生产安全事故案例汇总2016

第一篇：生产安全事故案例汇总2016

1、河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故

（一）事故简介：

2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

（二）直接原因：

1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介：

2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。直接原因：

陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。

3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故

事故简介：

2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。直接原因：

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐臵换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电 或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。

4.鄂尔多斯市九鼎化工有限责任公司“6•28”爆炸着火事故

事故简介：2015年6月28日上午10时04分，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区伊东九鼎化工有限责任公司发生一起氢气泄露爆炸事故，造成正在附近施工的3名工人死亡，6人受伤。

直接原因：该企业净化车间三气换热器发生氢气泄漏造成闪爆，闪爆引发小范围起火并被迅速扑灭，未致化工区其他装臵受损。

5.中石油庆阳石化公司“7·26”泄漏着火较大事故 事故简介：

2015年7月26日，中石油庆阳石化公司第一联合运行部300万吨/年常压蒸馏装臵发生泄漏着火事故，造成3人死亡，4人受伤。直接原因：

事故直接原因为换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。

渣油/原油换热器E-117/D位臵图 6.腾龙芳烃(漳州)有限公司“4•6”爆炸着火重大事故 事故简介：

2015年4月6日18时56分，位于漳州古雷的腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装臵发生爆炸着火重大事故，造成6人受伤(其中5人被冲击波震碎的玻璃刮伤)，另有13名周边群众陆续到医院检查留院观察，直接经济损失9457万元。直接原因：

在二甲苯装臵开工引料操作过程中出现压力和流量波动，引发液击，存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏出的物料扩散后被鼓风机吸入风道，经空气预热器后进入炉膛，被炉膛内高温引爆，此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂储罐，爆炸火焰引燃罐内物料，造成爆炸着火事故。即：有焊接缺陷的管线41-8"-PL-03040-A53F-H受开工引料操作波动引起的液击冲击，21号焊口断裂，是本次事故的直接原因。

7.天津港“8•12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 事故简介：

2015年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难（其中参与救援处臵的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人）、8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人），304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，已核定的直接经济损失68.66亿元。直接原因：

瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

8.“12·31”上海外滩踩踏事件 事件简介：

2014年12月31日23时35分，正值跨年夜活动，因很多游客市民聚集在上海外滩迎接新年，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生，造成36人死亡，49人受伤。事件原因：

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

9.临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5.9”挡土墙重大坍塌事故

事故简介：

2015年5月9日15时45分左右，兰陵县鲁城镇的兰陵顺天运输有限公司驻地院内一在建挡土墙工程，在施工过程中发生坍塌事故，造成 10人死亡，3人受伤，直接经济损失721.5万元。

直接原因：

1.兰陵顺天运输有限公司对挡土墙未进行正规设计；张宝振施工队对未经正规设计的挡土墙进行非法施工，施工管理混乱、施工工序不正确，砌筑质量不符合施工规范要求，挡土墙偏心距、抗弯承载力未达到国家设计规范要求，且未设臵伸缩缝、泄水孔，事故前期降雨导致回填土结合力下降，挡土墙侧向水土总压力增大，超过挡土墙极限承载能力，导致墙体瞬间坍塌。

10.陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿“7.6”较大煤与瓦斯突出事故

事故简介：

2015年7月6日凌晨4:18，陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿，3314下回联掘进工作面在清理打钻煤屑及片帮煤过程中，发生煤与瓦斯突出。突出煤量500吨，瓦斯量11200m3。事故造成4人死亡，直接经济损失约600万元。直接原因：

1.3314下回联掘进工作面布臵在突出煤层中，且该处上下应力叠加，工作面出现突出预兆后，未及时调整防突措施，煤与瓦斯延时突出，导致事故发生。

2.防突措施执行不到位，出现突出预兆后，消突泄压孔钻深达不到设计要求。

3.现场作业人员对煤与瓦斯突出认识不够，防突意识淡薄。

4.监管部门对现场出现的突出预兆失察，对消突泄压措施调整、监督落实不到位。

11.陇南吉庆烟花爆竹有限公司“9〃1”较大爆炸事故

2015年9月1日15时许，陇南吉庆烟花爆竹有限公司马街礼炮厂（以下简称吉庆马街炮厂）发生较大爆炸事故，共造成3人死亡，23人受伤（其中重伤1人，轻伤22人）。直接经济损失299.5万元。直接原因：

吉庆马街炮厂封底材料车间工人赵路有在存放有黑火药的工房内使用铁锨，引爆了黑火药，是造成事故发生直接原因。

12.山东省东营市利津县滨源化工厂“8〃31”爆炸事故

事故简介：

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装臵在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

直接原因：

1.车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

13.山东滨州滨阳燃化“1.1”中毒事故

事故简介：

2014年1月1日23时20分，山东滨州阳信县滨化滨阳燃化有限公司储运车间由石脑油储罐向重整装臵送料过程中发生石脑油泄漏（泄漏时间从 22时30分至23点40分，泄漏量约240立方米），在处臵过程中发生硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。直接原因：

维护人员为防冻防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原，在向生产装臵送料（经事故后检测，硫化氢含量在3800ppm)时，操作人员错误开启倒罐阀门，造成石脑油泄漏，在处臵泄漏过程中，现场人员未佩戴个体防护用品，释放出的硫化氢气体致使人员中毒。（管理、人的问题）

14.安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒事故

事故简介：

2014年1月9日9时许，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起非法违法较大中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。直接原因：

异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，技术人员未经过进入受限空间审批、未做任何气体检测进入池内造成中毒，其余3人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。

15.吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故 事故简介：

2014年1月18日14时20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成车间甲醇工段水洗岗位供水泵房发生爆炸，造成3人死亡，5人轻伤。

直接原因：

操作人员打开净醇塔底部去精醇工段阀门后，未同时开启稀醇罐的补水阀门，导致净醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制线，净醇塔底出料管口暴露在塔内高压（12MPa）气体中，高压气体沿着出料管线窜入常压的稀醇罐，罐内压力急剧上升，将罐顶掀开，净醇塔至稀醇罐的管线断裂，大量工艺气体（氢气约占75%）释放到泵房，达到爆炸极限，由于高压气体在释放过程中产生静电引发爆炸。

16.四川攀枝花天亿化工公司“3.1”泄漏着火中毒较大事故

事故简介：

2014年3月1日15时50分，四川省攀枝花市天亿化工有限公司（以下简称天亿公司）2号冶炼炉发生泄漏着火中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

当班操作工人在操作过程中，未注意到炉底温度升高（正常操作时，温度在1300 ℃-1500 ℃，该公司炉底温度检测仅靠当班操作工人手持红外线温度检测仪现场检测，每班两次；温度控制靠人工操作加热电极的升降实现），导致炉底被烧穿，造成事故。

17.内蒙古乌海泰和煤焦化公司“4 • 8”爆炸事故

事故简介：

2014年4月8日10时45分，内蒙古乌海市泰和煤焦化集团有限公司化产车间脱硫工段在罐顶动火作业时发生爆炸事故，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。直接原因：

脱硫液中挥发出来的氨气充满罐顶上部，在罐顶附近清液管道上进行动火作业时，引起罐内爆炸，导致事故发生。

18.江苏如皋双马化工公司“4 • 16”爆燃事故

事故简介：

2014年4月16日10时左右，江苏省南通如皋市双马化工有限公司硬酯酸造粒塔发生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受伤（其中3人危重，Ⅲ度烧伤分别达到91％、96％、98％）。

直接原因：

在未停车清理情况下，在造粒塔下料斗处动焊加装敲击锤过程中，焊接高温引起造粒塔内硬酯肪酸粉尘爆炸，继而引发火灾、装臵坍塌。

19.山西临汾永鑫焦化公司“4〃26”煤气爆炸事故

事故简介：

2014年4月26日12时30分左右，山西省临汾市安泽县永鑫煤焦化有限责任公司检修过程中发生煤气爆炸事故，造成4人死亡、31人受伤（其中8人重伤）。

直接原因：

盲板安装错位，并且未完全紧固，煤气渗漏，检修作业现场（密闭厂房）煤气富集，作业监护人员和安全管理人员随身携带的便携式可燃气体报警仪报警，但未引起重视，检修过程中机械作业产生的火花引爆煤气。因3项检修作业同时进行，致使伤亡较大。

20.辽宁灯塔北方化工有限公司“4〃24”中毒事故

事故简介：

2014年4月24日11时左右，辽宁省辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中发生中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

厌氧池底污泥中含有硫化氢，致使硫化氢在厌氧池中聚集，在没有对厌氧池进行完全臵换、未对厌氧池内气体含量 进行检测、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。

