第一篇：煤矿生产安全事故案例
煤矿生产安全事故案例
一、河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故
（一）基本情况
1997年12月10日10时50分，河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井发生特别重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接经济损失480万元
（二）事故经过
1997年12月10日8点班，大井区共入井124人，其中采、掘工作面68人，机修30人，巷修19人，区直人员3人，公司辅助救护队员4人，分别在1、2号回采工作面和1、2号掘进头等地点作业。10时50分，大井区主井井口工袁某发现井口冒黑烟，便马上向承包人高某报告，高某立即向井底车场打电话询问情况，井下打点工说：“过来一阵风，把我的帽子吹掉报告”。高某随即让井长回采工作面打电话，但没人接。这时井下脱险的工人开始升井，并报告说：“井下瓦斯爆炸了”。10时15分，公司安全副经理刘某、安全科长张某、大井区井长杨某、副井长段某、公司辅助救护队队长樊某、安全员尚某等11人立即赶到井下，他们从皮带巷进去40多米，见前面巷道严重冒顶堵死，便立即返回，但皮带头处也发生冒顶，把他们堵在里面，后经过40多分钟内外抢救脱险。10时55分，五七（集团）公司向石龙区政府和区煤炭局报告事故情况。11时30分，区委、区政府及其有关部门的领导相继赶到事故现场。并立即调韩庄矿务局、石龙区和五七集团公司共6各救护小队进行抢救工作。平顶山市政府及有关部门领导闻讯后立即赶到现场，成立抢险指挥部，指挥事故的抢险工作。
（三）事故原因
（1）矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足；大串联通风；局部通风机吸循环风；盲目向采空区送风，导致瓦斯增大、瓦斯积聚、达到爆炸界限；违章放炮，是这起瓦斯爆炸事故的直接原因。
（2）大井承包后，为了追求高额利润，重生产、轻安全、不执行《煤矿安全规程》有关规定，在长385m、宽83 m的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产。安全力量检查严重不足，井下每班仅有一个安全员，不仅要检查十多个地点的瓦斯，还要负责局部通风、排查隐患等，工作量大，难以保证“一炮三检”和瓦斯检查制度的落实。
（3）五七集团公司对大井以包代管，对安全包而不管。公司对大井实行吨煤包干，材料费包干，对大井的安全工作长期不管不问，放任自流。对大井通风系统改造这一重大项目，也未引起重视，对改造方案没有认真审查把关，对改造后风流严重短路、风量不足也没有管理；对该井突击组织生产、多头作业、风量严重不足、大串联通风、循环风等问题，不管理、不制止，是这起事故发生的重要原因之一
（4）石龙区煤炭局对该矿实行行业管理有畏难情绪，未能依法有效地履行行业管理职责。部分干部工作不深入、不扎实，对五七集团公司请示通风系统改造的问题，虽然有明确意见，但缺乏认真负责精神。在长达4个月时间，对该矿这一重要工程的实施情况不检查、不过问，致使该矿在通风系统改造过程中的一系列问题，未能及时发现和制止，也是造成这起事故的重要原因。（5）石龙区政府有关领导没有认真履行职责，忽视对区办五七集团公司煤矿的管理。对该矿安全生产中存在的问题重视不够，五七公司长达9个月没有总工，区政府没有及时安排，使煤矿技术力量薄弱，管理水平下降。
二、贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故
（一）基本情况
2000年9月27日20点30分，贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。
（二）事故经过
事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采工作面和41114高档工作面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。
20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出。通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。
21点15分大湾矿救护队到达某煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为了加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和某矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。
（三）事故原因
据现场勘察分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以及部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
三、甘肃省张掖市山丹县吴涛煤矿水害事故
（一）基本情况
2004年5月23日11时40分，张掖市山丹县吴涛煤矿发生特大水害事故，井下29名矿工12人生还，17人死亡，直接经济损失325万元。
（二）事故经过
2004年5月23日7时，矿长安排生产班长赛某、吴某带领27名矿工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推车运输。在装运煤的过程中发现工作面煤壁底部有渗水，且煤比平常要湿。约11时，上班留下的煤装完后，正准备打眼放炮之际，工作面突然停电，夏某让其中1人送电，送上电后，蒲某、夏某开始打眼放炮，11时30分，打眼放炮工作结束，11时40分开始装车运煤，此时突然发生透水。夏某在车场送电时向生产班长汇报了工作面渗水的情况，生产班长认为应该向矿长报告，于是在11时40分出井，于12时向矿长汇报了井下工作面的渗水情况。生产班长在与安全矿长商量后准备下经查看，当走到副井井口时遇见从井下逃生的矿工，说井下透水了。于是安排人员从主副井下井抢救。约14时，副井抢救人员返回地面，说水已经淹没了井底车场，随后主井救援上来讲已从主副井联络巷淹上来了。透水发生后，主井三级下山12米，副井545米以下被淹没。经清点核实，当班井下29名矿工12人逃生，17人被困
（三)事故原因
（1）超层越界开采，在无探放水设施和防水措施的情况下，进入已报废的矿井采空区下部回采作业，放炮诱发老空区积水突出。
（2）当班作业人员安全意识薄弱，在发现明显透水征兆后未采取措施，及时撤出井下作业人员。
（3）管理混乱，未执行煤矿安全监察和煤炭主管部门下达的停产整顿指令，违规生产。
（4）有关部门监管工作不到位，未及时发现并纠正违规生产。
四、吉林省通化矿务局砟子煤矿“7·1”重大顶板事故
（一）基本情况
2002年7月1日15时45分，通化矿物局砟子煤矿竖井-7114采区213对分层下顺掘进工作面发生顶板事故，死亡3人，重伤1人，轻伤1人，20万
（二）事故经过
2002年7月1日7时30分，213队白班共出勤5人，8时下井到达工作面，开始正常掘进作业。15时10分左右，放第三遍炮之后，工作面正常要水出货，班长和赵某在工作面找腿窝，在曹某找水回到工作面时，就听“轰”的一声响，顶板冒落，曹某背部被掉下的梁子压住，腿被小杆及货压在溜子槽沿上。许某腰部以下被埋住，其余3人被埋在里面。曹某将腿移出后，到据他3米处的电话向井口调度汇报，之后到下部的掘一队喊人。16时，抢险救援人员到达事故现场，许某还能说话，其余3人死亡。
（三）事故原因
1、直接原因
工作面空顶，直接顶离层下沉，一块巨大的细粒透镜体冒落，产生巨大的冲击力，退到棚子
2、间接原因
（1）工作面施工质量差。支护缺构件，用小杆和杏条刹帮顶，使工作面的棚子支护缺乏整体性（2）违反作业规程。工作面放炮后，未使用前探梁或临时支护进行超前支护。
（3）矿、井级领导干部对安全生产工作重视不够。对隐患排查制度执行不认真，没能及时发现和处理井下存在的隐患；不认真执行作业规程和落实制度；对工程质量监督检查不力。
五、吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井“12·6”特大火灾事故
（一）基本情况
2002年12月6日8时55分，吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井+210水平暗井绞车房发生火灾事故，死亡30人，直接经济损失219.9万元。
（二）事故经过
事故当班井下共出勤60人，其中+210米水平作业人员30人，+140米水平作业人员30人，工人早8时开始入井。8时30分左右，绞车司机等人到达+210米水平暗井绞车房，再放下一排空车后，向下提重车，当向上提时，配电盘发出响声，并产生电弧光，随即绞车停止运行，再提升送不上电。司机将车慢慢下放到+140米水平车场，将配电盘刀闸拉下。并闻到烧棉布味，这时+140米生产水平把钩工来电话，问为什么不拉车，姚某说绞车坏了，并让他找机电维修工来修绞车，随后与班长高某等人一起离开绞车房去+210米水平井底车场躲避硐休息。8时45分左右，带班井长李某发现+140米水平的重车没有上来，便去查看情况，在经过绞车房时闻到有怪味就，李某没有仔细检查就返回+210米车场躲避硐，见到高某等人。8时55分，+140水平有人向井口调度打电话，告诉井下有味。此时李某等人发现+210米水平井底车场有烟，随即姚某、高某、李某等人一起去绞车房，进入第一道风门，当推开第二道风门时发现绞车房的门帘着火，烟把他们呛回来。李某返回井底车场，将井下情况向井口调度进行了报告，并告诉把井下电断了（这时大约9时左右）。井口调度把井下着火的情况向井长吴某进行了汇报，并通知地面绞车房给井下断电。
9时左右，生产井长宋某等三人从+210米水平两个工作面出来，准备到+140米水平，在经过+210米水平车场时，得知绞车房着火。宋某与另一人去打风门，但由于烟很浓，无法打开第二道风门。返回后，宋某让人家打电话告诉井口调度通知+140米水平人员撤出，并叫矿救护队下来，又让李某通知+210米水平人员从入风井撤出（这一水平30人安全撤出）。随后，地面多次给+140米水平打电话，但无人接。
9时15分，小新井调度将+210米水平暗井绞车房着火的情况报告给了矿调度，同时要求救护队来救火。9时17分，救护队接到报告，救护队副队长穆某带领3名队员于9时35分到达井下+210米水平车场。宋某让救护队打开两道风门，穆某带领2名队员进去勘察，在到达第二道风门时，感到热气扑脸，不知道火势情况，怕开门后救护队员有危险，随即撤至井底车场。宋某告诉穆某+140米水平有人，但过去需要经过一段有烟巷道，穆某说救+140米水平人员呼吸器不足，然后带一名救护队员坐人车升井取呼吸器。10时15分，矿总工程师命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门，并率救护队员从回风巷道去+140米水平探险。至当日15时，在+140米水平车场及暗井绞车道共发现25名遇难人员，此次特大火灾事故导致+140米水平30名井下作业人员全部遇难。(三）事故原因
