间歇性外斜视患者眼外肌及其本体感受器

第一篇：间歇性外斜视患者眼外肌及其本体感受器

间歇性外斜视患者眼外肌及其本体感受器 的病理学改变

郭立云* 孙恒 王廷华

[摘要] 目的 研究间歇性外斜视患者眼外肌及其本体感受器的超微结构，以期探讨间歇性外斜视的发病机制。方法 取10例间歇性外斜视患者及5例同期角膜移植供体的健康人眼内直肌，光镜及透射电镜观察肌纤维及眼外肌本体感受器的超微结构。结果（1）光镜下及电镜下间歇性外斜视患者，正常对照组比较，眼外肌纤维呈萎缩、损伤样改变。（2）光镜下及电镜下眼外肌本体感受器正常对照组比较，眼外肌本体感受器结构出现明显异常。结论 间歇性外斜视患者弱侧眼外肌内直肌及其本体感受器发生了病理性改变，可能与间歇性外斜视病因及发病机制有关。

关键词： 间歇性外斜视 眼外肌 本体感受器

Pathological changes of extraocular muscule and proprioceptors in extraocular muscles in intermittent exotropia

Guo Liyun*，Sun Heng,Wang Tinghua.*Department of Ophthalmology,the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Yunnan 650031,China

[Atstract] Objective To observe the ultrastructure of extraocular muscle(EOM)and proprioceptors in extraocular muscles(EMP)in intermittent exotropia and discuss it's pathothogenesis.Methods The samples were obstained from medial rectus of 10 patients who were suffering from intermittent exotropia 5 corneal graft donors ,after being stained ,the samples were examined under light microscopy(LM)and transmission electron microscopy(TEM)to observe the structure of extraocular muscle and EMP.Results(1)Under light microscopy and transmission electron microscopy(TEM),the muscle fibers of medial rectus of patients with intermittent exotropia showed atrophied and injured compared with that of the normal controls..(2)Under electron microscopy and transmission electron microscopy(TEM), The proprioceptors in the extraocular muscle from intermittent exotropia showed ultrastructual change ompared with that of the normal controls..Conclusion The ultrastructure of medial rectus of intermittent exotropia subjects were all changed compared with that of the controls.These alterations are probably related to the etiology and pathogenesis of intermittent exotropia.[Key Words]: intermittent exotropia;extraocular muscule;proprioceptor 作者单位：昆明医学院第四附属医院眼科,昆明医学院在读博士 通讯作者：王廷华Email:tinghua_neuron@263.net

引 言

间歇性外斜视是从外隐斜过渡到外显斜的一种斜视，其发病率位居外斜视患者的首位，但病因尚无定论 [1]。一直以来，对斜视的病因，人们坚持“流出学说”、“传出原理”，认为眼位信息是由中枢神经系统传出至眼外肌的，但不能解释一些临床现象，例如，间歇性外斜视的视网膜双重对应。国外学者用大量实验证实眼外肌本体感受器在眼位控制、双眼共轭运动、空间定位、深度觉、立体视、固视反射及眼位调整中起重要的作用[2-4]。提出了“传入学说”，即眼位信息经眼外肌本体感受器、三叉神经眼支传至中枢系统，再由传出神经传至眼外肌；传统认为共同性斜视眼外肌及其神经支配均无器质性病变[5]，但近年来研究发现部分斜视患者眼外肌出现了病理形态学改变[6,7]。所以本研究观察间歇性外斜视患者眼外肌及其本体感受器的超微病理学改变，以期为正确认识间歇性外斜视的发病机制奠定理论基础并为临床治疗提供理论依据，进而外斜视的治疗开辟新的思路。

1.材料与方法

1.1光镜标本

1.1.1研究资料 收集2005年6月至2006年8月在我院确诊的的间歇性外斜患者10例，男性5例，女性5例，年龄7－30岁,平均16.3岁，斜视度数30△－120△。同期角膜移植供体的健康人眼内直肌5条为正常对照。1.1.2取材与保存