21.四川广元天森煤化有限公司“5•2”爆炸事故

事故简介：

2014年5月2日14:50许，四川广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司（以下简称天森公司）在污水池进行焊接作业时发生爆炸，造成3人死亡。直接原因：

天森公司污水处理池中污水所含有机物挥发，可燃气体集聚，作业人员在未经动火审批，没有进行可燃气体浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。

22.昆山“8.2”特别重大爆炸事故 事故简介：

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

直接原因：

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装臵，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

23.襄阳市“4〃14”重大火灾事故 事故简介：

2013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。

直接原因：

经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

24.昆山“8.2”特别重大爆炸事故

事故简介：

2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。直接原因：

晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。1.两车追尾的原因：晋E23504/晋E2932挂铰接列车在进入隧道后，驾驶员未及时发现停在前方的豫HC2932/豫H085J挂铰接列车，距前车仅五六米时才采取制动措施；晋E23504牵引车准牵引总质量（37.6吨）,小于晋E2932挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和（38.34吨），存在超载行为，影响刹车制动。

经认定，在晋E23504/晋E2932挂铰接列车追尾碰撞豫HC2932/豫H085J挂铰接列车的交通事故中，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。

2.车辆起火燃烧的原因：追尾造成豫H085J挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂，该罐体未按标准规定安装紧急切断阀，造成甲醇泄漏；晋E23504车发动机舱 内高压油泵向后位移，启动机正极多股铜芯线绝缘层破损，导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路，引燃该导线绝缘层及周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

25.山东保利民爆济南科技有限公司“520”特别重大爆炸事故

事故简介：

2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

直接原因：

震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。

26.湖南沪昆高速“7.19”特重大交通事故

事故简介：

2014年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。

直接原因：

轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部，车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击，导致焊缝大面积开裂，乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫，轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验，事故路段由东向西下坡坡度0.5%，事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风，经专家计算，火焰从轻型货车车头处蔓延至大客车车头，将大客车包围所需时间不足7秒钟，最终仅有6人从大客车内逃出，其中2人下车后被大火烧死，4人被严重烧伤（烧伤面积均在90%以上），轻型货车上2人死亡，小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。

27.台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故

事故简介：

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。直接原因：

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

第二篇：生产安全事故案例

案例一

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告

一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质 生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。

事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。

（二）间接原因

1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。

2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。

3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。

4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。

5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。

6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 1人轻伤。

（二）直接经济损失

医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。

（三）事故等级 三级。

五、事故防范及整改措施

（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。

（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。

（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。

（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。

（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。

（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。

（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。

（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。

（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。

（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；

（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；

（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；

（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；

（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；

（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；

（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；

（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；

（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；

（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；

（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；

（十二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者“互保联保”对子杨勇经济处罚100.00元。

第三篇：生产安全事故案例

长沙市望城县黑麋峰电站“5•12”较大道路

交通事故案例

2008年5月12日11时10分，湖南常德五强物业管理有限公司在五凌电力有限公司投资的黑麋峰抽水蓄能电站（以下简称黑麋峰电站）二期绿化项目建设中发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡，13人受伤,直接经济损失328.8万元。

一、事故概述

事故发生时间：2008年5月12日11时10分；

事故发生单位：

1、施工承包单位：湖南常德五强物业管理有限公司（以下简称五强物业公司）；

2、施工分包单位：常德百佳园林建设有限责任公司（以下简称百佳园林公司）；

事故发生地点：望城县桥驿镇黑麋峰电站专用公路5KM+400M处（从山下门卫栏杆起算）；

黑麋峰电站二期绿化项目建设单位：五凌电力有限公司；

黑麋峰电站二期绿化项目监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司（以下简称中南监理公司）；

事故类别: 车辆伤害；

人员伤亡情况：死8人、伤13人（见附件三）；

直接经济损失： 328.8万元（见附件四）。

二、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位情况：

五凌电力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：长沙市天心区五凌路，法定代表人为李瑞师，公司安全负责人邓志华（总工程师），注册资本34亿元人民币，主要从事水电开发建设等生产经营活动。公司投资建设位于望城县桥驿镇的黑麋峰电站，其筹建处主任为曾再祥。

2、黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位情况

五强物业公司，是黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位，是湖南五凌力源经济发展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源经济发展有限公司又是五凌电力有限公司的子公司）。公司为独立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵开发区五强基地内，注册资本668万元人民币，登记法定代表人：徐卫平，实际负责人：申群众，电站二期绿化工程项目办主任：冯平。经营范围：物业管理、园林绿化的设计施工等，取得了湖南省建设厅发证的园林绿化二级资质（资质证书编号：湘园绿资0105），公司无专门安全管理机构。

3、黑麋峰电站二期绿化项目的分包单位情况

百佳园林公司，从五强物业公司分包部分黑麋峰电站二期绿化部分项目，公司成立于2001年11月15日，为五强物业公司子公司，独立法人。公司法定代表人：徐国权，所在地：常德市鼎城区石板滩镇毛粟岗村，注册资本：人民币200万元，电站二期绿化工地项目负责人：刘光祥、现场负责人：刘勇；公司经营范围：园林绿化的设计、施工等；2007年7月进行了年审，经营范围：可在省内承包20公倾以下城市园林绿化工程等。该公司于2006年8月7日取得了常德市风景园林绿化管理局发证的园林绿化资质（资质证书编号：湘常园绿资0016），等级叁级。

4、工程监理单位情况：

中南监理公司，成立于1988年2月，公司所在地：长沙市香樟路9号，为中国水电顾问集团公司中南勘测设计研究院的二级机构，独立法人单位，注册资本：人民币800万元，法人代表为李玲龙，经营方式为咨询服务，公司于1998年被水利部审查批准为甲级建设监理单位、于2002年被建设部审查核定为甲级工程监理企业。

2005年1月，中南监理公司与五凌电力有限公司签订了黑麋峰电站工程建设监理实施合同（合同编号：HMF200506010）。根据合同规定，监理服务范围包含有相关的护坡、植被恢复等，即包括电站绿化工程等。合同采取总价承包方式，总价款为1996万元。合同约定：监理单位应设立安全文明生产机构，并配备有经验、国家颁发的资格证的专职安全人员，要督促施工单位认真执行业主关于文明生产管理的各项规定等，合同签订后，公司在该电站工地设有监理部，由李坚任总监，监理部下设有安全管理部，省水电设计院的内退职工赵燕民被聘任为副部长并具体负责二期绿化工地项目监理。

（二）工程概况及施工合同签订情况：

黑麋峰电站位于湖南电网负荷中心长沙市望城县桥驿镇，距离望城县城公路里程为20km,距离长沙市区公路里程为30km,电站枢纽主要由上水库、输水发电系统和下水库三大建筑物组成，概算总投资35亿元，电站建成后将担负湖南及华中电网的调峰、填谷、调频、调相及事故备用等任务。2005年5月24日，国家发展和改革委员会以发改能源„2005‟884号文核准该工程。根据DL5180—2003《水电枢纽工程等级划分及设计安全标准》，本工程按装机容量确定为一等大（1）型工程。为此，望城县成立了“望城县支持黑麋峰水电站建设领导小组办公室”（以下简称“支电办”），实施一个“窗口”服务工程建设的承诺。2004年开始，由建设方投资对在电站“红线”范围内主要用于为电站建设用的原上下水库之间的乡村公路（以下简称“专用公路”）进行了专门设计和改建。2005年7月，望城县人民政府以望政发[2005]54号文颁布了《关于对黑麋峰电站红线范围内实施封闭管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通车。2007年建设方又投资对“专用公路”的安全防护设施进行了改善。

本次事故发生在电站建设附属工程之一的电站绿化二期工程施工过程中，该工程由五强物业公司中标，并于2008年3月27日与五凌电力有限公司于签订合同，合同总价款为778万余元，合同约定：发包人统一管理本工程的文明施工工作，负责管理和协调全工地的施工安全等有关施工文明事项；承包人应按照“谁施工、谁负责”的原则”对其承包的工程安全文明生产负责，要及时整改隐患，不断完善安全防护措施；发包人对文明施工的统一管理和协调工作不免除承包人按规定应负的责任；未经发包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人对其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行为负全部责任，即使发包人同意的部分分包工作，亦不能免除或减轻承包人按合同规定应负的责任。2008年4月1日，五强物业公司在征得黑麋峰电站筹建处的同意后，将该工程的一部分分包给了百佳园林公司，双方签定了施工分包合同，合同编号为：五强物经合字2008002，合同价款为458万元。

