确保安全防范措施与作业内容相符。

3、焦煤集团加强调度对现场协调、管控力度，各作业区队工作内容发生变化的，带班队长必须向煤矿调度室汇报，并形成制度。

4、焦煤集团严格落实安全“红线”管理规定，开展井下零星作业、停送电规定等相关制度的解读、落实、检查、验证，发现问题及时分析、整改。

5、八钢公司设备工程部、安全保卫部对各单位交叉作业、开停机挂牌制度的培训和执行情况进行指导、督查、验证。集团公司安监部

1、八钢公司要认真组织事故原因分析，强势执行检修三方停电挂牌制度，并对该制度的执行情况，以及涉及到交叉作业的执行情况进行仔细排查梳理，查找管理中存在的问题，严格执行制度规定，并督促检查落实情况。

2、集团公司2010年至今已发生13起皮带机工亡事故，教育惨痛。各单位要认真深刻吸取皮带机事故教训，对现场员工及协力员工就皮带机此类设备的风险点及基础管控措施、检修停电挂牌要求等进行三令五申强调，坚决杜绝此类低级错误导致事故发生。

3、各单位要组织员工（含协力员工）认真学习集团公司《关于近期三起工亡事故的通报（宝钢安监„2015‟9号），以及《皮带机安全管理可视化教材》，并贯彻到具体作业过程中，防止类似事故再次发生。

三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报

事故经过：

2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人员5人对二炼钢主厂房2＃气楼实施清灰作业，当日下午15点20分左右，作业到2＃气楼北部端部时，南通三建作业人员王继勋（男 48岁），从主厂房2#气楼屋面板突然塌陷断裂处，坠落至八层平台副氧枪小车平台上（相对高度约8米）。事故发生后，南通三建现场作业人员用自有车辆送至上海第一人民医院宝山分院，经抢救无效于16:30分左右死亡。目前，上海市安监局对本次事故正在调查中。事故示意图

事故原因：

1、作业过程中，作业人员安全带未生根，从塌陷断裂的屋面板高处坠落，是造成该起事故的直接原因。

2、对该作业中存在的风险评估不充分，在实施安全交底后，点检人员未确认安全措施落实情况，动态危险源辨识未及时跟进有效管控，缺少过程监管，是造成该起事故的管理原因。防范措施：

1、对类似项目危险源重新开展辨识，达到高危项目标准的纳入高危项目管理，制定、审核安全防范措施，并在过程中强化措施的有效落实；

2、加强协力项目管控力度，重点关注危险源辨识后措施落实的情况，确保实施项目安全受控；

3、对全厂金属压型板围护结构的使用状态进行系统检查，重点对屋面积灰部分进行检查，在检查测厚的基础上，测定灰比重，并根据屋面板实际承载力推算允许最大积灰厚度，改进、完善管理方式，将原来的屋面周期清灰改为状态管理。集团公司安监部

1、宝钢工程要认真组织本单位危险源辨识与现有检修项目的分级工作，充分评估作业风险，制定、审核与风险等级相适应的安全防范措施，并监督措施在现场的有效落实；要对同类项目进行全面检查评估，做到风险与等级匹配，措施有效，避免类似事故发生。

2、各单位要认真吸取教训，完善安全管理方式，真正做到有效评估风险、有效落实控制措施，做到举一反三。

四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报

事故经过：

2014年1月5日14时10分左右，第一粗炼厂渣铁处理工杨川、李春成在将卸完渣铁的渣盆放臵在指定位臵时，第一次放臵后杨川、李春成感觉渣盆位臵放臵不整齐，要求行车工再次吊起，此时，李春成站在吊起的渣盆和火车罐车之间指挥摆放（李春成站位不当、未获得指吊工资格证书），被吊起的渣盆和火车罐车挤压，造成骨盆骨折，急送医院抢救无效死亡 事故示意图

事故原因：

1、直接原因：李春成进行废渣处理作业渣盆还原时，被吊起的渣盆和火车罐车挤压。

2、主要原因：进行废渣处理作业渣盆还原时，作业员工站位不当。

3、重要原因：李春成未获得指吊工资格证书，无证上岗，违章作业。防范措施：

1、倾倒渣盆作业时，必须确保人员站位安全，方可指挥行车吊运渣盆。

2、深刻吸取事故教训，举一反三，排查行车吊运作业过程危险有害因素，完善行车吊运作业的危险源辨识，落实作业过程的风险防范措施。

3、严格执行安全操作规程，规范员工安全作业行为意识；

4、加强员工日常安全行为的监管，促成员工遵章作业的行为养成。

集团公司安监部：

1、宝钢德盛需要认真组织事故反思，连续几年发生死亡事故问题出在何处？要从现场风险预控、标准化作业、人员持证等方面采取改善举措，严格管理、严肃问责，杜绝死亡事故再次发生。

2、宝钢不锈需系统分析宝钢德盛生产管理、设备管理、安全管理等专业管理工作，提出符合宝钢德盛实际的专业管理、技术支撑方案。

3、各单位要吸取此次事故教训，组织梳理区域内存在的危险源、风险措施，规范标准化作业。

五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报

事故经过：

2月14日中班16时30分左右，炼钢部炼钢作业区二工序丁横班检查3#RH设备时发现1#工位真空铝料斗密封阀漏气，11 因钢水正在精炼,故未进行处理，交由15日夜班（乙横班）在钢水精炼完毕后进行处理。

2月15日2时45分左右，1#工位精炼处理完最后一炉后，当班RH炉炉长周异龙（工龄3年）通知调度叫钳工检查真空铝料斗锥形密封圈，3时左右两名值班钳工（宝冶检修：刘小聪、陈春粒）到RH操作室与操作工麦辉到现场确认，周异龙也来到现场，随后麦辉返回操作室。

3时15分左右，炉长周异龙通知操作工提升真空铝料斗密封阀；密封阀打开后，陈春粒下到受料斗检查，未发现密封圈。随后周异龙下到受料斗检查，几分钟后，陈春粒发现周异龙倒在下料口，呼唤没有反应，立即跑到操作室通知岗位人员并拨打120求救。当班值班工长马智飞和当班调度主任苏东到现场施救。3时40分左右，将周异龙从受料斗口处拉出，同时组织医生现场抢救，在送医院后经全力抢救无效，于4时30分左右死亡。事故原因：

1、由于真空铝料斗内存在聚集的氮气，周异龙对氮气的危险性认识不足，在密封阀提升后未经安全确认及采取任何防范措施的情况下贸然进入与真空铝料斗相连通的接料斗内进行检查。

2、周异龙不熟悉现场设备性能，对密封圈的位臵不掌握，导致作业方式不当,盲目检查。

3、对新设备、新工艺相关知识培训不到位，致使岗位操作工未能熟悉掌握新工艺、新设备的技术性能和相关安全知识。整改措施：

1、强化危险源辨识，组织开展岗位危险源的辨识，使员工熟知岗位危险源和防范措施。

2、加强新设备的性能、新工艺生产流程的技能培训，使岗位员工熟悉设备性能、工艺流程和防范措施。

3、加强有限空间作业和有毒有害介质的安全管理，开展岗位人员（检修人员）专项培训、考核，持证上岗。

4、制定有限空间作业和有毒有害介质标准化作业程序，并严格执行。

5、组织对青工安全知识和技能的培训。

六、“1.10”宁钢一死一伤事故

事故经过：

炼铁厂烧结作业区2#烧结机1月10日计划检修14h（10:00-24:00）,烧结股甲班当班看火作业员熊伟涛（实施作 13 业）、代理工长王爱成（安全监护）、实习员曹斌斌三人进行点火炉熄火及烧结室18.2m平台至点火炉焦炉煤气管道（DN500）煤气切断作业。

8：45左右，熊伟涛等三人先到点火炉炉顶关闭两排点火烧嘴球阀，在确认点火炉熄火后,熊伟涛等三人到烧结室18.2m平台进行煤气切断作业，熊伟涛在未确认电动蝶阀关闭及未实施管道吹扫的情况下，直接启动电动眼镜阀操作按钮实施切断作业。

