2013-2017年度全国煤矿安全事故案例

第一篇：2013-2017年度全国煤矿安全事故案例

2013-2017年度全国煤矿安全事故案例汇编

一、1.3甘肃肃南煤矿透水事故.....................................................................................................1

二、1.7山西阳泉寺家庄煤矿瓦斯爆炸事故...............................................................................2

三、1.12辽宁阜新五龙煤矿冲击地压事故.................................................................................2

四、1.18贵州金佳煤矿瓦斯突出事故..........................................................................................3

五、1.29黑龙江永盛煤矿一氧化碳中毒事故............................................................................3

六、2.28河北冀中能源艾家沟煤矿火灾事件............................................................................7

七、3.11黑龙江鹤岗振兴煤矿溃水事故...................................................................................10

八、3.12贵州马场煤矿煤与瓦斯突出事故.............................................................................13

九、3.15黑龙江省峻德煤矿较大冲击地压事故......................................................................15

十、3.29吉林省通八宝煤矿瓦斯爆炸事故...............................................................................15

十一、4.5贵州瓮安煤矿透水事故............................................................................................19

十二、4.12贵州省石板坡煤矿瓦斯爆炸事故..........................................................................20

十三、4.14陕西省上河煤矿副井瓦斯窒息事故....................................................................20

十四、4.20吉林庆兴煤矿瓦斯爆炸事故...................................................................................20

十五、5.11四川泸县煤矿瓦斯事故............................................................................................24

十六、6.2湖南邵东煤矿瓦斯爆炸事故......................................................................................24

十七、7.19河南新密郑宏恒泰煤矿瓦斯燃烧事故..................................................................25

十八、7.23四川芙蓉杉木树煤矿瓦斯爆炸事故......................................................................25

十九、7.26龙煤集团七台河新铁煤矿顶板事故......................................................................26

二十、9.16神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿顶板事故.....................................................26 二

十一、8.23内蒙古西蒙集团电力满都拉煤矿辅助运输事故............................................31 二

十二、山西汾西正升煤业有限责任公司“9·28”重大水害事故调查报告........................34 二

十三、湖南省怀化市辰溪县双木弯煤矿6.15较大透水事故...........................................55 二

十四、2014年安徽省皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿12.15较大运输事故...............................................................................................................................................................59 二

十五、安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故调查报告..........60 二

十六、辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故调查报告......................................................................................................................................................84 二

十七、济南李福煤矿有限公司“12.15”较大瓦斯爆炸事故调查报告(山东煤矿安全监察局)....................................................................................................................................................97 二

十八、河南长虹矿业有限公司“3•21”重大煤与瓦斯突出事故调查报告................106 二

十九、贵州省六枝工矿（集团）公司新华煤矿“6·11”重大煤与瓦斯突出事故调查报告............................................................................................................................................................110 三

十、重庆市能源投资集团南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿“6·3”重大瓦斯爆炸事故调查报告..........................................................................................................................................126 三

十一、曲靖市富源县后所镇红土田煤矿4.21重大瓦斯爆炸事故...............................141 三

十二、2014年新疆生产建设兵团大黄山豫新煤业公司一号井“7.5”瓦斯爆炸事故............................................................................................................................................................149 三

十三、2014年河北省冀中能源峰峰集团有限责任公司梧桐庄矿7.27较大事故..161 三

十四、2014年黑龙江省鹤岗市兴成煤矿有限责任公司7.5较大瞒报顶板事故.....162 三

十五、2014年河南省大有能源股份有限公司千秋煤矿3.27冲击地压事故...........163 三

十六、2014年新疆吐鲁番星亮矿业有限公司二矿6.16较大运输事故...................171 三

十七、2014年陕西省澄城县鑫合煤业有限公司12.12较大火灾事故.....................171 三

十八、2015年山西大同煤矿集团有限责任公司姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查报告...............................................................................................................................................171 三

十九、2015年贵州省黔西南州普安县楼下镇政忠煤矿8.11重大煤与瓦斯突出事故............................................................................................................................................................194 四

十、2015年关于黑龙江龙煤集团鸡西矿业公司杏花煤矿“11•20”重大火灾事故194 四

十一、2015年四川省龙泉煤矿有限公司邻水龙泉煤矿3.13较大顶板事故...........195 四

十二、2016年重庆市永川区金山沟煤矿10·31瓦斯爆炸事故..................................195 四

十三、2016年内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故...................................................................................................................................................199 四

十四、2016年大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查与后续防范整改措施.............................................................................209 四

十五、2016年吉林省吉煤集团通化矿业（集团）公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告.........................................................................................................................221 四

十六、2017年湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”跑车引发重大煤尘爆炸事故调查报告...............................................................................................................................................231 四

十七、2017年贵州水城矿业大河边煤矿 “2·27”较大爆炸事故调查报告................248

一、1.3甘肃肃南煤矿透水事故

事故经过

2013年1月3日凌晨4时许，甘肃肃南裕固族自治县日前发生一起煤矿透水瞒报事故，造成4亡5伤。1月12日，涉嫌瞒报的该煤矿项目部经理、矿长、副矿长、当日井下作业班长4人予以刑事拘留；该县安监局分管副局长和2名驻矿安监员停职。

经初步核查，2013年1月3日凌晨4时许，肃南县金源煤矿9名工人分别在主井进行维修作业时，矿井突发透水事故，4人未及时逃生，经抢救无效丧生。5名伤者被送往永昌县医院救治，经治疗后返回原籍，目前无生命危险。

处理决定

肃南县委宣传部称，1月11日，肃南县对金源煤矿透水事故中负有直接责任、涉嫌瞒报的金源煤矿项目部经理路某，企业法人、矿长李某，副矿长、安全生产负责人武某，安全员、当日井下作业班长刘某4人予以刑事拘留，对事故中负有监管责任的该县安监局分管副局长和2名驻矿安监员停职。

根据相关调查结果，甘肃煤监局兰州分局做出对张掖市大河煤矿行政经济处罚250万元、矿井负责人处罚2万元的决定，并建议追究煤矿投资人、煤矿负责人、煤矿井下负责人、煤矿事故当班班长的刑事责任。

近年来，甘肃张掖连续发生煤矿安全事故并多次瞒报。

2011年7月2日，张掖市山丹县金湾煤矿发生事故，致5人死亡，事故单位隐瞒事故情况，私自与死亡人员家属进行协议赔偿。

2012年8月8日，张掖市大河煤矿发生瓦斯中毒事故，死亡3人，伤1人。

事故问责

甘肃煤矿安全监察局日前对肃南县金源煤矿“1.3”较大水害瞒报事故调查处理报告做出批复，根据调查结果及相关法律法规，涉及该起事故的33名处理责任人受到追究刑事责任、行政处罚、政纪、党纪等处理。

甘肃煤矿安全监察局介绍，调查组对事故发生原因经过等事实进行了核查，对瞒报责任进行了详细认定，根据调查结果，该起事故共处理责任人33人，其中对金源煤矿“1.3”透水瞒报事故中负有直接责任的金源煤矿项目部经理路某等4人依法追究刑事责任；对该起事故中负有重要或主要责任的9名责任人给予行政处罚。

同时，该起事故中另有20名公职人员因负有监察、领导等责任受到开除公职、撤职、开除党籍等政纪、党纪处分。甘肃省对事故煤矿及相关责任人行政罚款合计879．998万元，甘肃省煤监部门已建议地方人民政府依法关闭该矿。

二、1.7山西阳泉寺家庄煤矿瓦斯爆炸事故

2013年1月7日，山西省阳泉煤业集团寺家庄煤业有限责任公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。该矿为建设矿井，设计生产能力500万吨/年，2005年8月1日开工建设，事故发生前各系统已经基本建设完成。该矿绝对瓦斯涌出量为206.37立方米/分，相对瓦斯涌出量为51.02立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。据初步分析，事故原因是：该矿15112工作面在切巷施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿过上部积聚瓦斯的内错尾巷密闭区域，因钻杆接头断裂，钻杆断裂两端接触面旋转摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。

三、1.12辽宁阜新五龙煤矿冲击地压事故

2013年1月12日，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司五龙煤矿发生一起较大冲击地压事故，造成8人死亡。该矿核定生产能力为240万吨/年，绝对瓦斯涌出量为86.79立方米/分，相对瓦斯涌出量为28.52立方米/吨，属高瓦斯矿井。据初步分析，事故原因是：该矿3431B掘进工作面布置不合理，位于上部煤层放顶煤工作面采空区周边应力集中区影响范围内，对掘进工作面前方煤层合层没有进行超前探测，防治冲击地压措施落实不到位，3431B掘进工作面所在区域发生冲击地压，造成工作面迎头50米范围内煤壁发生位移，巷道严重变形，并伴随大量瓦斯涌出，致使作业人员被埋和窒息死亡。

2013年1月13日，辽宁省煤炭安监局有关负责人说，12日22时30分左右，辽宁省阜新市阜矿集团五龙煤矿发生矿震。辽宁省副省长赵化明带领省煤矿安全监督等部门工作人员于13日早6时第一时间赶往事故现场，组织有关部门进行救援。事故救援工作已经结束，遇难人员遗体全部找到，有关善后处理工作正在有序进行。

2013年1月12日班组共有11名工人，其中3人已经安全升井。折叠 编辑本段 矿难原因

经过调查分析认为，辽宁省阜新市阜矿集团五龙煤矿“3431B”运顺掘进工作面发生矿震，诱发瓦斯突然涌出。由于冲击地压引发瓦斯涌出，造成煤层位移、风筒断裂，致使正在作业的8名工人当场身亡。矿震一般是采矿诱发地震的简称，又称冲击地压。一般情况下，掘进面散出的瓦斯与掘进进度要协调，确保散出的瓦 斯会及时稀释或抽采。不然的话，如果发生矿震，瓦斯有可能会突然大量涌出积聚，造成人员窒息伤亡。

四、1.18贵州金佳煤矿瓦斯突出事故

事故经过

2013年1月18日17时29分，贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿金一采区211运输石门发生煤与瓦斯突出事故。突出煤量约1571吨，突出瓦斯量约33.11万立方米，造成13人死亡、3人受伤。该矿设计生产能力180万吨/年，绝对瓦斯涌出量为82.69立方米/分，相对瓦斯涌出量为62.70立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。

据初步分析，事故原因是：该矿“两个四位一体”防突措施不到位，没有严格按照设计施工抽放钻孔，钻孔数量不足、钻孔深度不足、分布不均，造成消突空白区；且区域效果检验时未剔除17#煤层瓦斯抽放量，致使18#煤层赋存瓦斯含量计算值偏少，使用风镐作业诱发煤与瓦斯突出。该事故暴露出盘江集团公司安全意识不强，特别是未认真吸取该公司响水煤矿“11•24”重大煤与瓦斯突出事故教训，在2个月内连续发生2起同类重大事故。鉴于此，国务院安委会办公室已要求盘江集团公司所属煤与瓦斯突出矿井全部停产整顿，进行灾害风险评估。

五、1.29黑龙江永盛煤矿一氧化碳中毒事故

事故介绍

2013年1月29日上午10时30分，黑龙江东宁县永盛煤矿3名工人入井维护抽水，行至左二路时遇到压气(氧含量低，一氧化碳高，俗称压气)晕倒。事故发生后，矿上组织了15人下井抢救，均中毒晕倒。后经抢救于2013年1月30日晚陆续升井。

事故造成12人遇难，8人经抢救脱离生命危险。

东宁县位于黑龙江省东南部，东与俄罗斯接壤，边境线长139公里，南与吉林省汪清县、珲春市相邻，是东北亚国际大通道上重要的交通枢纽。

事故原因及性质

(一)直接原因

报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。(二)间接原因

1．煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。

2．煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。

3．该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。

4．煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。

5．东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。

6．东宁县煤矿监管部门监管力量薄弱，安全监管不到位。一是对辖区煤矿的日常监管都是由县和安救护队人员兼职负责；二是驻矿安监员不严格履行工作职责，对该矿违规打开密闭，私开工作面制止不力；三是在日常监管中没有督促永盛煤矿针对矿井周边火区采取防范措施；四是未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；五是东宁县煤管局监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决。

7．牡丹江市煤矿监管部门未认真履行2012年监察计划，对永盛煤矿监管缺失，未能发现该矿管理人员“人、证、岗”不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；市煤矿安全监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施加以解决。(三)事故性质

经分析认定为责任事故。

对事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议(一)对事故责任人的处理建议

建议不再追究责任人员： 1．李广印，永盛煤矿主扇工，停风2天后，重新开启主扇，在没有检测矿井有毒有害气体的情况下，不随身携带自救器，贸然带领抽水工人入井，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2．赵川山(又名赵富绩)，永盛煤矿矿长(无证)，负责该矿全面工作，该矿安全生产第一责任者。擅自指挥人员打开密闭，私开工作面，对监控系统存在的超限报警现象，未进行处理，事故发生后不及时上报事故，违章指挥、盲目施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。建议移交司法机关处理的责任人员：

1．殷振发，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

2．高波，中共党员，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

3．吴刚，东宁县煤炭生产安全监督管理局永盛煤矿驻矿安监员兼东宁县煤炭局和安救护队队员，负责该矿日常监管工作。不严格履行工作职责，对永盛煤矿私开工作面制止不力，对作业人员入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体现象，不报告，不制止，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

4．刘汝会，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。

5．季德彬，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。

6．王林岐，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长，负责东宁县老黑山区域煤矿(含永盛煤矿)日常监管工作。作为分管领导，在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。建议给予相关处罚的责任人员： 1．李宗志，永盛煤矿安全矿长(持有矿长证)，负责该矿安全工作，由于矿井放假，事故发生前已离岗。疏于安全管理，对作业人员长期入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体行为放任失察，对事故负有主要责任。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

2．张海彬，永盛煤矿技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。技术管理不力，对该矿存在私开工作面、违规作业及“一通三防”管理不到位的问题不制止、不改正，对事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

3．张明宝，永盛煤矿机电矿长，负责该矿机电工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。当班工作安排不力，没有针对主扇恢复通风后入井抽水作业做出相应的安全防范措施，对事故负有主要责任。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

4．柴方勇，永盛煤矿生产矿长(挂名)，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。5．朴基龙，永盛煤矿安全矿长(挂名)，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。建议给予党纪、政纪处分的责任人员：

1．张云国，东宁县煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责东宁县所属煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

2．宋涛，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局局长，负责县煤炭局全面工作。对县煤管局监管人员监管不力和县监控中心履职不到位等问题失察，在事故发生后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

3．张富广，东宁县副县长，分管全县煤矿安全生产工作。对煤矿安全监管人员工作不尽职、煤矿救护队员与驻矿监督员互相兼职，非专职，救护队缺乏演练等情况失察，得知事故后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。4．钟锐，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责全市煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

5．陈建宏，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监管二科科长，负责全市煤矿日常监管工作。未严格履行2012年监察计划，对永盛煤矿日常监管不力，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符，私开工作面等问题，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

六、2.28河北冀中能源艾家沟煤矿火灾事件

2013年2月28日19时43分，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司井下发生一起重大火灾事故，造成13人死亡，直接经济损失1425.08万元。