（三）驾驶人及肇事车辆基本情况：

1、驾驶人

任胜文，男，1974年出生，身份证号：***233，住湖南省汨罗市高家坊镇永安村西洋坡组，持有准驾A2的机动车驾驶证，证号：***252，发证机关：岳阳市公安局交警支队，1995年10月4日初次领证，2003年1月24日换发新证，驾驶证状态为逾期未体检。

2、肇事车辆

（1）、车辆状况：

无牌照蓝色东风牌自卸货车，系拼装车辆，发动机号：6309419054，无车架号，该车辆原为平板东风牌货车。事发后，经湖南省汽车•摩托车(整车)产品质量监督检测中心鉴定：该车制动系统漏气，贮气筒中不能形成有效气压，导致整车制动失效；左前轮转向节平面轴承已损坏，转向不灵活（见附件五）。

（2）、车辆来源及在工地的用途：

2006年初，汨罗市城郊窑洲村的郑练军在屈原农场推山嘴码头以1.7万元买回后将其改（拼）装成自卸货车；汨罗市红花乡的周飞龙和其舅子许波合伙于2006年上半年以2.96万元从郑练军手中购得,不久, 许波退出合伙,该车由周飞龙一人所有,2008年3月,周飞龙以1.7万元的价格将该车卖给肇事司机任胜文。2008年4月，任胜文经人介绍带车到距家不远的百佳园林公司分包的黑麋峰电站绿化二期工程的工地去打工，主要负责拖土，有时，根据百佳园林公司安排，在上下班的时候，与公司的面包车一道在施工作业点和下水库出口之间接送做事的从业人员。

(四)场内机动车载人情况：

由于在工地做工的从业人员有时多达三、四十人，施工地点距场区出口（即下水库入口）有五、六公里路程，而施工单位百佳园林公司仅有一辆面包车负责接送，明显坐不下所有从业人员；另外，从业人员做事时大部分带有施工工具，面包车也不便装载，所以，施工工地的包工头在从业人员多的时候便安排在施工工地拖土的货车负责接送从下水库入口到作业点的从业人员。建设、施工、监理等单位发现了这一情况，下发了相关文件，作出了禁止违规车辆在工区范围内行驶并载人的文字要求，但没有采取了进一步的措施来杜绝这一客观存在的现象。

(五)事故现场勘查情况：

1、事发路段情况：

经交警勘查：道路为两车道水泥路面，中间划有虚线，多处急弯，事故路段坡度为8%—9%，路宽为6.1M，路肩宽为0.75M，道路南侧有一条水沟为0.6M。

2、事故现场情况：

任胜文驾驶的无牌东风自卸货车横摆在道路上，车头朝南，车尾朝北，在道路路面留有该货车左前角与路面的摩擦痕迹，长为16.00M，并且路面粘附蓝色油漆物质，还留有该货车左后角与路面接触的挫划印：左前轮侧滑印长为19.90M和右前轮侧滑印长为25.90M，该货车左侧留有与路面摩擦痕迹，驾驶室凹陷变形，中网右前大灯破碎，前挡风玻璃破碎，货厢右侧下部电瓶脱落，挡板外侧粘附有大量血迹（事故现场勘查笔录、现场图见附件六）。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2008年5月12日上午，为百佳园林公司做事的从业人员多达四十余人，11时，任胜文驾驶无牌蓝色东风牌自卸货车在工地内的上水库拖完土后准备收工，按照惯例,他要将在工地做事的部分从业人员搭载下来送至下水库的出口。他在上水库装载了５名从业人员后（其中2人坐驾驶室、3人坐货箱）顺“专用公路”往下接送,当行至场内湖溪冲水库工地旁时,在该地做工的周美良等1６名从业人员也按惯例上了该车的货厢，调查询问中，百佳园林公司的现场负责人刘勇、安全监察员刘国忠等说予以了口头制止,但没有采取其他有效措施来阻止车辆的继续行进, 11时10分,该车行至距下水库入口5KM+400M路段，由于刹车失效，加上任胜文处臵不当，造成货车翻车，致使周美良等5人当场死亡，蒋杰明等3人经医院抢救无效后当日死亡，周国安等13人受伤。事故发生后，任胜文在望城县桥驿镇杨桥村湖溪冲水库溺水自杀。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场有人拨打了救援电话，122处警民警和120急救中心接到报警后立即赶赴现场将伤者送往163医院进行救治。望城县委、县政府高度重视并立即启动了应急预案，县委书记黄佳惠等主要领导带领县公安、安监、宣传、卫生、当地党委、政府等相关部门火速赶到事故现场进行处臵；省公安厅交警总队纪委书记陈宇湘、市人民政府副市长文树勋等也分别带领相关单位人员赶赴现场进行指导。县公安局局长陈定佳等局领导率民警在现场分成组织协调、情报信息、秩序维护、现场勘查、调查走访、重点人员控制、交通疏导等7个小组开展各项工作。五凌电力有限公司马上组织施工、监理等单位人员配合现场救援，并做好善后处理工作。目前，伤者已痊愈出院，死者家属的赔偿工作已全部到位，社会基本稳定。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、驾驶人任胜文驾驶的无牌机动车机件不合格，致使车辆在行进过程不能有效地进行制动； 且在车辆制动失效后，未能采取正确、妥善的操作进行处理，致使车辆侧翻；

2、周美良等人违规搭载货车,驾驶人任胜文用驾驶的机动货车车厢违法载人行驶，发生事故后导致事故扩大。

（二）间接原因

1、建设、施工、监理等单位的安全管理制度落实不到位。各单位都制定了不允许无牌无照和机件不合格的机动车进场施工等制度，但均没有认真落实，没有按制度进行严格的安全检查督促，对工地施工人员租用存在安全隐患的无牌照、无行驶证的车辆施工作业和载人的行为没有采取有效的措施来制止。

2、百佳园林公司的安全生产教育培训不够。没有依法对任胜文等驾驶员和周美良等从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识差。

3、五强物业公司和百佳园林公司的现场安全管理不到位。现场管理人员发现作业人员违规装载和搭乘货车时，没有采取强制措施制止。

4、汨罗市的道路交通安全管理部门和道路运输管理部门，没有严格按照法律要求进行严格的道路交通安全和车辆维修管理工作，打击非法改（拼）装汽车不力，取缔无牌无照车辆不力，对长时间使用私自改装的无机动车号牌和行驶证的机动车辆的情况未能发现并进行处理。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

五、事故防范和整改措施

“5〃12”事故充分暴露了相关企业的管理人员及其员工的安全生产意识非常淡薄，安全规章制度流于形式，相关政府及政府相关部门职责履行的缺陷，教训十分深刻，为严防此类事故的发生，特提出如下防范措施建议：

1、建设单位、施工单位和监理单位的主要负责人，特别是项目经理，必须认真履行《安全生产法》规定的职责，认真落实安全生产责任制，认真督促执行好各项安全管理规章制度。

2、施工单位要认真汲取此次事故教训，认真落实与建设单位在安全生产方面的承诺和约定，切实加强安全管理，重点抓好：一是强化从业人员的安全生产教育培训工作，认真组织学习安全生产的有关法律、法规和操作章程，切实提高从业人员的安全生产意识和

自保互保能力，确保不违章作业，对特殊岗位需要持证上岗的必须坚持持证上岗。二是加强安全生产管理，禁止从业人员违规作业，禁止不合格设备设施进入作业场所，禁止无牌无照车辆运输，禁止用货车等非客运车辆接送从业人员上下班，及时消除事故隐患，把生产安全管理制度真正落到实处。

3、建设单位和监理单位要认真汲取此次事故教训，特别是监理单位要认真履行与建设单位的合同约定，共同督促各施工单位抓好安全生产，定期组织开展各单位的安全隐患自查自纠工作，定期开展安全大检查，杜绝无证人员上岗。

4、五凌电力公司要组织对黑麋峰电站所有建设单位、建设项目进行一次隐患排查治理专项行动，对照合同要求认真检查双方在安全方面的履约情况；对照法律法规的要求，以及制定的规章制度，认真检查安全生产落实情况，认真排查治理安全隐患，发现问题及时整改，严防再发生事故。