9：00左右，在电动眼镜阀切断作业过程中发生煤气泄漏，随即发生爆炸、燃烧。事故发生后炼铁厂立即组织对受伤人员的救护，“120”救护车将受伤人员送开发区中心医院救治，熊伟涛因伤势严重死亡，王爱成因伤势较重后转解放军113医院救治，曹斌斌轻微伤；现场组织人员和能环部专业人员一起对2#烧结机煤气总管阀门逐步关闭并进行充氮臵换作业，随后赶到的消防队进行火场控制，至9:40阀门关闭明火熄灭。事故原因：

经初步分析，事故可能原因为：

1、电动眼镜阀泄漏的焦炉煤气遇到阀门动作过程中产生的机械火花发生爆炸、燃烧，是事故的直接原因。

2、熊伟涛违反烧结机岗位操作规程，即在未确认关闭电动蝶阀及未实施管道吹扫的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断 14 作业，在松开夹紧装臵后旋转阀板过程中，导致带压管道内大量煤气泄漏，是事故的主要原因。

3、监护人王爱成未及时制止违章作业也是事故的主要原因之一。

上述分析有待宁波市北仑区安监局事故调查结论最后确认。

整改措施：

立即将事故通报下发各单位，要求组织全员学习，吸取事故教训，开展事故举一反三。

组织对操作规程再培训学习、考试，开展类似作业的危险预知和实际操作训练活动。

对点火炉等生产操作过程中的燃气停送作业列入危险作业管理，严格执行危险作业审批、确认。

强化现场监护责任落实，对所有燃气（包括有毒有害气体）停送作业由公司煤防站人员现场监督检查及指导，切实起到安全监护作用。

七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报

事故经过：

2012年8月30日15：50左右，中冶宝钢技术第二检修分公司炼铁检修队王兰科班组，在实施原料A703皮带机尾部上托辊支架更换处理过程中，焊工李建伟被卷入皮带机尾部导致死亡。

事故原因：

1．焊工李建伟在实施原料A703皮带机尾部上托辊支架更换作业过程中被卷入皮带机尾部，是该起事故的直接原因。2．检修方未严格执行公司三方停电联络确认挂牌制度，在生产、点检人员未到达现场确认、挂牌的情况下，擅自进行检修作业，是造成该起事故的主要原因。

3．检修作业过程中，检修作业班组安全监护不到位，联络确认不到位是造成该起事故的间接原因之一。

4．该作业未按照检修及自力项目安全挂牌程序（BGFZ16B11）要求到中控室进行登记并签字确认，导致中控室对该作业信息不掌握，在上一项作业结束后启动设备是造成该起事故的间接原因之二。防范措施：

1．组织全员（包括协力单位）重新学习公司“三方确认挂牌”制度，举一反三，吸取事故教训，教育员工有权拒绝违章指挥、强令冒险作业，对未严格落实三方停电挂牌制度的作业，任何一方都必须予以拒绝，进一步强化三方对停电挂牌制度的执行力。

2．针对炼铁区域皮带系统逐条皮带、逐项检修任务梳理挂牌位臵、责任者，确保三方联络确认挂牌、登记的有效性。3．加强检修作业过程的安全管控，强化对安全交底、危险预知、三方确认挂牌、异常作业旁站监护等措施落实情况的监督，确保安全措施落实到位。

4．加强三方信息联络与沟通，重点对检修、生产协力人员联络、确认、协调等方面开展专项技能培训，提高检修人员安全自我保护意识和安全技能。

八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例

2008年10月16日15时55分左右，中冶宝钢技术第四检修分公司热轧检修队罗某班组在实施EIAWC油缸更换项目时，按作业程序卸压并安全确认。员工吴某在切割完水管螺栓后，用气割拆卸油管法兰连接螺栓，当割除第三个螺丝时，管内剩余液压油受热膨胀造成闪燃，导致班组员工罗某手部表皮局部灼伤，周某脸部、手部表皮局部灼伤。原因分析：

1、动火作业人员未执行点检员关于该液压管道禁止动火的安全交底内容，擅自动火；

2、作业人员违反《液压设备检修技术与安全规定》中未采取有效措施（压力管道需开环）后在液压管道上动火的规定，导致事故发生；

3、动火作业前未经点检员进行确认同意；

4、动火监护人对施工作业过程安全控制及监护不到位；

5、该动火区域空间狭小，避让空间不足；

6、作业员工安全意识薄弱，未严格按照规定作业。

九、宝检公司液压设备检修作业事故

2000年3月6日夜间0：42，宝检公司四名职工进入1580 机组粗轧E2立辊底部进行拆除油缸管道法兰的作业。该部位在轧机的下面，空间很小（大约有2个立方米），进出需蹲着爬行。当时由于用扳手难以松开螺丝，班长罗某叫电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉，当陶某吹割时，液压油呈雾状从法兰处喷出，遇割炬明火，瞬间燃起大火，四个人往外爬着逃出。其中一位协力工张某（男，19 岁）重伤，一月后死去；其余三人脸部、手部灼伤。

直接原因：1.液压管道内压力未得到释放，遇火源发生燃烧；2.检修班长罗某、电焊工陶某违反“十不烧”规定，在液压管道上未经点检员现场确认与监护的情况下，在液压管道上盲目动火。

主要原因：1.三方人员在设备检修三方停电挂牌时，未对管道进行液压油泄压；2.作业人员安全意识、自我保护意识不足；3.该位臵空间狭小，逃生及避让通道不畅通。

十、“2.23”梅钢公司事故通报

事故经过：

2012年2月23日7：00，宝冶公司分包商天腾公司现场作业负责人陈某在三加压站8万立方米煤气柜施工现场对49名施工人员进行了当天的任务分工，其中：虞某等8人负责对煤气柜回流管上的蝶阀进行更换，其余人员分布在煤气柜其他几个作业面上。

7：30，虞某等人在进行煤气柜回流管蝶阀更换及平台修复作业，虞某负责拆除蝶阀螺栓。

8：00左右，虞某佩戴的煤气报警仪突然开始报警，立即向现场检修负责人陈某和宝冶田某汇报，得到的答复是管道内的 21 残留煤气外溢引起报警，可继续作业，虞某等人就继续进行作业。

11：20左右，在割除了蝶阀螺栓同时，施工人员也将蝶阀前的封堵盲板（此盲板于2011年4月23日，结合12万立方米煤气柜检修，由梅山设备公司动能站组织封堵）法兰上的20颗螺栓拆除了19颗，随后施工人员离开了现场吃午饭。11：40，天腾公司现场作业负责人陈某发现还缺几个人没有吃饭，即组织人员寻找，当进入煤气柜后发现2人倒在作业面上，立即进入进行抢救，由于此时柜内煤气含量很高，进入煤气柜救人者陆续昏倒，宝冶公司现场管理人员田某在此情况下报警。能源环保部煤气三加压站操作工接报警后到现场确认，发现盲板下坠100毫米，煤气从盲板空隙窜入煤气柜，能环部操作工当即启动应急预案，停加压机，恢复盲板，紧急救人。事故造成13名作业人员人中毒，其中6人(张强、28岁，陈占峰、46岁，朱守洋、20岁，刘海滨、26岁，高田生、50岁，徐圣林、40岁）死亡的较大生产安全事故。

目前事故由江苏省安监局负责处理，南京市安监局牵头成立事故调查组组织调查。事故初步原因分析：

1、现场施工人员更换转炉煤气回流管（直径630毫米）蝶阀时（前端已设臵盲板），误拆了盲板的法兰螺栓，致使盲板部分脱落，使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜造成人员中毒；

2、进入煤气柜（受限空间）内作业未按要求办理“受限空间”作业申请，煤气柜内施工作业人员也未按要求佩戴煤气报警仪和氧气报警仪，也未按规定设臵专人监护和定时进行柜内空气检测，违反煤气作业和受限空间作业规程；

3、更换转炉煤气回流管蝶阀作业没有制订施工方案，没有对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底，没有专项施工图纸；