事故原因和性质

（一）直接原因

维修密闭作业时使用的无煤安标志的空气压缩机着火，引燃附近区域巷道木支护，产生大量有毒、有害气体，造成下风侧13名工人CO中毒死亡。

（二）间接原因

1.艾家沟矿业公司安全主体责任落实不到位。该矿违反省政府、冀中能源集团关于整合重组煤矿通风、排水、维修等规定，在发现井下密闭压裂存在安全隐患的情况下，未按要求和程序将维修方案上报集团公司和张家口市政府批准，擅自组织人员下井维修作业；盲目处理隐患，没有采取严密的安全技术措施，超过规定人数组织13人下井；在排除安全隐患时，使用无煤安标志的空气压缩机；井下巷道采用木支护，且使用窑柴背帮背顶，为火灾事故埋下了重大隐患；煤矿消防管路系统不健全；安全培训不到位。2.张矿集团对艾家沟矿业公司长期存在的重大安全隐患未能及时排查、管控和处置。省政府关于对整合重组矿井通风排水、维修等文件要求下发后，张矿集团对贯彻落实情况督查管理不力，未能及时发现艾家沟矿业公司违规维修和使用禁用设备的行为；对整合后小煤矿存在的安全隐患未进行认真排查，对整合煤矿技改前长期存在安全隐患排查不彻底、整改和管控不力。

3.怀来县、新保安镇政府及其有关部门对艾家沟矿业公司安全监管不力

（1）怀来县新保安镇党委和镇政府没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，对整合重组煤矿安全检查不深入，监管不到位。对艾家沟矿业公司违规擅自下井维修、井下存在无煤安标志的空气压缩机等问题失察。（2）怀来县安监局没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，煤矿执法检查分工不明确，监督检查不到位；整合重组煤矿隐患整治专项行动期间，督促企业整改和管控不力。（3）怀来县人民政府贯彻落实上级关于整合重组煤矿安全生产工作部署和要求不力，对艾家沟矿业公司安全监管不力，对督促有关乡镇政府和职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不够。

（三）事故性质

经调查分析认定，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司“2²28”重大火灾事故是一起责任事故。对事故有关责任人员的处理建议

1.李建义，中共党员，艾家沟矿业公司总经理，公司安全生产第一责任人。没有认真履行管理职责，督促落实安全生产责任制不到位，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力。事故当班作为值班领导，未经请示批准擅自组织13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。

2.王岩峰，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理、总工程师，分管生产、技术工作。没有认真履行管理职责，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力，组织隐患排查不到位，事故当班违规同意13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。

3.王谦，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管安全等工作。未认真履行管理职责，对矿安全生产监督检查不到位，对存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患督促整改和管控不力，对矿工安全培训不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

4.王孝其，中共党员，艾家沟矿业公司机电办公室主任。未认真履行管理职责，没有及时解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

5.渠海勇，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管机电和运输设备管理工作。未认真履行管理职责，没有及时组织解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

6.王孝云，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理（张矿集团接管前艾家沟矿矿长、张矿集团接管后新保安镇股东方委派董事，非公职人员）。未认真履行安全管理职责，对艾 家沟矿业公司违规使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议免去副总经理职务，给予其党内严重警告处分。

7.王学贵，中共党员，张矿集团原党委副书记、艾家沟矿业公司董事长、法人代表。未对艾家沟矿业公司认真履行管理职责，对艾家沟矿业公司违规擅自组织人员下井维修行为和使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议按照法定程序撤销其艾家沟矿业公司董事长职务、给予党内严重警告处分。

8.王志广，九三学社成员，张矿集团生产技术部副部长，负责生产技术部全面工作。对整合重组煤矿隐患排查不到位，对艾家沟矿业公司存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、井下消防管路系统不完善等安全隐患督促指导整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其降级处分。

9.王万海，中共党员，张矿集团安监部副部长。对艾家沟矿业公司存在的安全隐患组织排查不彻底，整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记大过处分。

10.张珉，中共党员，张矿集团总经理助理，协助总经理协管生产组织、机电管理。对艾家沟矿业公司未认真履行管理职责，隐患排查不到位，指导、协调整改和管控不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。

11.耿向慧，中共党员，张矿集团总经理助理兼安监部部长，协助总经理抓集团公司安全管理工作，负责安监部全面工作。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

12.苏林祥，中共党员，张矿集团原总工程师，主管技术工作，分管生产技术部、通风部。对艾家沟矿业公司未认真履行监督管理职责，隐患排查不到位，指导、协调工作不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

13.赵军凯，中共党员，张矿集团原副总经理，协助总经理负责安全管理、安全费用使用监督工作，分管安全监察部。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

14.赵和平，中共党员，张矿集团原副董事长、总经理，负责公司安全、生产、经营管理，对安全生产负总责。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。15.董传彤，中共党员，冀中能源集团副总经理、张矿集团原董事长、党委书记，负责张矿集团全面工作。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

16.王弓长，怀来县安监局煤管站站长，负责全县煤矿安全生产检查工作。对艾家沟矿业公司未认真履行安全检查职责，组织安全检查不认真，监督检查不到位，巡查过程中未发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有重要责任，建议给予其记大过处分。

17.刘建民，中共党员，怀来县新保安镇党委委员、人大主席、安全生产委员会副主任，分管安全生产、经委、招商引资、人大等工作。对艾家沟矿业公司安全监管不力，对巡查人员督促检查不力，监督检查不到位，未及时发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

18．高黎昀，中共党员，怀来县新保安镇镇长、安委会主任，主持镇政府全面工作，安全生产第一责任人。对镇政府分管安全的领导和煤矿安全监管人员履行职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

19.王小顺，中共党员，怀来县新保安镇党委书记，主持全面工作。对镇政府履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。

20.董全亮，中共党员，怀来县安监局局长，主持全面工作。对煤矿安全未按规定认真履行监管职责，对分管部门煤矿安全执法检查分工不明确，监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记大过处分。

21.朱群德，中共党员，怀来县政府副县长，分管安全生产工作。对新保安镇党委和政府以及县安监局履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。

七、3.11黑龙江鹤岗振兴煤矿溃水事故

2013年3月11日13时43 分，黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司鹤岗分公司振兴煤矿发生一起重大水害事故，死亡18人，直接经济损失2281万元。

3月11日8点班，振兴煤矿全矿入井总人数698人，其中采煤一区75人（采煤一队工作面56人）。当班带班矿长谢军（机电矿长），一采区带班区长丁传斌（生产区 长）。当班5时30分，生产矿长陈仁海组织召开矿调度会，采煤一区区长贾兆财开完矿调度会后，召开采区调度会，安排当班对这个工作面加强硬帮绕道支护，机道挖水沟、清浮货，上巷清浮货。7时10分，工人入井作业。14时左右，陈仁海、丁传斌和队长孙玉明在94组架子附近，忽然一股飓风，距他们下边2、3米位置有大量煤、岩、泥浆从顶板溃出，然后他们往上跑，跑到无极绳绞车处，陈仁海安排孙玉明向矿调度汇报后，向机道打电话，联系不上，然后从回风道出来到二台皮带头查看情况，看到煤、岩、泥浆已经将机轨下山淤满了，陈仁海领着几个工人在一段机道皮带头将一个在淤泥里的工人救了出来，这时又听到有人求救，后在一段机道皮带头往下几米处，将一个在淤泥里往外爬的工人救出。

事故后经计算核实共溃出5750 立方米煤、岩、泥浆。煤、岩、泥浆淤满工作面机道、腰巷独头上山、一段机道集中巷、-266米标高石门、二段机道集中巷、机轨下山-283米标高联络巷、-283米标高机轨下山及-285.9米标高以下回风下山共550米长巷道。通风和通讯系统被毁，事故发生后，全矿673人安全升井，25人被困（采煤一区18人、掘进区2201掘进队7人）。

事故原因及性质

（一）直接原因

在F40逆断层下盘放顶煤开采18#特厚煤层，致使导水裂隙带发育增大，波及上部15#、18#煤层采空区和F13断层带（80-150米宽），导致工作面发生重大水害事故。

（二）间接原因

1．振兴煤矿矿井水文地质技术管理存在缺陷。三水平18#层中部区左一段属地质构造较复杂区域，同时存在F40断层上盘18#、15#层煤采空区，缺少地质构造基础资料。在《作业规程》制定、审批过程中，应用经验公式，确定覆岩垮落带和导水裂隙带最大高度，对在多条不同力学性质断裂构造相互错动破坏条件下，近距离特厚煤层多煤层放顶煤重复采动导致顶板覆岩抽冒破坏带会出现异常发育高度现象缺乏认识。

2．鹤岗分公司、振兴煤矿在水害治理上,对多层特厚煤层重复采动条件下断层（带）导（含）水性、采空区积水情况、断层带之间的连通性及其与上覆砾岩含水层之间的水力联系、重复采动影响下老顶离层空间及积水量、覆岩破坏高度等灾害认识不足，没有采取相关措施。

3．该矿作为水文地质条件复杂矿井，在2013年3月1日发生溃水溃泥事故后，鹤岗分公司组织相关业务部门进行分析时，在未能有效探明上方采空区积水积泥情况下，制定的防范措施针对性不强，缺少防止再次溃水溃泥的措施。4.龙煤集团公司分工负责包保鹤岗分公司全国“两会”期间煤矿安全工作的相关人员，对振兴煤矿2013年3月1日发生的溃水溃泥整改情况未能实施有效的监督检查，（三）事故性质：责任事故

对事故有关责任人员的处理和事故单位的处罚建议

1．赵厚崇，中共党员，2010年4月起担任振兴煤矿地测科副科长（主持工作），负责振兴煤矿地质工作。对该工作面地质构造复杂程度认识不高，对近距离特厚煤层重复开采导致覆岩垮落高度、导水裂隙带高度及危害严重性缺乏技术研究，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政记过处分。

2．杜国庆，中共党员，2013年1月1日起担任振兴煤矿采煤副总工程师，负责煤矿采煤系统技术管理工作。对在地质构造复杂区域内安全开采没有提出针对性意见和措施，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政记过处分。

3．王成义，中共党员，2002年1月起担任振兴煤矿规划副总工程师，负责矿井开拓设计、采区设计、地质管理等工作。对地质复杂区域勘查工作重视程度不够，对近距离特厚煤层重复开采覆岩垮落及导水裂隙带高度及其危害缺乏技术分析和指导，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政记大过处分。

4．张尚武，中共党员,2012年10月27日起担任振兴煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理和隐患整改工作，是煤矿安全管理监督检查主要负责人。对该工作面恢复巷道、清淤后，再次发生溃水溃泥事故认识不足，对未采取针对性安全措施监督不到位，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政警告处分。

5．李承泽，中共党员，2012年10月27日起担任振兴煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。对该工作面的水文地质复杂性、顶板管理等工作缺乏技术研究，未提出有针对性的指导意见，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

6．张彦，中共党员，2012年4月18日起担任振兴煤矿党委书记，负责全矿党务工作。对矿井落实安全生产方针监督不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

7．高玉涛，中共党员，2012年6月4日起担任振兴煤矿矿长，党委副书记，负责全矿井安全生产工作，是安全生产第一责任人。对该矿井地质管理、采矿技术管理重视程度不够，没有摆正安全与生产的关系，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，五年内不得担任任何煤矿的矿长。

8.吴永纯，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司地测副总工程师。振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，对该矿在复杂地质区域下进行开采、近距离特厚煤层重复开采覆岩 垮落及导水裂缝带高度及其危害程度认识不足，在地质测量上制定的防范措施针对性不强，缺少充分的预见性，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记大过处分。

9.闫立章，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司生产副总工程师。振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，在生产技术上制定的防范措施针对性不强，没有充分考虑到再次发生溃水溃泥的可能性，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

10.刘养明，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司安全监察部副部长，分管井下安全监察工作。在振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，未引起高度重视，没有采取有效措施加强监管，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

11.朱海洲，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司副总经理、总工程师，负责分公司技术管理工作。在振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，作为鹤岗分公司技术负责人，对该矿水文地质复杂情况认识不足，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

12.赵凯，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司总经理，负责分公司全面工作，安全生产第一责任人，对事故及迟报负有领导责任。事故后已免职，建议给予行政记过处分，并依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条

（二）款规定，处上一年年收入40%罚款。

13.赵春柱，中共党员，龙煤集团安全监察部监察一处处长，负责区域煤矿的安全监察工作。在振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，未引起高度重视，虽下达了重大隐患整改指令，但没有采取有效措施加强监管，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

14.陈启文，中共党员，龙煤集团副总经理、总工程师，负责公司生产技术管理工作。全国“两会”期间分工负责包保鹤岗分公司煤矿安全工作，对振兴煤矿2013年3月1日发生的溃水溃泥整改情况未能实施有效的监督检查，对事故负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

15.吕宏祥，中共党员，黑龙江省煤炭生产安全管理局监察一处处长，分管国有煤矿安全监管工作。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

16.王树坤，中共党员，黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局副局长，分管辖区煤矿安全监察工作。对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

八、3.12贵州马场煤矿煤与瓦斯突出事故

事故简介

2013年3月12日20时许，位于贵州六盘水市水城县的贵州水矿集团格目底公司马场煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故。事故发生时，当班下井人员80人，其中55人安全升井，25人被困井下，全部死亡。据了解，被困矿工多是水城县当地人。

事故原因

据贵州水矿集团矿山救护大队大队长姜良泉介绍，本次事故煤与瓦斯突出量大、瓦斯浓度高。

领导问责

事故经初步认定为责任事故。该矿矿长邓峰、技术负责人张昌和、安全负责人刘敏，因涉嫌安全事故责任被立案调查，三人已被公安机关控制。此外，格目底矿业公司董事长兼总经理高良玉、分管安全副总兼总工程师余志国被责令辞职

新华社记者18日从事故现场抢险救援指挥部了解到，在国家安监总局工作组的指导下，近300名救援人员连日来不间断清理巷道，在此过程中，陆续找到了4名被困矿工的遗体，现场救援基本结束。事故中遇难的25名矿工的赔偿金额均将按照现行最高标准执行，每人获赔103．6万元。

防治煤与瓦斯突出措施

首先通过勘察研究划定突出区段，然后针对瓦斯突出所在煤层的特点，采取防治措施。具体措施有：①开采解放层。在多煤层矿井中，选择一个无突出煤层或突出危险性较小的煤层作为解放层，首先开采，使上下邻近煤层卸压，从而消除突出危险。这是比较有效的区域性措施。②抽放瓦斯,降低瓦斯压力,削弱瓦斯在煤层中的作用。③水力冲孔，煤层注水，安设专门支架等措施也有一定效果。④震动性放炮诱发突出。控制振动强度，采用挡栏措施可获一定效果。

突出条件

主要有 3个：岩层的重力和构造应力；瓦斯的含量和压力；煤层本身的松软结构。瓦斯在煤层中的赋存状态分吸附和游离两种。煤层吸附量的多少，取决于煤的变质程度、结构和成分，同时与矿压和围岩的封闭性有关。

