广丰裕丰医院等级评审整改报告[合集五篇]

第一篇：广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局：

2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足 整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题 整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；

（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、HISS系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：HISS系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。

20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题

整改：在放射科、X光室、CT室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题 整改：制定了主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，实行非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度，促使医务人员对（不良）事件报告的主动性。

3、防范医疗风险相关知识、技能教育与培训力度不够

整改：2013年1月上旬组织全院职工进行防范医疗风险相关知识和技能培训，使全院职工提高防范医疗风险的意识，同时增强防范风险的技能。

4、护士对患者风险评估及主动告知落实不够

整改：一是护理部加强了护士对患者风险评估及主动告知知识的知识培训，通过培训提高护士对患者风险评估的知识和主动性；二是护理部加强督查指导力度，促进护士对患者风险评估的落实工作。

三、医疗质量管理方面存在的问题整改如下：

1、医院急诊手术指导制定不切医院实际

整改：按一级医院所能开展的手术级别，制定了符合本院实际的急诊手术指导管理制度及流程，使临床医师施行急诊手术有章可依，按流程操作。

2、术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度落实存在问题

整改：组织医护人员进行术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度的学习培训，要求难度较大及大手术病人都必须进行术前讨论，每1例手术病人都要进行安全核查和手术风险评估。医务科加强督查力度，将术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估等制度落到实处，确保手术的安全性。

3、重大手术报告审批目录存在问题

整改：根据本院手术目录制定了需要审批的重大手术报告审批目录，医师按重大手术报告审批目录进行报告审批。医务科加强督查力度，发现问题立即解决。

4、非计划再次手术没有按流程进行管理

整改：加强外科医师非计划再次手术管理制度与流程的学习培训，使医师掌握按非计划再次手术进行管理的重要性，要求非计划再次手术必须主动以书面形式上报医务科，医务科加强督查力度，确保非计划再次手术按流程进行管理。

5、没有定期开展手术质量评价

整改：提高手术医师对定期手术质量评价重要性的认识，实施定期开展手术质量评价是保证医疗安全，提高医疗质量的重要内容；医务科要加强督查力度，对未定期进行手术质量评价的人员进行告诫和必要的经济处罚。

6、未建麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程

整改：已制定了麻醉过程中的意外与并发症的处理规范及流程，同时要求麻醉医师能熟练掌握处理规范与流程。

7、没有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序

整改：制定了裕丰医院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，麻醉医师资格按授权管理制度与流程进行管理。

8、医院独立实施麻醉医师不具备中级以上专业技术职称 整改：根据外科手术工作需要，降低麻醉风险，现已聘请一名中级职称麻醉医师独立实施麻醉操作。

9、没有手术用血前评估和用血疗效评估

整改：加强《医疗机构临床用血管理办法》培训、学习，要求手术医师按要求做好用血前的评估和用血疗效的评估工作，同时做好用血的各项检查项目，并做好医疗文书资料记载。医务科要加强对临床用血科室的评估督查工作，确保安全用血。

10、急诊科医护人员不具备高级心肺复苏基础理论，基本知识和操作技能

整改：加强急诊科医护人员心肺复苏基础理论培训、学习和技能操作培训，提高医护人员高级心肺复苏技术操作技能。医务科、护理部不定期进行心肺复苏操作考核。

11、没有为急诊留观患者建立留观病历

整改：对急诊留观患者已建立规范的急诊留观病历。医务科加强了留观患者是否建立留观病历的督查力度，使急诊留观病历更加规范，避免引起不必要的纠纷。

12、保持病案的可获得性较差，病案归档率低

整改：制定了医院病案管理质量控制实施办法和病案质量管理相关奖惩措施，明确了病历的时限，实施奖惩，提高病案及时归档率。医务科、病案室加大了病案归档管理督查力度，对拖欠不交者，不仅实行经济处罚，同时在院周会进行通报批评。

13、侵入性操作没有知情同意书

整改：加强侵入性操作医师知情同意知识的培训、学习，提高医师知情同意的重要性认识。医务科加强督查力度，确保患者的知情权得到落实。

14、存在病历、医嘱书写不规范和病程记录不及时现象 整改：加强临床医师病历书写基本规范和处方管理办法的学习，提高病历、医嘱书写质量，同时按病历书写要求及时做好病程记录。医务科、质控组每月对运行病历、归档病历进行一次系统检查，发现问题限时整改。