4、煤气管道盲板无明显标识标记。在检修前梅钢公司将所有煤气管道进行封堵，加装盲板，对煤气柜进行放散臵换，确认安全后交检修方施工。但根据《工业企业煤气安全规程》和宝钢股份煤气检修规定，煤气管道盲板必须有明显标识；

5、宝冶公司擅自将项目主体工程违规转包给天腾公司，违反了《梅钢公司三加压站8万立方米煤气柜改造项目》合同之规定“未经甲方同意，乙方不得将承包项目的任何部分分包，也不得将全部项目肢解以后以分包的名义进行转包”的约定和《建设工程安全生产管理条例》总承包单位必须自行完成主体结构的施工的规定。防范措施：

1、要求各单位认真组织学习该起事故通报，组织全体管理者和员工（包括协力员工）认真吸取事故教训，并结合各单位煤气设备的特点，开展事故举一反三反思，对煤气设备、煤气检修作业认真组织梳理，对存在的设计、检修作业缺陷等问题，按照《工业企业煤气安全规程》组织整改；

2、要求各单位立即组织对建设（检修）项目合同进行梳理、加强对施工合同的管理，对未按合同要求进行分包的总包单位，杜绝项目层层分包和违法转包现象；

3、要求各单位组织开展对建设（检修）施工作业现场进行专项安全检查，重点检查作业现场作业活动有无施工方案，是否有施工图纸，是否对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底；

4、向各单位重申：严格执行《工业企业煤气安全规程》，进入煤气设备设施区域进行检修作业的人员必须携带一氧化碳和氧气报警仪，在检修现场配臵应急救援设施（空气呼吸器等装备）。

十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报

事故经过：

3月22日，13：20分热轧厂换辊停机1小时，板加粗机械点检股点检员王海港委托宝钢工业技术服务有限公司宁波分 24 公司检修E1轧机传动侧AWC油缸下部铰接管调整项目。施工人员有李长永、吴长谊、高勉、方超（监护）等4人，点检员有王海港和马庚。双方到粗轧操作台进行“三方确认”挂卡，将E1AWC阀台油管阀门关闭，施工前办理了动火证进行现场确认后即开始作业。13：35左右，检修人员李长永对油管法兰螺栓进行气割，在切割第二个螺栓时，管道内液压油突然喷出起火燃烧，造成方超、马庚烧伤。立即送开发区中心医院，经过临时处臵后转送解放军113医院救治,初步诊断方超烧伤面积80%；马庚烧伤面积18%。

事故初步原因:

1、焊工李长永在液压管路上动火切割法兰螺栓，由于管道内余压未卸，在切割第二颗螺栓时液压油在法兰结合处喷出发生起火，是发生事故的直接原因。

2、现场检修切割作业人员违章作业，盲目在有压力的管道上动火；点检员未有效确认管道泄压就组织动火作业，是事故的主要原因。

3、点检人员、现场检修人员对液压系统及泄压功能不了解，危险源辨识不足是事故的原因之一。防范措施与整改要求:

1、为防止类似事故发生，今后在带压设备上作业时必须严格确认泄压后，采取专用工具拆除螺栓。设备检修作业中要严格控制气割作业拆除螺栓，设备部要制订相应的技术管理规定；各厂部要完善检修安全操作规程。

2、设备部、安全保卫部及各厂部要加强对检修现场安全管理力度，督促制度的执行和安全措施的落实。

3、公司组织各厂部开展点检人员的技能（安全）培训，确保点检人员熟悉设备功能及相应检修作业的危险源及其控制措施。

4、公司要制订协力人员技能准入标准。

十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报

事故经过:

2012年5月7日上午10:15，八钢公司炼铁分公司烧结分厂电气点检员高耀华通知五冶检修电工马彬停止正在进行的配电室照明检修作业，找电工刘洋一起去实施“对265B系列 26 烧结机北侧中部摄像头加装工业视屏抗干扰器”的作业（刘洋因为其他工作未完成暂时没有到现场），故马彬便独自一人去作业现场实施摄像头加装工业视屏抗干扰器作业。

11：25左右，点检员高耀华在巡检过程中发现马彬一人昏倒在烧结机北侧中部摄像头旁的窗户平台上（离地面高度4m左右，宽度40cm），当即爬上平台，发现马彬手中握有电线。高耀华立即通知中控室拨打120, 同时切断电源，随后呼喊周边人员一起将马彬从窗户平台背至平地上，对其现场急救。救护车到后，送至八钢医院，伤者于16:00经全力抢救无效死亡。

事故原因:

1、在未经确认设备是否带电的情况下，对带电设备进行作业是造成事故的直接原因。

2、点检员在安全交底前未对作业环境存在的危险源进行辨识，也未与检修方、操作方共同对断电设备进行确认和挂牌是造成事故的主要原因。

3、检修方未落实电工作业监护制度是造成事故的重要原因。

4、项目单位、检修单位对现场检修项目实施情况缺乏掌控也是造成事故的重要原因。防范措施:

1、各单位要认真汲取此次事故惨痛教训，严格执行检修安全作业流程和停电挂牌制度。

2、强化点检员、检修员工的安全责任和现场监护责任，将“检修安全交底不能停留在书面，必须是作业时在现场面对面的交底”作为一条强制要求，严格执行。

3、加强现场检修安全监督管控，推行可视化看板。各级专、兼职安全管理人员加强巡视监督，及时制止违章，消除隐患。

4、八钢公司组织各生产单位、检修中心、检修协力单位全面梳理检修安全管理中存在问题，明确责任，逐条落实整改。十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报

事故经过：

2013年3月15日13:30分左右，在南疆钢铁公司建设基地，总承包单位中钢设备有限公司在烧结项目调试过程中，其供应商安徽正广电厂家人员张伟，与负责烧结厂料场区域电气点检员种博武（男、汉、22岁、南疆公司烧结厂10KV高压配电室负责人）电话联系，说下午要来现场回访高压配电室配电柜使用情况。

15:30分左右，张伟来到生产现场找种博武了解情况。种博武喊上赵雄峰（烧结厂电气点检员）监护,两人和张伟一同前往高压室查看配电柜的使用情况。种博武在咨询张伟10kv消弧消谐及PT柜存在质量问题时，张伟打开柜门（PT柜门电磁锁联锁保护失效），种博武用左手示意指向熔断器部位时（左手未接触到导电体），突然放电拉弧，造成种博武触电身亡。事故原因正由当地安全监管部门组织调查中。事故原因：

1、南疆公司烧结分厂点检员种博武用左手指向熔断器部位时（带电），手指进入了高压放电距离，是造成事故的直接原因。

2、总承包单位中钢设备有限公司供应的10KV消弧消谐及PT柜存在质量问题，且设备供应商工作人员张伟违章在10KV高压柜带电状态下，打开了柜门，是造成事故的主要原因。

3、南疆公司烧结厂电气作业安全规程执行不到位，未有效落实要害部位监管制度；安全培训和检查不到位，点检员种博武、赵雄峰为新入厂员工，缺乏高压电气安全常识，忽视电气柜上的警告，安全确认及风险辨识不足，是造成事故的间接原因。

整改措施：

1、规范南疆公司调试作业流程，细化调试作业方案，加强票据管理，强力推进本部《跨区域、多项目交叉作业安全管理》、《危险作业管理办法》等制度，从体系上提升南疆公司的安全管理能力。

2、派出安全督查组，开展以“配电室安全作业”为主的建设工地全面检查和专项检查，分单位、分层级全面排查摸底现场安全隐患。

3、加强安全培训，针对南疆公司年轻人多、经验欠缺特点，全面推进KYT安全管理模式和八钢本部可视化培训，快速提高基本安全常识。

4、在南疆公司各班组推广班前会上作业安全要点辨识和班后会作业安全总结。

5、对此次事故在八钢各单位举一反三，并检查各单位举一反三工作的真实性和有效性。

集团公司安监部：

1、这起事故反映出点检员缺乏高压电气安全常识，没有严格执行安全规程，也反映出现场没有严格执行高压电气管理监管制度。八钢在2012年、2013年已连续发生3起触电死亡事故，请八钢做出深刻反思。