在治疗外斜视的手术（内直肌缩短）中取患者非注视眼内直肌附着点后长约4mm，宽约10mm的眼外肌，严格按照活检标本病理检查的技术操作要求，避免挤压肌肉，取下的组织立即置入有液氮的容器中，温度约－160℃，同样方法取新鲜角膜移植供体的健康人内直肌及保存。1.1.3标本制作方法

置入液氮容器的标本达速冻目的后，取出置于－20℃恒冷切片机进行切片(附着点后4mm处连续切片，层厚约10um)，常规HE染色，置光镜下检查。1.1.4图像处理

采用Olympus BH2-RFCA显微镜进行观察并显微照相，1.2电镜标本

1.2.1研究资料

另外收集同期在我院行间歇性外斜视矫正术患者10例；年龄8－31岁，平均19.5岁，斜视度数40△－110△，平均60.8△。同期角膜移植供体的健康人眼内直肌5条作为正常对照。1.2.2．取材及保存

在治疗间外的手术中取患者非注视眼内直肌附着点后长约5mm，宽约10mm眼外肌，取肌肉－肌腱连接处3块3mm×1mm×1mm组织，置于3.5％戊二醛固定液中，4℃保存。对正常对照组同样方法取材及保存。1.2.3标本制作方法

将3.5％的戊二醛固定后的标本，移入二甲砷酸缓冲液（PH=7.4）中浸泡24小时以上，1％四氧化锇后固定2小时，50％、70％、90％、100％丙酮脱水每级10分钟，Epon8.2环氧树酯混合液浸泡24小时，定向包埋，半薄切片定位，超薄切片采用醋酸双氧铀/柠檬酸铅双染色后，置于PHILIPS CM120透射电镜下观察。

2.结 果 2.1光镜下眼外肌形态结构

正常对照组眼外肌纤维排列紧密、整齐有序，大小均一；间歇性外斜视患者眼外肌纤维数量减少,排列失去规律，大小不一。

2.2光镜下眼外肌本体感受器――肌梭的形态结构

两组眼外肌肌梭多位于肌腹或肌肉－肌腱连接处，其长轴与梭外肌平行，外被结缔组织构成的梭囊包绕，梭囊在肌梭赤道部膨大，其外观呈梭形，梭内肌纤维的直径明显小于梭外肌纤维，细胞核呈缗线状排列，或集中于肌纤维中段，而使该处膨大。梭囊内可见有髓及无髓神经。两组在光镜下比较无明显差别。2.3光镜下眼外肌本体感受器――栅栏终端的形态结构

两组内直肌栅栏终端分布、走行、及终末形态无明显区别，均表现为肌肉－肌腱连接处，肌纤维与肌腱相嵌插，近似平行分布，感受器神经纤维从肌腱传入邻近相嵌的单个梭外肌纤维中，并沿该肌纤维干延伸、分支，附着于上、下两侧。

2.4电镜下眼外肌本体感受器――肌梭的形态结构

正常对照组眼外肌肌梭的结缔组织被囊，分为两层，外囊较厚，由两层扁平细胞构成，内囊较薄，由一层扁平细胞构成，包绕梭内肌和神经末梢。两层之间轴周间隙。梭内肌纤维较细，胞浆和线粒体较少，可见较大的细胞核，无肌萎缩、水肿、溶解坏死。囊内可见有髓神经纤维和无髓神经纤维，神经末梢周围被Schwann细胞包裹，轴浆内可见大量微管、微丝及少量空泡，线粒体少而小，未见明显异常（图1）；间歇性外斜视组患者眼外肌肌梭发生了病理性变化，肌梭内、外囊不完整,梭内肌纤维排列紊乱梭囊内无髓神经轴浆有残体形成，微丝、微管等细胞器明显减少，甚至消失；部分梭内肌纤维的肌原纤维水肿，肌丝溶解，线粒体变性融合；严重者囊内有髓神经出现脱髓鞘现象，表现为部分髓鞘溶解，其神经纤维内的微丝、微管等细胞器成分明显减少，出现空泡状结构；肌梭外囊与梭外肌交界处，胶原纤维增生，肌膜增厚（图2-3）。