1、直接原因
暗井绞车提升时，配电盘发出弧光，产生火星，溅落在配电盘下地旧棉袄上，引燃后起火，进而引燃绞车房内的旧风筒布（非阻燃）和可燃性支护材料，导致发生特大火灾。
2、间接原因
（1）矿、井领导贯彻执行“安全第一、预防为主”方针不利，井口安全管理机构不健全，职责不清。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，不能及时发现和消除事故隐患，长期带隐患生产。（2）违反《煤矿安全规程》的有关规定，暗井绞车房采用木支护，配电盘周围用非阻燃的风筒布围隔，且绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材（3）机电运输管理混乱。绞车所使用的电器设备为非矿用一般型，违反《煤矿安全规程》的有关规定；没有按规定对机电运输设备定期进行检修；绞车经常超负荷运行
（4）“一通三防”工作存在漏洞，井下防灭火设施不完善，长期使用非阻燃风筒，暗井绞车房没有独立通风系统
（5）没有按规定编制灾害预防处理计划和组织矿井反风演习。所编制的计划不完善，没有发生灾害时的抢救预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策
（6）全矿没有配备自救器，发生灭火时，工人不能自救，致使灾害扩大
（7）物资供应管理混乱，不按质量标准和安全要求采购物资，致使井下长期使用非阻燃风筒，（8）特种作业人员管理混乱，没有做到全部持证上岗。+210m暗井绞车房无专职司机，没有经过专业培训，不现场交接班，且由推车工兼司机
（9）安全技术培训工作不到位，职工安全技术素质低，责任心不强。
第二篇：煤矿安全事故案例
顶板事故案例 案 例(一)2011年2月7日，某公司发生一起顶板伤人事故。
一、事故经过
2011年2月7日夜班，班长赵某用综掘机割好一排。当时090705掘进工作面回风顺槽顶板破碎，必须迅速支护，班长赵某和郭某、蒋某刚用锚杆机打好一根顶锚杆，钢带和金属网调整好后，准备安装第二根顶锚杆，李某看见顶板有随时掉渣的可能，准备连接顶网，就在此时破碎的顶板上有一块渣从未连好的顶网间掉下，砸向李某，李某虽及时躲避，脚下一滑，摔倒在地顺着坡就往下滚了几圈正好碰在一块矸石上，工友们及时护起李某，但发现其当时手脚无力站不起来，后及时护送出井，经医院诊断为环齿关节脱位，脊髓损伤。
二、事故原因分析
1、李某个人安全意识不强，在未执行“敲帮问顶”的情况下就
开始联网，是导致事故的直接原因。
2、班长赵某安全意识淡薄，敲帮问顶未彻底，没有及时使用临
时前探梁支护，是导致事故的直接原因。
3、现场施工人员存在“重生产，轻安全”的现象，是导致事故 的间接原因。
三、事故责任划分
1、李某未执行敲帮问顶，违反作业规程的规定，对事故应负直
接责任。
2、班长现场安全管理不到位，“重生产、轻安全”对事故应负
领导责任。
四、事故防范措施
1、工作面在支护前，必须进行敲帮问顶，敲帮问顶必须彻底，找掉危矸活石。
2、要使用好前探梁临时支护，并背实接顶严密。
3、加强培训工作，搞好安全教育，提高干部职工的安全素质和
业务水平。
五、事故教训和感想
通过这一事故，使我们认识到“敲帮问顶”的重要性，操作人员要彻底的处理顶板和两帮的活矸(煤)。施工过程中要有专人观察顶板和两帮及周围环境情况，发现问题及时处理，预防类似事故的发生。
案 例(二)2010年3月15日，某矿发生顶板事故。
一、事故经过：
2010年3月15日，刘某(组长)在接到任务后带领张某(事故本人)等6人在高档普采工作面采煤作业。中午1:30左右，由于工作面倾斜大顶板破碎在煤机采煤后，前移支架支护空顶时顶板垮塌，为了让工作面整齐，在支架前移时必须将顶板垮塌部分用棚板填实再升起支架，刘某安排张某往顶板垮落处填棚板，张某站在溜槽上背向煤壁往上填棚板，此时从顶板垮落处掉下一块400mm*200mm*150mm矸石来把张某扑倒，其头部碰在溜槽上，刘某组织人员及时护送出井，送往医院抢救无效死亡。
二、事故原因
1、刘某、张某违章操作，冒险作业，顶板破碎地段未及时支护，是造成事故的直接原因。
2、刘某、张某安全意识淡薄，冒险作业、自我保护能力差，互保联保不到位，是造成事故的直接原因。
3、该队平时管理不严，现场安全监督管理不到位，是造成事故的间接原因。
三、事故防范措施
1、在工作时严格按照作业规程进行工作，不准违章操作。
2、加强对职工岗位技能培训，增强自主保安能力。
3、做好互保联保，尽职尽责，不违章蛮干，确保安全生产。
4、要保证支护强度，液压支架、单体支柱初撑力符合要求，不空顶作业。
四、事故教训和感想
此次事故是由于顶板破碎压力大，并且没有及时伸出护帮板护住煤壁造成的。职工自主保安能力差，队领导没有把“安全第一、预防为主”的方针贯彻落实到位，对待安全工作说的多，落实的少。安全工作只有真抓严管，把措施落到实处，才能真正减少事故发生。
井下案例(一)2012年3月26日，某公司井下发生一起运输事故。2012年3月26日三班，当班带班长张某安排组长王某带领乔某等三人从采区泵站处往采区回风顺槽中部拉运630镏槽，并强调绞车司机乔某开车时注意把钢丝绳缠好。拉运时人员要注意安全。
12：30分左右，拉运人员到达采区泵站处，组长王某让司机乔某到采区回风顺槽中部开绞车，拉到绞车前码放好。4：40分左右，第三片溜槽沿回风顺槽拉入3米时绞车停止。组长王某再次发信号，但绞车仍未开动，第三次发信号过程中，看到绞车司机乔某捂着右手从回风顺槽跑下来，发现乔清林右手中指受伤。
经调查，在拉运第三片溜槽时，绞车司机乔某发现绞车滚筒余绳松动，便在绞车启动的情况下，人站在绞车前用手拉紧钢丝绳企图把钢丝绳缠紧。钢丝绳上有毛刺，将本人手套勾住，将手卷向滚筒。情急之下，乔某迅速将手向外拉，但仍被缠进的钢丝绳将右手中指第一关节处压伤。
二、事故原因分析(一)直接原因
绞车司机乔某违章操作是造成本起事故的主要原因。(二)间接原因
1、在操作前，组长王某未强调拉运过程中的安全注意事项。
2、该队未对员工进行《安全操作规程》的贯彻学习。
三、防范措施
1、要加强本队员工《安全操作规程》的学习，尤其是要加强对特殊工种作业人员的培训，杜绝违章操作。
2、要加强现场管理人员的安全管理能力，在安排工作任务时要强调应注意的安全事项。
机电事故案例 井下案例(一)2012年10月17日十六点班，某煤矿发生一起煤机滚筒伤人事故。
一、事故经过：2012年10月17日十六点班，当班电工李某在普采工作面检修，在20:50分左右时，看到煤机滚筒绞入铁丝网就停了煤机滚筒，急于处理未能按照规程操作要求打开煤机离合器就开始作业;煤机司机王某在启动煤机时，没有检查滚筒周围人员活动情况，未能及时发现正在滚筒前处理铁丝网的李某，违章启动采煤机，导致李某的右腿被卷入滚筒，发现后及时护送出井，送往医院后抢救无效死亡。
二、事故原因：
(1)检修人自我保护意识差，处理铁丝网时未打开煤机离合器，站的位置距采煤机滚筒和刮板输送机太近是造成这次事故的直接原因。
(2)采煤机司机工作责任心不强，没有检查滚筒周围人员活动情况，是造成这次事故的直接原因。
三、预防措施：
(1)加强工作面的技术管理，教育司机和其他人员严格遵守《煤矿安全规程》规定，熟悉采煤机的结构、原理，并加强业务技术学习，真正掌握在采煤机操作技术。(2)在采煤机滚筒附近有人作业或更换截齿时必须打开采煤机截割部离合器，如果司机离机或停机时间较长时，必须将滚筒放到底板上，切断隔离开关。
(3)在滚筒附近3m以内，作业人员必须注意煤帮和顶板情况，防止煤帮片帮或顶板有垮落等情况时将人拥向滚筒
四、事故教训和感想
(1)应严格执行《煤矿安全规程》，采煤机需要较长时间停机和检修时，必须打开隔离开关和离合器。
(2)要加强现场管理，杜绝盲目施工。
(3)注意抓好对职工的安全教育和技术教育工作，提高工作人员的责任心，集中精力，正确操作。
(3)在日常管理中要加强员工安全培训，强化安全意识，增强员工自我保护能力。
因此，我们要从中吸取教训，在今后的工作中严格执行规程要求，牢固树立“自己的安全自己管”的自我防范意识，学好安全知识和业务技能，不断提高预防各类事故的能力。
地面案例(一)2010年9月25日，某煤业公司变电站发生一起员工违章作业，被电击伤事故。
一、事故经过 2010年9月25日，某公司变电站站长张某安排电工李某等3人在公司变电站进行电气检修，在未切断电源的情况下带电检修，电工李某违章作业带电检修，被电击伤，造成事故。
二、原因分析
1、电工李某在进行电气检修作业时未按照相关规程作业，是导致本起事故发生的直接原因。
2、李某在无人监护的情况下带电作业，是导致本起事故发生的直接原因。
3、变电站站长对本单位员工的安全疏于管理，安全管理不到位，违反电工操作规程，在明知李某一人进行电气检修作业的情况下，未进行互联互保提醒是造成事故的间接原因。
4、单位领导对员工安全教育不够，平时对员工安全管理不到位，致使员工违章作业，是造成本起事故的主要管理原因。
三、防范措施
1、针对事故举一反三，认真总结经验，吸取教训，从严管理，并在全厂开展“反违章、查隐患、保安全”活动，并加强员工的安全教育，提高全员安全意识，做到安全生产，文明生产。
2、必须严格执行安全生产“五同时”并做到互联互保，责任到位，措施到位，坚决杜绝违章作业现象。
3、在生产作业时必须安全措施到位，并相互监督，专人负责，确保人身安全。
放炮事故案例 案 例(一)2012年10月15日，某矿发生一起密闭墙倒塌伤人事故。
一、事故经过：
2012年10月15日，宋某(组长)在接到任务后带领陈某(事故本人)等四人在皮带大巷压底作业。上午9时左右因压底处矸石太硬需放振动炮，宋某打眼装药后，安排陈某和其他人员分别在距作业点100以外两个头设警戒，宋某到回风联络巷转角处发炮，发炮后等炮烟散尽宋某就往爆破点走，而陈某听到炮声后不等炮烟散尽就赶到作业点，在未确认安全的情况下一个人进行作业，宋某来到作业点看到巷道左帮已经垮塌，陈某被垮塌后的活矸砸伤，陈某及时组织人员抢救，送往医院后抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、压底开炮后事故本人未经组长现场安全检查，私自进入作业地点，被巷道左帮墙体(原来贯眼垫起的活矸)垮塌后砸伤，违章作业，自保意识不强是造成该事故的直接原因。
2、垮塌区域为原联络巷密闭墙，密闭墙使用活矸石垒砌，外侧喷浆，无明显标志，作业规程没有明确，因此该公司规程措施的审批存在漏洞;公司对密闭墙管理不到位，未挂牌管理并建立台账是造成此次事故的直接原因。
3、公司对员工安全教育、培训欠缺，识辨险能力差，自保意识不强。
三、事故教训和感想
要加强现场管理，杜绝盲目施工。在日常管理中要加强员工安全培训，强化安全意识，增强员工识险、辩险能力。及时完善、规范图纸，图纸资料建档管理，必须认真分析矿井地质及周边老空，作业规程中明确采空区位置，进行地质情况预测预报。
因此，我们要从中吸取教训，在今后的工作中严格执行规程要求，牢固树立“自己的安全自己管”的自我防范意识，学好安全知识和业务技能，不断提高预防各类事故的能力。上标准岗，干标准活，遵章守纪，按章操作，才是确保安全生产的唯一保障。