突出的强度与类型： 煤(岩)和瓦斯突出的强度，常用一次突出的煤量或岩石量表示。100吨以下的为一般突出，100～500吨的为严重突出，500～1000吨的为大突出，1000吨以上的为特大突出。如1975年8月8日发生在中国四川重庆三汇坝矿区，喷出甲烷1200000立方米，煤和矸石12780吨。1975年6月13日发生在吉林营城煤矿五井,喷出二氧化碳14000立方米及砂岩1005吨。两次都是少见的特大突出。瓦斯突出分3种：①突出,在地压和瓦斯联合作用下产生，瓦斯参与了煤岩的破碎和运搬过程。抛出的煤有明显的气流运搬特征：煤的堆积角度小于煤堆的安息角，粒度分布呈分选现象。②压出，主要由地压造成，涌出瓦斯和粉煤都较少。③倾出，煤岩倾出后，形成孔洞的轴线与水平交角大于45°，煤的堆积角度与煤堆的安息角相接近。突出最为常见，占总数的50%以上。

九、3.15黑龙江省峻德煤矿较大冲击地压事故

18日，记者从黑龙江省龙煤集团鹤岗分公司峻德煤矿“3·15”事故救援指挥部了解到，18日5时45分，最后一名被困矿工遗体被发现，截至18日8时，事故已造成4人遇难，目前，峻德煤矿事故救援工作结束。

3月15日5时20分，位于黑龙江省鹤岗市的龙煤集团峻德煤矿综采一区发生冲击地压，20人被困井下；15日22时5分，16名被困矿工成功升井；15日23时左右，3名矿工遇难遗体被发现；18日5时45分，最后一名被困人员遗体被发现。目前，救援工作已经结束。峻德煤矿事故共造成4人遇难。

十、3.29吉林省通八宝煤矿瓦斯爆炸事故

2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。

4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。

事故原因和性质

（一）直接原因。

八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。

（二）间接原因。

1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。

（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采 空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设置防火门。该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。

（2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处置。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。

（3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。

（4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。

2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。

（1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。

（2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。

（3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。

（4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。（5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。

（6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。

3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。

吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3²29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4²1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.王书龙，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

2.吕世武，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

3.王仁成，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

4.李德才，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿常务副经理兼总工程师，负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

5.王玉波，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长，负责监督八宝煤矿安全生产工作。“3²29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业，造成大量人员再次在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。6.陈维良，吉煤集团通化矿业公司总经理助理兼通风部部长。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

7.宁连江，吉煤集团通化矿业公司总工程师。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

（二）司法机关已采取措施人员。

1.张玉莲，具体负责7名被瞒报死亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。

2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院太平间承包业主。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

3.朱凤杰，张玉莲承包队会计。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。

5.林科，吉林省白山市江源区人民医院医生。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。

6.孙羽，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

7.刘军，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

8.王新江，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住，4月7日被取保候审。

9.韩成录，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

10.王立，吉煤集团通化矿业公司副总经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。11.王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

12.赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。

13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

14.李士军，吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

16.徐圣学，吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。

十一、4.5贵州瓮安煤矿透水事故

事故概述

2013年4月5日晚10时许，贵州省黔南州瓮安县运达煤矿发生一起透水事故，事故发生时，当班人员41人，其中32人安全升井，9人被困井下。6日上午10点30分左右，井下被困人员中，有3人从井下通过电话与井上救援人员取得了联系，他们的身体状况较为稳定，但具体位置还不能确定。这些工人在井下被困时间已超过12小时，目前还没有进食，正在等待救援。

紧急救援

事故发生后，当地政府紧急启动应急预案，消防、卫生等部门赶至现场展开救援。目前，救援人员正在采取抽出井下积水、清理堵塞矿道等措施，全力以赴营救被困人员并严防次生事故，保证救援安全进行。

事发后，中共黔南州委书记龙长春，州委副书记、州长向红琼，州委常委、瓮安县委书记沙先贵以及瓮安县党政领导迅速率领相关部门人员赶赴现场指导救援工作。

据贵州省副省长王江平介绍，此次事故涌水量大，约为3000方至5000方，且带有煤矸等杂物，救援难度大。经过救援人员不懈努力，目前，有一台水泵已经开始抽水。救援人员在井下分为6个组，每组40人，不间断清理淤泥，在此过程中发现了两具遇难矿工的遗体。目前，救援正在有序开展。王江平说，初步判定这起事故是由于违法开采采空区所致，将严肃追究相关责任人的责任。

4月6日，事故抢险救援正在紧张进行，救援人员在清理淤泥过程中发现两遇难矿工遗体。目前，救援队伍正在全力抢救此前已取得联系的3名被困矿工。

十二、4.12贵州省石板坡煤矿瓦斯爆炸事故

事故概述

2013年4月12日清晨6时许，贵州省毕节市金沙县茶园乡石板坡煤矿发生瓦斯爆炸，初步核实已造成7人死亡2人受伤。事故发生时井下有31人作业，此后24人升井，其中2人受伤被迅速送往遵义医学院进行抢救。

事故原因：

据初步了解，事故是因为煤矿私自打开密闭井发生瓦斯爆炸，井下放炮引起瓦斯爆炸并引燃采空区瓦斯。

石板坡煤矿介绍：

石板坡煤矿，民营煤矿，位于金沙县茶园乡新民村，于2007年建立，设计年产煤30万吨，主要经营煤炭的开采及销售。

十三、4.14陕西省上河煤矿副井瓦斯窒息事故

事故概述

2013年4月14日17时30分，陕西省榆林市上河煤矿副井底车场安装管路时发生瓦斯窒息事故，当班有20名维修工人在井下作业，造成3人死亡，4人受伤。

十四、4.20吉林庆兴煤矿瓦斯爆炸事故

事故介绍

2013年4月20日13时26分，吉林省和龙市庆兴煤矿发生一起瓦斯爆炸事故。当班作业73人，经全力救援，55人安全升井，其中12人不同程度受伤，18人遇难。

事故原因和性质

（一）直接原因。

庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因。

1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。

（1）拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。

（2）隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。

（3）矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布置采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。

（4）安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。

（5）庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设置的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。

对事故有关责任人员和事故单位处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。

2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布置采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。

（二）因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。

1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。

2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。

4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。

5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。

6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。

以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。

（三）因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。

1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。

以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

（四）建议移送公安机关处理人员。

董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理；在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。

十五、5.11四川泸县煤矿瓦斯事故

事故经过

2013年5月11日14时15分许，四川省泸州市泸县桃子沟煤矿发生一起瓦斯爆炸事故。

截至2013年5月13日7时，此次事故共造成28人遇难，18人受伤。其中重伤8人，轻伤10人。

抢救工作正在紧张进行。国家安全监管总局局长杨栋梁、煤矿安监局局长付建华已率工作组赶赴事故现场，指导协助地方全力做好抢险救援工作。

抢险救援

接到事故报告后，安全监管总局局长杨栋梁，副局长王德学，副局长、煤矿安监局局长付建华立即部署，认真贯彻落实国务院领导重要批示，要求四川省安全监管局、四川煤矿安监局配合当地政府全力组织抢险，科学制定救援方案，控制好下井施救人数，千方百计抢救被困人员，严防发生次生事故；要进一步核清事故情况及被困人数。同时，要深刻吸取事故教训，对全省安全生产工作进行部署。杨栋梁和付建华率工作组赶赴事故现场，指导协助地方全力做好抢险救援工作。

事故原因

2013年5月12日国家安全监管总局在四川省泸州市通报，“5.11”四川泸县重大瓦斯爆炸事故的初步原因为：桃子沟煤矿涉嫌非法组织生产，在未批区域违规设置多个作业点，在通风性差的条件下作业，导致瓦斯浓度增大，遇火爆炸。

矿主为了追求最大利润组织非法生产，让矿工每班50人在没有通风系统的情况下分22个作业点同时作业，瓦斯达到爆炸浓度酿成惨剧。据国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁透露，事故矿井居然设有假门来逃避监管：“来检查的时候这个门就关上了，让你很难发现，检查的走了，这个门又打开了，人又钻进去了，这个煤层才只有30公分厚，人只能爬进去，这种人工开采条件极其恶劣，工人也没有自救系统。”

这起事故和与去年造成45人遇难的四川攀枝花肖家湾煤矿事故如初一辙，私挖滥采、不设通风系统、作假逃避监管，其生产条件恶劣、违法违规手法令人怵目惊心。

十六、6.2湖南邵东煤矿瓦斯爆炸事故

概述

6月2日晚19时50分，湖南省邵阳市邵东县周官桥乡息安村司马冲煤矿发生瓦斯爆炸。截至今日上午，爆炸事故井下人员搜救工作结束，事故造成10人遇难，15人受伤。受伤人员中有2人重伤尚未脱离生命危险。安全监管部门等也正在现场进行事故原因调查。

2日19时50分许，邵东县周官桥乡司马冲煤矿发生瓦斯爆炸。记者从周官桥乡乡政府了解到，事故发生时共有39人下井，截至3日3时40分，升井29人，确认10人死亡。在升井的29人中，共有15人受伤，其中2人受重伤。目前，这2名重伤矿工已被分别送往长沙和邵阳市医院进行抢救，尚未脱离生命危险。其余13名伤势较轻的矿工，也在医院接受治疗，目前生命体征平稳。

十七、7.19河南新密郑宏恒泰煤矿瓦斯燃烧事故

2013年7月19日，河南省新密市郑宏恒泰（新密）煤业有限公司发生一起瓦斯事故，造成1人死亡、12人受伤。该矿设计生产能力30万吨/年，核定生产能力60万吨/年，属瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘具有弱爆炸危险性。据初步分析，事故原因是：12210掘进工作面遇断层，顶板冒落导致大量瓦斯涌出，遇火源发生燃烧。事故暴露出以下主要问题：一是矿井生产地质工作不到位，未搞清断层产状及影响范围等基础资料。二是遇地质构造带时未采取有针对性的安全技术措施。三是矿井支护质量不合格，事故地点使用坑木、荆条护顶，支护强度不足，导致片帮、漏顶。

十八、7.23四川芙蓉杉木树煤矿瓦斯爆炸事故

7月23日，四川省煤炭产业集团芙蓉公司杉木树煤矿N3022风巷在排放瓦斯过程中，发生瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。该矿为国有重点煤矿，设计生产能力150万吨/年，核定生产能力130万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井，煤层具有Ⅰ级自然发火倾向，矿井水文地质复杂。据初步分析，事故原因是：供电网络出现故障造成N3022风巷局部通风机停止运行，导致N3022风巷瓦斯积聚，在恢复通风过程中发生瓦斯爆炸；在未查清爆炸原因的情况下，矿领导安排排放瓦斯，在排放瓦斯过程中再次发生爆炸，造成7名救护队员死亡。事故暴露出以下问题：一是没有认真吸取吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3•29”事故教训，在第一次爆炸后没有查清原因、没有撤出井下人员、也没有按规定上报事故的情况下，组织救护队员进入灾区排放瓦斯。二是瓦斯治理不到位。发生事故的N3022风巷设计长度620米，采用“边抽放、边掘进”的方式综掘施工，未做到“先抽后采”。三是事故地点在恢复通风前，未按规定检查瓦斯。四是“一通三防”管理不到位，矿井瓦斯时有超限，未认真查明原因、采取有效措施，局部 通风机也未实现“三专两闭锁”。五是没有认真开展全面、彻底的安全大检查，隐患排查治理不彻底。

十九、7.26龙煤集团七台河新铁煤矿顶板事故

2013年7月26日，黑龙江省龙煤矿业集团七台河分公司新铁煤矿发生一起顶板事故，造成2人死亡。该矿为国有重点煤矿，生产能力120万吨/年。据初步分析，事故原因是：六采区57号层右八片全煤上山掘进工作面（开切眼）距下巷112米处在进行压力注水预裂煤壁时，发生煤体涌出，将现场指挥的带班矿总工程师等2人掩埋，导致死亡。事故暴露出以下问题：一是现场安全管理不到位。带班矿总工程师违章指挥，未执行《新铁煤矿57号层右八片跳面上山注水措施》的规定，在工作面注水期间没有在迎头架设档矸板，注水时没有将人员撤到躲避硐内或撤至下巷。二是技术管理不到位。未按照《煤矿安全规程》的规定对注水预裂煤壁工艺进行安全论证。三是安全教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自我保安意识差。

二十、9.16神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿顶2013年9月16日23时54分，神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿216上02胶带运板事故

输顺槽掘进工作面，在进行支护作业中发生一起顶板事故，造成3人死亡，1人受伤。事故直接经济损失658万元。事故经过

2013年9月16日15时，项目部综掘一队队长张永申组织召开班前会，中班10人参加了班前会，要求补打帮锚杆和顶锚索后再掘进。16时20分10名作业人员到达掘进面，班长张永建安排康登地启动掘进机，开始掘进，同时安排工人蒋伟明、施振国、高立波开始支护顶锚杆、锚索，张计平、景志军支护帮锚杆、挂帮网，王清社、蒋庆海、刘有负责开胶带输送机。20时30分，已经完成了4m全断面掘进后，开始在巷道左侧掘进，掘进了4m后，掘进机移到右半面掘了一刀，约23时54分顶板突然冒落发生了事故，张永建、景志军、张计平、施振国4人被冒落的煤渣掩埋。事故原因及性质

（一）直接原因 216上02胶带运输顺槽综掘工作面接近DF6断层，顶板出现破碎，施工队在没有及时采取加强支护措施情况下，连续3个班未按《作业规程》规定进行支护（共欠14根顶锚索，32根帮锚杆），违章掘进，导致大面积顶板冒落，造成3人死亡，1人受伤。

（二）间接原因

1、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全管理不到位，现场安全管理人员配备不足，领导带班下井制度执行不严，安全培训不到位，无证上岗，工人违章未及时制止。

2、榆林胜利公司对所属黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位没有及时改正。

3、黄玉川煤矿安检人员配备不足，安全检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不严，工人违章无人及时制止。

4、神东公司对外委施工队榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部监督不到位，对黄玉川煤矿地质条件复杂、新建矿管理基础薄弱等实际情况未予重视，未配备专职安全副矿长，安检人员配备不足。

5、准格尔旗煤炭局对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部领导带班下井制度执行不严，部分安全管理人员、特种作业人员未持证上岗，没有及时发现并责令改正。事故性质

根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故。责任认定和处理建议

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1、张永建，群众，事故当班班长。在掘进面出现顶板破碎，早班顶板锚索支护空顶6-7m情况下，未及时支护，违章组织掘进，对事故发生负直接责任。因本人在事故中死亡，免予追究。

2、李占军，群众，事故当天早班班长。已知进入断层破碎带，在锚索张拉器损坏，锚索不能正常支护情况下，继续组织掘进3m多，违章空顶作业，为事故埋下隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)。

3、王军，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责项目部技术管理。对掘进面接近断层、地质条件发生变化认识不到位，对现场作业人员不严格执行《作业规程》监管不严，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。

4、邢亮，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责掘进工程质量和验收。当班到216上02胶带运输顺槽测进度和检查时，对216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆检查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。