2.5电镜下眼外肌本体感受器――栅栏终端的形态

正常对照组：肌肉－肌腱连接处眼外肌栅栏终端较集中，为有囊的感受器，由肌肉终末、肌腱及神经末梢构成，成纤维细胞形成内、外包膜，内膜将腱分隔成小区，小区内可见神经终末。腱由疏松细小的胶原纤维组成（图4）。间歇性外斜视组：内膜不完整，腱由粗大、致密的胶原纤维组成，有髓神经轴浆内有残体形成，线粒体缺如，内膜与Schwann细胞间可见粗大致密的胶原纤维增生，神经纤维内微丝、微管等细胞器减少,严重者可见有髓神经脱髓鞘（图5）。

3讨 论

3.1正常眼外肌及其本体感受器的特点

人类眼外肌属于横纹肌，具有丰富的神经末梢和本体感受器，眼外肌通过兴奋－收缩耦联机制实现其运动功能，收缩和舒张功能都是主动的[8]。正常的眼外肌组织在光镜下肌纤维大小均匀、形态一致，排列整齐有序，排列规则；在电镜下肌腱连接处含有丰富的神经末梢和本体感受器[9]。眼外肌本体感受器有三种形式被发现：肌梭、高尔基腱器官、栅栏终端[10]。研究表明，人眼外肌仅有肌梭和栅栏终端两种本体感受器[11]。眼外肌分三层，肌梭位于眼眶层，栅栏终端位于眼球层[10]。实验表明，人眼外肌本体感受器最集中处为肌肉－肌腱连接处[12，13，14]。肌梭对肌肉伸长刺激敏感，栅栏终端对肌肉的收缩刺激敏感[9]。，最近证明，来自肌梭的信息确实到达大脑皮层，并形成意识[15]。

3.2间歇性外斜视患者眼外肌本体感受器超微结构与斜视的关系

人们用大量实验证实了眼外肌本体感受器在感受控制眼位中的作用，认为眼位信息经本体感受器三叉神经眼支传入中枢神经系统（小脑、上丘、视皮质、楔状核和前庭核），传出神经至眼外肌。Coris[16]发现先天性斜视患者眼外肌本体感受器发生了变化，提出眼位的控制和双眼共轭运动依赖本体感受器传递信号至每眼的特定位置，认为眼外肌本体感受器异常是斜视发病的因素之一。Lawrence[17]等报道在视物过程中眼外肌本体感受器不断调整双眼视信号，保持注视的稳定性和共轭性。Campos[18]等报道眼部带状疱疹患者，因三叉神经受到侵犯而出现空间定位功能缺陷。本研究观察到间歇性外斜视眼外肌本体感受器的主要病理病变为：本体感受器内外囊的完整性破坏，影响其分泌、运转、收缩功能及对再生梭内肌纤维的支架作用，从而导致了眼外肌本体感受器功能异常。内囊膜与神经末梢间增生的胶原纤维，阻碍了梭内肌纤维与神经末梢间的本体感受信息的传递，可能导致向中枢传递的本体感受信息出现偏差。梭内肌纤维水肿变性，萎缩，甚至溶解坏死，线粒体变性，均可导致本体感受器的功能受到较大影响。同样，神经末梢的异常变性极有可能影响神经纤维的信息传递。眼外肌本体感受器的传入信息能够到达大脑皮层形成意识，传出冲动使肌肉随意性运动，因此我们推测间歇性外斜视初期眼外肌本体感受器病变不严重情况下，眼外肌本体感受器仍能在意识控制下发挥作用，调节眼外肌运动，控制眼球正位，即表现为间歇性眼斜，但病变后期眼外肌本体感受器的结构受到严重损害，加强意识也无法发挥以上功能，眼位不能控制正位，出现恒定性外斜视。