一般违章事故案例 案 例(一)2012年9月27日，某公司机运队在运输巷抬轨伤人事故。
一、事故经过 2012年9月27日八点班，当班副队长李某安排拉运组长赵某带史某、段某三人拉运，安排王某某带6人运输巷二级车场安装道岔。
13时半左右，副队长李某某发现安装道岔的两根弯轨还未到位，就令赵某某等三人到运输巷四级车场查看是否有轨，如果有轨尽快运到位。赵某等人到达四级车场，看到车场有四架道轨和一辆矿车。经查看架子车内有需要的弯轨，因架子车前挡有矿车阻碍装有弯轨的架子车通过，当时急于要用弯轨，赵某决定人工抬运弯轨到二级车场，于是三人将道轨从架子车中抽出同时用力往肩上抬轨，但该轨是长6.2m 重200kg的道轨，三人根本抬不动，所以按原路返回。走到三级车场时遇到副队长李某某，赵某将情况如实反映，副队长李某安排安装道岔的王某再带一个人上来帮你们抬，顺便确认一下所用的道轨。”
15:00左右王某带领1人员与赵某等人回合后返回到四级车场，王某确认后赵某令大家一起抬轨统一放到右肩上行走至距回风绕道口50m处因巷道不平整，赵某被巷道凸起的矸石绊了一下，身体失去平衡，猛的向前一扑紧跟着大家一起倒下，轨道压在赵某的颈部。众人赶紧将道轨移开，发现赵某处于昏迷状态，王某前额也划破。经诊断：赵某某颅底骨折、右眼框骨折，已转送往太原进一步治疗，王某回家休养。
八、事故原因分析
1、员工自主安保意识和互保意识差，对本岗位操作规程和安全知识掌握甚少，在未认真检查路况的情况下盲目抬轨行走，被脚下矸石绊倒，是造成本次事故的直接原因。
2、副队长未强调员工按规定使用矿车运输和员工抬轨及行走时应注意的事项等，也是造成本次事故的重要原因。
3、该对员工安全教育不到位，对现场工作安排不具体，是造成本起事故的间接原因。
十、防范措施
1、要利用班前会对员工进行全面的安全教育培训。要将此次事故进行分析，总结经验，并以此为案例，对运输作业中注意事项进行培训。
2、要加强现场管理。管理人员对临时安排的任务要在现场强调安全注意事项，并对分工和作业程序作出具体安排。
第三篇：煤矿生产安全事故案例
煤矿生产安全事故案例
一、河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故
（一）基本情况
1997年12月10日10时50分，河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井发生特别重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接经济损失480万元
（二）事故经过
1997年12月10日8点班，大井区共入井124人，其中采、掘工作面68人，机修30人，巷修19人，区直人员3人，公司辅助救护队员4人，分别在1、2号回采工作面和1、2号掘进头等地点作业。10时50分，大井区主井井口工袁某发现井口冒黑烟，便马上向承包人高某报告，高某立即向井底车场打电话询问情况，井下打点工说：“过来一阵风，把我的帽子吹掉报告”。高某随即让井长回采工作面打电话，但没人接。这时井下脱险的工人开始升井，并报告说：“井下瓦斯爆炸了”。10时15分，公司安全副经理刘某、安全科长张某、大井区井长杨某、副井长段某、公司辅助救护队队长樊某、安全员尚某等11人立即赶到井下，他们从皮带巷进去40多米，见前面巷道严重冒顶堵死，便立即返回，但皮带头处也发生冒顶，把他们堵在里面，后经过40多分钟内外抢救脱险。10时55分，五七（集团）公司向石龙区政府和区煤炭局报告事故情况。11时30分，区委、区政府及其有关部门的领导相继赶到事故现场。并立即调韩庄矿务局、石龙区和五七集团公司共6各救护小队进行抢救工作。平顶山市政府及有关部门领导闻讯后立即赶到现场，成立抢险指挥部，指挥事故的抢险工作。
（三）事故原因
（1）矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足；大串联通风；局部通风机吸循环风；盲目向采空区送风，导致瓦斯增大、瓦斯积聚、达到爆炸界限；违章放炮，是这起瓦斯爆炸事故的直接原因。（2）大井承包后，为了追求高额利润，重生产、轻安全、不执行《煤矿安全规程》有关规定，在长385m、宽83 m的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产。安全力量检查严重不足，井下每班仅有一个安全员，不仅要检查十多个地点的瓦斯，还要负责局部通风、排查隐患等，工作量大，难以保证“一炮三检”和瓦斯检查制度的落实。
（3）五七集团公司对大井以包代管，对安全包而不管。公司对大井实行吨煤包干，材料费包干，对大井的安全工作长期不管不问，放任自流。对大井通风系统改造这一重大项目，也未引起重视，对改造方案没有认真审查把关，对改造后风流严重短路、风量不足也没有管理；对该井突击组织生产、多头作业、风量严重不足、大串联通风、循环风等问题，不管理、不制止，是这起事故发生的重要原因之一
（4）石龙区煤炭局对该矿实行行业管理有畏难情绪，未能依法有效地履行行业管理职责。部分干部工作不深入、不扎实，对五七集团公司请示通风系统改造的问题，虽然有明确意见，但缺乏认真负责精神。在长达4个月时间，对该矿这一重要工程的实施情况不检查、不过问，致使该矿在通风系统改造过程中的一系列问题，未能及时发现和制止，也是造成这起事故的重要原因。（5）石龙区政府有关领导没有认真履行职责，忽视对区办五七集团公司煤矿的管理。对该矿安全生产中存在的问题重视不够，五七公司长达9个月没有总工，区政府没有及时安排，使煤矿技术力量薄弱，管理水平下降。
二、贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故
（一）基本情况
2000年9月27日20点30分，贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。
（二）事故经过
事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采工作面和41114高档工作面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。
20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出。通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。
21点15分大湾矿救护队到达某煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为了加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和某矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。
（三）事故原因
据现场勘察分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以及部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
三、甘肃省张掖市山丹县吴涛煤矿水害事故
（一）基本情况 2004年5月23日11时40分，张掖市山丹县吴涛煤矿发生特大水害事故，井下29名矿工12人生还，17人死亡，直接经济损失325万元。
（二）事故经过
2004年5月23日7时，矿长安排生产班长赛某、吴某带领27名矿工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推车运输。在装运煤的过程中发现工作面煤壁底部有渗水，且煤比平常要湿。约11时，上班留下的煤装完后，正准备打眼放炮之际，工作面突然停电，夏某让其中1人送电，送上电后，蒲某、夏某开始打眼放炮，11时30分，打眼放炮工作结束，11时40分开始装车运煤，此时突然发生透水。夏某在车场送电时向生产班长汇报了工作面渗水的情况，生产班长认为应该向矿长报告，于是在11时40分出井，于12时向矿长汇报了井下工作面的渗水情况。生产班长在与安全矿长商量后准备下经查看，当走到副井井口时遇见从井下逃生的矿工，说井下透水了。于是安排人员从主副井下井抢救。约14时，副井抢救人员返回地面，说水已经淹没了井底车场，随后主井救援上来讲已从主副井联络巷淹上来了。透水发生后，主井三级下山12米，副井545米以下被淹没。经清点核实，当班井下29名矿工12人逃生，17人被困（三)事故原因
（1）超层越界开采，在无探放水设施和防水措施的情况下，进入已报废的矿井采空区下部回采作业，放炮诱发老空区积水突出。
（2）当班作业人员安全意识薄弱，在发现明显透水征兆后未采取措施，及时撤出井下作业人员。（3）管理混乱，未执行煤矿安全监察和煤炭主管部门下达的停产整顿指令，违规生产。（4）有关部门监管工作不到位，未及时发现并纠正违规生产。
二、贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故
（一）基本情况
2000年9月27日20点30分，贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。
（二）事故经过
事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采工作面和41114高档工作面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。
20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出。通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。21点15分大湾矿救护队到达某煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为了加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和某矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。
（三）事故原因
据现场勘察分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以及部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
三、甘肃省张掖市山丹县吴涛煤矿水害事故
（一）基本情况
2004年5月23日11时40分，张掖市山丹县吴涛煤矿发生特大水害事故，井下29名矿工12人生还，17人死亡，直接经济损失325万元。
（二）事故经过