2、今年以来的三起工亡事故有共同点：工亡人员均很年轻，2名25岁、1名22岁，二起事故发生在新投产项目、一起尚未投产在调试中，发生在在设备出现异常或检修前准备过程中，事故直接原因是对作业过程危险因素辨识不清，涉及煤气、氮气、高压电等特殊介质。

3、请各子公司深刻吸取事故教训，加强设备异常状态下的安全管理，严格设备检查、检修前准备及检修过程安全 管理，严格执行相关制度规程；加强对年轻员工的安全教育培训，落实师徒带教责任制度；加强监督检查；全员动员、全员防范，全面开展“珍惜生命、反对违章”主题活动，全力遏制生产安全事故。

第二篇：宝钢集团案例

构建创新平台培育创新能力

一、企业概况

宝钢集团有限公司（以下简称“宝钢”）,成立于1978年，是世界上最具竞争力的钢铁集团之一，宝钢钢铁主业立足于生产高技术产量、高附加值钢铁精品，已形成普碳钢、不锈钢、特钢三大产品系列。2009年宝钢产钢3887万吨，位列全球钢铁企业第三位。2010年宝钢连续第七年进入《财富》评为2009“全球最受尊敬企业”。

宝钢实行董事会工作制度，董事会处于公司制度的核心地位，董事会紧紧围绕《公司章程》行使职权。董事会下设总经理，负责管理经济管理研究学院、人才开发院、资本运营部、安全保卫监督部、能源环保部、监察部、审计部、企业文化部、法律事务部、发展改革部、运营改革部、人力资源部、经营财务部、规划发展部、办公室等部门运营。

2009年，宝钢资产总额4020亿元，净资产2430亿元。营业总收入1953亿元，利润总额149亿元，从业人员总数106914员，科技人员总数12564人，全员劳动生产率216.12万元/人年

宝钢30多年的发展经历了4个阶段：创业期（1978—1985年），该时期主要围绕宝钢一期工程的建设、生产准备和投产等展开工作；发展和转轨期（1985—1998年），宝钢主要引进、消化、吸收国外先进技术；整合期（1998—2003年），1998年宝钢成功实现了与上钢、梅山钢铁的大联合，在技术上着力进行“二次创新”工作；新一轮发展期（2003年至今），公司以自主集成创新为重点，构建具有宝钢特色的创新体系，推动企业实现新的飞跃发展。

二、企业主要创新活动

1.追求技术持续领先，走开放式自主集成创新道路

坚持技术领先原则是宝钢立业的基础，追求新技术，不遗余力的保持并扩展品种质量的领先优势，是宝钢的长期追求。宝钢按照“提升创新体系能力，不断满足用户需求，追求技术实际领先，实现重点领域突破”的创新发展方针，走“开放式自主集成创新”的发展之路。

宝钢于2006年颁布了《技术创新体系发展纲要》，作为技术创新工作的纲领性文件，《纲要》进一步明确了技术领先的整体战略、总体目标和战略途径并作为未来5到15年宝钢技术创新体系建设总指导。

在《纲要》的指导下，宝钢以满足市场先是和潜在需求为导向，聚焦主导产品和关键技术，编制了《宝钢2007—2012年技术创新发展规划》。《规划》重点突出了技术创新体系建设、自主集成创新领域聚焦、重点领域的突破、行业热点问题的关注、国家重点工程的支撑，对8大类重点产品、9大关键共性技术、13大前沿技术、17大工程自主集成创新专项、20大重点突破技术领域进行了总体部署。在规划期内，开展研发管理的创新，实施科研大项目经理制，对重点项目进行重点资源配置，促进取向硅钢、超高强汽车板、梅钢冷轧工程自主集成等重点项目的突破。

2.构建三位一体、互动协调的创新运营体制

围绕新一轮的战略发展目标和总体思路，宝钢加快技术资源的整合和优化，通过体制变革和机制创新，创建了具有宝钢特色的以研究院为主体的“研究开发”系统，以宝钢工程为载体的“工程集成”系统。工程集成创新体系以工程项目为载体，充分发挥了生产、研发、设计制造四位一体协同的优势开展自主集成创新。近年来在取向硅钢、梅钢冷轧、高强钢机组等工程自主集成上实现了重大突破。

2009年底，宝钢整合相关资源，组建了工程技术集团，夯实工程自主创新的实施平台。持续改进体系以钢铁制造单元为基础全面实施“制造能力提升三年行动方案”，组建技术实力雄厚的技术支持团队开展现场生产关键技术难点诊断、攻关，有效的提升了企业的市场响应能力和目标生产线的制造能力。

为将三位一体的技术创新运行体制推向深入，2009年底，宝钢推出了“金苹果计划”。目标是建立共有技术领域、共同志向、共同利益，相互协同的稳定团队，确保核心产品和关键技术持续领先，培养世界领先的自主创新技术，培育出国际级的世界领军人才。

3.建设“一院多中心”的研发体系

宝钢借鉴国际先进企业专业技术开发机构设置模式，按照“集中+分布”的原则，整合公司研发力量，对共性、重大、基础、前沿性技术研发集中配置资源，产业持续改进和专业研发属地化配置资源，建立了以研究院为核心、以子公司属地技术中心为支撑的“一院多中心”的研发体系，高效支撑钢铁主业与多元产业的研发。

为了支撑跨地域、多品种、多制造单元及多元产业的研发需求，宝钢设立了不锈钢、特殊钢、钢管条钢等·产品技术中心，直接支撑品种大类的研发与持续改进；在新疆八钢、宝信软件、宝钢化工等单位设立了技术中心，加强相关单元和产业持续改进和研发。各单位技术中心与研究院紧密协同，由研究院实施资源统筹和业务指导。实现集团研发管理和资源配置的一体化。

宝钢与高等院校及研究机构广泛开展合作，积极融入国家技术创新体系，逐步形成了以研究院为核心，子公司技术中心和高校及社会研究机构为支撑的层次清晰、目标明确的“三位一体”产学研架构。该体系在国际、国内两个方面展开工作。在国内，选择有领域优势的国内8所院校作为战略合作伙伴，签订了长期合作协议，建立集群式科技战略合作关系，探索产学研合作新模式。2007年以来，宝钢与40多家高校展开科学研究项目合作，合作经费逾亿元。同时，宝钢与国家自然科学基金委联合，设立面向全国的“钢铁联合研究基金”，支持钢铁行业的技术创新。基金设立以来，双方共投入研发资金7400万，在钢铁及相关领域基础研究、人才培养等多方面取得了良好的效果。在国际上，宝钢围绕前沿技术、冶金工艺、汽车用钢等多个领域，聚焦欧洲、北美和亚太三大区域开展国际科技合作，先后与美、日、德等国家的29家院所、企业建立科技合作关系，启动了40多项合作项目；积极参加国际钢铁协会活动，先后参加了9个技术委员会开展的10多个公共项目研究。

2006年以来，宝钢累计有50多项科技成果获奖，其中获国家技术发明奖2项，国家科技进步奖7项。2009年集团研发投入比例达到11.8%，达到历史最高水平，新产品销售率达到18.6%。

4.由知识产权管理向战略运作转变

宝钢知识产权战略目标是“建设生产、防御、进攻三位一体的知识产权战略体系，把知识产权的发展和运营提高到世界一流冶金企业水平”。2007年，宝钢颁布实施《知识产权战略蓝本》，标志着公司由知识产权向战略运作转变。

首先，加强知识产权制度建设。宝钢在公司层面设置了知识产权管理职能，各子公司也相应建立了完善的知识产权管理组织体系。通过努力，已经建立了完善的制度体系，包括知识产权战略管理制度、专利管理办法、技术秘密管理办法、软件著作权管理办法、商标管理办法等。针对特殊产品订立了保密制度，该制度对产品涉及的专利申请、技术秘密申报认定和公开发表文章的保密审查都作了明