5、张永申，群众，黄玉川煤矿项目部综掘一队队长，无煤矿管理人员《安全资格证》。对掘进面接近断层、地质条件发生变化影响巷道顶板支护重视不够，对216上02综掘工作面锚索支护连续两班滞后没有重视，现场检查不到位，对事故发生负主要责任。建议移交司法机关调查处理。

6、曹西祥，群众，黄玉川煤矿项目部技术副经理，负责项目部技术管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。在履行职责中，对作业现场检查不到位，对《作业规程》贯彻执行监督不够，未根据顶板变化适时指导和调整掘进面的支护方式，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币柒仟元(7000元)。

7、邓崇龙，群众，黄玉川煤矿项目部生产副经理，负责216上02胶带运输、辅助运输顺槽掘进生产管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。事故当班带班经理，发现掘进面锚索支护滞后的安全隐患，未监督整改，在跟班时间提前升井，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。

8、李建设，群众，黄玉川煤矿项目部经理，负责项目部全面工作，是项目部安全生产第一责任人。履行职责中，现场安全管理不到位，未配备安全员跟班，未到现场进行认真检查，没有认真贯彻执行项目部领导带班下井制度，对管理人员和特种作业人员安全教育培训不重视，对事故发生负主要领导责任。建议移交司法机关调查处理。

9、高 凯，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司生产、技术管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部掘进施工安全技术措施落实督查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。

10、张生德，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司安全管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全培训不到位、安全管理人员配备不足、领导带班下井制度落实监管不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。

11、高仲兴，群众，榆林胜利公司总经理，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位、安全管理松懈失察，对事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。

12、张英磊，群众，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安检员，负责井下巡回安全检查，事故当班巡检发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，没有及时下达停止掘进指令，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)，撤销其安检员操作资格证。

13、胡云福，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安监科长，在工作中，对综掘一队作业现场安全检查不到位，对掘进施工接近断层顶板出现破碎没有重视，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币捌仟元(8000元)。

14、刘 忠，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处副处长，负责安监处全面工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全隐患整改落实监督、复查跟踪不到位，不严格执行领导带班下井制度、无安全员跟班作业监管不严，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

15、李海涛，群众，黄玉川煤矿生产办副主任，分管掘进管理工作。对216上02综掘工作面接近断层顶板出现破碎，没有引起重视，事故当天早班到216上02胶带运输顺槽验收工程，没有到掘进面，没有检查施工队是否严格贯彻《作业规程》和《安全技术措施》，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

16、李 勇，中共党员，黄玉川煤矿技术副总工程师兼生产办主任，协助总工程师管理技术工作，协助生产副矿长分管矿务工程，负责现场施工管理和工程验收。在履行职责中，对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

17、张生奇，中共党员，黄玉川煤矿副总工程师，协助掘进副矿长管理工程质量。事故当班带班领导，发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，作为带班矿长发现事故隐患和险情未及时组织消除，没有认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销副总工程师处分。

18、张延波，中共党员，黄玉川煤矿生产副矿长，事故当天早班带班矿长。检查发现216上02综掘工作面顶板比正常破碎，右帮锚杆、网滞后6m，仍继续掘进，对锚索是否支护到位没有检查。作为带班矿长，重点部位检查不细，发现安全隐患和违章作业，没有及时组织消除，未认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

19、黄华山，中共党员，黄玉川煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，负责对项目部制定的《作业规程》、《安全技术措施》审批。对216上02综掘工作面接近断层，出现地质条件变化顶板破碎，没有引起重视；对巷道顶部打排水孔引水导致顶板煤岩裂隙处浸泡对顶板稳定性造成影响没有考虑；未根据实际变化适时指导和调整掘进面的支护方式或采取加强支护措施，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分。20、高子明，中共党员，黄玉川煤矿掘进副矿长，负责掘进工程生产管理。对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负分管领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

21、王天才，中共党员，黄玉川煤矿党委书记兼安全副矿长，负责煤矿党委工作和安全管理，分管安监处。在履行职责中，安全监督检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销黄玉川煤矿党委书记处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销安全副矿长处分。

22、朱向阳，中共党员，黄玉川煤矿矿长，煤矿安全生产第一责任人。在履行职责中，安检人员配备不足，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，处以（上一年年收入40%）罚款人民币壹拾伍万陆仟元（156000元）；依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销矿长处分。

23、魏永胜，中共党员，神东公司副总经理兼安监局局长，负责所属煤矿安全监督、检查。在实际工作中，对黄玉川煤矿不配备专职安全副矿长，安检人员配备不足，检查地点较多，检查困难等问题认识不到位，未能及时改正，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

24、杨俊哲，中共党员，神东公司副总经理兼总工程师，分管全公司技术管理工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿地质条件复杂，掘进顶板管理安全技术措施执行不严，监 督检查不够，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。

25、杨荣明，中共党员，神东公司副总经理，分管全公司的生产工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿安检人员配备不足、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部管理水平下滑，没有严格监督检查，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。

26、刘

源，中共党员，准格尔旗煤炭局东部安监站站长，负责辖区煤矿日常安全监管工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部没有严格执行领导带班下井制度，安全管理人员、特种作业人员未持证上岗监督检查存在漏洞，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予记过处分。

27、武永华，中共党员，准格尔旗煤炭局副局长，分管煤矿安全监管工作，对黄玉川煤矿安全管理工作中存在的问题未能全面有效监管，对事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予警告处分。

28、王军，中共党员，准格尔旗煤炭局局长，分管旗煤炭局全面工作，对事故发生负领导责任，建议准格尔旗人民政府给予通报批评。

29、郝健邦，中共党员，准格尔旗人民政府副旗长，分管安全生产工作，对事故发生负领导责任，责成其向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查。

二十一、8.23内蒙古西蒙集团电力满都拉煤矿辅助运输事故

2013年8月23日20时许，位于鄂尔多斯市准格尔旗境内的内蒙古西蒙集团电力满都拉煤矿一辆运送喷浆材料的防爆胶轮车搭乘施工人员入井时，行至副斜井井底（距副井口440米，坡度5.5度）拐弯处，车辆失控，迎面撞在巷道帮上，造成4人死亡。事故直接经济损失约735万元。事故原因及性质

（一）直接原因

喷浆队工人田少停（无特种工操作证和机动车驾驶证）驾驶不合格防爆无轨胶轮车（事故后检验，制动系统不具备制动能力）入井运送材料，违章搭乘作业人员，在行驶中操作不当，致使车辆失控，迎面撞在巷道帮上，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.王振荣喷浆施工队对本队的车辆检修保养不到位，对本施工队入井人员安全培训不到位，工人安全自保互保意识差，违章乘坐运料车辆。

2.电力满都拉煤矿对喷浆施工队的入井车辆管理不严、入井检查不细，对作业人员违章乘坐运料车及特种作业人员未经培训无证上岗未及时制止。

3.内蒙古西蒙煤炭有限责任公司对电力满都拉煤矿安全监管不到位，对该矿车辆入井检查不严格、特种作业人员未经培训无证上岗等行为未及时发现并制止。

4.准格尔旗煤炭局对该矿入井车辆检查不严格、特种作业人员未经培训无证上岗等违法违规行为监督管理不到位。

（三）事故性质

根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故，且事故后瞒报、谎报。责任认定和处理建议

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.田少停，群众，王振荣施工队工人，未取得机动车驾驶证及煤矿井下特种作业人员操作资格证，违章驾驶防爆胶轮车并搭乘人员，在巷道内下坡行驶中操作不当，车辆超速行驶迎面撞在巷道帮上造成事故，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，不予追究责任。

2.白强、刘二媚、李润贵，群众，王振荣施工队当班作业人员，未经安全培训入井作业，安全意识差，违章搭乘运料车辆入井，对事故发生负直接责任，因三人在事故中死亡，不予追究责任。

3.申桂平，群众，电力满都拉煤矿当班井口检身员，持有安检员操作资格证。实际履行职责中，对当班王振荣施工队入井防爆胶轮车未进行检查，对无证人员驾驶车辆入井未予制止，对事故发生负重要责任，建议解除其劳动合同。

4.乔学龙，共青团员，电力满都拉煤矿安检科科长，负责煤矿安全监督检查工作。实际履行职责中，对入井车辆检查不严格，对运料防爆胶轮车载人及特种作业人员未经培训无证上岗行为等违规行为未及时制止，现场安全监督检查不到位，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣其《安全资格证》三个月;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款六千元(6000元)。

5.邢良玉，群众，电力满都拉煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，到2013年8月20日前，具体负责避难硐室施工工作。实际履行职责中，对施工人员未经培训无证上岗等违规行为未及时制止，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查

处理条例》第四十条的规定，建议暂扣其《安全资格证》三个月;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款八千元(8000元)。

6.杨培义，群众，电力满都拉煤矿副总工程师，负责煤矿技术管理工作，事故发生前，具体负责避难硐室施工工作，当班带班矿领导。实际履行职责中，对施工人员未经培训无证上岗及防爆胶轮车入井载人等违规行为未及时制止，现场安全监督管理不到位，对事故发生负主要责任，且事故发生后参与实施瞒报,转移尸体，在事故调查中提供虚假证词，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》，移交司法机关调查处理。

7.丁加飞，中共党员，电力满都拉煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。实际履行职责中，对作业人员未经培训无证上岗及运料防爆胶轮车违规载人入井等违规行为未纠正，对入井车辆维修检查监督管理不到位，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款九千元(9000元)。

8.王旭昌，中共党员，电力满都拉煤矿生产副矿长，负责全矿生产工作。事故发生后参与实施瞒报,转移尸体,在事故调查中提供虚假证词，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》，移交司法机关调查处理。

9.王振荣，群众，电力满都拉煤矿喷浆施工队负责人。违规组织未经培训人员进入煤矿井下施工，对使用的防爆胶轮车未进行有效的维护和检修，使用运料防爆胶轮车载人入井，对事故发生负主要责任，且事故发生后组织实施瞒报，在事故调查中提供虚假证词，建议移交司法机关调查处理。

10.王小兵，中共党员，电力满都拉煤矿矿长，负责煤矿全面工作，安全生产的第一责任人。实际履行职责中，未严格执行安全生产管理制度，劳动用工管理混乱，使用无证人员上岗作业，对入井防爆胶轮车维护检查职责不明确，对事故发生负主要领导责任，且事故发生后实施瞒报、谎报，销毁证据。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、三十八条、四十条的规定和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条、十八条、二十条的规定（处以上一年年收入220%的罚款），建议处以罚款二十二万元（220000元），撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》，并移交司法机关调查处理。

11.任永岭，中共党员，内蒙古西蒙煤炭有限责任公司常务副总经理，分管公司考核等工作。事故发生后参与决策瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条的规定（处以上一年年收入100%的罚款），建议处以罚款十万元（100000元）。

12.陈涌，中共党员，内蒙古西蒙煤炭有限责任公司总经理，负责公司全面工作。实际履行职责中，对电力满都拉煤矿劳动用工管理混乱、入井车辆管理存在的问题及使用无证人员上岗作业等违规行为监督管理不到位，事故发生后参与决策瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条的规定（处以上一年年收入100%的罚款），建议处以罚款十二万元（120000元），撤销其《安全资格证》。

13.严海平，中共党员，内蒙古西蒙煤炭有限责任公司董事长，负责公司全面工作。实际履行职责中，对电力满都拉矿领导及有关部门的工作监督、管理不力，对该矿劳动用工管理、入井车辆管理存在的问题及使用无证人员上岗作业等违规行为失察，事故发生后决策瞒报事故，建议移交司法机关调查处理。

14.周建国，群众，准格尔旗煤炭局西部安监站电力满都拉煤矿包矿安监员，负责电力满都拉煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对该矿防爆胶轮车维护捡修及入井检查不严不细、作业人员未经培训无证上岗、工人违章乘坐运料车辆等违规行为监督检查不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予记过处分，调离工作岗位。

15.王盛，中共党员，准格尔旗煤炭局西部安监站站长，负责准格尔旗西部井工煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对电力满都拉煤矿防爆胶轮车入井检查不严不细、作业人员未经培训无证上岗及工人违章等管理漏洞监督不到位，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予记过处分。

16.刘田，中共党员，准格尔旗煤炭局副局长，负责准格尔旗中西部井工煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对电力满都拉煤矿日常安全管理工作中存在的问题未能做到全面有效的监管，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予警告处分。

霍忠锋整理

二十二、山西汾西正升煤业有限责任公司“9·28”重大

水害事故调查报告

2013年9月28日3时许，山西汾西正升煤业有限责任公司（以下简称正升煤业公司）东翼回风大巷掘进工作面发生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接经济损失1756万元。

事故发生后，国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁、副局长王德学、副局长、国家煤监局局长付建华，省委书记袁纯清、省长李小鹏分别就事故抢险救援工作作出重要指示，要求全力以赴抢救被困人员。国家煤监局副局长李万疆、副省长任润厚及省有关部门领导亲临现场指挥、协调抢险救援工作。经过全体抢险人员10个昼夜的艰苦奋战，成功救出2名被困矿工。

依据国家有关法律法规，并报经山西省人民政府同意，山西煤矿安全监察局会同省监察厅、公安厅、总工会、安监局、煤炭厅于10月9日成立了“山西汾西正升煤业有限责任公司“9.28”重大水害事故联合调查组”，邀请山西省人民检察院并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）山西焦煤（集团）有限责任公司概况

山西焦煤（集团）有限责任公司（以下简称山西焦煤）成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司、西山煤电（集团）有限责任公司等21个子分公司。集团本部设有安全生产监督管理局、生产技术部等22个部室和焦化产业发展局等7个直属单位。集团公司下属有101座煤矿，其中资源整合煤矿67座。

（二）山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司概况

山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司（以下简称汾西矿业）隶属于山西焦煤，其前身为汾西矿务局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集团有限责任公司，2005年12月，由山西焦煤集团有限责任公司、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行股份有限公司共同出资重组

为山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司。公司资产总额461亿元，职工44855人。

汾西矿业共有65个生产建设经营单位，公司本部设有地质测量处、安监局、基建处等38个职能处室。下属煤矿36座，其中资源整合煤矿26座。36座煤矿中有10座生产矿井、16座基建矿井，10座停建、缓建矿井。

（三）山西汾西正升煤业有限责任公司概况

1、矿井基本情况

正升煤业公司位于吕梁汾阳市，建设矿井，国有控股企业，汾西矿业占51％股份，山西金晖煤焦化工有限公司占49％股份，属瓦斯矿井。

2009年9月18日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以《关于吕梁市汾阳市煤矿企业兼并重组整合方案的批复》（晋煤重组办发〔2009〕43号）批准原山西杨家庄安源煤业有限公司、山西杨家庄金泰和煤业有限公司、山西杨家庄煤业有限公司、山西汾阳安兴煤业有限公司和山西汾阳金平煤业有限公司五座煤矿整合为一座煤矿，整合后矿井名称为“山西汾西正升煤业有限责任公司”，整合主体为山西焦煤，批准能力90万吨/年，整合后井田面积8.3572km²，开采2～11#煤层，由汾西矿业开发建设。

2、矿井建设项目审批情况

2010年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤规发〔2010〕1388号文”批复了山西地宝能源有限公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告》。