2004年5月23日7时，矿长安排生产班长赛某、吴某带领27名矿工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推车运输。在装运煤的过程中发现工作面煤壁底部有渗水，且煤比平常要湿。约11时，上班留下的煤装完后，正准备打眼放炮之际，工作面突然停电，夏某让其中1人送电，送上电后，蒲某、夏某开始打眼放炮，11时30分，打眼放炮工作结束，11时40分开始装车运煤，此时突然发生透水。夏某在车场送电时向生产班长汇报了工作面渗水的情况，生产班长认为应该向矿长报告，于是在11时40分出井，于12时向矿长汇报了井下工作面的渗水情况。生产班长在与安全矿长商量后准备下经查看，当走到副井井口时遇见从井下逃生的矿工，说井下透水了。于是安排人员从主副井下井抢救。约14时，副井抢救人员返回地面，说水已经淹没了井底车场，随后主井救援上来讲已从主副井联络巷淹上来了。透水发生后，主井三级下山12米，副井545米以下被淹没。经清点核实，当班井下29名矿工12人逃生，17人被困（三)事故原因
（1）超层越界开采，在无探放水设施和防水措施的情况下，进入已报废的矿井采空区下部回采作业，放炮诱发老空区积水突出。
（2）当班作业人员安全意识薄弱，在发现明显透水征兆后未采取措施，及时撤出井下作业人员。（3）管理混乱，未执行煤矿安全监察和煤炭主管部门下达的停产整顿指令，违规生产。（4）有关部门监管工作不到位，未及时发现并纠正违规生产。
第四篇：煤矿生产安全事故案例
河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故
（一）基本情况
1997年12月10日10时50分，河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井发生特别重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接经济损失480万元
（二）事故经过
1997年12月10日8点班，大井区共入井124人，其中采、掘工作面68人，机修30人，巷修19人，区直人员3人，公司辅助救护队员4人，分别在1、2号回采工作面和1、2号掘进头等地点作业。10时50分，大井区主井井口工袁某发现井口冒黑烟，便马上向承包人高某报告，高某立即向井底车场打电话询问情况，井下打点工说：“过来一阵风，把我的帽子吹掉报告”。高某随即让井长回采工作面打电话，但没人接。这时井下脱险的工人开始升井，并报告说：“井下瓦斯爆炸了”。10时15分，公司安全副经理刘某、安全科长张某、大井区井长杨某、副井长段某、公司辅助救护队队长樊某、安全员尚某等11人立即赶到井下，他们从皮带巷进去40多米，见前面巷道严重冒顶堵死，便立即返回，但皮带头处也发生冒顶，把他们堵在里面，后经过40多分钟内外抢救脱险。10时55分，五七（集团）公司向石龙区政府和区煤炭局报告事故情况。11时30分，区委、区政府及其有关部门的领导相继赶到事故现场。并立即调韩庄矿务局、石龙区和五七集团公司共6各救护小队进行抢救工作。平顶山市政府及有关部门领导闻讯后立即赶到现场，成立抢险指挥部，指挥事故的抢险工作。
（三）事故原因
（1）矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足；大串联通风；局部通风机吸循环风；盲目向采空区送风，导致瓦斯增大、瓦斯积聚、达到爆炸界限；违章放炮，是这起瓦斯爆炸事故的直接原因。
（2）大井承包后，为了追求高额利润，重生产、轻安全、不执行《煤矿安全规程》有关规定，在长385m、宽83 m的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产。安全力量检查严重不足，井下每班仅有一个安全员，不仅要检查十多个地点的瓦斯，还要负责局部通风、排查隐患等，工作量大，难以保证“一炮三检”和瓦斯检查制度的落实。
（3）五七集团公司对大井以包代管，对安全包而不管。公司对大井实行吨煤包干，材料费包干，对大井的安全工作长期不管不问，放任自流。对大井通风系统改造这一重大项目，也未引起重视，对改造方案没有认真审查把关，对改造后风流严重短路、风量不足也没有管理；对该井突击组织生产、多头作业、风量严重不足、大串联通风、循环风等问题，不管理、不制止，是这起事故发生的重要原因之一
（4）石龙区煤炭局对该矿实行行业管理有畏难情绪，未能依法有效地履行行业管理职责。部分干部工作不深入、不扎实，对五七集团公司请示通风系统改造的问题，虽然有明确意见，但缺乏认真负责精神。在长达4个月时间，对该矿这一重要工程的实施情况不检查、不过问，致使该矿在通风系统改造过程中的一系列问题，未能及时发现和制止，也是造成这起事故的重要原因。（5）石龙区政府有关领导没有认真履行职责，忽视对区办五七集团公司煤矿的管理。对该矿安全生产中存在的问题重视不够，五七公司长达9个月没有总工，区政府没有及时安排，使煤矿技术力量薄弱，管理水平下降。
贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故
（一）基本情况
2000年9月27日20点30分，贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。
（二）事故经过
事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采工作面和41114高档工作面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。
20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出。通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。
21点15分大湾矿救护队到达某煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为了加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和某矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。
（三）事故原因
据现场勘察分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以及部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
甘肃省张掖市山丹县吴涛煤矿水害事故
（一）基本情况
2004年5月23日11时40分，张掖市山丹县吴涛煤矿发生特大水害事故，井下29名矿工12人生还，17人死亡，直接经济损失325万元。
（二）事故经过
2004年5月23日7时，矿长安排生产班长赛某、吴某带领27名矿工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推车运输。在装运煤的过程中发现工作面煤壁底部有渗水，且煤比平常要湿。约11时，上班留下的煤装完后，正准备打眼放炮之际，工作面突然停电，夏某让其中1人送电，送上电后，蒲某、夏某开始打眼放炮，11时30分，打眼放炮工作结束，11时40分开始装车运煤，此时突然发生透水。夏某在车场送电时向生产班长汇报了工作面渗水的情况，生产班长认为应该向矿长报告，于是在11时40分出井，于12时向矿长汇报了井下工作面的渗水情况。生产班长在与安全矿长商量后准备下经查看，当走到副井井口时遇见从井下逃生的矿工，说井下透水了。于是安排人员从主副井下井抢救。约14时，副井抢救人员返回地面，说水已经淹没了井底车场，随后主井救援上来讲已从主副井联络巷淹上来了。透水发生后，主井三级下山12米，副井545米以下被淹没。经清点核实，当班井下29名矿工12人逃生，17人被困
（三)事故原因
（1）超层越界开采，在无探放水设施和防水措施的情况下，进入已报废的矿井采空区下部回采作业，放炮诱发老空区积水突出。
（2）当班作业人员安全意识薄弱，在发现明显透水征兆后未采取措施，及时撤出井下作业人员。
（3）管理混乱，未执行煤矿安全监察和煤炭主管部门下达的停产整顿指令，违规生产。
（4）有关部门监管工作不到位，未及时发现并纠正违规生产。
吉林省通化矿务局砟子煤矿“7·1”重大顶板事故
（一）基本情况
2002年7月1日15时45分，通化矿物局砟子煤矿竖井-7114采区213对分层下顺掘进工作面发生顶板事故，死亡3人，重伤1人，轻伤1人，20万
（二）事故经过
2002年7月1日7时30分，213队白班共出勤5人，8时下井到达工作面，开始正常掘进作业。15时10分左右，放第三遍炮之后，工作面正常要水出货，班长和赵某在工作面找腿窝，在曹某找水回到工作面时，就听“轰”的一声响，顶板冒落，曹某背部被掉下的梁子压住，腿被小杆及货压在溜子槽沿上。许某腰部以下被埋住，其余3人被埋在里面。曹某将腿移出后，到据他3米处的电话向井口调度汇报，之后到下部的掘一队喊人。16时，抢险救援人员到达事故现场，许某还能说话，其余3人死亡。
（三）事故原因
1、直接原因
工作面空顶，直接顶离层下沉，一块巨大的细粒透镜体冒落，产生巨大的冲击力，退到棚子
2、间接原因
（1）工作面施工质量差。支护缺构件，用小杆和杏条刹帮顶，使工作面的棚子支护缺乏整体性（2）违反作业规程。工作面放炮后，未使用前探梁或临时支护进行超前支护。
（3）矿、井级领导干部对安全生产工作重视不够。对隐患排查制度执行不认真，没能及时发现和处理井下存在的隐患；不认真执行作业规程和落实制度；对工程质量监督检查不力。
吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井“12·6”特大火灾事故
（一）基本情况
2002年12月6日8时55分，吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井+210水平暗井绞车房发生火灾事故，死亡30人，直接经济损失219.9万元。
（二）事故经过
事故当班井下共出勤60人，其中+210米水平作业人员30人，+140米水平作业人员30人，工人早8时开始入井。8时30分左右，绞车司机等人到达+210米水平暗井绞车房，再放下一排空车后，向下提重车，当向上提时，配电盘发出响声，并产生电弧光，随即绞车停止运行，再提升送不上电。司机将车慢慢下放到+140米水平车场，将配电盘刀闸拉下。并闻到烧棉布味，这时+140米生产水平把钩工来电话，问为什么不拉车，姚某说绞车坏了，并让他找机电维修工来修绞车，随后与班长高某等人一起离开绞车房去+210米水平井底车场躲避硐休息。8时45分左右，带班井长李某发现+140米水平的重车没有上来，便去查看情况，在经过绞车房时闻到有怪味就，李某没有仔细检查就返回+210米车场躲避硐，见到高某等人。8时55分，+140水平有人向井口调度打电话，告诉井下有味。此时李某等人发现+210米水平井底车场有烟，随即姚某、高某、李某等人一起去绞车房，进入第一道风门，当推开第二道风门时发现绞车房的门帘着火，烟把他们呛回来。李某返回井底车场，将井下情况向井口调度进行了报告，并告诉把井下电断了（这时大约9时左右）。井口调度把井下着火的情况向井长吴某进行了汇报，并通知地面绞车房给井下断电。
9时左右，生产井长宋某等三人从+210米水平两个工作面出来，准备到+140米水平，在经过+210米水平车场时，得知绞车房着火。宋某与另一人去打风门，但由于烟很浓，无法打开第二道风门。返回后，宋某让人家打电话告诉井口调度通知+140米水平人员撤出，并叫矿救护队下来，又让李某通知+210米水平人员从入风井撤出（这一水平30人安全撤出）。随后，地面多次给+140米水平打电话，但无人接。