15、存在一类手术抗菌药物应用不规范和诊断错误现象 整改：加强I类手术切口预防使用抗菌药物规范的培训、学习，提高I类手术切口预防使用抗菌素的认识；要求临床医师认真学习《现代临床疾病诊断学》，学习专业理论知识，同时要加强“三基三严”培训，不断提高业务水平。

16、疾病编码、手术编码没有达到新的规定

整改：自从评审专家组提出整改意见后，病案室已用卫生部6位数疾病编码，手术编码已用江西省外科手术编码。

17、出院指导不具体、不规范

整改：医务科加强了患者出院指导书写内涵的督查力度，每月检查一次，对敷衍对付的，进行结果反馈，要求其整改。通过督促检查，现在出院指导内容比较具体，书写比较规范。

18、中医科有关规范未落实

整改：加强了中医科规范化管理落实，中医科已按中医有关规范进行操作。

19、相同项目检查在短期内多次进行

整改：提高临床医师合理检查重要性认识，已制定了不合理检查

不合理治疗检查管理制度和惩罚措施。医务科加强检查力度，确保合理检查措施落实到位。

20、医院感染的相关规章制度未能结合医院实际制定

整改：院感科已结合医院实际修订了新的可操作性的规章制度，修改或废弃了不符合医院实际的制度。

21、手术室的器械清洗消毒未按规定流程落实到位

整改：手术室对器械清洗水池进行了改造，现已按规定标准流程清洗、消毒落实到位。医务科、护理部、院感科加强了检查力度。

22、对职业暴露的监管不够

整改：院感科每月进行一次职业暴露的监管，对每次监督管理的结果做好记录，并做好反馈、通报、整改工作。

23、在抗菌药物监管中，临床合理使用抗菌药物的指导不够 整改：院感科加强了临床合理使用抗菌药物的指导工作，组织临床医师学习卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，并按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》精神，制定了合理使用抗菌素的奖惩办法。

24、留置导尿管所致的泌尿系统感染的控制质量监测未做，无统计报表印证

整改：院感科已根据留臵导尿管所致泌尿系统感染的控制质量监测要求，设臵了监测表格和统计报表，并根据要求做好监测工作。

24、医院对职工未进行感染性疾病的相关知识培训

整改：2013年1月17日下午请县皮防所艾滋病防治科管科长对全院职工进行了一次艾滋病防治知识培训。今后将加大感染性疾病知识 10 的培训工作，提高医务人员对感染性疾病的认知水平，并做好上报、隔离宣传教育、转诊工作。

25、处方、医嘱、药品书写不规范

整改：组织临床医师学习《处方管理办法》要求临床医师必须按《处方管理办法》和卫生部“医嘱书写要求及格式”要求书写处方与医嘱。同时药剂科、医务科加强督查，对不规范处方及医嘱进行反馈、通报、整改，不断提高处方及病案质量。

26、麻、精药品管理不够完善

整改：在医、药人员中加强了对麻、精药品的管理知识的学习培训工作，进行了《麻醉药品和一类精神药品的管理条例》的培训，将麻、精药品的管理落实到人，实行“五专”管理。药剂科、医务科做好督查工作，使麻、精药品做到安全管理。

27、一类切口手术预防使用抗菌药物不合理，存在用法用量不合理和联合用药不合理的问题

整改：组织临床医师认真学习卫生部关于I类手术切口预防使用抗菌素规定，要求临床医师严格执行卫生部I类手术切口预防使用抗菌素的有关规定。制定了“围手术期预防性使用抗菌药物管理规定”、“抗菌药物临床应用指导原则”等制度，并制定了不合理和不规范使用抗菌素的奖惩制度。院感科、医务科加强管理力度，促使各项制度落实到位，做到合理应用抗菌药物。

28、住院患者抗菌药物使用率和门诊处方抗菌药物使用比例过高 整改：加强《抗菌药物临床应用管理办法》的培训学习，医院制定了抗菌药物临床合理使用管理办法，并按科室专业特点制定抗菌药物 比例。进一步规范抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，保障医疗质量和医疗安全，对不合理使用或超比例用抗菌药物的科室和个人进行相应的经济处罚。