2011年1月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕133号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司矿井兼并重组整合项目初步设计》进行了批复。

2011年4月，吕梁煤矿安全监察分局以“吕煤监监察字〔2011〕60号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的《正升煤业矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇》进行了批复。

2011年7月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕1061号文”批准正升煤业公司建设项目开工建设，建设工期16个月。

2012年4月，因该矿利用施工措施井（整合前金平煤业主立井和回风立井）擅自组织生产出煤被查处，山西省煤炭工业厅于2012年5月以“晋煤办基发〔2012〕411号文”撤销了该矿开工报告。

2012年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2012〕1553号文”对正升煤业公司重新开工建设进行批复，同意该矿于2012年11月重新开工建设，建设工期24个月。

3、矿井证照情况

《采矿许可证》证号：C***0051024，有效期至2032年12月27日，生产规模90万吨/年，采矿权人为山西汾西正升煤业有限责任公司。

《企业法人营业执照》证号：***，有效期至2018年3月6日，企业名称为山西汾西正升煤业有限责任公司，法定代表人为樊俊杰。

4、矿井“六长”情况

矿长，樊俊杰，《煤矿矿长资格证》编号：MK141300276，《安全资格证书》编号：第***008号，有效期至2016年4月26日。

生产副矿长，宋承辉，《安全资格证书》编号：第***135号，有效期至2016年5月31日。

机电副矿长，张兆一，《安全资格证书》编号：第11014021300570号，有效期至2014年11月11日。

矿长助理、通风区区长，赵建盛，《安全资格证书》编号：第12114021300835号，有效期至2015年7月20日。

矿井未配备安全副矿长和总工程师，矿井安全工作由矿长助理、通风区区长赵建盛兼管，技术业务工作由生产副矿长宋承辉兼管。

5、矿井初步设计概况

开拓方式：矿井采用立井、斜井混合开拓方式，共设置主斜井、副立井、回风立井三个井筒：新掘主斜井作为矿井的主提升井，设计长度889m，倾角20度；改造利用原金平煤业副立井作为矿井的副立井；改造利用原金泰和煤业的主立井作为矿井回风立井。

提升运输系统：主斜井装备一部皮带输送机，担负矿井提煤任务。副立井提升选用JKMD-1.85³4型落地式四绳摩擦轮提升机，用作下料、提矸、升降人员等。井下运输大巷采用胶带输送机运输，辅助运输采用无极绳连续牵引车运输。

通风系统：矿井通风方式采用中央分列式，机械抽出式通风，主斜井、副立井进风，回风立井回风。

排水系统：主排水泵房设在井底车场，选用3台MD450-60³5型矿用耐磨排水泵，电机功率630kW。沿主斜井敷设2趟D325³9排水管路。

供电系统：在工业广场新建一座35kV变电所，双回路电源引自新阳变电所35kV不同母线段。选用两回MYJV32-8.7/103³120型矿用电缆由地面变电所沿主斜井至井下中央变电所。

6、工程进展情况

截止事故发生时，矿井约完成设计井巷总工程量的15%。主斜井设计长度889m，已施工750m。回风立井设计延伸64.6m，已完工。

副立井井底车场设计工程量160m，已施工120m。总回风大巷设计工程量122m,已施工100m。通风行人巷设计工程量540m，已施工120m。

东翼回风大巷（事故发生巷）设计长度747m，已掘进642m。

7、矿井目前各主要系统情况

目前，矿井各系统尚未按设计形成，均为施工用临时系统。

矿井现有5个井筒：正在施工的主斜井、原金平煤业副立井、原金泰和煤业主立井和原金平煤业主立井、回风立井两个措施井。

正在施工的主斜井独立形成一个系统，局部通风机通风，斜井单钩箕斗提升，提升机型号为JK-2.5M，电机功率580KW。

利用原金泰和煤业主立井进行施工作业的区域独立形成一个系统，局部通风机通风，立井带乘人间双箕斗提升，提升机型号为2JK-3.0，电机功率400kw。

原金平煤业主立井、副立井、回风立井构成一个系统（原金平煤业生产系统），东翼回风大巷掘进面是利用该系统进行施工作业的一个作业点，具体情况如下：

通风系统：通风方式为中央并列式，机械抽出式通风。主要通风机型号为FBCNO16/B，电机功率55kw，配备有同型号、同功率的备用通风机一台。主立井、副立井进风，回风立井回风，矿井总进风量1855m3/min，总回风量1957m3/min。

提升运输系统：主立井采用单钩带乘人间箕斗提升方式，担负矿井的原煤提升、材料下放和人员升降任务，提升机型号为JK-3³2.2/30E，电机功率630kw。

供电系统：矿井供电电源为双回路供电，分别引自栗家庄35KV变电站和平陆35KV变电站，入井电压为10kv。

排水系统： 中央水泵房设在副立井井底，有主副两个水仓，水仓总容量1560m3，安装D85-67³6型离心式水泵2台和D85-45³8型离心式水泵1台，沿副立井井筒安装Ф114mm管路两趟，排水高度300m。

安全检测监控系统：系统型号为KJ70N，地面中心站装备两套主机，一套使用，一套备用。

通信联络系统：装备一套HRD-512C型数字程控调度通信系统，供井上下各作业点、各岗位的调度指挥与通信使用。

未装备人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统。

8、事故区域概况

事故发生在东翼回风大巷，该巷道布置在9+10+11#煤层中，于2011年11月开始施工，起始于轨道下山末端，设计长度747m，事故发生时已掘进642m，锚索、锚杆、喷浆联合支护，为机轨合一巷，左侧铺设皮带，右侧铺设轨道。该巷道施工初期采用炮掘作业方式，事发前采用综掘机作业。

该矿为整合矿井，井田范围内过去小煤窑开采严重，大小井筒有59个，井田西部有40余处历史以来采挖的小窑口，根据《山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告》，事故区域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故区域东部、西部9+10+11#煤已采空。

9、矿井探放水情况

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤发 [2012]610号文”批准了山西省第三地质工程勘察院编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司矿井水文地质类型划分报告》，矿井水文地质类型为复杂。

2012年12月，山西省煤炭地质物探测绘院施工并编制了《山西汾西正升煤业有限责任公司采空区及采空积水区范围地面电法勘探报告》，截至事故发生时，该报告尚未审批通过。

由于正升煤业公司原整合矿井采空区积水条件不确定，2013年6月，正升煤业公司委托中国煤炭地质总局第四水文地质队编制完成了《山西汾西正升煤业有限责任公司巷道掘进及采空区探放水设计》，汾西矿业经审查批准该设计。设计明确了采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方法、步骤、钻孔布置等内容。

东翼回风大巷探放水工作未执行批准的采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方式，实际探放水工作由建设方和施工方在东翼回风大巷掘进中以超前探放水的方法进行。建设方负责编制东翼回风大巷总体探放水设计，施工方负责编制每次探放水施工时的钻孔设计及安全技术措施并交由矿方审批，之后由施工方实施探放水钻孔作业，探水作业完成后由探水队、地测部门、安监部门三方签字确认，再根据探水结果下发允许掘进通知单。

2013年1月正升煤业公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计》中指出：“根据有关地质钻孔资料及巷道周边的采掘活动情况分析，东翼回风大巷在开口往里500-714m地段确定为采空区”（东翼回风大巷在事故发生时实际掘进642m，已进入该采空区范围内），“在钻探采空区或圈定“三线”探测区域时，探放水钻孔必须采用深孔、中深孔和浅孔相结合的原则”，并规定探放水钻孔最少布置6个。

2013年9月12日施工单位编制的《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》中设计探放水钻孔3个。

实际东翼回风大巷掘进期间采用物探与钻探相结合的探水方式，最后一次物探、钻探时间为2013年9月中旬，物探、钻探均未发现积水异常。现场勘查时在现场只看到1个探水钻孔，钻孔实际进尺49.75m（最后一次钻探后巷道实际进尺49.5m）。最后一次探放水签字确认均为施工方人员，未执行“探水队、地测部门、安监部门三方签字确认”的规定。

10、施工组织情况

2011年4月后，正升煤业公司建设项目经招投标、议标等程序，分别由十四冶建设集团云南矿业工程有限公司、山东兖矿新陆建设发展有限公司（以下简称兖矿新陆公司）、四川煤矿基本建设工程公司、河南煤炭建设集团有限责任公司、陕西中煤建设有限责任公司等单位负责承建。

回风立井延伸及总回风巷施工单位为十四冶建设集团云南矿业工程有限公司。该公司具有矿山工程施工总承包贰级资质，证书编号：A2074053000001-4/4，安全生产许可证号：（云）JZ安许证字[2005]010027-3/4，营业执照注册号：53000000011873，法定代表人为邬煜。

主斜井掘砌工程施工单位，在今年1月前分别为河南煤炭建设集团有限责任公司（中标单位）和经议标确定的陕西中煤建设有限责任公司。今年1月，陕西中煤建设有限责任公司因完不成进尺任务被清退。随后正升煤业公司决定引入兖矿新陆公司施工至事发，今年6月对该项工程补办了招标手续。兖矿新陆公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1074037088302-6/1，安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2008]180679-02，企业法人营业执照注册号：***，法定代表人为陈嘉。

东翼、西翼回风大巷工程初期施工中标单位为四川煤矿基本建设工程公司，该公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1011051010504-9/9，公司安全生产许可证号：（川）FM安许证字[2010]7341，营业执照注册号：***，法定代表人为洋卓卫。2013年4月，东翼回风大巷掘进至99.5m处时，因装备、技术等原因，该公司申请放弃施工，双方中止合同。2013年5月，经正升煤业公司股东会同意，由承建主斜井掘砌工程的兖矿新陆公司接管东翼回风大巷施工，双方至今未签订施工合同。

11、监理情况

经招投标，正升煤业公司建设工程由石家庄新世纪建设监理有限公司中标负责监理工作。在2011年3月双方签订的监理合同中，未明确东翼回风大巷在监理项目中，监理单位未对东翼回风大巷派出监理人员。该公司具有矿山工程监理甲级资质，证书编号：E113005131-4/4，营业执照注册号：***3844，法定代表人：史振平。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故经过

2013年9月27日23时许，兖矿新陆公司综掘队队长吴学相、带班长谢忠宁（事故中死亡）组织零点班在东翼回风大巷作业的工人召开班前会，对当班工作进行安排。23时30分，工人开始陆续入井。28日零时左右，东翼回风大巷作业人员到达工作面，司机胡建兴（事故中死亡）启动综掘机开始割煤，推进0.8m进尺后，停止割煤，工人开始打顶锚杆。就在工人打锚杆的过程中，正在掘进机机尾处清理浮煤的朱邦奎、张荣飞（二人生还）发现锚杆钻孔有水冒出，水量较大且发臭、发红。过了二十多分钟，钻孔出水变小了，带班长谢忠宁安排司机重新启动综掘机，综掘机在巷道底部割了一刀没有异常，然后在中部继续截割，这时，张荣飞看到工作面迎头顶部有大块煤掉落，同时听到一声闷响，一股水突然涌出,透水事故发生，当时时间为28日3时许。

事故发生时，井下共有42人，其中东翼回风大巷20人，通风行人巷9人，另有13人为信号工、排水工、皮带司机等，事故发生后30人安全升井，12人被困井下。

28日凌晨3时10分，施工单位向矿调度室报告东翼回风大巷透水，3时15分，汾西矿业接到正升煤业公司的事故报告，随即按规定逐级向上级有关部门进行了报告。

事发当班正升煤业公司跟班矿领导为行政副矿长何万甫，事发时在主斜井工作面。兖矿新陆公司正升项目部当班没有领导带班下井。

（二）抢险救援情况

事故发生后，山西焦煤、汾西矿业两级集团公司领导立即赶赴现场，认真贯彻落实上级领导的指示精神，成立抢险救援指挥部，设立抢险救援、技术、物资保障、资料、后勤、医疗救护、宣传报道、公安保卫、善后处理、综合协调十个工作小组，迅速展开抢险救援工作。

抢险救援指挥部根据事故现场实际情况，确定了井下排水、地面打钻、井下打钻及井下小断面掘巷三套抢险救援方案，三套方案同时实施、同步推进。抢险过程中，针对随时出现的新情况、新问题及时调整抢险救援方案，科学施救，确保了抢险救援工作的顺利推进。

经过10个昼夜的艰苦奋战，抢险人员于10月8日12时30分找到最后一名遇难人员，抢险救援工作结束。12名被困人员中，2人成功获救，10人遇难。

三、监管情况

汾西矿业对矿井的安全监管实行“五人小组”、“挂牌责任人”、“每季度会诊”等制度，山西焦煤在今年初明确“集团公司重点监管高瓦斯和突出矿井，子公司重点监管有突水危险、自燃发火倾向等其它煤矿”。今年以来，汾西矿业、山西焦煤有关部门对该矿先后检查过13次，检查发现该矿“六长”配备不齐、未按要求设立专门地测机构、探放水钻孔记录验收未建立台账、工作面淋水大、特殊工种探放水无证、井下钻机无备用量等诸多隐患，要求限期整改。去年4月省专项行动第八督查组在对该矿夜查时发现该矿利用施工措施井和后期利用的回风井擅自组织生产，对其停建七个多月。今年8月11日，省煤炭基建局就整合改造矿井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的运输提升设施，是否仅服务于施工期间的通风和排水等进行检查，但其问题未得到有效整改，仍存在违规使用措施井提升出煤问题。今年8月23日，针对该矿安全管理不到位等问题，汾西矿业检查组曾责令该矿停止井下基建作业。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

该矿东翼回风大巷掘进过程中未严格执行《煤矿防治水规定》，在超过允许掘进距离的情况下继续掘进，导致煤壁不能承受小煤窑采空区积水压力，造成煤壁坍塌发生透水。

（二）间接原因

1、职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。事发前支护工在打锚杆时钻孔已出现较大水流，且水发臭、发红，现场作业人员在出现透水征兆的情况下未引起足够重视，及时采取停止施工、撤出人员等有效措施，而是在水流变小后启动综掘机继续掘进。

2、未严格执行《煤矿防治水规定》。矿井防治水机构不健全，防治水专业技术人员配备不足；在事发巷道地质构造发生变化后，未及时调整探放水设计；东翼回风大巷的掘进和探放水工作均由施工方负责，违反“探、掘主体分离”的防治水规定；探放水工作从设计到执行层层打折扣，探放水现场验收制度不落实；

未严格执行《山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计》，将原设计方案双排6个钻孔改为单排3个水平钻孔；事发前最后一次探水钻孔长度为49.75ｍ，而实际掘进距离49.5ｍ，严重违反“探放老空积水最小超前水平钻距不得小于30ｍ”的规定。

3．矿井建设项目管理混乱。建设单位项目管理机构不健全，“六长”配备不全，无地测防治水副总工程师；矿井建设未按重新批准的开工报告实施，违规使用措施井提升出煤；建设、施工、监理各方职责不明，相互扯皮；监理合同未明确对东翼回风大巷的监理，东翼回风大巷形成监理盲区；施工单位出借资质，施工队伍变更频繁；事发巷道工程建设未经招标，未与施工方签订合同。