9时15分，小新井调度将+210米水平暗井绞车房着火的情况报告给了矿调度，同时要求救护队来救火。9时17分，救护队接到报告，救护队副队长穆某带领3名队员于9时35分到达井下+210米水平车场。宋某让救护队打开两道风门，穆某带领2名队员进去勘察，在到达第二道风门时，感到热气扑脸，不知道火势情况，怕开门后救护队员有危险，随即撤至井底车场。宋某告诉穆某+140米水平有人，但过去需要经过一段有烟巷道，穆某说救+140米水平人员呼吸器不足，然后带一名救护队员坐人车升井取呼吸器。10时15分，矿总工程师命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门，并率救护队员从回风巷道去+140米水平探险。至当日15时，在+140米水平车场及暗井绞车道共发现25名遇难人员，此次特大火灾事故导致+140米水平30名井下作业人员全部遇难。(三）事故原因
1、直接原因
暗井绞车提升时，配电盘发出弧光，产生火星，溅落在配电盘下地旧棉袄上，引燃后起火，进而引燃绞车房内的旧风筒布（非阻燃）和可燃性支护材料，导致发生特大火灾。
2、间接原因
（1）矿、井领导贯彻执行“安全第一、预防为主”方针不利，井口安全管理机构不健全，职责不清。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，不能及时发现和消除事故隐患，长期带隐患生产。（2）违反《煤矿安全规程》的有关规定，暗井绞车房采用木支护，配电盘周围用非阻燃的风筒布围隔，且绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材。（3）机电运输管理混乱。绞车所使用的电器设备为非矿用一般型，违反《煤矿安全规程》的有关规定；没有按规定对机电运输设备定期进行检修；绞车经常超负荷运行。（4）“一通三防”工作存在漏洞，井下防灭火设施不完善，长期使用非阻燃风筒，暗井绞车房没有独立通风系统
（5）没有按规定编制灾害预防处理计划和组织矿井反风演习。所编制的计划不完善，没有发生灾害时的抢救预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策
（6）全矿没有配备自救器，发生灭火时，工人不能自救，致使灾害扩大
（7）物资供应管理混乱，不按质量标准和安全要求采购物资，致使井下长期使用非阻燃风筒，（8）特种作业人员管理混乱，没有做到全部持证上岗。+210m暗井绞车房无专职司机，没有经过专业培训，不现场交接班，且由推车工兼司机
（9）安全技术培训工作不到位，职工安全技术素质低，责任心不强。
山东枣庄滕州市木石煤矿特大溃水事故
事故经过：
2003年7月26日21时40分左右，木石煤矿正值中、夜班交接班期间，矿值班人员倪家启、陈芳太接到电话汇报井下发生透水，随后二人一边通知井下撤人，一边换衣下井，同时安排机电人员切断电源。当罐笼下至码头门上部时，发现水 位已上升至码头门（井底标高-38），随即升井，并组织其他人员赶到一采区立风井观察水位情况。当下到一号风门和二号风门时，一号风门已推不开，二号风门处顶板冒落，污泥堵塞已无法行人，随即上井，此时，矿井一采区运输大巷全部被淹，井下水位升至-36米。
事故原因：
1、煤矿企业主要负责人，法律意识淡薄，知法犯法。2、2003年7月14日前后枣庄地区普降大雨，使得地面4号露天坑积水水位上升1.2M，积水水面扩大，水面覆盖到开采工作面，进一步加快了事故发生的时间和事故造成严重性。
3、木石煤矿不将越界部分的巷道填绘在采掘工程平面图上，隐瞒井下作业地点，提供虚假图纸，逃避各级政府及有关部门的监管，为事故的发生埋下了重大隐患。
4、在雨季期间，各级部门均下达了汛期停产指令，但木石煤矿置若罔闻，违法蛮干，造成事故的发生。
4、防范措施：
1、矿井当接到暴雨灾害预警信息和警报后，应当实施24 h不间断巡查。在矿区每次降大到暴雨的前后，应当派专业人员及时观测矿井涌水量变化情况。
2、矿井应当建立暴雨洪水可能引发淹井等事故灾害紧急情况下及时撤出井下人员的制度，明确启动标准、指挥部门、联络人员、撤人程序等。当发现暴雨洪水灾害严重可能引发淹井时，应当立即撤出作业人员到安全地点。经确认隐患完全消除后，方可恢复生产。
3、矿井在雨季前，应当全面检查防范暴雨洪水引发事故灾难防范措施的落实情况。对检查出的事故隐患,应当落实责任，并限定在汛期前完成整改。
山东华源矿业公司溃水事故
事故经过：
2007年8月16日至17日，山东新泰地区连续集中降雨达205毫米，引发山洪暴发，导致当地的柴汶河东都河堤被冲垮，决堤的河水进入西都沙井后溃入附近的矿井下，造成当地两座煤矿的181名矿工被困在井下。
事故原因：2007年8月16日至17日，山东新泰地区降雨量剧增，直接导致此次事故发生。
防范措施：
矿井应当与气象、水利、防汛等部门进行联系，建立灾害性天气预警和预防机制。煤矿应当及时掌握可能危及煤矿安全生产的暴雨洪水灾害信息，密切关注灾害性天气的预报预警信息；及时掌握汛情水情，采取安全防范措施；加强与周边相邻矿井信息沟通，发现矿井出现异常情况时，立即向周边相邻矿井进行预警。
贵州省黔西南州新桥煤矿透水事故
事故经过：
2009年6月17日8时17分左右，该矿某一运输上山掘进头，施工人员已发现有突水预兆，但跟班人员仍坚持继续生产，结果发生透水事故。事故原因：未开展水文调查工作，对矿井周边小窑积水情况不清；未按照探放水的相关规定进行探放水，在透水预兆十分明显的情况下，仍盲目组织施工，引发透水事故。
防范措施：
1、采掘工作面遇有下列情况之一的，应当进行探放水：
（一）接近水淹或者可能积水的井巷、老空或者相邻煤矿；
（二）接近含水层、导水断层、暗河、溶洞和导水陷落柱；
（三）打开防隔水煤（岩）柱进行放水前；
（四）接近可能与河流、湖泊、水库、蓄水池、水井等相通的断层破碎带；
（五）接近有出水可能的钻孔；
（六）接近水文地质条件复杂的区域；
（七）采掘破坏影响范围内有承压含水层或者含水构造、煤层与含水层间的防隔水煤（岩）柱厚度不清楚可能发生突水；
（八）接近有积水的灌浆区；
（九）接近其他可能突水的地区。
2、探放老空水前，应当首先分析查明老空水体的空间位置、积水量和水压。探放水孔应当钻入老空水体，并监视放水全过程，核对放水量，直到老空水放完为止。当钻孔接近老空时，预计可能发生瓦斯或者其他有害气体涌出的，应当设有瓦斯检查员或者矿山救护队员在现场值班，随时检查空气成分。如果瓦斯或者其他有害气体浓度超过有关规定，应当立即停止钻进，切断电源，撤出人员，并报告矿井调度室，及时处理。
王家岭矿难
事故经过：
2010年3月28日14时30分左右，中煤集团一建公司63处碟子沟项目部施工的华晋公司王家岭矿（在山西省临汾市乡宁县境内，为中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属）北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，初步判断为小窑老空水。事故造成153人被困。经全力抢险，115人获救，另有38名矿工遇难。
事故原因：
1、浅层原因： 经分析，事故原因为废弃小窑老空水。老窑水导致的水害事故主要有三大特点：一是突发性；第二特点就是由于老窑积水常年处于一种封闭、缺氧的环境，它是一种高度的还原环境，所以老窑水往往是呈酸性状态，PH值都是非常低的。第三个特点，就是由于这种高度还原环境，老窑积水里面往往富含有一些硫化氢的气体，而且硫化氢气体的浓度非常高。
2、事故的深层原因 ：1）该矿施工中存在违规违章行为，劳动组织管理混乱，施工安全 措施不落实，隐患排查治理不力。发现透水征兆，却未及时撤人。2)煤炭行业“国企垄断”的制度，从根本上导致了王家岭矿难的发生。3)存在因赶进度、抢进尺而忽视安全生产的问题。
防范措施：
1.认真落实矿井水害防治责任制
煤矿企业法定代表人是矿井水害防治工作的第一责任人，要切实加强对水害防治工作的领导；总工程师（技术负责人）对矿井水害防治负技术责任。2.建立健全矿井水害预测预报制度
煤矿企业应建立水害预测预报制度，对矿井生产区域的地质构造情况、水害类型等进行预测预报，提出预防处理水害的措施。水文地质条件复杂的矿井每月应定期开展水害隐患排查，其它矿井每季度至少开展一次水害隐患的排查。查出的水害隐患，要落实责任，采取切实可行的防治措施。水害防治工程应编制设计、施工方案及安全措施，工程结束后及时进行验收总结。3.做好老空（窑）水的探放工作 老空（窑）水是煤矿的主要水害之一，必须高度重视老空（窑）水的探放工作。在探水前，分析查明老窑水的空间位置、积水量和水压；探放水时，要撤出探放水点部位受水害威胁区域的所有人员；探放水孔必须打中老空水体，并要监视放水全过程，直到老空水放完为止；探放水时，要认真检查瓦斯或其它有害气体，确保探放水安全进行。搞好防治矿井水害的培训教育。矿井有突水预兆时，应立即撤出井下所有人员。煤矿企业应配备齐全的探放水设备和专业队伍。4.在各类突水事故发生之前，一般均会显示出多种突水预兆。（1）煤层变潮湿、松软；（2）煤帮出现滴水、淋水现象，且淋水由小变大（3）有时煤帮出现铁锈色水迹；（4）工作面气温降低，出现雾气或硫化氢气味；（5）有时可听到水的“嘶嘶”声；（6）矿压增大，发生冒顶片帮及底鼓。
桑树坪煤矿透水事故
事故经过：
2011年8月7日，陕西煤业化工集团韩城矿业公司桑树坪煤矿发生透水事故，造成全矿井被淹。事故原因：
与该矿相邻的禹昌煤矿（乡镇资源整合矿）11号煤层底板发生突水，通过采空区进入桑树坪煤矿北二采区，在280大巷密闭墙处溃入矿井。防范措施：
（1）全面排查和消除安全隐患
严格落实《煤矿安全规程》、《防治煤与瓦斯突出规定》（国家安全监管总局令第19号）和《煤矿防治水规定》（国家安全监管总局令第28号）等相关规定，立即开展全面、系统、彻底的安全隐患排查整治，认真落实安全隐患排查治理的主体责任，深入开展安全隐患排查治理，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，真正做到不安全不生产。(2)加强水害应急预案的演练和水害防范工作
针对雨季水害事故多发的特点，严格落实防治水各项措施。根据矿井的主要水害和可能发生的水害事故，制定水害应急预案和现场处置方案，并定期进行应急演练；加强巡视检查和现场管理，发现矿井出现水患等异常情况时，应立即报告矿调度室，及时撤出井下作业人员，确保安全，并立即向周边相邻矿井进行预警。
吉林市蛟河市丰兴煤矿“4·6”重大透水事故
事故经过：
2012年4月6日，吉林省吉林市蛟河市丰兴煤矿发生重大透水事故，事故当班井下共有70人，有58人安全升井，12人被困井下。
事故原因：
据初步分析，事故原因是该矿在掘进过程中掘透采空区积水。事故暴露出以 下主要问题：一是该矿明知存在老空积水，没有采取措施治理，急于组织生产，重生产、轻安全。二是该矿探放水措施不落实，没有执行预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采的规定。三是该矿缺少安全防范意识，安排人员在受水害威胁区域的下部区域作业，致使发生透水事故后，人员无法撤离。四是该矿没有按照《煤矿防治水规定》（国家安全监管总局令第28号）的要求成立防治水机构、配备专业技术人员和开展水害预测预报工作。