确的规定。

其次，建立知识产权防御和进攻体系。宝钢建立了情报研究人员、研发人员、技术管理人员等协同工作机制，在硅钢、薄带连铸等关键产品和前沿技术研发中，采用专利地图、TRZE、六西格玛设计等工具进行专利分析和挖掘，强化重大专有技术的知识产权策划和保护。此外，还为公司重大工程项目提供知识产权服务，规避技术风险，切实维护好企业的合法权益。

最后，加强知识产权宣传和培训工作，提高员工知识产权申报和保护意识。宝钢每年都组织“知识产权保护”专题活动，组织不同层面的知识产权培训，使管理者和员工全面理解知识产权活动的内涵，从而带动宝钢知识产权管理水平的提升。

宝钢近三年的发明专利申请总项已经超过其前20年的总和，发明专利申请占专利申请总量的38%，2009年公司专利申报数量1545件，其中发明专利528件。已累计申请专利7044项。

5.建立长效评价激励机制，加快创新领军人才培育

宝钢将人力资源作为公司的战略资源和竞争力的核心要素，持续完善技术创新激励机制，建立技术领军人才长效激励机制，以平台和机制来吸引和凝聚高端科技人员投身创新工作，目标是建成一支“高度敬业、充满创业激情的知识型、创新型员工队伍”。

首先，落实人力资源管理五项激励机制，加大创新人员的培养力度。2006年，宝钢推出了人才培养和激励五项政策，即科技人才贡献积累金、研发人员能级工资制、科技人员学术休假制度、科技人员内部柔性流动机制和宝钢首席专家制，并出台了相关管理办法，为政策的实施提供了制度保障。

第二，完善了“双通道”职业发展体系，推出首席师制度，加大了对技术创新人才的激励制度。技术人员的成长按照“协理—区域师—主任师—首席师”的途径发展；同时，调整了核心专业人才的物质利益格局和管理与被管理关系，极大了调动了高层次核心技术创新人才的积极性。

第三，近年来，宝钢推出了职工技术创新累计里程制（TIMA，俗称“铁马制”）将专利、技术秘密及其在内部实施和技术贸易中创造的价值按照不同权重系数进行积分排序，使知识产权成为衡量员工技术创新能力和贡献度的一把尺子。推广“铁马制”后，申请专利的比重明显提高，公司近3年的发明专利申请总量已经超过前20年总和。

6.实施精品钢铁战略

实施钢铁精品战略，积极参与国际竞争是宝钢一贯的品牌战略。

一是坚持产品出口美国、德国、日本等发达国家，与发达国家的先进企业竞争，不断提高产品质量和服务水平，不断提高宝钢品牌的国际知名度。

二是通过开展汽车板等重点产品的品牌策划与品牌扩展活动，持续提升宝钢自主品牌的美誉度。宝钢面对中国汽车行业的需求和特点，开展“先期介入”工作，参与汽车设计的早期阶段，提供钢铁材料应用技术方案并开展先进材料的研究，在使用中提供技术支持，满足汽车生产企业的需求，推进了宝钢和汽车生产企业共同的进步。宝钢先后与国内多家汽车企业签订了长期技术合作协议，与上海大众、海南汽车、一汽集团等汽车制造公司建立了联合实验室。与上下游用户协同，全方位提升了宝钢品牌的影响力。

三是严格按照国际领先的标准组织生产，依照过硬的产品质量和持续技术创新，赢取市场竞争优势。从1992年开始，宝钢建立了ISO9001质量管理体系，并逐步完善了适应汽车、核电等重要产品的质量管理体系。公司开展了JIS、API、TUV、CE、船级社等·产品认证；建立了基于统计过程控制技术的一贯过程控制和监控系统。保证了产品质量的稳定。

7.建设学习型创新文化

宝钢经过近30年的建设和发展形成了以“严格苛求的精神、学习创新的道路、争创一流的目标”为主线，以“诚信、协同”为基本价值观的学习型创新文化。作为国家首批创新型试点企业，宝钢坚持走学习创新的道路，着力于创建学习型企业，在广大员工中持续开展丰富多彩的学习创新活动。

宝钢积极推进员工培训。根据员工的工作特点和职业发展需求，宝钢分层、分类设计了培训项目和培训方式。2009年，共培训员工13万人次，人均45学时，其中网络学习占30%以上。

持续开展经济技术创新活动。以“职工素质工程”为载体，从“咨询与指导、实验与研究、共享与交流、竞赛与比武、转化和推介”等多个角度，广泛深入的开展群众性经济技术创新活动，设立了“宝钢员工创新活动日”（每年5月19日）。

加强自主型员工队伍建设。通过广泛开展“最佳实践者”活动，激发每一位员工把本岗位的每一件事情做到最好增强活力、挖掘潜力、自主创新、苦练内功。取得了很好的效果。

三、企业创新成效

宝钢坚持走开放式自主集成创新道路，在重点技术领域实现了突破。

在取向硅钢领域，宝钢于2008年自主研发并成功生产出第一卷合格的取向硅钢。2009年，在国内率先掌握了硅钢顶级产品的制造技术，此外，大型原油储罐用高强度钢、AP-1000核电站安全用钢、X80管线钢板、镍基合金油管等一大批精品钢材支撑了国家重点工程建设。

在高墙汽车板领域，宝钢从品种开发、生产工艺技术和使用技术三个方面进行系统研发，形成了汽车板生产核心技术，进入了世界一流汽车板供应商行列。汽车板的生产和销售在国内市场占相当份额，并批量向国外出口。

在节能、环保和可持续发展方面，宝钢重点实施了非高炉冶炼项目。宝钢的COREX-C3000炼铁工程，采用了目前世界上最先进的冶炼工艺技术，并于2007年11月顺利投产。

结语

回顾宝钢发展史，其跨越式发展、竞争力的持续提升和在行业技术的引领地位，与企业长期保持创新力是密不可分的，这也是宝钢竞争力的核心所在。

首先，长期一贯坚持技术领先的原则是驱动企业技术创新活动的重要动力，也是形成差异化竞争优势的根本。其次，强大的体系能力是宝钢技术创新的基础。宝钢经过多年的协同运作和优化，形成了研究开发、工程集成、持续改进三大技术创新子体系，创造、进攻、防御知识产权工作体系和完善的“先期介入”营销服务体系。这些体系能力成为有别于商业对手的竞争优势。最后，宝钢的人才战略和全员创新文化也是创新的基础，具备专业素质的研发团队群是宝钢持续开展技术创新的重要保证。

第三篇：生产安全事故案例

案例一

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告

一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质 生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。

事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。

（二）间接原因

1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。

2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。

3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。

4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。

5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。

6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 1人轻伤。

（二）直接经济损失

医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。

（三）事故等级 三级。

五、事故防范及整改措施

（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。

（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。

（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。

（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。

（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。

（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。

（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。

（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。

（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。

（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；

（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；

（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；

（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；

（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；

（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；

（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；

（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；

（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；

（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；

（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；

（十二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者“互保联保”对子杨勇经济处罚100.00元。

第四篇：生产安全事故案例

长沙市望城县黑麋峰电站“5•12”较大道路

交通事故案例

2008年5月12日11时10分，湖南常德五强物业管理有限公司在五凌电力有限公司投资的黑麋峰抽水蓄能电站（以下简称黑麋峰电站）二期绿化项目建设中发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡，13人受伤,直接经济损失328.8万元。

一、事故概述

事故发生时间：2008年5月12日11时10分；

事故发生单位：

1、施工承包单位：湖南常德五强物业管理有限公司（以下简称五强物业公司）；

2、施工分包单位：常德百佳园林建设有限责任公司（以下简称百佳园林公司）；

事故发生地点：望城县桥驿镇黑麋峰电站专用公路5KM+400M处（从山下门卫栏杆起算）；

黑麋峰电站二期绿化项目建设单位：五凌电力有限公司；

黑麋峰电站二期绿化项目监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司（以下简称中南监理公司）；

事故类别: 车辆伤害；

人员伤亡情况：死8人、伤13人（见附件三）；

直接经济损失： 328.8万元（见附件四）。

二、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位情况：

五凌电力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：长沙市天心区五凌路，法定代表人为李瑞师，公司安全负责人邓志华（总工程师），注册资本34亿元人民币，主要从事水电开发建设等生产经营活动。公司投资建设位于望城县桥驿镇的黑麋峰电站，其筹建处主任为曾再祥。