4．执法不严，监管不力。“五人小组”、“挂牌责任制”、“包保责任制”流于形式，未真正发挥监管作用；汾西矿业、山西焦煤今年以来虽多次对该矿进行检查，但对发现的问题、存在的安全隐患督促整改不力；省煤炭厅基建局在今年8月对该矿督查时，对该矿利用措施井违规提升出煤查处不力。

（三）事故性质

调查认定：山西汾西正升煤业有限责任公司“9²28”重大水害事故是一起责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、谢忠宁，男，汉族，1963年7月生，福建省福鼎市人，兖矿新陆公司正升煤业项目部施工队带班班长，事故中已死亡。

因其在事故中死亡，不予追究。

2、吴学相，男，汉族，1978年8月生，浙江省泰顺县人，兖矿新陆公司正升煤业项目部施工队队长。

2013年11月13日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

3、曲天智，男，汉族，1962年9月生，山东昌邑人，1985年7月参加工作，中共党员，大学学历，2010年7月任山东矿机集团股份有限公司总经理兼榆林市天宁矿业服务有限公司(山东矿机集团控股)总经理。

2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

4、于继强，男，汉族，1977年3月生，山西省汾阳市人，1998年1月参加工作，群众，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司工程部生产技术管理办主办。

2013年10月26日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

5、武盼盼，男，汉族，1984年1月生，山西省交城县人，2001年8月参加工作，中共党员，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司工程部生产技术管理办主管。

2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

6、宋承辉，男，汉族，1968年11月生，山西省汾阳市人，1989年8月参加工作，中共党员，大专学历，2009年12月至2012年4月任正升煤业总工程师，2012年4月至今任正升煤业公司副经理，负责生产和技术工作。

2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

以上人员待司法机关作出处理后，按干部（职工）管理权限，及时按规定给予其党纪政纪处分或作出其他处理。

（二）建议给予党政纪处分或作出其他处理的人员 兖矿新陆公司人员

1、李其具，男，汉族，1955年11月生，山东滕州人，1983年参加工作，中共党员，中专学历，2013年3月到兖矿新陆公司正升煤业项目部工作，协助曲天智负责项目部日常管理工作（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部日常管理工作的负责人，无安全管理人员资格证；项目部管理混乱，审核《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》不认真，违规代签审批意见；对东翼回风大巷水文地质情况、采空区积水不掌握，对这起事故负有主要领导责任。

建议：给予留党察看两年处分，解除正升煤业项目部负责人。

2、贾爱远，男，汉族，1966年11月生，山东昌乐县人，1990年7月参加工作，中共党员，大学学历，2013年3月被兖矿新陆公司任命为兖矿新陆汾西正升煤业主斜井掘砌工程项目部安全副经理（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部安全副经理，无安全管理人员资格证；对探放水措施审核不严格、对探放水作业安全监督检查不到位。对工人管理不能严格实行四个百分之百，对这起事故负有主要领导责任。

建议：给予留党察看两年处分，解除正升煤业项目部安全副经理。

3、田勇峰，男，汉族，1979年12月生，山东肥城人，2007年10月参加工作，中共党员，大学学历，2013年8月被兖矿新陆公司任命为兖矿新陆汾西正升煤业主斜井掘砌工程项目部技术副经理（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部技术副经理，不按照探放水设计要求、未按有关水文地质资料编制《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》，对这起事故负有主要领导责任。

建议：给予留党察看两年处分，解除正升煤业项目部技术副经理。

4、毕国旗，男，汉族，1965年1月生，河北省唐山市人，1985年8月参加工作，群众，硕士研究生学历，2013年3月被兖矿新陆公司任命为兖矿新陆汾西正升煤业主斜井掘砌工程项目部生产副经理；2013年8月又被任命为该项目部质量副经理（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部生产副经理、质量副经理，无安全管理人员资格证；审核《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》不严格，对这起事故负有主要领导责任。

建议：解除正升煤业项目部生产副经理、质量副经理。

5、桂宏，男，汉族，1969年5月生，安徽淮南市田家庵区人，1990年8月参加工作，中共党员，研究生学历，2002年6月至今任兖矿新陆建设发展有限公司副总经理。作为兖矿新陆公司分管经营的副总经理，对公司施工资质管理不到位，致使存在收取手续费出借施工资质的事实；对正升煤业工程项目只按2.6%收取管理费，未履行管理职责。

建议：给予党内严重警告、撤职处分。

6、陈嘉，男，汉族，1955年10月生，山东省日照市人，1973年9月参加工作，中共党员，大学学历，2006年9月任兖矿新陆建设发展有限公司党委书记、董事长兼总经理。作为兖矿新陆公司董事长、公司法定代表人、党委书记兼总经理对公司施工资质管理不到位，致使存在收取手续费出借施工资质的事实；对正升煤业工程项目只按2.6%收取管理费，未履行管理职责。

建议：给予党内严重警告、降级处分。正升煤业公司人员

7、于耀文，男，汉族，1971年9月生，山西省汾阳市人，1993年7月参加工作，中共党员，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司综合部生产管理

办主管。作为正升煤业公司负责安全工作的部门负责人，未及时发现东翼回风巷存在的安全隐患，未严格督促施工单位按探放水安全技术措施进行作业，深入现场检查不够，对发现的隐患督促整改不力。履行职责不到位，对这起事故应负主要管理责任。

建议：给予留党察看一年、留用察看处分。

8、赵建盛，男，汉族，1977年8月生，山西省汾阳市人，2001年8月参加工作，中共党员，大学学历，2009年12月至今任正升煤业公司经理助理兼通风区区长，2013年4月至今分管安全工作。作为正升煤业公司负责安全工作的经理助理兼通风区区长，未认真履行职责，组织开展安全隐患排查不到位，防治水隐患排查工作不严、不细，督促施工单位整改隐患不力，未及时发现东翼回风巷探放水方面存在的安全隐患，未按规定要求配备安全员，对施工队现场管理不落实。对这起事故应负主要管理责任。

建议：给予留党察看一年、留用察看处分。

9、樊俊杰，男，汉族，1973年5月生，河南省浚县人，1994年9月参加工作，中共党员，大专学历，2012年5月任正升煤业公司党委书记、经理，2013年4月至今任正升煤业公司党委书记、董事长兼经理。作为正升煤业公司负责全面工作的董事长兼经理，安全生产第一责任人，未严格执行探放水制度，未按要求成立专职的探放水队伍实行“探掘分离”；对探放水安全措施的编制及实施要求不严、安排不细；落实上级单位对公司的安全检查指令不到位；在对施工单位的监督管理中，督促安全隐患整改、工人安全教育培训不力，疏于对施工现场的管理。对这起事故应负主要管理责任。

建议：给予留党察看一年、留用察看处分，免除正升煤业公司董事长、经理职务。并处罚款人民币19万元（上年度收入的60%）,吊销其矿长资格证、矿长安全资格证,终身不得再担任煤矿的矿长(董事长、总经理)职务。

汾西矿业集团公司人员

10、武庆云，男，汉族，1959年10月生，山西省孝义市人，1977年5月参加工作，中共党员，大专学历，2010年6月至今任汾西矿业集团公司安全监察局、安全生产监督管理局直属一分局孝义监察处处长。企业正式在册人员。作为直属一分局孝义监察处处长，负责正升煤业公司等整合矿井的日常安全监察工作，47

第二篇：煤矿安全事故案例

顶板事故案例 案 例(一)2011年2月7日，某公司发生一起顶板伤人事故。

一、事故经过

2011年2月7日夜班，班长赵某用综掘机割好一排。当时090705掘进工作面回风顺槽顶板破碎，必须迅速支护，班长赵某和郭某、蒋某刚用锚杆机打好一根顶锚杆，钢带和金属网调整好后，准备安装第二根顶锚杆，李某看见顶板有随时掉渣的可能，准备连接顶网，就在此时破碎的顶板上有一块渣从未连好的顶网间掉下，砸向李某，李某虽及时躲避，脚下一滑，摔倒在地顺着坡就往下滚了几圈正好碰在一块矸石上，工友们及时护起李某，但发现其当时手脚无力站不起来，后及时护送出井，经医院诊断为环齿关节脱位，脊髓损伤。

二、事故原因分析

1、李某个人安全意识不强，在未执行“敲帮问顶”的情况下就

开始联网，是导致事故的直接原因。

2、班长赵某安全意识淡薄，敲帮问顶未彻底，没有及时使用临

时前探梁支护，是导致事故的直接原因。

3、现场施工人员存在“重生产，轻安全”的现象，是导致事故 的间接原因。

三、事故责任划分

1、李某未执行敲帮问顶，违反作业规程的规定，对事故应负直

接责任。

2、班长现场安全管理不到位，“重生产、轻安全”对事故应负

领导责任。

四、事故防范措施

1、工作面在支护前，必须进行敲帮问顶，敲帮问顶必须彻底，找掉危矸活石。

2、要使用好前探梁临时支护，并背实接顶严密。

3、加强培训工作，搞好安全教育，提高干部职工的安全素质和

业务水平。

五、事故教训和感想

通过这一事故，使我们认识到“敲帮问顶”的重要性，操作人员要彻底的处理顶板和两帮的活矸(煤)。施工过程中要有专人观察顶板和两帮及周围环境情况，发现问题及时处理，预防类似事故的发生。

案 例(二)2010年3月15日，某矿发生顶板事故。

一、事故经过：

2010年3月15日，刘某(组长)在接到任务后带领张某(事故本人)等6人在高档普采工作面采煤作业。中午1:30左右，由于工作面倾斜大顶板破碎在煤机采煤后，前移支架支护空顶时顶板垮塌，为了让工作面整齐，在支架前移时必须将顶板垮塌部分用棚板填实再升起支架，刘某安排张某往顶板垮落处填棚板，张某站在溜槽上背向煤壁往上填棚板，此时从顶板垮落处掉下一块400mm*200mm*150mm矸石来把张某扑倒，其头部碰在溜槽上，刘某组织人员及时护送出井，送往医院抢救无效死亡。

二、事故原因

1、刘某、张某违章操作，冒险作业，顶板破碎地段未及时支护，是造成事故的直接原因。

2、刘某、张某安全意识淡薄，冒险作业、自我保护能力差，互保联保不到位，是造成事故的直接原因。

3、该队平时管理不严，现场安全监督管理不到位，是造成事故的间接原因。

三、事故防范措施

1、在工作时严格按照作业规程进行工作，不准违章操作。

2、加强对职工岗位技能培训，增强自主保安能力。

3、做好互保联保，尽职尽责，不违章蛮干，确保安全生产。

4、要保证支护强度，液压支架、单体支柱初撑力符合要求，不空顶作业。

四、事故教训和感想

此次事故是由于顶板破碎压力大，并且没有及时伸出护帮板护住煤壁造成的。职工自主保安能力差，队领导没有把“安全第一、预防为主”的方针贯彻落实到位，对待安全工作说的多，落实的少。安全工作只有真抓严管，把措施落到实处，才能真正减少事故发生。

井下案例(一)2012年3月26日，某公司井下发生一起运输事故。2012年3月26日三班，当班带班长张某安排组长王某带领乔某等三人从采区泵站处往采区回风顺槽中部拉运630镏槽，并强调绞车司机乔某开车时注意把钢丝绳缠好。拉运时人员要注意安全。

12：30分左右，拉运人员到达采区泵站处，组长王某让司机乔某到采区回风顺槽中部开绞车，拉到绞车前码放好。4：40分左右，第三片溜槽沿回风顺槽拉入3米时绞车停止。组长王某再次发信号，但绞车仍未开动，第三次发信号过程中，看到绞车司机乔某捂着右手从回风顺槽跑下来，发现乔清林右手中指受伤。

经调查，在拉运第三片溜槽时，绞车司机乔某发现绞车滚筒余绳松动，便在绞车启动的情况下，人站在绞车前用手拉紧钢丝绳企图把钢丝绳缠紧。钢丝绳上有毛刺，将本人手套勾住，将手卷向滚筒。情急之下，乔某迅速将手向外拉，但仍被缠进的钢丝绳将右手中指第一关节处压伤。

二、事故原因分析(一)直接原因

绞车司机乔某违章操作是造成本起事故的主要原因。(二)间接原因

1、在操作前，组长王某未强调拉运过程中的安全注意事项。

2、该队未对员工进行《安全操作规程》的贯彻学习。

三、防范措施

1、要加强本队员工《安全操作规程》的学习，尤其是要加强对特殊工种作业人员的培训，杜绝违章操作。

2、要加强现场管理人员的安全管理能力，在安排工作任务时要强调应注意的安全事项。

机电事故案例 井下案例(一)2012年10月17日十六点班，某煤矿发生一起煤机滚筒伤人事故。

一、事故经过：2012年10月17日十六点班，当班电工李某在普采工作面检修，在20:50分左右时，看到煤机滚筒绞入铁丝网就停了煤机滚筒，急于处理未能按照规程操作要求打开煤机离合器就开始作业;煤机司机王某在启动煤机时，没有检查滚筒周围人员活动情况，未能及时发现正在滚筒前处理铁丝网的李某，违章启动采煤机，导致李某的右腿被卷入滚筒，发现后及时护送出井，送往医院后抢救无效死亡。

二、事故原因：

(1)检修人自我保护意识差，处理铁丝网时未打开煤机离合器，站的位置距采煤机滚筒和刮板输送机太近是造成这次事故的直接原因。

(2)采煤机司机工作责任心不强，没有检查滚筒周围人员活动情况，是造成这次事故的直接原因。

三、预防措施：

(1)加强工作面的技术管理，教育司机和其他人员严格遵守《煤矿安全规程》规定，熟悉采煤机的结构、原理，并加强业务技术学习，真正掌握在采煤机操作技术。(2)在采煤机滚筒附近有人作业或更换截齿时必须打开采煤机截割部离合器，如果司机离机或停机时间较长时，必须将滚筒放到底板上，切断隔离开关。

(3)在滚筒附近3m以内，作业人员必须注意煤帮和顶板情况，防止煤帮片帮或顶板有垮落等情况时将人拥向滚筒

四、事故教训和感想

(1)应严格执行《煤矿安全规程》，采煤机需要较长时间停机和检修时，必须打开隔离开关和离合器。

(2)要加强现场管理，杜绝盲目施工。

(3)注意抓好对职工的安全教育和技术教育工作，提高工作人员的责任心，集中精力，正确操作。

(3)在日常管理中要加强员工安全培训，强化安全意识，增强员工自我保护能力。

因此，我们要从中吸取教训，在今后的工作中严格执行规程要求，牢固树立“自己的安全自己管”的自我防范意识，学好安全知识和业务技能，不断提高预防各类事故的能力。

地面案例(一)2010年9月25日，某煤业公司变电站发生一起员工违章作业，被电击伤事故。

一、事故经过 2010年9月25日，某公司变电站站长张某安排电工李某等3人在公司变电站进行电气检修，在未切断电源的情况下带电检修，电工李某违章作业带电检修，被电击伤，造成事故。