防范措施：
一、开展防治水专项治理自查活动，对排查出的隐患，必须限期整改。同 时开展防治水专项治理的检查，对水患严重、水文地质条件复杂的头面要重点检查；
二、加强防治水基础工作。配备满足工作需要的防治水专业技术人员，水患严重的区域采取物探、钻探等手段，查清老空积水情况，否则不准生产。
三、切实落实探放水各项措施。必须由专业人员、专职队伍，使用专用探放水设备进行探放水。按照《煤矿防治水规定》编制探放水设计，严格按设计要求进行施工，探放老空水的最小水平距不得小于30米。探放水工必须持证上岗，不得用煤电钻、掘进放炮代替探放水。井下出现透水征兆时，要立即报告并组织撤人。
四、认真落实雨季“三防”措施。要高度重视雨季“三防”工作，认真排查各类隐患。井口标高低于当地历年最高洪水位的矿井要采取相应防范措施。强降雨期间煤矿企业要停产撤人，待彻底排查和消除隐患后方可恢复作业。
黑龙江省鹤岗市峻源二矿井下发生透水事故
事故经过：
2012年5月2日7时左右，黑龙江省鹤岗市峻源二矿井下采煤工作面发生透水事故。当班入井28人，事故发生后安全升井10人。经过搜救，截至5月20日14时40分，最后3名被困人员全部找到均遇难，此事故共有5人获救生还，造成13人死亡。防范措施：
在我矿采掘过程中必须坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方针，尤其在北翼采掘过程中，按照防治水规定对老空坚持超前探放水措施，让广大职工熟知突水预兆和应急措施，并且掌握避灾逃生路线，在紧急情况下能够以最快的速度逃离事故现场。
淮北矿业集团桃园煤矿透水事故
事故经过：
2013年2月3日零时35分，淮北矿业集团桃园煤矿南三采区1035切眼掘进工作面发生透水事故。据推算，矿井透水量约为10000m3 /h。当班井下作业人数444人，截至2月3日9时，安全升井443人，1人下落不明。事故原因：
该工作面下距太原组灰岩58m、奥陶系灰岩层190m。经分析，出水通道为1035切眼掘进巷道导通隐伏陷落柱，导致奥陶系灰岩层透水。
防范措施：
1．我矿双庙区煤层下部47m为太原组灰岩含水层，掘进过程中继续坚持有掘必探，对下部煤层赋存位置进行超前探测；利用水文孔对下部含水层位置、充水条件及放水量进行控制；坚持-800水平水文孔观测水压，并对放水量动态控制。
2．每月利用各类专项检查认真排查各类水患，水文地质条件情况不清的区域加强地质超前探测，特别是下山掘进时，要采取综合手段进一步加强对隐伏构造的探查工作，下部双庙区底抽巷期间尤其要对下部含水层进行探测和疏水降压、底板加固。
3．提高我们的水害应急处置能力进行水害应急预案学习和水害演习，加强防范意识和应急反应能力，不至于遇到异常不知所措。
4．加强井下职工安全教育培训，进一步熟悉避灾路线和透水预兆。黑龙江鹤岗振兴煤矿透水事故
事故经过：
2013年3月11日下午两点左右，黑龙江鹤岗振兴煤矿一采煤工作面在停产支护过程中发生透水，随着透水事故的延续，随后又发生了泥石流。当时采面采煤工人18人，附近掘进工7人，经抢救7人升井，仍有18人被困。事故原因：
该工作面当时已经发生淋水加大的突水预兆，却未及时采取有效措施及撤离工作，直接导致事故发生。防范措施：
1.加强我矿职工突水预兆的学习和辨别，做到发现预兆及时采取措施并撤离至安全地点进行避灾。并且熟知安全避灾路线，防止事故发生后盲目避灾。
2．提高我们的水害应急处置能力进行水害应急预案学习和水害演习，加强防范意识和应急反应能力，不至于遇到异常不知所措。
3．我矿北翼现主要以回采煤柱和掘进煤柱改造巷为主，采掘中周围老巷老空较多，年代久远，图纸与实际存在偏差，掘进过程中必须坚持有掘必探原则，扎实执行探放水工作，并做好老空水排放工作。
井下水灾事故——王家岭煤矿透水事故
（一）事故煤矿基本情况。
王家岭矿为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。该矿所在区域小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。该矿由中煤能源集团和山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤集团）合资（各占50%股份）组建的华晋焦煤公司开发建设。发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团第一建设公司（以下简称中煤一建公司）第六十三工程处（以下简称中煤一建六十三处）施工，北京康迪建设监理咨询有限公司（以下简称康迪监理公司）负责监理，中煤西安设计工程有限责任公司负责设计。中国煤炭科工集团西安研究院电法勘探研究所承担井巷探测项目。
（二）事故原因。
事故的直接原因是：该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168m标高以下巷道被淹和人员伤亡。
事故的间接原因是：地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施；施工组织不合理，赶工期、抢进度；未对职工进行全员安全培训，部分新到矿职工未经培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上岗。
（三）事故救援。
王家岭矿发生透水事故后，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要指示，要求采取有力措施，调动一切力量和设备，千方百计抢救井下人员，严防发生次生事故。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理已赶赴事故现场，指导抢险救援工作。
接到事故报告后，国家安全监管总局局长骆琳，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤立即组织研究，即与山西省政府副省长陈川平、中煤集团董事长王安和山西煤监局主要负责人通话，对抢险救援提出要求，并向山西省政府办公厅发出抢险处理工作意见。要求山西煤矿安全监察局配合当地政府全力组织抢救，科学制定救援方案，严防发生次生事故，并进一步查清人数，查明事故原因，吸取教训，依法依规严肃追究责任。随后，骆琳、赵铁锤率国家安全监管总局工作组已赶赴事故现场，指导事故抢救和调查处理工作。
（四）人员伤亡及抢救情况
在整个事故现场有7支矿山救护队，200多人正在展开紧急地救助，同时有两支医疗队，20多个医疗人员，20多个救护车也在随时待命，对抢救出来的伤员进行救助。抽水的情况是已经安装了水泵5台，每小时的抽水量在150到200立方米/小时，同时还安装有两台抽水量为450立方米/每小时的大型水泵。
事发时共有261人在井下作业，其中108人升井，153人被困井下。随后115人被抢救安全升井，38人遇难。
（五）损失及处理结果。
3月28日，华晋焦煤有限责任公司（以下简称华晋焦煤公司）王家岭矿发生特别重大透水事故。经查，该起事故是一起责任事故，共造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937万元。按照有关规定，对39名事故责任人进行了处理。其中，9名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，30名企业人员和党政机关工作人员受到党纪、政纪处分。同时，责成山西省人民政府向国务院作出深刻书面检查，中煤能源集团向国务院国资委作出深刻书面检查。由山西煤矿安全监察局依法对华晋焦煤公司处以225万元罚款，对中煤一建公司处以210万元罚款。
（六）案例总结。
我们要从王家岭煤矿透水事故中总结经验，吸取教训。根据我矿现采掘工作面及全井田的水文地质条件出发，采取了一系列的防治水制度：
1、建立完善防治水管理制度，明确各级人员安全责任；
2、尽快健全各类防治水基础台账和图件，为全矿防治水工作做基础；
3、加强矿井探放水管理，强化超前探设计措施执行；
4、完善矿井防排水系统，确保矿井排水能力满足要求。
5、制定井下水灾事故应急预案，成立应急指挥机构，不定期进行水灾避灾演练。
6、定期对全体员工进行安全培训，掌握基本自救常识，熟悉井下避灾路线。
7、在各种勘探成果资料基础上，利用一切手段进一步查明矿井及周边矿井采空积水情况，构建透明地质平台。
8、做好水文地质预报，提高预报准确率。
9、加强矿井防治水隐患排查，做好矿井涌水量监测。
10、严格执行隔离开采。
11、经水质化验，15#暗斜井淋水为12#煤层顶板、15#煤层顶板含水层出水。为有效治理暗斜井淋水，保障我矿15#煤层井巷工程的正常开展，现已委托外单位对主副暗斜井进行井筒注浆堵水治理，待15#煤层巷道和水仓形成后，对顶板水进行打钻疏水。
12、按相关要求，对回采工作面进行采前无线电坑透及电法：（1）2011年5月，对9#煤层090201工作面进行坑透和电法勘探。并对上部及相邻采空区进行专项打钻探放水；（2）2011年8月，对9#煤层090202工作面进行坑透和电法勘探。并对上部及相邻采空区进行专项打钻探放水。
忻州市宁武县西马坊乡大辉窑沟煤矿特大塌陷事故
（一）事故煤矿基本情况。
该矿为村办煤矿，生产能力6万吨/年，本是应关闭矿井，资源整合方案却批准该矿为单独保留矿井。该矿安全生产许可证、煤炭生产许可证过期。2005年山西省煤炭工业局以晋煤行发〔2005〕182号文件批准该矿进行采煤方法改造，事故发生前正在进行改扩建施工。
（二）事故原因。
事故的直接原因是：该矿采空区存在自燃火区，采空区上方的老空区与地表露头煤沟通。由于采空区自然发火，致使采空区煤柱对上覆煤、岩体的支撑强度逐渐降低、空顶面积加大，加之急倾斜露头煤和岩石风化及多日降雨等因素，导致采空区突然大面积塌陷，地表积水和老空水瞬间涌入火区，产生高温高压水煤气，摧毁火区密闭，并伴随有毒有害气体冲入作业地点，造成灼烫和中毒窒息事故发生。
（三）事故救援。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、华建敏国务委员分别做出重要批示，要求尽快查清原因，追究责任，严肃处理，并加大监管力度，防止同类事故发生。当地人民政府立即组织抢险救援，山西省人民政府副秘书长段建国和山西省安全监管局、山西煤矿安监局等部门负责人及时赶赴现场；安全监管总局、国家煤矿安监局也派员赶赴现场指导抢险救灾工作。宁武县县政府启动了应急救援预案，组织事故抢险。
（四）人员伤亡及抢救情况
当时该矿井下共有34人作业，事故发生时3人自行升井。在随后的抢救中，14人被救出井，其中1人抢救无效死亡。被困的17人均已死亡，遗体已被发现。
（五）处理结果。
矿方有关当事人和资金账户已被公安部门控制和冻结。
（六）案例总结
我们要从王家岭煤矿透水事故中总结经验，吸取教训。根据我矿现采掘工作面及全井田的水文地质条件出发，采取了一系列的预防地质灾害的制度：
1、切实加强煤矿采空区和地面沉陷区的安全管理工作。
2、加强采区的顶板管理，对坚硬顶板、不能随采随放的，应采取强制放顶或充填措施，杜绝采空区大面积悬顶。