2、黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位情况

五强物业公司，是黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位，是湖南五凌力源经济发展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源经济发展有限公司又是五凌电力有限公司的子公司）。公司为独立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵开发区五强基地内，注册资本668万元人民币，登记法定代表人：徐卫平，实际负责人：申群众，电站二期绿化工程项目办主任：冯平。经营范围：物业管理、园林绿化的设计施工等，取得了湖南省建设厅发证的园林绿化二级资质（资质证书编号：湘园绿资0105），公司无专门安全管理机构。

3、黑麋峰电站二期绿化项目的分包单位情况

百佳园林公司，从五强物业公司分包部分黑麋峰电站二期绿化部分项目，公司成立于2001年11月15日，为五强物业公司子公司，独立法人。公司法定代表人：徐国权，所在地：常德市鼎城区石板滩镇毛粟岗村，注册资本：人民币200万元，电站二期绿化工地项目负责人：刘光祥、现场负责人：刘勇；公司经营范围：园林绿化的设计、施工等；2007年7月进行了年审，经营范围：可在省内承包20公倾以下城市园林绿化工程等。该公司于2006年8月7日取得了常德市风景园林绿化管理局发证的园林绿化资质（资质证书编号：湘常园绿资0016），等级叁级。

4、工程监理单位情况：

中南监理公司，成立于1988年2月，公司所在地：长沙市香樟路9号，为中国水电顾问集团公司中南勘测设计研究院的二级机构，独立法人单位，注册资本：人民币800万元，法人代表为李玲龙，经营方式为咨询服务，公司于1998年被水利部审查批准为甲级建设监理单位、于2002年被建设部审查核定为甲级工程监理企业。

2005年1月，中南监理公司与五凌电力有限公司签订了黑麋峰电站工程建设监理实施合同（合同编号：HMF200506010）。根据合同规定，监理服务范围包含有相关的护坡、植被恢复等，即包括电站绿化工程等。合同采取总价承包方式，总价款为1996万元。合同约定：监理单位应设立安全文明生产机构，并配备有经验、国家颁发的资格证的专职安全人员，要督促施工单位认真执行业主关于文明生产管理的各项规定等，合同签订后，公司在该电站工地设有监理部，由李坚任总监，监理部下设有安全管理部，省水电设计院的内退职工赵燕民被聘任为副部长并具体负责二期绿化工地项目监理。

（二）工程概况及施工合同签订情况：

黑麋峰电站位于湖南电网负荷中心长沙市望城县桥驿镇，距离望城县城公路里程为20km,距离长沙市区公路里程为30km,电站枢纽主要由上水库、输水发电系统和下水库三大建筑物组成，概算总投资35亿元，电站建成后将担负湖南及华中电网的调峰、填谷、调频、调相及事故备用等任务。2005年5月24日，国家发展和改革委员会以发改能源„2005‟884号文核准该工程。根据DL5180—2003《水电枢纽工程等级划分及设计安全标准》，本工程按装机容量确定为一等大（1）型工程。为此，望城县成立了“望城县支持黑麋峰水电站建设领导小组办公室”（以下简称“支电办”），实施一个“窗口”服务工程建设的承诺。2004年开始，由建设方投资对在电站“红线”范围内主要用于为电站建设用的原上下水库之间的乡村公路（以下简称“专用公路”）进行了专门设计和改建。2005年7月，望城县人民政府以望政发[2005]54号文颁布了《关于对黑麋峰电站红线范围内实施封闭管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通车。2007年建设方又投资对“专用公路”的安全防护设施进行了改善。

本次事故发生在电站建设附属工程之一的电站绿化二期工程施工过程中，该工程由五强物业公司中标，并于2008年3月27日与五凌电力有限公司于签订合同，合同总价款为778万余元，合同约定：发包人统一管理本工程的文明施工工作，负责管理和协调全工地的施工安全等有关施工文明事项；承包人应按照“谁施工、谁负责”的原则”对其承包的工程安全文明生产负责，要及时整改隐患，不断完善安全防护措施；发包人对文明施工的统一管理和协调工作不免除承包人按规定应负的责任；未经发包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人对其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行为负全部责任，即使发包人同意的部分分包工作，亦不能免除或减轻承包人按合同规定应负的责任。2008年4月1日，五强物业公司在征得黑麋峰电站筹建处的同意后，将该工程的一部分分包给了百佳园林公司，双方签定了施工分包合同，合同编号为：五强物经合字2008002，合同价款为458万元。

（三）驾驶人及肇事车辆基本情况：

1、驾驶人

任胜文，男，1974年出生，身份证号：***233，住湖南省汨罗市高家坊镇永安村西洋坡组，持有准驾A2的机动车驾驶证，证号：***252，发证机关：岳阳市公安局交警支队，1995年10月4日初次领证，2003年1月24日换发新证，驾驶证状态为逾期未体检。

2、肇事车辆

（1）、车辆状况：

无牌照蓝色东风牌自卸货车，系拼装车辆，发动机号：6309419054，无车架号，该车辆原为平板东风牌货车。事发后，经湖南省汽车•摩托车(整车)产品质量监督检测中心鉴定：该车制动系统漏气，贮气筒中不能形成有效气压，导致整车制动失效；左前轮转向节平面轴承已损坏，转向不灵活（见附件五）。

（2）、车辆来源及在工地的用途：

2006年初，汨罗市城郊窑洲村的郑练军在屈原农场推山嘴码头以1.7万元买回后将其改（拼）装成自卸货车；汨罗市红花乡的周飞龙和其舅子许波合伙于2006年上半年以2.96万元从郑练军手中购得,不久, 许波退出合伙,该车由周飞龙一人所有,2008年3月,周飞龙以1.7万元的价格将该车卖给肇事司机任胜文。2008年4月，任胜文经人介绍带车到距家不远的百佳园林公司分包的黑麋峰电站绿化二期工程的工地去打工，主要负责拖土，有时，根据百佳园林公司安排，在上下班的时候，与公司的面包车一道在施工作业点和下水库出口之间接送做事的从业人员。

(四)场内机动车载人情况：

由于在工地做工的从业人员有时多达三、四十人，施工地点距场区出口（即下水库入口）有五、六公里路程，而施工单位百佳园林公司仅有一辆面包车负责接送，明显坐不下所有从业人员；另外，从业人员做事时大部分带有施工工具，面包车也不便装载，所以，施工工地的包工头在从业人员多的时候便安排在施工工地拖土的货车负责接送从下水库入口到作业点的从业人员。建设、施工、监理等单位发现了这一情况，下发了相关文件，作出了禁止违规车辆在工区范围内行驶并载人的文字要求，但没有采取了进一步的措施来杜绝这一客观存在的现象。