5、汨罗市人民政府要督促有关部门认真抓好车辆管理工作，严厉打击私自拼装车辆、无牌无照车辆运营的严重违法行为，严防无牌无照车辆再存在，并按要求反馈调查处理结果。

6、望城县人民政府要认真履行望政发[2005]54号通告上的承诺，认真督促县支电办切实抓好落实。

第四篇：生产安全事故典型案例

生产安全事故典型案例

SHENGCHAN ANQUA SHIGU

DIANXIN

GANLI

编

号：

QG/LXL/AQ-02-2009 版

次：

一、机械伤害事故 1、2002年12月23日，原三车间操作工人赵利刚，19岁，工作时站违规在2＃上面把盖板踩翻（本应站在操作平台上），导致右脚踩进螺旋输送机内被旋转的绞龙叶片绞伤，造成右小脚以下被绞断的严重后果。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是操作工人赵利刚违章作业，负主要责任；次要原因是螺旋输送机盖板未按规范固定。整改措施是：①按规范固定螺旋输送机盖板；②在螺旋输送机和安全通道间设置安全防护栏杆；③在防护栏上挂设“禁止翻越”的安全警示标志。2、2003年8月15日，成品车间（原三车间）操作工人卢志兵，18岁，在交班前的生产现场卫生工作时，违规翻越2＃螺旋输送机和安全通道间设置的安全防护栏杆，跳上2＃螺旋输送机，把盖板踩翻，导致右脚踩进螺旋输送机内被旋转的绞龙叶片绞断而不能拔出，因现场抢救不力，时间过长，流血过多，造成送医院后死亡的极严重后果。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是操作工人卢志兵无视安全警示标志，违章翻越安全防护栏，负主要责任；次要原因是螺旋输送机盖板仍未按规范固定，成品车间承担管理责任。整改措施是：①按规范固定螺旋输送机盖板；②加强员工（特别是青工）安全教育和培训；③加强生产现场安全管理。3、2007年11月25日，磷酸分厂生产三班操作工人刘云，31岁，在调整球磨机输料皮带跑边时因违章操作，衣袖被运转皮带滚筒绞住，导致左手也被卷进皮带和滚筒之间，造成左上臂肱骨骨折，左手和左胸肌肉被挤伤的重伤事故。

分析事故发生的原因是操作工人刘云违章操作，未按劳保用品正确使用的安全规定，将衣袖袖口扣紧，负事故直接责任；磷酸分厂维修组对设备检修、维护保养不力，承担间接责任；磷酸分厂设备主管副厂长承担管理责任。4、2005年11月19日，成品车间（原三车间）操作工人杨策发现螺运机外壳底部漏料，用左手拿着塑料内袋去赌塞，由于用力过猛导致指尖被螺旋叶片擦伤，造成左手中指指尖被旋转的绞龙叶片绞断。

分析事故发生的原因是操作工人杨策安全生产技术知识匮乏，不懂装懂，违章操作，负事故直接责任；成品车间维修组对设备检修、维护保养不力，承担间接责任；成品车间设备主管副主任承担管理责任。5、2002年10月16日，磷酸车间白肥离心机操作工人孙加德，32岁，在操作离心机时，用一块三层板盖在离心机上防水，设备运转过程中的强烈震动使层板掉入转筒，虽立即刹车但未能杀死，木板飞出后击中手臂，造成手臂肌肉受伤。

分析事故发生的原因是操作工人孙加德安全意识低下，违章操作，负事故直接责任；磷酸车间生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。6、2002年12月1日，磷酸车间白肥离心机操作工人龙福太，22岁，在离心机未停稳时将滤布丢入，致使滤布飞出打中其下身，造成 下身受伤事故。

分析事故发生的原因是操作工人龙福太思想上不重视安全，片面追求产量，违章操作，负事故直接责任；磷酸车间生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。7、2004年11月22日，磷酸车间白肥离心机操作工人曹运多，在离心机未停稳时就用钢铲伸入离心机出料，导致旋转的转筒把钢铲把弹断，飞出后打在其左手上，造成左手食指

[编者按] 磷酸车间白肥离心机上的类似违章操作事故反复发生，折射出我们的生产主管领导和操作员工片面追求产量，不重视安全之隐患的严重，不得不引起我们深思。俗话说：人不怕犯错误，有错改了就好了，但重复发生相同的错误就是低级错误，就是愚昧。9、2007年11月20日，氢钙分厂生产二班包装王志萍，37岁，在为缝包机穿线时，不慎踩动脚踏开关启动了自动缝包机，致使针头扎伤右手食指，造成指尖软组织挫伤和刺伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是包装工人王志萍安全意识不强，违章操作，在穿线时未切断电源开关，负事故直接责任。10、2007年9月24日晚11点半左右，氢钙分厂机电班机修工杨茂才38岁、林玉华36岁，在检修B线1#布袋圆筒筛作业时，圆筒筛突然启动，将正在圆筒筛内的杨茂才甩出，卡在下料斗与滚筒筛之间；将正在操作平台上的林玉华带倒在圆筒筛外表面。造成杨茂才左胸4、5、6肋骨骨折，林玉华胸部等软组织挫伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是生产工人邹文刚违章操作，在接班后未对生产现场和生产设备进行认真的检查，作好工作准备，就盲目地启动布袋圆筒筛的电源开关，负事故的主要责任；次要原因是机修工杨茂才和林玉华，在检修作业前虽断开了圆筒筛的电源开关，但未在开关上挂警示标牌，也未在配电室切断该设备电源，负事故的次要责任；另外交班工人在交接班时未对1#布袋圆筒筛的检修作业事宜向接班人邹文刚作相关交接，也是次要原因之一，也应承担次要责任；氢钙分厂主管设备的副厂长和主管生产的副厂长承担直接管理责任。11、2007年9月26日，综合分厂MCP一班下料工完晓辉，23岁，在未停止螺运机和关风器的情况下即用手从关风器口往上拉被负压吸入的布袋，不慎操作失度，右手手指接触到正在旋转的关风器叶片，造成右手中指、无名指指端离断性切断。

分析事故发生的原因是操作工人杨策安全生产技术知识匮乏，不懂装懂，违章操作，负事故直接责任；综合分厂维修组对设备检修、维护保养不力，承担间接责任；综合分

厂设备主管副厂长承担管理责任。

二、物体打击事故 12、2002年07月28日，磷酸车间电工冉小勇，25岁，在放电缆线时，被上面作业放好的钢管掉下打着头部，造成轻伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是电工冉小勇安全意识不强，负事故直接责任。作业现场放置的钢管存在安全隐患，是次要原因。13、2008年6月11日氢钙分厂生产一班工人李继华，32岁，在抬废旧风机外壳时，其左手中指不慎被滑落地面的风机外壳砸伤。经诊断为左手中指指尖末端骨折、肌肉挫伤。

分析事故发生的原因是李继华安全意识不强，在抬废旧风机外壳时，操作方法不符合安全管理要求，临危处置又不当，负事故直接责任。14、2009年3月29日，生产部安装队焊工谭中勤，33岁，在拆除六米沉清器型号为159的废旧管道时，被割断后的钢管反弹将谭中勤右手拇指挤压致伤，造成拇指末节骨折

根据事故现场的调查和分析，事故发生的原因是谭中勤安全意识不强，在作业时对159的废旧管道支撑不当，致使割断后的钢管反弹造成事故，负事故直接责任。

三、起重伤害事故 15、2002年9月5日，三车间机修工曾伟，40岁，在吊装输送机滚筒时，滚筒摆动被挤压致伤，造成大小腿骨折，小骨移位。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是作业前没制订吊装作业技术方案和安全组织措施方案，未开展安全交底，没有落实防范措施，事故的次要原因是曾伟缺乏安全意识和自我保护技能，临危处置不当。16、2002年8月31日，磷酸车间刘明山，40岁，在起吊减速器时未充分考虑到连接皮带的负荷，致使皮带断裂链条从右手无名指滑过，造成右手无名指骨折。

分析事故发生的主要原因是作业前没制订吊装作业技术方案和安全组织措施方案，未开展安全交底，没有落实防范措施，事故的次要原因是刘明山缺乏安全意识和自我保

护技能，临危处置不当。17、2008年9月7日，磷酸分厂机电班机修工杨文荣，41岁，六人在白肥离心机电动装置检修的电机起吊作业中，机修工杨文荣担心套着的联轴器脱落，便用双手扶着联轴器，因电机吊离机架移动过程中联轴器出现转动，将左手无名指挤压致伤，导致左手无名指 20、2007年11月29日，生产部安装队焊工谭中勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是谭中勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。21、2008年5月27日，磷酸分厂生产三班球磨机操作工李柱明，43岁，因球磨机衬板螺栓松动漏料浆，操作工李柱明随即停机爬上磨机用套筒扳手拧紧松动的螺栓，拧紧过程中因扳手打滑，站立不稳从磨机上坠落地面，造成左足跟骨闭合性粉碎性骨折。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是李柱明在高处作业时没系挂安全带，也没有落实其他防范措施，属于违章操作，承担事故主要责任；磷酸分厂生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。