3、与关部门要加强沟通协作，健全联合执法机制，加大巡回检查力度，严厉打击私挖滥采行为。
4、定期对全体员工进行安全培训，掌握基本自救常识，熟悉井下避灾路线。
5、加大对井下火区的管理力度。开采容易自燃和自燃煤层的必须制订和完善防灭火制度。如井下存在火区必须健全火区的管理制度，绘制火区位置关系图，注明所有火区和发火点，严格防火墙的质量标准，定期测定和分析防火墙内的气体成分和温度，定期检查防火墙外的空气温度、瓦斯浓度，防火墙内外空气压差以及防火墙墙体。发现火区封闭不严或有地面水、采空区水进入火区等异常情况时，必须采取措施及时处理。同时，禁止在火区的同一煤层的周围进行采掘工作。
6、切实加强汛期的防治水工作。必须坚持“预测预报、有疑必探，先探后掘、先治后采”的防治水十六字原则，继续开展我矿水害隐患的排查摸底，探明我矿自身采空区、周边煤矿采空区积水和地面水源的情况，采取有效的预防措施。
7、要定期对本矿及相邻矿井采空区的调查，对发现的地面裂缝及塌陷区要及时进行治理。
第五篇：生产安全事故案例
案例一
分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告
一、事故经过
2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。
二、事故原因分析
（一）直接原因
十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因
1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。
2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。
3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡
徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
（二）直接经济损失
医疗费用500余元。
（三）事故等级
三级事故。
五、事故防范及整改措施
（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。
（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。
（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。
六、事故责任认定及处理意见
（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。
（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。
（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。
（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。
案例二
热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告
一、事故经过
2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。
17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。
17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。
17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。
19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。
20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。
20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。
21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。
22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。
22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。
23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。
二、事故原因分析
（一）直接原因
热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。
（二）间接原因
1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；
2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；
3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；
4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；
5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；
6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；
7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。
三、事故性质 生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。
（二）直接经济损失
烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。
锅炉系统停机75小时。
（三）事故等级
根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。
五、事故防范及整改措施
（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；
（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；
（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；
（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；
（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；
（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；
（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。
六、事故责任认定及处理意见
（一）直接责任者：
热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
（二）主要责任者：
1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；
2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；
3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
（三）领导责任者：
1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；
5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。
案例三
技术中心“2·4交通”事故调查报告
一、事故经过
2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。
18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、路面石子和碱导致车辆侧滑。
2、当事人安全意识淡薄。
（二）间接原因
1、十一冶占道后警戒标示不完善。
2、保卫部对占道施工监管不足。
3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。
三、事故性质
责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡
受伤1人。
（二）直接经济损失
暂时无法统计。
（三）事故等级
三级。
五、事故防范及整改措施
（一）占道时严格按规范设置警戒标志。
（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。
（三）保卫部完善路口道路标示牌。
（四）路面出现泥沙时及时清扫。
（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。
六、事故责任认定及处理意见
（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。
（二）领导责任者：
1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；
2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；
3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。
案例四
燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告
一、事故经过
2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。
气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；
13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；
13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；
13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；
13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。
13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；
13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；