(五)事故现场勘查情况：

1、事发路段情况：

经交警勘查：道路为两车道水泥路面，中间划有虚线，多处急弯，事故路段坡度为8%—9%，路宽为6.1M，路肩宽为0.75M，道路南侧有一条水沟为0.6M。

2、事故现场情况：

任胜文驾驶的无牌东风自卸货车横摆在道路上，车头朝南，车尾朝北，在道路路面留有该货车左前角与路面的摩擦痕迹，长为16.00M，并且路面粘附蓝色油漆物质，还留有该货车左后角与路面接触的挫划印：左前轮侧滑印长为19.90M和右前轮侧滑印长为25.90M，该货车左侧留有与路面摩擦痕迹，驾驶室凹陷变形，中网右前大灯破碎，前挡风玻璃破碎，货厢右侧下部电瓶脱落，挡板外侧粘附有大量血迹（事故现场勘查笔录、现场图见附件六）。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2008年5月12日上午，为百佳园林公司做事的从业人员多达四十余人，11时，任胜文驾驶无牌蓝色东风牌自卸货车在工地内的上水库拖完土后准备收工，按照惯例,他要将在工地做事的部分从业人员搭载下来送至下水库的出口。他在上水库装载了５名从业人员后（其中2人坐驾驶室、3人坐货箱）顺“专用公路”往下接送,当行至场内湖溪冲水库工地旁时,在该地做工的周美良等1６名从业人员也按惯例上了该车的货厢，调查询问中，百佳园林公司的现场负责人刘勇、安全监察员刘国忠等说予以了口头制止,但没有采取其他有效措施来阻止车辆的继续行进, 11时10分,该车行至距下水库入口5KM+400M路段，由于刹车失效，加上任胜文处臵不当，造成货车翻车，致使周美良等5人当场死亡，蒋杰明等3人经医院抢救无效后当日死亡，周国安等13人受伤。事故发生后，任胜文在望城县桥驿镇杨桥村湖溪冲水库溺水自杀。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场有人拨打了救援电话，122处警民警和120急救中心接到报警后立即赶赴现场将伤者送往163医院进行救治。望城县委、县政府高度重视并立即启动了应急预案，县委书记黄佳惠等主要领导带领县公安、安监、宣传、卫生、当地党委、政府等相关部门火速赶到事故现场进行处臵；省公安厅交警总队纪委书记陈宇湘、市人民政府副市长文树勋等也分别带领相关单位人员赶赴现场进行指导。县公安局局长陈定佳等局领导率民警在现场分成组织协调、情报信息、秩序维护、现场勘查、调查走访、重点人员控制、交通疏导等7个小组开展各项工作。五凌电力有限公司马上组织施工、监理等单位人员配合现场救援，并做好善后处理工作。目前，伤者已痊愈出院，死者家属的赔偿工作已全部到位，社会基本稳定。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、驾驶人任胜文驾驶的无牌机动车机件不合格，致使车辆在行进过程不能有效地进行制动； 且在车辆制动失效后，未能采取正确、妥善的操作进行处理，致使车辆侧翻；

2、周美良等人违规搭载货车,驾驶人任胜文用驾驶的机动货车车厢违法载人行驶，发生事故后导致事故扩大。

（二）间接原因

1、建设、施工、监理等单位的安全管理制度落实不到位。各单位都制定了不允许无牌无照和机件不合格的机动车进场施工等制度，但均没有认真落实，没有按制度进行严格的安全检查督促，对工地施工人员租用存在安全隐患的无牌照、无行驶证的车辆施工作业和载人的行为没有采取有效的措施来制止。

2、百佳园林公司的安全生产教育培训不够。没有依法对任胜文等驾驶员和周美良等从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识差。

3、五强物业公司和百佳园林公司的现场安全管理不到位。现场管理人员发现作业人员违规装载和搭乘货车时，没有采取强制措施制止。

4、汨罗市的道路交通安全管理部门和道路运输管理部门，没有严格按照法律要求进行严格的道路交通安全和车辆维修管理工作，打击非法改（拼）装汽车不力，取缔无牌无照车辆不力，对长时间使用私自改装的无机动车号牌和行驶证的机动车辆的情况未能发现并进行处理。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

五、事故防范和整改措施

“5〃12”事故充分暴露了相关企业的管理人员及其员工的安全生产意识非常淡薄，安全规章制度流于形式，相关政府及政府相关部门职责履行的缺陷，教训十分深刻，为严防此类事故的发生，特提出如下防范措施建议：

1、建设单位、施工单位和监理单位的主要负责人，特别是项目经理，必须认真履行《安全生产法》规定的职责，认真落实安全生产责任制，认真督促执行好各项安全管理规章制度。

2、施工单位要认真汲取此次事故教训，认真落实与建设单位在安全生产方面的承诺和约定，切实加强安全管理，重点抓好：一是强化从业人员的安全生产教育培训工作，认真组织学习安全生产的有关法律、法规和操作章程，切实提高从业人员的安全生产意识和

自保互保能力，确保不违章作业，对特殊岗位需要持证上岗的必须坚持持证上岗。二是加强安全生产管理，禁止从业人员违规作业，禁止不合格设备设施进入作业场所，禁止无牌无照车辆运输，禁止用货车等非客运车辆接送从业人员上下班，及时消除事故隐患，把生产安全管理制度真正落到实处。

3、建设单位和监理单位要认真汲取此次事故教训，特别是监理单位要认真履行与建设单位的合同约定，共同督促各施工单位抓好安全生产，定期组织开展各单位的安全隐患自查自纠工作，定期开展安全大检查，杜绝无证人员上岗。

4、五凌电力公司要组织对黑麋峰电站所有建设单位、建设项目进行一次隐患排查治理专项行动，对照合同要求认真检查双方在安全方面的履约情况；对照法律法规的要求，以及制定的规章制度，认真检查安全生产落实情况，认真排查治理安全隐患，发现问题及时整改，严防再发生事故。

5、汨罗市人民政府要督促有关部门认真抓好车辆管理工作，严厉打击私自拼装车辆、无牌无照车辆运营的严重违法行为，严防无牌无照车辆再存在，并按要求反馈调查处理结果。

6、望城县人民政府要认真履行望政发[2005]54号通告上的承诺，认真督促县支电办切实抓好落实。

第五篇：生产安全事故案例汇总2016

1、河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故

（一）事故简介：

2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

（二）直接原因：

1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介：

2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。直接原因：

陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。

3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故

事故简介：

2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。直接原因：

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐臵换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电 或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。

4.鄂尔多斯市九鼎化工有限责任公司“6•28”爆炸着火事故

事故简介：2015年6月28日上午10时04分，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区伊东九鼎化工有限责任公司发生一起氢气泄露爆炸事故，造成正在附近施工的3名工人死亡，6人受伤。

直接原因：该企业净化车间三气换热器发生氢气泄漏造成闪爆，闪爆引发小范围起火并被迅速扑灭，未致化工区其他装臵受损。

5.中石油庆阳石化公司“7·26”泄漏着火较大事故 事故简介：

2015年7月26日，中石油庆阳石化公司第一联合运行部300万吨/年常压蒸馏装臵发生泄漏着火事故，造成3人死亡，4人受伤。直接原因：

事故直接原因为换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。

渣油/原油换热器E-117/D位臵图 6.腾龙芳烃(漳州)有限公司“4•6”爆炸着火重大事故 事故简介：

2015年4月6日18时56分，位于漳州古雷的腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装臵发生爆炸着火重大事故，造成6人受伤(其中5人被冲击波震碎的玻璃刮伤)，另有13名周边群众陆续到医院检查留院观察，直接经济损失9457万元。直接原因：

在二甲苯装臵开工引料操作过程中出现压力和流量波动，引发液击，存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏出的物料扩散后被鼓风机吸入风道，经空气预热器后进入炉膛，被炉膛内高温引爆，此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂储罐，爆炸火焰引燃罐内物料，造成爆炸着火事故。即：有焊接缺陷的管线41-8"-PL-03040-A53F-H受开工引料操作波动引起的液击冲击，21号焊口断裂，是本次事故的直接原因。

7.天津港“8•12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 事故简介：

2015年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难（其中参与救援处臵的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人）、8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人），304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，已核定的直接经济损失68.66亿元。直接原因：

瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

8.“12·31”上海外滩踩踏事件 事件简介：

2014年12月31日23时35分，正值跨年夜活动，因很多游客市民聚集在上海外滩迎接新年，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生，造成36人死亡，49人受伤。事件原因：

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

9.临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5.9”挡土墙重大坍塌事故

事故简介：

2015年5月9日15时45分左右，兰陵县鲁城镇的兰陵顺天运输有限公司驻地院内一在建挡土墙工程，在施工过程中发生坍塌事故，造成 10人死亡，3人受伤，直接经济损失721.5万元。