近年来国外许多学者利用肉毒杆菌毒素A(BTA)治疗斜视，间歇性外斜视治疗效果令人满意[19],肉毒杆菌毒素A能使肌肉发生去神经样改变，导致眼外肌部分萎缩，肌肉肌力减弱；使眼外肌本体感受器传入冲动减少，抑制眼外肌本体感受信息的传递。对间歇性外斜视患者强侧眼外肌外直肌注射肉毒杆菌毒素A后，矫正间歇性外斜视患者内直肌与外直肌运动的不平衡，达到治疗间歇性外斜视的目的。这也证实了间歇性外斜视患者内直肌、外直肌及眼外肌本体感受器功能不平衡是间歇性外斜视发病的因素之一，与我们所观察到的间歇性外斜视患者内直肌及其本体感受器发生了病理性损害相符合。

3.3研究意义

本研究结果表明，间歇性外斜视患者内直肌的超微结构的确发生了病理性改变，为临床选择间歇性外斜视手术时机及手术方式提供理论指导，即应尽早手术，弱侧肌手术不应作为首选，可选择强侧眼外肌减弱术。

眼外肌本体感受器结构紊乱会导致其功能异常，本研究从形态学的角度证实了间歇性外斜视眼外肌本体感受器结构发生了异常改变，为眼科临床深入正确认识间歇性外斜视的发病机制提供了理论基础；同时，本研究结果对眼科临床治疗间歇性外斜视有指导意义，在选择手术方法时，应尽量选用眼外肌后徙术、肌腱延长术，应尽量避免眼外肌截除术、切开术，因后者更易造成眼外肌本体感受器存在部位组织结构紊乱和丢失，从而影响临床效果[11]；如能进一步证实眼外肌本体感受器的作用，可针对眼外肌本体感受器较密集部位采取措施，例如肉毒素注射，通过改变本体感受器向中枢的信息传递，以达到手术的目的。

神经干细胞具有未分化特性，增殖和自我更新能力，具有多向分化潜能和修复损伤组织的能力。除可分化产生中枢系统主要类型细胞外，有研究表明，神经干细胞亦能分化成有收缩功能的平滑肌细胞（平滑肌肌原纤维的收缩过程横纹肌一致），且能分泌营养因子，影响神经-肌肉连接及反射弧的功能[20]。随着神经生物学和分子生物学研究的进展，组织损伤修复和再生成为人们重点关注的课题，利用神经干细胞移植治疗某些神经系统疾病和损伤，已取得成功。本研究证实眼外肌纤维（细胞）眼外肌本体感受器（神经-肌肉连接）均出现了病理性改变，若能将神经干细胞应用于斜视的治疗，将产生重大的意义。

本研究以临床来源的标本及现有实验条件，仅为神经干细胞移植应用于眼科疾病（斜视）的治疗提供组织形态学基础，许多问题有待深入研究，例如，可移植神经干细胞治疗麻痹性斜视动物模型，观察其作用，为斜视治疗开拓新思路。参考文献

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第二篇：腹外疝患者护理常规

腹外疝患者护理常规

【护理评估】

1.询问患者发病时间、发展情况、自觉症状，既往有无嵌顿或绞窄史。2.询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因素。3.病人的腹股沟区肿物大小、质地、有无增大压痛、能否回纳入腹腔。

4.了解病人的情绪反应，有无因肿块突出反复发作影响其工作、学习、生活与社会活动而焦虑不安。

【护理问题】

1.疼痛

与脏器或组织嵌顿、血运减少、缺血缺氧有关。2.有阴囊血肿的危险

与阴囊位置低、体位因素有关。3.有疝复发的危险

与患者术后康复保健知识运用不良有关 【护理措施】

（一）术前护理

1.向病人介绍病区环境及床位医师、主管护士、护士长，消除陌生感，介绍病区规章制度，做好入院宣教工作。

2.指导病人进半流质饮食，避免劳累。

3.病情观察：如有咳嗽、便秘、排尿困难等应给予治疗；如有吸烟应劝其在术前戒烟，防止术后肺部并发症。

4.完善各项术前检查，术前常规备皮、药物皮试、20：00后禁食禁饮。

（二）术后护理

1.术后取去枕平卧位，头偏向一侧，6h后，可枕枕头。非无张力修补术者，术后平卧位3日，不宜过早下床活动。

2.密切观察病情和生命体征变化，如有异常，及时通知医师。

3.观察伤口敷料有无渗血，予砂袋压迫伤口，托高阴囊。防止切口感染，注意防止大、小便污染切口。

4.术后患者如有咳嗽、大便秘结、排尿困难，及时处理，防止腹内压过高。5.卧床期间提供细致的生活护理，满足病人生理需求。指导病人行床上功能锻炼，年老、体弱者下床活动时，防止发生体位性低血压。