四、护理管理方面存在问题整改如下：

1、医院对护士的规范化培训不够

整改：医院计划2013年对在岗护士进行规范化培训。培训方法：一是采取送出去短期进修，学习先进的护理知识和技能；二是请市、县医院有经验丰富的护士来院进行专题讲座，不断提高护理人员专业素质。

2、护理人员配置不足

整改：护理部已按条件招聘有上岗证的护士3人，充实护理工作岗位，现已按床位数配齐护理人员。

3、无护理工作重点及总结，护理质控目标不明确

整改：加强护士长护士的培训，提高护士长护理管理水平，并要求护理工作要有重点及总结，制定护理质量控制目标，使每个护士都知道本班质量控制目标，护理部每月对护理质控目标进行检查，并对检查结果进行反馈、通报、提出指导性整改意见。

4、护理安全管理不够

整改：医院制定了护理安全管理措施，护士长、护理部主任定期或不定期的进行安全检查。护理部对检查结果进行反馈，通报、提出指导性整改意见。

5、未能体现持续改进

整改：加强护理部工作持续改进工作，不断总结护理管理工作，对存在的缺陷进行原因分析，提出整改措施进行持续改进，不断完善、提高护理管理水平质量和工作质量，使患者身心得到优质的护理。

6、对患者基础护理及健康教育落实不到位

整改：护理部加强了基础护理管理、健康教育工作。要求每名护士熟悉基础护理与健康教育的内容和如何做好基础护理、健康教育，把基础护理健康教育工作落实到实处。

医院2013年将进一步完善护理工作制度，和护理常规操作的培训，使临床护理工作能有效落实。要强化护理管理，促进护理质量的持续改进和提高。按照分级护理的原则，完善护理基础工作规范、明确责任制、整体护理服务内涵、促进护理各项工作更加优质、高效、便捷、安全。使我院的护理工作整体水平上一个新台阶。

五、医技管理方面存在的问题整改如下：

1、医院放射科未开展透视、钡餐检查项目

整改：医院制定了临床检查要求。放射科已按规范开展了透视、钡餐检查项目。

2、未见疑难病人随访登记本

整改：放射科已按要求建立了疑难病人随访登记本，现已按要求进行随访。

3、报告单有检查时间，无报告时间

整改：现所有的报告单都按要求填写报告时间。

4、检验科未分区，无生活区

整改：检验科已按功能进行相对分区，生活区已在检验科 楼层调整了一个房间。

5、各种登记本不统一，凌乱

整改：医院已统一印制了检验科各种登记本，现已按要求进行登记。

6、化验单免责声明无时间内容

整改：化验单免责声明已按要求增加了时间和内容。

7、医院进一步加强临床医技联席会议制度的落实

整改：医院已建立了临床医技联席会议制度，制度要求每半年至少召开一次会议，医院已责成医务科按时组织召开。

六、医德医风方面存在的问题整改如下：

1、医院要进一步加强医德医风建设考评和奖惩等制度的落实 整改：医院加强了医德医风建设，制定了医德医风教育和医德医风考核制度，医德医风考评实施细则，将医德医风考评与医务人员评先、评优、晋职、晋升、岗位聘用，绩效工资挂钩。

2、要让职工熟悉本岗位的相关规章制度

整改：已将职工岗位职责和制度发到科室和每位职工，要求熟悉本岗位职责和工作制度，按照各岗位职责和制度做好本职工作。

七、运行监测方面存在的问题整改如下： 每门诊人次费用，每住院人次费用均超，不达标

整改：制定了控制每门诊人次费用和每住院人次费用的管理办法，将门诊人次、住院人次与医生的绩效工资挂钩，每月兑现。要求临床医生将门诊人次费用、住院人次费用控制在规定范围内，超过者将受到经济处罚。通过这次医院评审和专家提出的意见和建议，看到了我院在医疗服务、医疗安全、医疗质量、护理管理、医技管理、医院管理、临床技术、医德医风、运行监测等方面存在的差距和不足。我院全院上下都以认真的态度正视存在的问题和不足，首先是从态度上认真对待自身的缺陷，都表明了整改的决心，大家都认为要从管理和质量上真正做到一级医院的标准；其次是从行动上对存在的缺陷进行了认真地梳理、分析和整改，通过这段时间的整改，经过自查，各项工作基本整改到位。