五、放炮事故 22、2006年7月6日，原成品车间生产三班操作工人荀天成，36岁，在从车间会议室开完会后回工作岗位的途中，被金锐水泥厂采石场放炮飞石击伤右臂，导致右手肘骨受伤，经鉴定伤残等级为柒级。

本事故属于意外伤害事故，由水泥厂承担事故的全部责任。但从侧面反映出公司各级领导疏于防范，员工安全意识不足。

六、车辆伤害事故 23、2002年5月27日，内转车辆司机杨明光，45岁，在转运报废车辆作业中，因报废车停驶时间太长，发动机无法打火，采取挂档滑行发动，按理不会有危险，下滑过程中突然车辆无法控制，翻倒在凉亭对面沟内。造成杨明光右手受伤。

该事故发生的直接原因是司机杨明光处置措施不当，承担事故直接责任；但在车辆转运方案上存在技术性错误，是事故发生的主要原因。24、2004年10月9日，化验室员工王金兰，33岁，骑自行车途径昆禄公路何关营叉路

口时被云南省建设厅一轿车撞伤，造成盆骨骨折。

该事故发生的主要原因是小轿车行驶速度过快，承担主要责任；次要原因是王金兰过路口时处置不当，承担次要责任。25、2006年2月27日，原综合车间生产三班包装工杨富兴，39岁，中班下班后到淋浴室洗完澡后，在淋浴室旁凉亭处被云南五建公司项目技改施工车辆撞倒，造成肱骨、左下肢等多处伤害，司法鉴定为4级伤残；凉亭也被撞受损严重。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是五建公司施工车辆严重违反公司交通安全规定，驾驶员入场后未经安全培训就上岗作业（入场后的 29、2002年8月17日，成品车间搬运工人段旭东，35岁，在转运成品时，被顶上的包倒下砸伤，造成软组织损伤。

事故发生的主要原因是搬运工人在堆码成品过程中，堆码不规范，次要原因是代月华违规操作，取包方法不当，临危防范不力。

八、灼烫事故 30、2004年6月9日，原料库李正源在放酸时，离酸罐还有15㎝就满罐的时候，又去收石灰，造成酸罐溢出，喷在其右手上，造成右手皮肤表皮烧伤。

事故发生的原因是李正源违规操作，离开放酸岗位时未关闭阀门所致。31、2004年7月23日，原综合车间唐洪荣在放酸时因管内硫酸压力过大把胶管冲落，硫酸溅到衣裤上造成轻微烧伤。

事故发生的原因是唐洪荣放酸时未穿防护用品，硫酸溅到衣裤上时又未及时冲洗，违章操作。32、2007年6月4日，磷酸分厂仪表工程师康联和，26岁，在检修氟硅酸管道仪表过程中拆卸法兰盘时，管道中的氟硅酸喷出溅入双眼，造成眼部化学性灼伤。

事故发生的原因是康联和违反操作规程，作业中未采取防护措施所致。

九、触电事故 33、2007年10月20日下午，设备厂家邢台司南净化有限公司维修人员杨仕春，在为原湖北尧治河新希望磷化有限公司下属拥和科技有限公司维修调试电除雾器设备作业时，不慎触电身亡。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因之一是在设备内作业未按规范使用有绝缘手柄和金属护罩的低压工作行灯，而且要戴好绝缘手套，站在绝缘板上才能作业，违章在电除雾器内使用了220伏的普通照明灯具进行防腐作业；之二是午餐时饮酒；之三是设备内有较浓的有毒气体而未采取抽风或置换措施。34、2007年10月4日，成都华融化工有限公司发生一起因移动移动式皮带输送机致人触电受伤，其中一人死亡的严重安全事故。

究其原因是装卸工人在移动移动式皮带输送机过程中违章作业，输送机铁轱辘轧破机带电缆线使机架带电所致。其一，在移动移动式皮带输送机之前没有拔掉电源插头，切断设备电源；其二，在移动过程中，机带电缆线拖在地面；其三，电源前端未安装漏电保护开关；其四，皮带输送机机架未保护接地；最后一个原因是触电身亡者赤脚作业。

十、其他伤害事故 35、2002年10月17日，原二车间岗位操作工完文琼，19岁，在岗位操作中，由于楼梯斜度偏大，不小心下楼梯时脚趾伸入楼梯缝隙摔倒，造成右脚2、3、4、5脚趾骨折。36、2003年3月27日，原成品车间操作工李学坤等两人共拉一辆推车，把滤饼运到料斗处停车时不小心被推车的支架角钢压伤大脚拇指。37、2003年2月19日，原成品车间操作工李建清拉高氟料到滚筒干燥，由于料湿路滑，推车手柄太短，导致手推车支架角钢把脚后跟撞伤。

第五篇：生产安全事故典型案例

唐阳煤矿

全事故典型案例汇编》学习警示教育会

2017年8月

《山东省较大及以上生产安

前 言

事故之殇，教训惨痛。深入剖析事故，不难发现，每一起生产安全事故都是企业主体责任不落实造成的。因此，汲取血的事故教训，推动企业安全生产主体责任落实是防止事故发生的关键。近年来，总书记多次对安全生产工作作出一系列重要指示，指出要把发展决不能以牺牲安全为代价作为一条不可逾越的红线，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。省委、省政府高度重视，对加强安全生产工作、落实企业主体责任、开展警示教育提出明确要求，作出部署安排。省政府专门出台了《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，督促企业依法落实主体责任，强化企业安全管理。

为认真贯彻落实总书记重要指示精神和省委、省政府一系列决策部署，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生。省安监局确定利用事故案例在全省企业中开展安全警示教育，从近年来已经批复结案的较大及以上生产安全事故中选取了87每一起较大生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创 个典型案例，编制形成《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》。

希望广大生产经营单位以此案例汇编为教材，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，用血的事故教训和严重的法律后果，落实企业主体责任。要认真学习《安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省危险化学品安全管理办法》等法律法规和规章，树立安全生产红线意识和法治信仰，做到依法生产。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育和特种作业人员培训上岗制度，组织职工群众学习掌握安全生产规章制度、标准规程和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位员工的全员责任清单，实现照单尽责。要依法建立安全生产风险分级管控制度，定期排查整治安全隐患，加快推进安全风险管控和隐患排查治理“两体系”建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。

山东省安全生产监督管理局

2017 年 6 月 曲阜市防山镇东张家村采石厂 “8·23” 山体滑坡导致较大生产安全事故案例

2014 年 8 月 23 日 10 时 15 分许，曲阜市防山镇东张家村 采石厂发生一起山体滑坡导致较大生产安全事故，造成 3 人死 亡，直接经济损失约为 330 万元。

一、事故发Th经过

2014 年 8 月 23日上午 10时许，该采石厂现场负责人李宪帅安排工人孔维玉去采石厂西部采面矿山查看情况。10时

15分许，西部采面山体突然发生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔维玉的腿被山石压住，无法脱身。孔维玉大声呼喊救命，在山下碎石机旁（距离孔维玉事发地点200米左右）维修设备的的工友曹振斗、张宪印、薛勇听到喊声后立即跑到山上施救。在三人施救过程中，大约三分钟后，山体又发生二次滑坡，大量山石从山上滚落，把

孔维玉及参与救人的曹振斗、张宪印和薛勇压在山石中。张宪印因被夹在大石块缝中，侥幸脱逃，其余三人被滚落的山石掩埋。截止24日18时，三名被困人员全部被救出，并确认全部死亡。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

经专家组现场勘验，事故调查组调查分析认定该事故的直接原因是山体滑坡导致的较大生产安全事故。

（二）间接原因

1．采石厂安全生产主体责任落实不到位。采石厂未对闲置采面进行安全评估，现场负责人李宪帅在未排除险情的情况下即违章安排工人去查看现场，对采石厂存在的安全隐患未按有关规定先排险后作业；采石厂安全教育培训不到位，事故受害人员孔维玉、曹振斗、薛勇均为新进工作人员，采石厂没有对其进行安全教育和岗前培训即安排上岗；作业现场缺乏安全警示标志，企业安全管理薄弱。

2．职工安全意识不强，自救互救能力差。发生山体滑坡后，参与救援的曹振斗、张宪印和薛勇没有对事故现场进行认真观察，在发生险情的情况下，未对现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救，自我防护意识不强，造成人员伤亡扩大。

（三）事故性质

经调查并经山东省政府安委会办公室认定，该事故是因山体滑坡导致的较大生产

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）对事故发生单位的责任认定和处理意见

曲阜市防山镇东张家村采石厂主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，安全责任事故。

对员工的安全教育培训不到位，作业现场缺乏安全警示，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由曲阜市安监局对其处以23万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。并由曲阜国土、安监部门提请曲阜市政府对该采石厂依法进行关闭。