6.出院时应嘱患者三个月内避免重体力劳动，防止复发。【护理评价】

1.腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。

2.影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作前有无进油腻食物、过度疲劳或情绪变化等情况。

3.询问既往史，有无类似发作史，治疗及检查情况，注意有无胆囊肿大、发热及黄疸。4.监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜干燥情况、尿量改变等，判断有无休克及脱水。

【健康教育】

1.多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。

2.手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。

3.患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。

4.出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动。

第三篇：住院患者外送检验项目申请单

北京大学第一医院

住院患者外送检验项目申请单（1）

科别:

送检标本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病历号:

姓名: 性别: 年龄: 岁

临床诊断: 标本采集时间:20 年 月 日 时 分

注：外送标本不需要扫条码，标本及申请单可送一部、二部、三部检验科。请留出足够外送时间。

代谢物检测1儿茶酚胺组合（外送）说明实验时间取样要求尿标本第一次取样前容器中加10ml盐酸，当尿量达到1000ml后,再加5ml盐酸，4℃保存，记24小时尿量，混匀后留取15ml尿样送检。如当天送检4℃保存即可，如当天不能送检，-20℃保存，可保存3天。血标本绿头管8ml，送检验科分离获得血浆。如当天送检4℃保存即可，如当天不能送检，-20℃保存，可保存3天尿标本记24小时尿量，4℃保存，混匀后留取10ml尿样送检红/黄头管4ml红/黄头管4ml红/黄头管4ml红/黄头管4ml（尿）肾上腺素/去甲每周三、五肾上腺素/多巴胺（血）肾上腺素/去甲每周三、五肾上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567儿茶酚胺组合（外送）24小时尿-17酮类固醇17-Keto胰岛素抗体胰岛素样生长因子降钙素17α—羟孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金属检测89101112微量元素五项（原子）血铅测定尿铅测定尿铜测定尿锌测定说明CaZnCuFeMgPbPbCuZn实验时间周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取样要求绿头管4ml绿头管4ml晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右毒物鉴定13尿吗啡快速测定尿吗啡说明实验时间周一至周五取样要求无菌尿杯，需50ml左右其他项目14其他：要求送检的机构名称申请医师： 申请日期： 年 月 日

第四篇：外四科新入院患者护理流程

外四科入院患者护理流程

1、病人持入院证到护士站时病区办公护士主动热情接待，微笑迎接患者。为其安排床位，根据病人职业、年龄、性别给予合适的称呼和问候。“您好，XXX（尊称），我是XXX，请把您的住院证给我，把您的缴款单保存好，如果丢失，出院时结帐会很麻烦。您的新农合（医保）证需要暂时保存在二楼/一楼住院办理处进行身份核定，出院结算时再归还给您。现在由X老师接待您。”

通知整班护士接诊病人，通知主管医生新收病人

2、整班护士接诊病人。“您好！我是护士××，负责您的接待。”如为行走方 便的患者 ：“请您到这里称一下体重”。（到磅秤处）请您站到这秤上秤体 重、量身高，对体弱、老人、幼童予以必要的搀扶。（量毕）谢谢！体重×× 公斤、身高××公分，请随我来。现送您入住××床。“您的责任护士是××，主管医生是××，您先休息一下，他们马上就来看你，这是呼叫器，如果有事 的话您可以按铃通知我们。”

整班护士将患者送到床单位安置妥当后于责任护士交接，并再次通知主管

医生

3、责任护士接到整班护士通知到新病人床前与病人见面做自我介绍，并做入院宣教。介绍具体内容如下：

（1）介绍科主任、主管医生、护士长及自我介绍，如：您好！我是您的责任护士XXX，您的主管医生是XXX，科主任是XXX，护士长是XXX。

（2）介绍查房、诊疗及作息时间，介绍病区环境。

（3）介绍床头灯、呼叫器、病床等的使用方法。如：这是您的床位，有床头灯及床头柜供您使用，这是呼叫器，有事您可以按这里，我们会马上为您提供帮助。您的床头及床尾可根据需要升降。