在此感谢各位评审专家真诚地对我院提出了指导性、建设性的意见，使我院通过整改，在管理方面有了更进一步的完善，在质量方面获得提升，为我院今后的稳定、发展奠定了坚实的基础。

专此报告，妥否请指正。

广丰裕丰医院 二〇一三年一月二十三日

第二篇：等级医院评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施

等级医院复核评审存在问题及整改措施 2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。

存在问题

1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、ⅰ类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。

整改措施

1.加强督查力度，发现问题及时整改处理； 2.完善临床药学信息系统； 3.组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的知识学习、培训，对公众进行相应的知识宣教； 4.引进临床药学人才，在职临床药师外出学习进修。

第三篇：医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：等级评审整改报告

定襄县中医院等级评审

护理工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。

一、我院护理工作亮点有如下几点：

1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。

2、护理人员技术档案健全，内容全面。

3、对护理人员的抽查考试都合格。

4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。

二、存在的不足之处及整改措施如下：

1、中医护理技术操作勉强：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；

（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；

整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；

（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；

（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。2急救仪器没有完全处于备用状态：

原因分析：（1）急救意识不强；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；（2）加强急救应急管理工作；

（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；

（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。

3、心肺复苏操作知识陈旧：

原因分析：知识更新不及时

整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；

（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。

4、护理文书——体温单没有及时更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及时；

整改措施：尽快更新体温单纸张。

定襄县中医院护理部

2011年10月19日

定襄县中医院等级评审

医院感染工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。

一、我院院感工作亮点有如下几点：

1、管理制度、职责等健全，切合实际。

2、院感资料较全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、个别人员院感知识掌握不全面：

原因分析：（1）院感意识不够强；

（2）院感知识学习自觉性不够强；

整改措施：（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；

（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导；

（3）院感科加强督查力度。2个别科室无菌柜内有有菌物品： 原因分析：（1）无菌观念不够强；

（2）科室负责人工作不到位：

整改措施：（1）加强院感管理工作；

（2）加强无菌意识的培养；

（3）院感科加大监督力度。

3、院感知识陈旧没有及时更新 原因分析：（1）外出学习少；

（2）自我学习的自觉性不够 整改措施： 1）及时更改一些新的观念、新的标准； 2）加强学习的自觉性； 3）及时更新和掌握新的院感知识和动态。

定襄县中医院院感科 2011年10月19日（（（篇三：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中

医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见： 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。

整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

第四篇：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室：

2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）

专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发„2007‟66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发„2010‟208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中

医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。

整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。

整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日 附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表

第五篇：等级评审整改报告

×××医院等级评审整改报告

×卫计委：

×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下：

一、组织结构管理

1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

2、明确了医院组织架构图。(见附件一）

二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。

1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑的心情，树立自然分娩的信心。

2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。

3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。

4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。

5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。

三、院感职责不明确

院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

四、手术室格局整改

针对手术室布局不合理，我们通过外出参观、请教专家结合实际情况已完成整改。（见附件二）

五、设立高危重症监护室

根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。

六、医疗废物处置流程不规范。

我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理,完善了医疗废物处置的标志和标识。（见附件三）

七、医疗质量及医护人员知识培训的改进

（一）、医疗质量的改进

1、成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。

2、建立了医疗安全管理小组、药事管理小组、护理管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组分别负责相关事务和管理工作。

3、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

4、医疗质量管理小组定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

5、医疗及病案质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定，医疗及病案质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（二）、医护人员培训

1、制定学习计划，医护人员加强专业技术能力培训，加强培训的组织领导，加大临床、医技“三基三严”理论知识的学习和操作技术的培训，狠练基本功。以医学临床“三基三严”培训为中心内容，落实十八项医疗核心制度，认真抓好医务人员全员培训工作，尤其是加强住院医师的急危重症的处理能力，不断提升全院医务人员的整体素质，以提高我院的整体医疗水平。

2、护理部加强理论知识培训，落实十四项护理核心制度。科室结合本科专业制订本科培训计划，并认真落实实施，开展各种形式的理论学习活动。（见附件四）

以上是我院整改情况，感谢×卫计委领导和各位评审专家的意见，通过此次二级妇产专科医院评审，使我院在管理方面有了更进一步的完善。

×××医院

×年×月×日