（二）对有关责任人的处理意见

1．张奉银，系采石厂法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织员工进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依照《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由曲阜市安监局对其处以5万元罚款的行政处罚。

2．李宪帅，系曲阜市防山镇东张家村采石厂现场负责人员，未对查看的采面现场评估，没有按照先排险后作业的操作规程，违章安排职工孔维玉去查看山体情况，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故调查和处理条例》第四十条第一款之规定，由发证机关曲阜市安监局吊销其安全培训资格证书。由公安机关对其违规行为调查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事责任。

曲阜市八宝山氧化钙厂 4·4较大中毒事故案例

2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。

一、事故发Th经过

2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻

子王子爱指挥5名工人（刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文）垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。4

施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了 120、119电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高；进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救

人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。

（二）间接原因

企业安全生产主体责任落实不到位。

1．企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳；在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚；该企业隐患排查不到5 位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。

2．企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和 安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。

3．企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大（四个死者中有三个年龄超过

60周岁），且文化程度较低；企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。

4．企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未建立安全生产管理制度；未与员工签订正式劳动合同；未制定生产安全事故应急救援预案；未开展职业卫生防护工作。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）移送司法机关处理的责任人员

孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人，组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。

（二）对事故发生单位的处理

曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚；依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。

烟台蓬莱市 “11·19”重大道路交通事故案例

2014年11月19日7时24分，在烟台蓬莱市潮水镇平小路（平畅河到小雪村的乡村公路）与烟台蓬莱国际机场连接线

（以下简称新机场路）交叉路口，一辆由东向西沿平小路行驶的接送幼儿园儿童的小型面包车（车载14名儿童）与一辆由南向北沿新机场路行驶的重型自卸货车相遇，货车在避让时，重心发生偏移向右侧翻，车体砸压在面包车上，所载沙子将面包车掩埋，造成12人死亡（其中11名儿童），3名儿童受伤，直接经济损失 916.8 万元。

一、事故发Th经过 月 19 日 7时许，戴世林驾驶的鲁 FN7610重型自卸货车从烟台金进建材有限公司沙场装沙出发，到潮水镇永慧通搅拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水镇小雪村处 进入新机场路，烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故现场

在新机场路由南向北行驶至事故发生地点。月 19 日 7时许，张爱敏驾驶的鲁 Y9P118小型面包车从潮水镇郭家村出发沿途拉幼儿到潮水四村幼儿园，在大柳行镇道头村及潮水镇小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4个村

接上14名儿童后，沿平小路经临时土路由东向西驶入新机场路至事故发生地点。11 月 19 日 7 时 24 分，重型自卸货车在新机场路由南向北行驶至事发路段，发现由东向西行驶的小型客车后先采取制动措施，继而向左转向避让，在转向过程中重型自卸货车向右侧倾翻，其货厢右前上部砸在小型客车左前顶部，两车又共同向前运动一段距离至最终位置，在此过程中小型客车严重损坏，重型自卸货车所载的沙子将小型客车掩埋。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

张爱敏驾驶的鲁 Y9P118 小型面包车和戴世林驾驶的鲁

FN7610重型自卸车在新机场路与临时土路交叉路口相遇，由于临时土路坡度过大、12

安全视距不足，两车驾驶人均不能在安全距离内发现对方；重型自卸车被私自加高货厢挡板，严重超载，造成制动效能及横向稳定性下降，在向左打方向避让时，转向过急，在离心力的作用下，车辆向右侧翻，加高的货厢压砸在小型面包车左前顶部，倾 倒出的沙子将小型面包车掩埋，造成事故发生。小型面包车严重超员，导致伤亡扩大。

（二）间接原因

1．蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园安全管理混乱，长期雇用不具备校车条件的鲁Y9P118小型面包车接送儿童且严重超员，未按规定向当地教育行政主管部门报告，逃避监管。

2．烟台金进建材有限公司私自加高鲁 FN7610 重型自卸车货厢挡板，违法超载运送沙子。

（三）事故性质

经调查认定，蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）免予追究责任人员

张爱敏，肇事小型面包车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

1（二）司法机关已采取措施人员

1．戴世林，男，蓬莱市大柳行镇东流院村人，烟台金进建材有限公司驾驶员，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。

2．张阁，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。3．张玉红，女，蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。4．郭君平，男，蓬莱市潮水镇郭家村人，小型面包车车主，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。5．张虎，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司实际控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌过失致人死亡罪，被取保候审。

以上五人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（三）相关行政处罚

由烟台市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的北京鑫旺路桥建设有限公司、山东泰华路桥工程有限公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。

荣乌高速烟台莱州段 “1·16”重大道路交

通事故责任案例

2015 年 1 月 16 日 17 时 52 分许，荣乌高速烟台莱州段 饮马池大桥上发生一起 4 车相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受伤，4辆车不同程度损毁，直接经济损失约 1100 万元。

一、事故经过

2015年1月16日17时52分许，烟台龙口市石良镇平里院村驾驶人曹宇驾驶鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车沿荣乌高速公路由西向东行驶至305KM+449.13m处（饮马池大桥），因路面结冰，小型面包车失控，与中央隔离带钢板护栏碰撞后停在1应急车道上，驾驶人下车查看情况后，向保险公司报警。之后烟台栖霞市臧家庄镇东林村驾驶人柳敬宏驾驶冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车行驶至305KM+409m处，车辆发生侧滑，后尾部与桥南侧水泥护栏发生碰撞刮擦，向前行驶中撞到鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车左后尾部，共行驶71.55米后，货车的左前部又与中央隔离带钢板护 栏刮擦后，车辆向右后方移动2.98米，斜向停于左侧车道和右侧车道。之后行驶至此的烟台市芝罘区驾驶人王海鹏驾驶鲁

F28955号大型普通客车右前侧与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车的左后尾部发生碰撞，车体朝东北方向停在左侧车道、右侧车道和应急车道上，碰撞造成罐式货车卸油口损坏，所载汽油泄漏（约2吨）。威海市火炬高新技术产业开发区卧龙山小区驾驶人李榕晟驾驶鲁K92039号小型越野客车行驶至此，小型越野客车的右前部撞到鲁F28955号大型普通客车左侧中前部，撞击产生的火花引起冀JR2887油罐车泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，引燃4辆事故车辆，造成12人死亡（8人烧死，4人跳车坠桥死亡），6人受伤，重型罐式货车的后尾部烧损，其他三辆车烧毁的重大事故。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车超载并在冰雪路面超速行驶，因操作失误造1成车辆失控，向右侧滑后，又向左偏驶，在向左偏驶的过程中追尾碰撞鲁 YMA331 号6

“五菱牌”小型面包车后，继续向左偏驶，在刮擦中央隔离带钢板护栏停车后，后溜2．98米，停在左侧车道和右侧车道内，堵塞了由西向东行驶的行车道。后方驶来的鲁F28955号大型普通客车在冰雪路面超速行驶，操作不当，右前角与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车左后角相撞，并向右旋转，尾部碰撞南侧水泥护栏停车。冀JR2887 号“解放牌”重型罐式货车押运员违反油罐车安全操作规范，未关闭紧急切断阀，在与鲁F28955号大型普通客车碰撞中，货车罐体卸料口损坏，所装货物（汽油）泄漏。

鲁K92039号小型越野客车在冰雪路面超速行驶，驾驶人发现鲁F28955号客车和冀JR2887号“解放牌”货车停在路面后，采取措施过晚，直接撞在大型普通客车的左侧中前部，产生火花，引起冀JR2887货车罐体泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受伤，4车损毁。这次事故导致多人伤亡是多种因素叠加的结果，主要原因是油罐车押运员在非装卸时未关闭紧急切断阀，违反了紧急切断阀操作规程，导致油罐车泄露了大量汽油。

（二）间接原因

1．河北省沧州临港广通运输有限公司危险货物运输安全生产主体责任不落实。安全管理制度形同虚设，日常安全管理严重缺失，所登记车辆全部为挂靠车辆并放任自由运行，对挂靠车辆挂而不管，对挂靠车辆驾驶员未进行安全教育培训，致使肇事重型罐式货车长期存在重大安全隐患。

2．烟台交运集团有限责任公司及其牟平运输分公司客运安全生产主体责任落实不到位。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。肇事客车未完全按照规定线路行驶。