（4）介绍医生办、治疗室、卫生间、热水炉、餐厅等的位置。

（5）介绍呼叫器的对话方式及监督投诉方法。

（6）告知贵重物品的保管方式及其他物品规范放置位置。

（7）告知患者由家属留陪床，若家属离开需告诉护理人员，防坠床，摔伤等安全防范意识。

（8）告知外出请假制度、无烟医院制度等。

（9）各项检查注意事项。

（10）介绍病室内病友。

介绍完毕感谢病人配合工作，如：这位是您的病友XX，您先休息一下，医生马上来看您。谢谢您的合作。

根据病人自理能力情况协助或督促其做卫生处置，如剪指（趾）甲、刮胡须等。医生查体时，协助查体。医生查体离开后，测量生命体征，收集护理资料。执行医嘱，为患者进行治疗。

4、护士长到位自我介绍及关照病人。

第五篇：Picc在普外患者中的应用

PICC在普外患者中的应用与护理

摘要

经外周静脉中心静脉置管简称PICC。PICC经肘前浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房交界处。起到了外周血管穿刺，中央静脉治疗的效果[1]。聚氨基甲酸乙酯材料制成的导管，有良好的组织兼容性和顺应性，静脉留置时间长达半年之久[2]。在肿瘤病人化疗中，避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证化疗全过程的顺利进行。患者可带管活动，同时也避免了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦，提高了生存质量，我科自2010年3月至2010年11月共行PICC置管20例，现总结如下：资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例，平均年龄54.6岁，其中胃癌3例，恶性淋巴瘤1例，结肠癌11例，直肠癌5例，穿刺静脉为贵要静脉18例，肘正中静脉2例。置入导管长度(43-52)cm，置管时间(35-185)天，平均置管时间78天。除2例病人自行拔管外，余均按治疗计划撤管。

1.2 材料

选用BD公司生产的三向瓣膜式[3] PICC 单腔导管、无菌手套2副、无菌输液接头1个、生理盐水1袋、肝素钠1支，3M无菌半透膜。

1.3 置管前准备

应用此导管应先征得患者及家属同意，向患者讲解插管目的、方法、优点，术中配合，可能出现的并发症及注意事项，以消除紧张心理，并签定知情同意书。环境准备：置管前紫外线消毒病室30 分钟，室内减少不必要的人员走动，保持病安静整洁。严格执行无菌操作，恶性肿瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中应牢固树立无菌观念，术前严格洗手，术中防止皮肤和导管污染，使感染率降到最低。

1.4 操作步骤

1.4.1穿刺部位选择 依次选择肘窝部的贵要静脉，肘正中静脉和头静脉，同时应严格选择适应置管条件的血管，避免选择损伤硬化过细的血管，避免选择乳腺或腋部曾手术一侧的手臂。

1.4.2操作方法 患者仰卧位，穿刺侧上肢外展90°，头偏向穿刺侧。测量插管长度，从预刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二肋间隙[2]。操作者带戴口罩及手套，将第一块无菌巾垫在患者手臂下，严格消毒穿刺点，范围10cm×10cm，扎止血带，更换手套，铺孔巾，用穿刺针进行穿刺，见回血后，再将针鞘向血管内送进约0.15cm，撤出穿刺针芯，将导管由鞘内送入中心静脉至预定长度，固定导已置管患者的感受，解除顾虑及紧张情绪，同时向他们介绍可能出现的并发症。

1.5 护理

1.5.1 穿刺后做好有关记录 包括导管型号，穿刺静脉名称，置管名称长度，胸片结果、穿刺日期及操作者，置管过程。

1.5.2 正确封管 封管有其特殊性，要求脉冲式正压封管，注射器操作时避免压力过大，不宜用10ml以下的注射器封管，因为注射器的管腔容积越小，施在导管壁上的压力就越大。输液后用20ml无菌生理盐水脉压正压封管，再用肝素盐水10ml脉冲式正压封管