二、原因分析

1、电工李某在进行电气检修作业时未按照相关规程作业，是导致本起事故发生的直接原因。

2、李某在无人监护的情况下带电作业，是导致本起事故发生的直接原因。

3、变电站站长对本单位员工的安全疏于管理，安全管理不到位，违反电工操作规程，在明知李某一人进行电气检修作业的情况下，未进行互联互保提醒是造成事故的间接原因。

4、单位领导对员工安全教育不够，平时对员工安全管理不到位，致使员工违章作业，是造成本起事故的主要管理原因。

三、防范措施

1、针对事故举一反三，认真总结经验，吸取教训，从严管理，并在全厂开展“反违章、查隐患、保安全”活动，并加强员工的安全教育，提高全员安全意识，做到安全生产，文明生产。

2、必须严格执行安全生产“五同时”并做到互联互保，责任到位，措施到位，坚决杜绝违章作业现象。

3、在生产作业时必须安全措施到位，并相互监督，专人负责，确保人身安全。

放炮事故案例 案 例(一)2012年10月15日，某矿发生一起密闭墙倒塌伤人事故。

一、事故经过：

2012年10月15日，宋某(组长)在接到任务后带领陈某(事故本人)等四人在皮带大巷压底作业。上午9时左右因压底处矸石太硬需放振动炮，宋某打眼装药后，安排陈某和其他人员分别在距作业点100以外两个头设警戒，宋某到回风联络巷转角处发炮，发炮后等炮烟散尽宋某就往爆破点走，而陈某听到炮声后不等炮烟散尽就赶到作业点，在未确认安全的情况下一个人进行作业，宋某来到作业点看到巷道左帮已经垮塌，陈某被垮塌后的活矸砸伤，陈某及时组织人员抢救，送往医院后抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、压底开炮后事故本人未经组长现场安全检查，私自进入作业地点，被巷道左帮墙体(原来贯眼垫起的活矸)垮塌后砸伤，违章作业，自保意识不强是造成该事故的直接原因。

2、垮塌区域为原联络巷密闭墙，密闭墙使用活矸石垒砌，外侧喷浆，无明显标志，作业规程没有明确，因此该公司规程措施的审批存在漏洞;公司对密闭墙管理不到位，未挂牌管理并建立台账是造成此次事故的直接原因。

3、公司对员工安全教育、培训欠缺，识辨险能力差，自保意识不强。

三、事故教训和感想

要加强现场管理，杜绝盲目施工。在日常管理中要加强员工安全培训，强化安全意识，增强员工识险、辩险能力。及时完善、规范图纸，图纸资料建档管理，必须认真分析矿井地质及周边老空，作业规程中明确采空区位置，进行地质情况预测预报。

因此，我们要从中吸取教训，在今后的工作中严格执行规程要求，牢固树立“自己的安全自己管”的自我防范意识，学好安全知识和业务技能，不断提高预防各类事故的能力。上标准岗，干标准活，遵章守纪，按章操作，才是确保安全生产的唯一保障。

一般违章事故案例 案 例(一)2012年9月27日，某公司机运队在运输巷抬轨伤人事故。

一、事故经过 2012年9月27日八点班，当班副队长李某安排拉运组长赵某带史某、段某三人拉运，安排王某某带6人运输巷二级车场安装道岔。

13时半左右，副队长李某某发现安装道岔的两根弯轨还未到位，就令赵某某等三人到运输巷四级车场查看是否有轨，如果有轨尽快运到位。赵某等人到达四级车场，看到车场有四架道轨和一辆矿车。经查看架子车内有需要的弯轨，因架子车前挡有矿车阻碍装有弯轨的架子车通过，当时急于要用弯轨，赵某决定人工抬运弯轨到二级车场，于是三人将道轨从架子车中抽出同时用力往肩上抬轨，但该轨是长6.2m 重200kg的道轨，三人根本抬不动，所以按原路返回。走到三级车场时遇到副队长李某某，赵某将情况如实反映，副队长李某安排安装道岔的王某再带一个人上来帮你们抬，顺便确认一下所用的道轨。”

15:00左右王某带领1人员与赵某等人回合后返回到四级车场，王某确认后赵某令大家一起抬轨统一放到右肩上行走至距回风绕道口50m处因巷道不平整，赵某被巷道凸起的矸石绊了一下，身体失去平衡，猛的向前一扑紧跟着大家一起倒下，轨道压在赵某的颈部。众人赶紧将道轨移开，发现赵某处于昏迷状态，王某前额也划破。经诊断：赵某某颅底骨折、右眼框骨折，已转送往太原进一步治疗，王某回家休养。

八、事故原因分析

1、员工自主安保意识和互保意识差，对本岗位操作规程和安全知识掌握甚少，在未认真检查路况的情况下盲目抬轨行走，被脚下矸石绊倒，是造成本次事故的直接原因。

2、副队长未强调员工按规定使用矿车运输和员工抬轨及行走时应注意的事项等，也是造成本次事故的重要原因。

3、该对员工安全教育不到位，对现场工作安排不具体，是造成本起事故的间接原因。

十、防范措施

1、要利用班前会对员工进行全面的安全教育培训。要将此次事故进行分析，总结经验，并以此为案例，对运输作业中注意事项进行培训。

2、要加强现场管理。管理人员对临时安排的任务要在现场强调安全注意事项，并对分工和作业程序作出具体安排。

第三篇：煤矿安全事故典型案例

煤矿安全事故典型案例

（一）矿井概况

铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。

该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。

四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3／Min。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3／Min。4月1日开始进行边掘边抽。

矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，（二）事故发生及抢救经过

2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸；综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21时25分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。

事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于4月6日21时45分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天24时赶到现场，参加抢救工作。13时37分现场抢救工作结束。4月6日四点班四石门下井作业的76人中，22人安全升井，死亡38人，受伤16人。

（三）事故的直接原因

1、事故类型

由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。

2、爆源点位置分析

煤矿安全事故典型案例

根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。

3、瓦斯积聚原因分析

415皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。

4、引爆火源分析

通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。

综上所述，事故的直接原因是：415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。

（四）事故的主要原因和教训

事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是：

1、山西陈家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原《煤矿安全规程》第118条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的《煤矿安全规程》第113条规定：“”。2、415掘进工作面的瓦斯涌出量达8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在4月1日采用边掘边抽措施前已掘进巷道180米，违反《煤矿安全规程》第150条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。”的规定。为杜绝此类问题的发生，新修订的《煤矿安全规程》第128条规定：“严禁使用三台以上（含三台）局部通风机同时向1个掘进工作面供风。

3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按《矿井通风安全监测装置使用管理规定》第25条的规定报送瓦斯监测日报。

煤矿安全事故典型案例

4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第101条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧)自救器。”的规定

综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

五、责任分析及处理建议

依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：

铜川矿务局局长被撤职，4人被开除公职，1人被移送司法机关立案审查。12人受到党纪政纪处分。（其中：厅局级以上5人、处级6人）

二、贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故

2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。

事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即作出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。

（一）矿井概况

岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。

该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。

五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。

（二）事故简要经过及抢救过程

7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离

煤矿安全事故典型案例

井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。

事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。

为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。

（三）事故直接原因分析

1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。

2、事故类别的分析认定

根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。

1）从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。

2）该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。

3、瓦斯积聚原因

该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。

发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。

1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚；新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。

4、爆炸火源的认定

煤矿安全事故典型案例

从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。

5、事故的直接原因

综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚；不按规定洒水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性；放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

6、对有关责任人的处理

这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。

（九）事故的教训和启示

1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化；对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。

2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证；地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不予制止；劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。

3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命；为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证；违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。

4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统；明火放炮；采用落后的巷道式采煤；电器设备失爆严重。

三、江西省丰城矿务局建新煤矿“12 30”煤与瓦斯突出事故

2001年12月30日17时28分．丰城矿务局建新煤矿-600水平东采区西翼1008西风巷切眼掘进工作面在放炮过程中发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量

煤矿安全事故典型案例

1396吨，瓦斯量86670立方米。造成20人死亡，28人受伤。直接经济损失 184.6万元。

（一）矿井概况

该矿1958年建井，1961年投产，1975年核定生产能力为60万吨。，矿井相对瓦斯涌出量51.32m3／吨,绝对瓦斯涌出量为48.86m3／分．煤与瓦斯突出矿井。

发生事故的1008西风巷切眼位于一600水平东翼采区的西翼，设计长度140米，于12月26日开掘，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区。采用一台28KW局部通风机送风．迎头风量126m3／分。

（二）事故经过

12月 30日中班17时28分，1008西风巷在放炮时发生了煤与瓦斯突出事故，放炮调室内的安全员即刻打开压风自救开关，有6人钻到压风自救袋内，只有一人获救；高浓度瓦斯将撤至进风流的1008西皮带措施巷、在2#底板下山扩削的、进风措施巷扩修的和1103措施巷扩修的一些人员窒息致死。

（三）事故原因和教训

1.施工的1008西风巷切眼处于卸压带范围之外，而且处于应力集中异常带，未采取有效防突措施。

2.1103东回采工作面开采违反设计、回采工作面上段越过设计停采线回采30米，受采动应力影响，周边巷道破坏严重，导致1008西风巷切眼掘进回风系统不畅通，瓦斯逆流蔓延，使事故扩大。

3.“四位一体的综合防突措施没有得到落实，安全防护措施中的在2#底板上山西措施巷设置的门和压风自救设施不合要求。

4.1008西风巷切眼放炮时，该区域两个掘进工作面，三处巷道维护人员未按规定撤至安全地点。

5.采掘关系严重失调，生产系统不完善，违反《煤矿安全规程》第 条的规定，在2#底板上山一段进风，一段回风，通风系统混乱。

第四篇：煤矿安全事故案例学习体会

煤矿安全事故案例学习体会

煤矿工作就是与大自然做斗争，其特殊性决定了有时事故又难以回避。从观看建国以来24起百人以上矿难事故不难看出，安全就是煤矿的“天”，“天”塌下来就没有煤矿的安全发展，就没有矿区的安全稳定。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了矿井的正常工作秩序，给矿井和职工造成了巨大的压力，也给死者家庭带来顷刻间的破碎，事故造成了不可想象、不可挽回的后果。通过矿多次组织各区队和个人自行观看“煤矿百人事故案例警示教育宣传片”，认真反思建国以来24起百人以上煤矿事故的原因及教训，结合方庄一矿“一通三防”和防治水专业实际情况，为进一步提高和加强专业技术管理工作。主要体会如下：

一、加强“一通三防”和防治水管理是预防重特大事故的重要手段

看过煤矿百人事故案例后我们应该怎么想?我们应该怎样避免事故的发生?从每一起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系;我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为;真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸;工作中我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。如：（1）郑州大平煤矿矿井通风管理混乱，进、回风巷道之间的反向风门没有按规定关闭，导致突出后的瓦斯逆流进入进风流，灾害范围扩大。（2）黑龙江鸡西城子河煤矿机电设备管理混乱，非防爆设备入井，电火花成为瓦斯超限后引燃瓦斯的主要火源；通风瓦斯管理混乱，矿井安全监测系统控制室无专人值班，不能及时发现瓦斯超限现象并采取有效的管控措施。

二是要提高我们每名煤矿从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，做好薄弱环节和风险预控的管理，严惩不安全行为。如：（1）黑龙江龙煤集团新兴煤矿113工作面掘进作业规程规定了打超前钻的安全技术措施，但实际未能严格执行，造成突出发生。（2）黑龙江鸡西城子河煤矿不按规定安装和使用风电、瓦斯电闭锁，随意接电、停送电。不能严格地按照要求落实各项规定，造成制度形同虚设，电火花引爆了瓦斯。

三是一定要做好“一通三防”和防治水隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。如：黑龙江省新兴煤矿三水平南二石门揭煤未采取有效的区域防突措施，发生的诱导突出；郑州大平煤矿21采区下部发生的误揭煤层突出等，均是没有在石门附近严格地探测煤层和瓦斯情况并制定针对性的综合防突措施，这都是未进行认真排查的结果。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。

四是一定要抓好施工地点本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题;本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。同时要抓好“一通三防”和防治水工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要重点工程重点抓。矿、专业、区队、班组、现场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点工程管控到位。目前我们矿井51采区的防瓦斯、岩巷掘进的防治水和技术管理同样也都是安全管理重点，都要牢牢掌控。

二、吸取事故教训，防止发生“一通三防”和防治水事故的主要措施

通过对事故案例的学习和分析，在“一通三防”和防治水管理方面应注意以下方面，防止事故的发生：

1、加强通风系统管理，尽快解决矿井专用回风不完善的问题。

加强通风设施管理，保证通风系统可靠，加快51采区专用回风的尽早形成，确保采区独立通风。

2、加强安全监控系统的日常检查和管理维护，确保系统安全运行、稳定可靠。

（1）对监控系统维护管理不到位的加大处罚力度。

（2）按规定调校瓦斯传感器和便携仪的悬挂。

（3）扩修地点加强对监控电缆的维护。

3、严格执行矿井防尘、防灭火管理制度，加强防尘管理工作。

真正将防尘工作落到实处，做好冲尘、除尘记录，抓好职业危害防治和防尘管理工作。

4、加强爆破管理，严格落实“一炮三检”管理规定。

严格执行火工品管理和“一炮三检”、“三人连锁”放炮制度，加强爆破撤人距离管理，使用好爆破掩体，杜绝爆破事故。

5、加强防治水工作，防治突水事故发生。

严格执行河南能源和焦煤集团防治水相关规定，加强精细地质管理，对新地区坚决做到有掘必探。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

第五篇：煤矿安全事故案例学习

煤矿安全事故案例学习

典型事故案例分析

主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮

事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。

第二部分 顶板事故类案例

按采煤工作面(局部、大面积冒顶;压垮型、漏垮型、推垮型三类)、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。

顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。

〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面(迎头)和巷道交岔口

〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶

案例一：巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例

2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)

一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分

二、事故地点：4324下顺槽交岔口

三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队

四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：

2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。

调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。

为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。

在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。

早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。

五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外，在巷道中间位置布置一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。

该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。

因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布置4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。

进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布置,两肩锚索分别向两侧偏斜300布置,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。

事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位置上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。

经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。

本次事故直接经济损失97644.8元。〈2〉事故原因分析

1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。

在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。

2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。

3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。

该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。

六、防范措施：

1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。

2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。

3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布置溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。

4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。

5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。

6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。

案例

二、掘进工作面冒顶事故案例 济宁二号井2001.5.08冒顶事故

2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。

一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20³2200mm锚杆，间排距800³800mm，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24³6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4m。

5月8日17时43分出现迎头外1.7m～7.4m处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85m3，迎头空锚索7.6米。

冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。

二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布置的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。

三、主要教训是：

1.违章作业，空锚索7.6米(3排6根)。2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。3.工人违章作业，干部违章指挥。

四、思考：

1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?