直接原因：

1.兰陵顺天运输有限公司对挡土墙未进行正规设计；张宝振施工队对未经正规设计的挡土墙进行非法施工，施工管理混乱、施工工序不正确，砌筑质量不符合施工规范要求，挡土墙偏心距、抗弯承载力未达到国家设计规范要求，且未设臵伸缩缝、泄水孔，事故前期降雨导致回填土结合力下降，挡土墙侧向水土总压力增大，超过挡土墙极限承载能力，导致墙体瞬间坍塌。

10.陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿“7.6”较大煤与瓦斯突出事故

事故简介：

2015年7月6日凌晨4:18，陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿，3314下回联掘进工作面在清理打钻煤屑及片帮煤过程中，发生煤与瓦斯突出。突出煤量500吨，瓦斯量11200m3。事故造成4人死亡，直接经济损失约600万元。直接原因：

1.3314下回联掘进工作面布臵在突出煤层中，且该处上下应力叠加，工作面出现突出预兆后，未及时调整防突措施，煤与瓦斯延时突出，导致事故发生。

2.防突措施执行不到位，出现突出预兆后，消突泄压孔钻深达不到设计要求。

3.现场作业人员对煤与瓦斯突出认识不够，防突意识淡薄。

4.监管部门对现场出现的突出预兆失察，对消突泄压措施调整、监督落实不到位。

11.陇南吉庆烟花爆竹有限公司“9〃1”较大爆炸事故

2015年9月1日15时许，陇南吉庆烟花爆竹有限公司马街礼炮厂（以下简称吉庆马街炮厂）发生较大爆炸事故，共造成3人死亡，23人受伤（其中重伤1人，轻伤22人）。直接经济损失299.5万元。直接原因：

吉庆马街炮厂封底材料车间工人赵路有在存放有黑火药的工房内使用铁锨，引爆了黑火药，是造成事故发生直接原因。

12.山东省东营市利津县滨源化工厂“8〃31”爆炸事故

事故简介：

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装臵在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

直接原因：

1.车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

13.山东滨州滨阳燃化“1.1”中毒事故

事故简介：

2014年1月1日23时20分，山东滨州阳信县滨化滨阳燃化有限公司储运车间由石脑油储罐向重整装臵送料过程中发生石脑油泄漏（泄漏时间从 22时30分至23点40分，泄漏量约240立方米），在处臵过程中发生硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。直接原因：

维护人员为防冻防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原，在向生产装臵送料（经事故后检测，硫化氢含量在3800ppm)时，操作人员错误开启倒罐阀门，造成石脑油泄漏，在处臵泄漏过程中，现场人员未佩戴个体防护用品，释放出的硫化氢气体致使人员中毒。（管理、人的问题）

14.安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒事故

事故简介：

2014年1月9日9时许，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起非法违法较大中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。直接原因：

异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，技术人员未经过进入受限空间审批、未做任何气体检测进入池内造成中毒，其余3人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。

15.吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故 事故简介：

2014年1月18日14时20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成车间甲醇工段水洗岗位供水泵房发生爆炸，造成3人死亡，5人轻伤。

直接原因：

操作人员打开净醇塔底部去精醇工段阀门后，未同时开启稀醇罐的补水阀门，导致净醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制线，净醇塔底出料管口暴露在塔内高压（12MPa）气体中，高压气体沿着出料管线窜入常压的稀醇罐，罐内压力急剧上升，将罐顶掀开，净醇塔至稀醇罐的管线断裂，大量工艺气体（氢气约占75%）释放到泵房，达到爆炸极限，由于高压气体在释放过程中产生静电引发爆炸。

16.四川攀枝花天亿化工公司“3.1”泄漏着火中毒较大事故

事故简介：

2014年3月1日15时50分，四川省攀枝花市天亿化工有限公司（以下简称天亿公司）2号冶炼炉发生泄漏着火中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

当班操作工人在操作过程中，未注意到炉底温度升高（正常操作时，温度在1300 ℃-1500 ℃，该公司炉底温度检测仅靠当班操作工人手持红外线温度检测仪现场检测，每班两次；温度控制靠人工操作加热电极的升降实现），导致炉底被烧穿，造成事故。

17.内蒙古乌海泰和煤焦化公司“4 • 8”爆炸事故

事故简介：

2014年4月8日10时45分，内蒙古乌海市泰和煤焦化集团有限公司化产车间脱硫工段在罐顶动火作业时发生爆炸事故，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。直接原因：

脱硫液中挥发出来的氨气充满罐顶上部，在罐顶附近清液管道上进行动火作业时，引起罐内爆炸，导致事故发生。

18.江苏如皋双马化工公司“4 • 16”爆燃事故

事故简介：

2014年4月16日10时左右，江苏省南通如皋市双马化工有限公司硬酯酸造粒塔发生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受伤（其中3人危重，Ⅲ度烧伤分别达到91％、96％、98％）。

直接原因：

在未停车清理情况下，在造粒塔下料斗处动焊加装敲击锤过程中，焊接高温引起造粒塔内硬酯肪酸粉尘爆炸，继而引发火灾、装臵坍塌。

19.山西临汾永鑫焦化公司“4〃26”煤气爆炸事故

事故简介：

2014年4月26日12时30分左右，山西省临汾市安泽县永鑫煤焦化有限责任公司检修过程中发生煤气爆炸事故，造成4人死亡、31人受伤（其中8人重伤）。

直接原因：

盲板安装错位，并且未完全紧固，煤气渗漏，检修作业现场（密闭厂房）煤气富集，作业监护人员和安全管理人员随身携带的便携式可燃气体报警仪报警，但未引起重视，检修过程中机械作业产生的火花引爆煤气。因3项检修作业同时进行，致使伤亡较大。

20.辽宁灯塔北方化工有限公司“4〃24”中毒事故

事故简介：

2014年4月24日11时左右，辽宁省辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中发生中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

厌氧池底污泥中含有硫化氢，致使硫化氢在厌氧池中聚集，在没有对厌氧池进行完全臵换、未对厌氧池内气体含量 进行检测、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。

21.四川广元天森煤化有限公司“5•2”爆炸事故

事故简介：

2014年5月2日14:50许，四川广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司（以下简称天森公司）在污水池进行焊接作业时发生爆炸，造成3人死亡。直接原因：

天森公司污水处理池中污水所含有机物挥发，可燃气体集聚，作业人员在未经动火审批，没有进行可燃气体浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。

22.昆山“8.2”特别重大爆炸事故 事故简介：

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

直接原因：

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装臵，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

23.襄阳市“4〃14”重大火灾事故 事故简介：

2013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。

直接原因：

经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

24.昆山“8.2”特别重大爆炸事故

事故简介：

2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。直接原因：

晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。1.两车追尾的原因：晋E23504/晋E2932挂铰接列车在进入隧道后，驾驶员未及时发现停在前方的豫HC2932/豫H085J挂铰接列车，距前车仅五六米时才采取制动措施；晋E23504牵引车准牵引总质量（37.6吨）,小于晋E2932挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和（38.34吨），存在超载行为，影响刹车制动。

经认定，在晋E23504/晋E2932挂铰接列车追尾碰撞豫HC2932/豫H085J挂铰接列车的交通事故中，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。

2.车辆起火燃烧的原因：追尾造成豫H085J挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂，该罐体未按标准规定安装紧急切断阀，造成甲醇泄漏；晋E23504车发动机舱 内高压油泵向后位移，启动机正极多股铜芯线绝缘层破损，导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路，引燃该导线绝缘层及周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

25.山东保利民爆济南科技有限公司“520”特别重大爆炸事故

事故简介：

2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

直接原因：

震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。

26.湖南沪昆高速“7.19”特重大交通事故

事故简介：

2014年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。

直接原因：

轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部，车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击，导致焊缝大面积开裂，乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫，轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验，事故路段由东向西下坡坡度0.5%，事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风，经专家计算，火焰从轻型货车车头处蔓延至大客车车头，将大客车包围所需时间不足7秒钟，最终仅有6人从大客车内逃出，其中2人下车后被大火烧死，4人被严重烧伤（烧伤面积均在90%以上），轻型货车上2人死亡，小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。

27.台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故

事故简介：

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。直接原因：

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。