1.5.3 严格无菌操作 更换贴膜时应注意沿导管方向向上揭开敷贴，观察有无渗血红肿，换药时遵守无菌技术，彻底消毒，特别是针眼处用碘酒棉签按压数分钟，伤口无渗血时根据情况每周换药1次-2次，如伤口红肿伴疼痛，则消毒后针眼处涂百多邦软膏，发现敷贴潮湿脱落疑污染时及时更换，每次换药后护理记录上应记录导管留置体内长度。

1.5.4 保持导管通畅延长导管使用时间 在输液过程中，先输乳剂，后输非乳剂，输注化疗药物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用无菌生理盐水100ml冲管。患者变动体位，大便、恶心呕吐时应随时调整滴速，以防导管内凝血、折叠、脱落等，以便及时处理。并发症的预防与治疗

2.1静脉炎 是PICC最常见的并发症之一，发病率2.6%-9.7%，多发生穿刺后1～7d[4]。判断标准：Ⅰ级：穿刺点疼痛，红或（和）肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;Ⅱ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。静脉有条索状改变，未触及硬结;Ⅲ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。静脉有条索状改变，可触及硬结。主要为机械性刺激所致。原因可能为：①导管在血管内的机械性刺激;②选择的导管型号不当(导管粗、血管细，导管不能在血管内漂浮)，材料过硬;③穿刺技术不熟练反复探刺血管造成机械性刺激和损伤;④穿刺侧肢体过度活动[5,6]。一旦发生，应立即处理，若处理后2-3天症状不缓解或加重，则应立即拔管。本组未发生静脉炎。

2.2 血栓形成 PICC置管的肿瘤患者静脉血栓的形成主要与患者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者年龄无明显相关[7]。本组患者未出现血栓并发症。

2.3 穿刺点渗血 在肿瘤化疗患者出现，首先应排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障碍。另外，多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。对此，常规置管前了解患者血常规、凝血机制检查结果。同时置管后做好宣教工作，避免不良因素发生。当发现有渗血，勤换敷贴，勤加置管管理操作规范，加强无菌观念及技术。

2.4 导管堵塞 除外血栓形成原因主要是冲管、封管方法不正确，没有定期冲管造成导管扭曲、打折。预防措施：保持PICC 导管的顺畅，避免扭曲、打折;输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管;输液完毕时应及时封管，封管用10ml肝素钠稀释液行脉冲式推注冲管，患者未输液时要正压封管，定期冲管。

2.5 导管脱出 本组1例患者在睡觉时自行拔出导管。对此，我科加强护士责任心培养，置管前应反复交待、教育，并对患者家属行健康教育。嘱患者穿宽松及大袖的衣服，用袜套或护膝保护肘部。护士在固定导管时，也不宜留有过多的导管在敷贴外。结果

本组20例患者施行PICC，置管成功率100%，治疗后痊愈。1例患者自行拔除PICC管，重新置管，并完成化疗。讨论

PICC的优点

PICC导管为输液治疗提供了一条安全、简便的途经，减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。PICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用，具有操作方便，穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点，且不受年龄、性别、疾病种类所限。护士按照严格的无菌操作下可以独立完成，故成功率高，无须缝针、创伤小，患者可带管活动，提高了生存质量。值得临床推广。

普外科 刘凤霞

参 考 文 献

[1]董淑华，王建荣.静脉输液相关新技术的应用进展[J].中华护理杂志，2003，38(9)：719.[2]赵洁.白血病患者应用改良的PICC的护理96例[J].实用护理杂志，2003，19(11)：11.[3]东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38(1)：31.[4]沈建英，呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志，2001，36(10)：7852786.[5]王晓娅，徐氚，倪柳琴，等.PICC术外测量方法的改进[J].护理研究，2004，4(9)：154.[6]袁玲，李蓉梅.PICC 置管肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素分析[J].护士进修杂志，2007，22(10)：9452948.[7]陶立芳，袁玲，陈颖君，等.PICC 后机械性静脉炎的预防[J].护理研究，2005，29 ：2707