13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；
13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。
二、事故原因分析
（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。
（二）间接原因
1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。
2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。
3、作业区排渣安全联锁系统不完善。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、经济损失及事故等级
（一）人员伤亡 无人员伤亡。
（二）经济损失
1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；
2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；
3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元
4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元
电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元
电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元
电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元
电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元
5、检修费用：大约7000元；
6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。
五、事故防范及整改措施
（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。
（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。
（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）
（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）
六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：
（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。
（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。
（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。
（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。
（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。
（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。
（十）对丁班当月安全绩效考核否决。
案例五
高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告
一、事故经过
2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。
高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。
八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。
01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。
01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。
八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。
2、渣坑内有积水，未清理完。
（二）间接原因
1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。
2、监护人员对检修工作未进行安全确认。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡
受伤2人。
（二）直接经济损失
人还未出院。
（三）事故等级
三级。
五、事故防范及整改措施
（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。
（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。
（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。
（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。
（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。
（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。
六、事故责任认定及处理意见
（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。
1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。
2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。
（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。
2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。
案例六
原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告
一、事故经过
2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。
事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。
二、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。
（二）间接原因
1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。
2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。
3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。
4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。
5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。
6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡 1人轻伤。
（二）直接经济损失
医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。
（三）事故等级 三级。
五、事故防范及整改措施
（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。
（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。
（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。
（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。
（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。
（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。
（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。
（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。
（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。
（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。
六、事故责任认定及处理意见
（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；
（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；
（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；
（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；
（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；
（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；
（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；
（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；
（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；
（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；
（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；
（十二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者“互保联保”对子杨勇经济处罚100.00元。
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