3．山东神龟餐饮管理有限公司交通安全主体责任落实不到位。所属车辆安全管理制度不健全，车辆使用安全管理不到位，对肇事越野车驾驶员安全教育不到位。

4．济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司未取得强制性产品认证，非法生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南鲁联集团专用汽车有限公司在没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司租借本公司厂房、以本公司名义生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南泽群机械设备有限公司没有取得强制性产品认证，违法生产肇事重型罐式货车罐体，且罐体实际容积大于公告要求的容积，属“大罐小标”。

5．济南新北方车辆销售服务有限公司违规销售肇事重型罐式货车，违规提供肇10 事重型罐式货车整车合格证并开具整车销售发票。

6．德州正科特种设备检测有限公司违法出具虚假检验合格报告。在未对肇事重型罐式货车罐体容积进行实际测量的情况下，违规出具罐体容积符合要求的虚假报告。

7．山东华星石油化工集团有限公司履行危险货物充装安全生产主体责任不到位。公司装卸管理人员不具备从业资格，未严格落实危险化学品充装查验制度，违规为肇 事重型罐式货车超载充装汽油。

（三）事故性质

经调查认定，荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）免予追究责任人员

王海鹏，鲁F28955号大型普通客车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1．崔国辉，冀 JR2887 重型罐式货车实际车主，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

2．崔洪范，冀 JR2887 重型罐式货车押运员，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

3．柳敬宏，冀JR2887重型罐式货车驾驶员，涉嫌危险物品肇事罪，因事故中受11

伤正在医院接受治疗，2 月 26日被公安机关采取取保候审强制措施。

4．张勇，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

5．张玉振，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

6．李仁臣，济南泽群机械设备有限公司销售经理，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

7．刘明元，济南泽群机械设备有限公司生产技术人员，涉嫌生产伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

8．于明生，济南泽群机械设备有限公司法定代表人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

9．杨亮，德州正科特种设备检测有限公司法定代表人，涉嫌提供虚假证明文件罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。10．李榕晟，鲁K92039小型越野客车驾驶员，涉嫌过失

致人死亡罪，因事故中受伤正在医院接受治疗，2 月 10 日被公安机关采取取保候审强制措施。

以上10人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权10 的单位及时给予相应党纪处分。

（三）给予党纪、政纪处分人员

1．李忠岐，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司安全保卫处处长。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第 一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、撤职处分。

2．董文浩，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司经理、书记。落实企业安全生产主体责任不到位，对驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

3．孙伟国，中共党员，烟台交运集团有限责任公司安全保卫部部长。对所属牟平运输分公司驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

4．董忠民，中共党员，烟台交运集团有限责任公司副总经理、安全总监。对所属牟平运输分公司落实企业安全生产主体责任不到位、客车未完全按照规定线路行驶问题失察。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

5．郑超，中共党员，济南鲁联集团专用汽车有限公司总经理、法人代表。在公司没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司以本公司名义生产 并销售肇事重型罐式货车罐体。对违规生产销售货车罐体负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。

6．丁晓敏，中共党员，济南新北方车辆销售服务有限公司总经理。违规销售肇事重型罐式货车。对违规销售罐式货车负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。7．徐广军，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部发货区四班班长。不具备装卸管理人员从业资格，未严格落实危险货物充装查验制度，违规为肇事重型罐式货车超载充装汽油。对事故发生负有直接监管责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十七条之规定，给予其留用察看处分。

8．牟兵杰，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部部长。落实公司危险化学品充装查验制度不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为10

政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其降级处分。

9．田爽，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司首席技术官。对储运部危险化学品充装环节监管不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

10．孙学义，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司常务副总经理，主持公司全面工作。落实企业安全生产主体责任不到位，公司长期存在危险化学品充装查验制度落实不到位、超载充装问题。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

（四）相关处罚

1．由烟台市安监局、威海市安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，分别对事故发生单位烟台交运集团有限责任公司、山东神龟餐饮管理有限公司及其主要负责人作出行政处罚。2．由济南市政府责成有关部门依法对济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司、济南新北方车辆销售服务有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。德州市政府责成有关部门依法对德州正科特种设备检测有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。东营市政府责成有关部门依法对山东华星石油化工集团有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。由省质量技术监督局按照相关法律规定，取消德州正科特种设备检测有限公司认证资质。

荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故现场

聊城市济聊高速“2·4”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 4 日 7 时 10 分许，济聊高速公路 40km+900m处发生一起 5 人死亡、3 人受伤的较大道路交通事故，事故直接经济损失约 350 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月4日7时10分许，王永康驾驶京AF6289号“中通”牌大型客车（核载：53人，实载：35人）沿济聊高速公路下行线自东向西行驶至40km+900m处（茌平县境内）时，车辆发生侧滑后向右前方冲出，撞断路北侧波形梁防撞护栏后侧翻至路北侧边沟内，造成5人当场死亡、3人受伤，车辆及高速公路设施损坏的较大道路交通事故。

二、事故原因及性质

（一）直接原因 王永康驾驶非法营运车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当致使车辆撞断护栏后侧翻至便沟内，导致事故发生。

（二）间接原因

1．事故发生地段为雪后未完全融化路段，路面湿滑，是导致事故发生的间接原因之一。

2．北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司，超范围经营，非法从事长途客运，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，济聊高速“2·4”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1．王永康驾驶车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当的行为，分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第二十二条第一款之规定，对事故发生负全部责任。根据《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第一款第一项之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

2．肇事车辆实际控制人孔祥敏明知车辆没有长途客运资格，指使王永康驾驶大型客车从事长途客运，造成了5人死亡的较大交通事故，且肇事驾驶人王永康涉嫌交通肇事罪。根据

《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第七 26 条之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

3．北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，4．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》

（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，由北京市交通管理部门对鹏睿恒通汽车租赁有限公司及其主要责任人给予相应的行政处罚。

聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

聊城市东阿县 “2·25”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 25 日 8 时 10 分许，聊城市东阿县境内省道 324 线 82 公里 +100 米处，发生一起较大道路交通事故，造成 人当场死亡，2 人经抢救无效死亡，1 人重伤（3 月 4 日经抢救无效死亡），直接经济损失 265 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月25 日凌晨4 时许，汝长伏驾驶鲁RB5778号（挂鲁 RL398）半挂车从德州平原恩城卸完货后空车沿 105 国道返回济南市平阴县。8 时 10 分许，鲁 RB5778 号（挂鲁 RL398）半挂车驶入 S324 线由东向西行驶至 82 公里 +100 米处时与逆向行驶的桑学成驾驶的鲁PEH862 号轿车（核载5人，实载5 人）相撞，导致鲁 PEH862号轿车严重损坏变形，轿车内 2 人当场死亡，3 人重伤。当日 12 时 54 分许，两名伤20

员经医院抢救无效死亡，3 月 4 日，另一名受伤人员经医院抢救无效死亡。事故共造成 5 人死亡，两车损坏，直接经济损失 265 万元。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

桑学成驾驶的鲁PEH862号轿车逆向行驶与汝长伏驾驶的未按规定车道行驶、未保 持安全车速的鲁RB5778号半挂牵引车相撞，导致事故发生。

（二）间接原因

1．事故发生的当天为大雾天气，能见度不足 10 米，是导致事故发生的间接原因之一；

2．菏泽市郓城恒顺运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁RB5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，东阿县“2·25”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1．菏泽市郓城恒顺运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁R21B 5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》

（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规的规定，由菏泽市相关部门对郓城恒顺运输有限公司及其主要责任人给予相应经济处罚。

2．汝长伏，鲁 RB5778号半挂牵引车驾驶人，驾驶机动车未保持安全车速，未按规定车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项、《山东省实施

〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第四十六条第一款之规定，是该事故发生的次要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十条之规定，由聊城市公安交警部门给予相应的行政处罚。

聊城市东阿县“2·25”较大道路交通事故现场

烟台市福山区 “3·10”较大道路交通事故案例

2013 年 3 月 10 日 14 时，烟台市福山区境内 204 国道 31KM+300M 处发生一起 2 车相撞的较大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受伤，直接经济损失约 430 万元。

一、事故发Th经过

2013年3月10日上午，烟台海伦化工制品有限公司员工孙益鹏持借用公司鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车回家拉树苗。14时许，孙益鹏驾驶鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车，沿204国道由东向西行驶至31KM+300M处时，越过中心隔离带驶入对行车道，与由西向东行驶的临沂交通运输有限责任公司临沭分公司驾驶人张志年驾驶的鲁QW3407号宇通牌大客车相撞（货车前部与客车前部左侧接触碰撞），大客车侧翻，共34 造成7人死亡（其中，货车内2人、大客车内5人），大客车