2、地质条件发生变化(断层、淋水)，现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈)案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例 单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故

2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米，共8米)，死亡1人。

原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。

案例四：掘进工作面(迎头)顶板事故案例 泗河煤矿“5.13”顶板事故

2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位置不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。

事故的间接原因：

1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。

1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。

2)提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。

3)贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。

4)工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。

2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。

1)对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。2)技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。

3)矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。

3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。

2)贯通后没有及时制定安全技术措施。

3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。

4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。

案例四：综放工作面端头顶板事故案例

2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故 A、事故经过：

1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高+34.4～±40.0m，平均+36.6m，井下标高-402m～-476m，平均-436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。

胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。

为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：

1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。

2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。

3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。

4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。

5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。

2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100%。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15#架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。

B、事故原因分析： 1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右，当煤机割完溜头回割到15#架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1#架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。

2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。C、防范措施：

1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。

2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。

4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。

第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例

事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例

山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸

2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。

原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施)，是事故发生的主要原因;在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。

案例二：煤尘爆炸事故案例 济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故

2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。

直接原因：跟班副队(区)长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。

1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。

2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石(2³1.5³0.5米左右)，矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位置放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。

3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严

禁裸露爆破”。

4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。

5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。

间接原因：

1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。

通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日(共六个周)“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。

《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。

兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。

2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改;区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为;此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。

3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足(61人)，不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第(三)款的规定。当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。

4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因

案例三：煤尘爆炸事故案例

七台河东风煤矿“2005.11²27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人(井下169人，地面2 人)矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨/年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米/分。

该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。

事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。

事故原因：

一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅50万吨的矿井，布置了3个采区、6个采煤工作面和16个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布置多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。

二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍;下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。

四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位

案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例

微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆炸事故

2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。

1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。

(1)3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。

(2)综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装置，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装置。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。

(3)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《

煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个(作业规程中未设计该眼)，又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。

2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。(1)有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。

(2)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。

(3)装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。(4)《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。

(5)在同一工作面两种炸药混用。第四部分 机电事故类案例： 按触电、设施(设备)伤人分析

案例一：触电(井下电钳维修)事故案例 北宿煤矿“8.8”触电事故

2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。

一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分

二、事故地点:7702上中巷

三、事故经过

2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。

四、原因分析

1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。

2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。

3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。

4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。

五、预防措施

1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。

2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。

3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。

4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。

案例二：供电系统(地面电气试验)触电事故案例 鲍店煤矿“7.7”机电事故(张立勇触电死亡事故)

一、事故时间：2003年7月7日9时40分

二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库

三、事故经过

2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP²9L²6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布置了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。

本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强(见习生)5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。9时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸;同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。

四、原因分析

(一)张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。

(二)经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离(现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音)，电源并未真正切断，是造成

事故的主要原因。

(三)组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布置试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布置和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布置，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。

(四)现场管理混乱。

1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。

3.现场设备未安设漏电保护。

(五)职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。

(六)机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。

五、预防措施

一.深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。

二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风;整顿劳动纪律;整顿现场管理;整顿作业行为。

三.重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作;加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性;四.制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。五.从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处;六.加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。

案例三：设施(设备)伤人事故案例(综掘)古城煤矿“2.27”机电事故

2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。

事故发生的直接原因：

综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。

综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。

路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。事故间接原因：

1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。

2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机;掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。

案例四：设施(设备)伤人事故案例(普掘耙装机伤人事故)济三煤矿“3.14”机电事故

2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。

事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。

1、带班班长刘希群(已死亡)在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业;而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。

2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。事故间接原因

1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。

(1)耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。2)耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。

2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。1)三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。

2)通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。

3)项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。

3、济三矿对外包队伍

监督管理不到位是事故发生的重要原因。

“2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：(1)对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。(2)对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。

案例五：触电事故案例

鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故

一、事故时间：1986年4月6日11时10分

二、事故地点：35kV变电所1#电抗器开关室

三、事故经过：

4月 6日供电队安排维修组清理电抗器卫生，没有具体安全措施，也没有办工作票。10点50分，值班员停掉1#电抗器，维修组长姚德敏即到电抗器开关室放电，因地线短又到配电室放电，姚德敏等人认为电已放完，(实际因刀闸开关已拉开，放电无效)既安排开始工作，当清扫到电抗器开关室时，因刀闸距地面高，副队长任存元和姚德敏决定用梯子(铁的),于是由杨文全和姚德敏扶梯，毛义仁登梯作业，因工作前未验电，毛义仁伸手抓电抗器开关刀闸，造成毛义仁触电，杨文全触电，姚德敏因穿绝缘靴而幸免，毛、杨触电后，由于抢救及时，措施得当，毛、杨均脱离危险。

四、原因分析：

此次事故是一次违章指挥和违章作业造成的责任事故，科、队领导安全理念不强，个别领导指挥不当。

1、科、队在安排工作时没有安排具体安全措施，没有办理工作票手续;

2、副队长任存元在工作现场对违章现象没有制止，且主观使用铁梯子;

3、工作前没有验电。

五、预防措施：

1、工作人员按劳动保护穿戴;

2、认真执行“两票三制”，认真执行停送电制度和操作规程;

3、工作班成员增强责任心，坚决杜绝违章。第五部分 运输事故类案例

按提升运输、轨道运输、输送机运输等案例进行分析。案例一：提升事故(矿车坠井)案例 济三煤矿副井上井口矿车坠井事故

一、事故时间:2003年4月28日上午9：50分。

二、事故地点:副井上井口。

三、事故经过

28日早班运输工区上井口岗位工接班后正常提升。8：20分绞车房通知双罐停止提升对液压泵站临时检修，9：35分绞车房通知检修完毕恢复提升。大约在9：40分双罐北钩第一钩提至上井口，空、重车交换后，北钩下井。9：50分双罐南钩提至上井口，信号工武瑞钦观察罐笼到位自停后，依次操作，落摇台，提起安全门，打开阻车器，用推车机填车。在南钩推车机启动的同时，井口东侧的把钩工张安江发现北钩推车机同时启动推车，西侧把钩工也发现北钩摇台、安全门与南钩同时动作，两人都大声呼喊，但由于存车地点距摇台距离过小，且北钩摇台无罐笼支承下垂，两个1.5吨空矿车顺坡而下坠入井内。事故发生后信号工电话汇报调度室，矿长李位民、机电副矿长任毅等有关领导立即赶到现场组织事故处理。

大筒工从上井口沿梯子间进入井筒现场勘察，发现一个矿车落到距上井口193米处的单罐顶部，造成单罐悬挂装置轻度损坏，另一矿车落到仰井双罐侧防撞梁上。经对井筒检查没有发现罐道、管线、钢丝绳明显损伤。

四、原因分析

1.副井操车计算机控制系统设计有缺陷,软件程序设计存有问题。南北两钩同时到位信号不闭锁;操车系统设计没有硬件闭锁;两罐操作台共用一套按钮控制两套操车设备;操车计算机系统突发性程序紊乱造成误动作;是事故的直接原因;2.上井口信号工只注意对南罐的操作，对相邻北罐偶然发生的到位信号、摇台、安全门、阻车器异常动作观察不细，没有及时发现;东侧把勾工与信号工配合不好，监护不到位，没有及时发现摇台、安全门、阻车器状态异常;是造成事故的主要原因;3.机电技术人员长期依靠自动化，过分相信计算机控制系统的可靠性，导致思想麻痹，预防措施进展缓慢，是事故的重要原因;4.上井口的存车方式存在缺陷，罐笼未到位，推车机运行段阻车器前不应提前放入矿车，这也是事故的重要原因;5.重大事故隐患排查方面考虑不周全，排查深度不够，对副井提升西屋系统出现的通讯故障，没有及时从更深层次上采取措施加以解决。

五、预防措施：

1.副井操车控制系统，在原西屋计算机系统的后面增加继电器硬件闭锁保护，确保在计算机程序紊乱时不会造成误动作。本项工作已经完成并通过测试投入运行。

2.改进了上井口存贮车方式，推车机运行段在罐笼未提升到位前严禁存车。只有当罐笼到位的情况下，才能允许车辆进入推车机运行范围。

3.增加单罐阻车装置和专用掩车用具，防止意外停压风导致的阻车装置失效。

4.举一反三接受事故教训，4月30日下午召开全矿干部事故分析通报会，严格要求各级领导干部强化责任和安全意识，防止类似事故发生。

5.5月1日开展了全矿的安全大检查，参加人员45人，分采煤、掘进、机电、运输、通防、火工品、防治水七个专业组，对井上下进行检查。对查出的问题以整改单落实了整改措施、责任人和时间，并对重要问题在会议上进行通报。

6.尽快组织对西屋计算机控制系统的更换工作，争取年内完成。系统更换前制定专门可靠的安全技术措施，确保安全运行。

7.按照公司领导4月30日的要求，针对副井提升系统的现状，重新制订严密的安全技术措施，严格传达贯彻到区队。

8.对西屋计算机控制系统继续进行试验、分析、研究，隐患进行整改，同时将设计不合理和缺陷通报给ABB公司。

9.加强业务技术学习，尽量掌握各计算机控制技术和软件编程，强化隐患排查工作，力争从深层次上

分析解决问题。

10.认真落实机电日常检修工作，确保日检修的时间、项目、内容按计划完成，详细填写记录。管理科室定期进行检查。

11.严格执行信号工、把钩工技术操作规程和监督监护制度，信号工操车前必须对相邻提升设备设施详细观察，确认无误，并得到把钩工允许操作信号后才能操车。

12.进一步强化“四级”事故隐患的排查制度。对主副井提升系统及其它机电、运输系统进行全面落实排查，确保机电设备的各种安全保护、斜巷运输安全设施、胶轮车的刹车及闭锁装置的稳定、可靠性。

13.加强职工安全教育，强化安全管理，严格执行各项操作规程，继续强化学习新版《煤矿工人技术操作规程》，从而提高职工的业务水平和安全意识。

案例二：提升事故(电瓶车坠井)案例 南屯煤矿混合井电瓶车坠井事故

一、事故时间:2000年2月19日

二、事故地点:混合井下井口

三、事故经过

2000年2月19日中班3点50分运搬工区运输队电瓶车司机王奉进在混合井下井口开八吨电瓶车负责接运下井设备车时，注意力不集中，电瓶车行驶超过停车位置后，由于慌乱在操作控制器调速手把不调零，紧急制动不到位的情况下，王奉进弃车跳出,致使电瓶车冲破安全门坠仰井，电瓶车完全报废，混合井副提尾绳及井筒内横梁不同程度受损，造成重大非人身侥幸事故。

四、原因分析

1、安全意识淡薄，司机注意力不集中，未能严格执行劳动纪律。是主要原因。

2、人员误操作，应急能力差。

3、井口安全设施不齐全，现场管理不善。

4、制度措施不具体。

五、预防措施

1、加强安全教育，提高技能和安全意识。

2、加强现场设施管理，保证安全可靠。案例三：提升事故(人员坠井)案例 北宿煤矿1#副井北勾坠井事故

一、事故时间:1991年2月8日中班13时47分

二、事故地点:1#副井北勾

三、事故经过

2月8日13时40分(在矿规定的13时～13时50分为1#副井绞车日检时间)，因一水平底车场需更换推车机钢丝绳，大同工工长唐荣冉到绞车房提出走勾送人下井的要求，后又到上井口与信号工王春南联系，均得到同意。大同工陈克顺和巷修工张仁义进入罐内并放好罐帘，王春南就发出了四响行车信号(时间为13时45分)。此刻绞车尚未启动。上井口安监员顾克新看到罐内已进入2人，井口又有3人准备乘罐。便从井口西侧过来与信号工王春南联系，要求再进几人，王春南同意后立即打了停车信号，随即井口3人进罐。顾放行的7人相继进罐。走在前面的蒲彬章等4人已进入罐内，在后边的张甫新托起罐帘，李子忠和公茂富分别从张两侧进罐，李刚刚进入罐内尚未站稳，公的头部已伸入罐内身体倾斜的情况下，罐笼开始下行，致使李、公二人坠入井底身亡。(时间是13时47分)

四、原因分析

1、直接原因

⑴信号工王春南在把勾工不在现场和矿规定的绞车日检时间内不正常提人的情况下，擅自同意走勾升降人员，且发出行车信号后，又同意井口安监员顾克新提出的再进几人要求。虽又发出停车信号(但未正确发出停车信号)而面部没有转向操作台，没有集中精力目视井口罐笼，也没有做到手不离停止按钮，致使绞车启动。罐笼下行时未能立即发出紧急停车信号，是造成此次事故的直接原因。

⑵绞车操作司机王达在听到行车信号后未立即开车，后由于精力不集中没有听到停车铃声，便继续启动绞车，也是造成此次事故的直接原因。

2、主要原因

⑴监护司机孙成柱听到行车信号后，又听到一声铃响?，认为是催车信号未提醒开车司机，是造成此次事故的主要原因。

⑵井口安监员顾克新在把勾工不在现场和矿规定的绞车日常检修时间内不准提升非检修人员的规定情况下，既不制止乘罐下人，还擅自与信号工联系再进几人，他的违章行为是造成此次事故的主要原因。

⑶当班把勾工邹大柱、张衡怀，严重违反劳动纪律，擅自脱岗，不进行现场交接班，造成上井口无人把勾。

3、重要原因 ⑴井口安全门与罐笼是联动的，未实现与信号系统的电气闭锁。这就造成了安全门在信号发出前不能关闭，在升降人员时起不到保护作用。

⑵对岗位工的安全教育和业务技术培训不够，部分岗位工技术素质差，责任心不强。

⑶安全第一的思想树立的不牢，现场管理乱，制度执行不严。

五、预防措施

1、加强职工教育培训工作，提高职工安全意识、技术素质和现场正规操作能力。凡是特殊工种人员，必须按要求进行培训，做到应知应会，熟练操作，经严格考试合格后方准上岗。

2、完善提升运输系统安全装置。迅速对主、副井提升安全设施进行认真检查、整改。矿专门成立了以机电副总为组长的检查整改小组，制订了施工方案和安全技术措施，落实资金，集中力量解决1#副井安全门与提升信号的闭锁。

3、以严治矿，突出抓好岗位责任制、现场交接班制度的完善和落实。

4、充分发挥各级安监人员的作用，从各方面堵塞安全漏洞，5、深入广泛地在全矿范围内开展“六查三整顿”活动，进一步建立健全各项安全生产责任制，并认真组织落实，形成有效的自我约束机制;进一步整顿思想、整顿纪律、整顿工作作风，增强干部职工抓好安全生产的责任心，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，将安全生产的各项制度落实到基层，到班组，到个人。

案例四：运输事故案例

山东宏河矿业集团横河煤矿“9.30”运输事故

2003年9月30日5时20分，山东宏河矿业集团横河煤矿-160水平1234W工作面运输顺槽第一部刮板输送机机头处，采煤二区刮板输送机司机张栋运送刮板输送机过渡节时，被过渡节顶伤，经抢救无效死亡。

直接原因

死者张栋违规站位操作，在操作过程中精力不集中,停车不及时，使运送中的过渡节继续运行并被固定挡煤板的斜拉钢丝绳刮倒，顶在其胸部，是事故发生的直接原因。

1、死者张栋违规站位操作

通过询问有关人员及查阅有关资料，该部刮板输送机的操作，要求是在人行道一侧。

2、死者张栋在操作过程中精力不集中，停车不及时。间接原因

1、区队对职工的安全教育不到位，职工的自主保安意识差，是事故发生主要原因。