内 11 人受伤。

二、事故性质及原因分析

（一）直接原因

鲁F6H798号轻型普通货车驾驶员孙益鹏醉酒驾驶机动车、越过中心隔离带驶入对向车道，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位。2．鲁 QW3407 号大客车承包人王山，对承包车辆及驾驶员管理不到位。3．临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司GPS动态监控工作不到位、驾驶员管理不到位，其管理的鲁QW3407号大客车未按照核定的行驶路线行驶，超速行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范（试行）》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定。

4．临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位。

（三）事故性质

事故调查组综合各方面调查取证材料，分析认为此次事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

H798号轻型普通货车驾驶员，醉酒驾驶机动车、越过中心隔离1．孙益鹏，鲁 F356带驶入对向车道，导致事故发生，对事故的直接发生负有全部责任。鉴于其在事故中身亡，不再追究其责任。

2．张志年，鲁QW3407号大客车驾驶员超路段限速标准行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范（试行）》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事 故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司收回其即时驾驶证明，调离驾驶岗位。

3．王山，鲁QW3407号大客车承包人，对承包车辆及驾驶员管理不到位，对事故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司按照《客车承包经营合同》给予处理。

4．烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位，对孙益鹏公车私用期间醉酒驾驶引发的事故负有重要责任，撤销其三级安全生产标准化企业称号。

5．临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司管理的车辆未按照核定路线行驶、未落实《道路旅客运输企业管理规范（试行）》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事故的发生负有重要责任，向临沭县人民政府交通运输局作出深刻书面检查；并由临沂市临沭县交通运输部门依照《中华人民共和国道路运输条例》第六十九条第（一项）的规定，对其管理车辆不按核定路线行驶的行为给予罚款人民币贰千元的行政处罚。

6．临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位，对事故发生负有重要责任，向临沂市人民政府有关主管部门作出书面检查。36

烟台市福山区“3·10”较大交通事故现场

章丘埠东粘土矿 “5·23”重大透水事故案例

2013 年 5 月 23 日 8 时 20 分，济南市章丘埠东粘土矿发生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失踪，直接经济损失

1046.5 万元。

一、事故发Th经过

经调查核实，2013 年 5 月 23 日，埠东粘土矿早班当班下 井人员为 48 人，其中，管理人员 3 人，四层煤东平巷及下山平巷 14 名工人，四层煤西平巷 9 名工人，三层煤 22 名工人。

8时20分左右，四层煤-5m水平东平巷工作面4名工人正在非法盗采煤炭时，突然发生透水，水流迅速淹没该工作面，进入-5m东平巷、西平巷、下山集中巷及其 3条水平巷道，现场勘查痕迹最高水位约1.7米，距巷道顶部约0.2米。约11时，透水点水量迅速衰减，水从多处泄入深部老空区，东、西平巷已基本不见明水。11时30分，东平巷下山集中巷积水基本流干，此时突水点剩余动水量50-60立方米/小时，综合分析估算，本次总透水量约5000-6000立方米，透水瞬间最大透水量达到 2000-3000立方米/小时。事故共造成9人死亡，1人失踪。

二、事故原因及性质

（一）事故原因

埠东粘土矿无视法律法规，在批复的粘土矿区域外，有目标、有目的地组织人员对粘土矿斜井进行掘进延伸，非法盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿残留煤柱，并在 F16断层和原埠村镇一号煤矿老空区附近，进行非法盗采活动，导致老空区积水溃入工作面，是透水事故发生的直接原因。

（二）事故性质

经调查认定，章丘埠东粘土矿“5·23”重大透水事故是一起由于非法盗采煤炭导致的生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）司法机关已采取措施人员

1．杨有建，埠东粘土矿矿长、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留；2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。

2．贾宝国，埠东粘土矿副矿长，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘

市公安局刑事拘留；2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民检察院批准逮捕。3．孟凡怀，埠东粘土矿副矿长，分管技术工作，2013 年 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。4．李共顺，中共党员，埠东粘土矿副矿长，分管生产工作，2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由相应纪检机关给予相应的党纪处分。

（二）相关行政处罚

埠东粘土矿因非法盗采煤炭资源引发重大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，且存在瞒报事故情形，对埠东粘土矿依法予以关闭，章丘市有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。并给予以下经济处罚： 1．依

据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院

第493号令）第三十七条第（三）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十三条第（三）项的规定，由济南市安监局就重大事故责任，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

2．依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十六条第（一）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十二条第（一）项的规定，由济南市安监局就瞒报事故情形，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

3．依据《山东省安全生产条例》第四十七条的规定，由济南市安监局依法没收埠东粘土矿非法所得2000万元，并对其处以非法所得 5 倍罚款。

临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区

重大坍塌事故案例

2015年12月25日7时56分，平邑县保太镇境内万庄石膏矿区发生采空区坍塌，该区域内平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿（以下简称玉荣石膏矿）井下作业的29名矿工被困。

经全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人获救升井，1 人死亡，13 人失踪，直接经济损失 4133.9 万元。

一、事故发Th经过

据中国地震台网和山东省地震台网测定，2015 年 12 月 日 00 时 17 分，在万庄矿区西部曲阜市小雪镇武家村（北纬 35.50，东经

117．00）发生 M2.4 级地震，震源深度 10 公里，在万庄矿区东约10公里的费县牛岚山地震台网也有测定。

2015年12月25日7时56分，又测得万庄石膏矿区能量相当

于 3.5 级地震，之后记录到 7 次能量相当于 0.9 ～ 2.9 级地震，持续震动时间 14 分钟。

临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区重大坍塌事故现场

据目击者描述，先感觉地震，后看到黄色烟柱先后从万枣石膏矿竖井、玉荣石膏矿5#、4#、3#和1#井口喷出，再听到类似飞机起飞的刺耳啸叫声，之后看到地面塌陷变形。感觉塌陷时地面像跳舞状起伏波动，方向由万枣石膏矿自西向东。塌陷涉及万枣石膏矿、玉荣石膏矿，原保太石膏矿地面出现陷落坑。坍塌造成玉荣石膏矿当班29名井下作业人员被困。

二、事故发Th的原因和事故性质

（一）直接原因

万枣石膏矿采空区经多年风化、蠕变，采场顶板垮塌不断扩展，使上覆巨厚石灰岩悬露面积不断增大，超过极限跨度后突然断裂，灰岩层积聚的弹性能瞬间释放形成矿震，引发相邻玉荣石膏矿上覆石灰岩垮塌，井巷工程区域性破坏，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

玉荣商贸有限公司未落实采空区监测治理主体责任是事故发生的主要原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故属于长期停产整合的万枣石膏矿采空区顶板逐渐冒落，上覆巨厚灰岩形成大面积悬空，达到极限跨度突然垮落形成现有技术手段无法准确预测的矿震，波及相邻玉荣石膏矿大面积坍塌的生产安全事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）公安机关已采取措施人员

1．尹升，平邑县玉荣商贸有限公司执行董事、总经理，玉荣石膏矿法人代表。2．刘运旺，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿生产经理。

3．管庆刚，中共党员，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿安全经理。

2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大劳动安全事故罪被平邑县公安局刑事拘留；2016 年 2 月 5 日平邑县人民检察院对三人以涉嫌重大责任事故罪批捕；4 月 4 日，平邑县公安局对上述三名犯罪嫌疑人移送平邑县检察院。

以上人员是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

4．马丛波，平邑县万庄石膏矿矿长、万庄膏业有限公司总经理，2015 年 12 月 28日井下救援时自杀身亡，公安机关对其不予追究刑事责任。

（二）对企业的行政处罚

由省安监局根据《安全生产法》第一百零九条的规定，对平邑县玉荣商贸有限公45

司处以300万元罚款。

平邑县范加新花岗石矿 “11·13”较大坍塌

事故案例

2014年11月13日20时，平邑县范加新花岗石矿在钻孔作业期间上部岩石发生坍塌，造成 4人死亡，直接经济损失

262 万元。

一、事故发Th经过

平邑县范加新花岗石矿在监管部门责令停产整顿的情况下，仍利用夜晚时间安排工人冒险作业。2014 年 11 月 13 日

17：30，孙宝刚（班长）、付德法、于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义6人根据矿46 长范加新的安排，在D1矿段开段沟南端部持凿岩机钻孔，20时，作业地点上部边帮岩石突然坍塌，将正在作业的于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义4人砸倒。事故发生后，带班班长孙宝刚立即呼救并组织铲车司机等人员抢救。范加新接到事故报告后立刻拨打120救护车请求救护，并拨打了110报警。120救护车到达现场后，经确认，2人当场死亡（于凤红、孙宝成），3人受伤，其中2人重伤（巩祥忠、巩祥义）、