十大指标三好一满意整改报告(医务科)

第一篇：十大指标三好一满意整改报告(医务科)

医务科针对2013年市十大指标监管暨“三好一满意”

活动综合考核结果的整改报告

制定整改措施如下：

1、进一步完善我院《医疗纠纷处理预案》，在医疗纠纷处理后，通过医疗纠纷点评，对存在医疗过失行为的责任人处以经济等处罚。

2、完善医务科对临床科室绩效考核方案，一是加大对病历书写、输血管理的考核力度，二是加强对合理用药、抗生素应用管理的考核力度，三是激发临床科研的积极性。

3、加强门诊处方绩效考核力度，规范门诊处方书写。

4、定期针对病历书写规范、合理用药及抗菌药物使用开展培训讲座。

5、要求病理科按工作制度对快速冰冻切片病理报告进行登记。

6、麻醉科实际开展业务学习、病例讨论，严格履行各项规章制度并有必要的记录。

7、成立院科两级医疗质量与安全管理小组，加强医疗质量与安全管理，并及时汇总上报医疗安全事件。

8、完善医院信息化管理系统，加强其对临床路径、按病种付费、抗菌药物管理、药事管理的支持。

9、按基本药物使用比例的最新标准进行统计上报工作。

10、修订完善我院临床路径及按病种付费实施方案，并纳入临床科室绩效考核，每月按考核结果进行奖惩。对临床路径病种管理资料进行对比分析，持续改进病种管理。

11、完善对口支援工作资料的档案管理。

12、进一步加强出院患者的回访工作，强调回访内涵，并完善回访满意度的调查统计工作。

检查结果：

1、已完善了医疗纠纷处理方案，明确了对存在过失行为的医生的责任追究办法。

2、细化了我院医务科对临床科室绩效考核方案中的《运行病历评分标准》和《诊疗规范评分标准》，对病历书写、合理用药、抗菌药物合理应用等着重进行考核。

3、制定了医务科对门诊诊室的绩效考核方案，对门诊病历书写、处方管理着重进行考核。

4、按基本药物使用比例的最新标准对我院药品进行维护，统计上报工作基本达到了上级要求。

5、病理科快速冰冻切片病理报告均已开展登记工作。

6、各临床科室设立专职质控医师，对病历书写及诊疗进行科级质控管理。院级设有专职质控医师，对归档病历进行质控管理。

7、医院信息化管理系统不断优化改进，已初步满足了对临床路径管理、按病种付费管理、药事管理及抗菌药物管理要求里的查询、统计功能的支持。

8、每月对门诊所有处方开展点评工作，对大处方、堆砌用药、不合理用药等情况按医疗质量考核方案给予处罚。

9、完善了对口支援工作资料的档案管理，落实了各级对口支援工作。

10、切实做好患者出院回访工作，增加医疗服务方面的回访内容。统计各科室回访满意度，并纳入科级绩效考核。11、12、麻醉科

第二篇：十大指标和三好一满意汇报

XXX妇幼保健院2012年“三好一满意”活动

“十大指标”宏观监控及抗菌药物专项整治工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

大家好！

首先，我代表XXXX妇幼保健院全体职工对你们的到来表示热烈的欢迎，并对你们来我院检查指导工作表示衷心地感谢！

XXX妇幼保健院始建于1972年，医院占地面积3560平方米，建筑面积7200平方米，承担我县妇女、儿童的医疗保健指导和医疗服务工作，我院编制床位60张。现有职工91人，专业技术人员比例达60%以上，其中正高2人，副高5人，中级职称9人，医院开设有婚前检查科、围产期保健科、儿童保健科、妇科、产科、儿科、新生儿重症监护科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光机、胎心监护仪、妇科治疗仪、不孕不育治疗仪、婴儿蓝光治疗仪、高压氧舱、多参数监护仪、全自动血液分析仪、全自动生化仪、血凝仪、微量元素分析仪等先进的诊疗设备。

近年来，我院坚持内抓质量，外树形象，先后创建了“国家级爱婴医院”、“河南省新生儿重症救护网络”、“XXX十佳妇幼保健院”，2011年被确定为“国家二级妇幼保健院”，在全市妇幼保健工作及全县卫生系统目标考评中多次名列前茅。

一、“十大指标”运行和“三好一满意”活动开展情况。

今年三月份，新一届领导班子成立以来，带领全院职工按照“十大指标”要求，与我院工作实际相结合，把开展“三好一满意”活动作为日常工作的重要内容，大力加强医院管理，全面落实各项目标任务的完成，具体做了以下几方面工作：

1.建立健全组织结构。完善各项规章制度，为了能彻底把十大指标落到实处，我院首先从健全组织入手，建立了医务科、护理部和院感控制办公室等职能科室，建立健全各项规章制度，对职能科室及临床医技科室负责人明确工作职责，量化细化了各项工作目标、任务，并制订了严格的奖惩措施，严格按照院科两级管理，做到事事有人管，层层抓落实。建立院周会制度，每周五下午召开院周会，总结上周工作，分析找到工作存在的问题，加强行管后勤科与临床一线科室的沟通与协作，提高工作效率，同时规划布置下周工作，使各项工作有条不紊的开展。

2.加强医院文化建设，最大限度激发干部职工的工作热情。一是为了活跃全院职工文化生活，激发大家的工作热情，我们于四月份组织全院职工参加了由北大医学部医院培训机构组织的拓展训练活动，职工回来后，大家群情激昂，个个精神饱满，干劲倍增。二是我们利用“五.一二”护士节的机会，开展了“爱岗敬业、乐于奉献、团结协作、共创辉煌”为主题演讲，临床一线，或是后勤行管科的同志们纷纷上台表决定，立誓言，要以园为家，爱岗敬业，共同为保健院发展做贡献。

经过不同形式的医院文化建设，全院形成个个比干劲，人人比贡献的良好氛围，呈现出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一满意”为载体，推进各项工作顺利开展。

1.以服务好病人为工作切入点，主要开展以下工作：我们首先使广大职工充分认识到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的重大意义，动员每一位干部职工积极投入到这次活动中，积极主动地开展工作，医院采取多种措施，评优奖先，第一季度评出最优服务个人25人，优秀护士9人，以先进典型带动全院共上台阶。

二是召开病员座谈会，设立意见箱，进行病人满意度调查，针对群众

对我院的意见和建议，我们立即采取整改措施，例如，针对病人缴费等待时间长的问题，在二楼设立了收费窗口，缓解一楼窗口方便了病人；为解决病人和职工就餐问题，我们在院内开设了营养餐厅，既解决住院病人及家属就餐问题，也为值班职工提供了方便；在住院部妇产科、儿科分别安装了自动加热开水桶，为病人提供了方便。

三是开设婚前检查门诊和围产期保健门诊，做好保健宣传，预约产前检查和产后访视的时间，使孕产妇得到系统化的保健服务。

2.以落实核心制度为重点，狠抓质量管理。

坚持每月组织一次学习，每季度进行一次考试，并将考试结果排出名次，全院公示，奖罚到位，同时院长、医务科、护理部人员定期到科室提问，了解医护人员对核心制度的掌握情况，并要求把核心制度落实到工作的每一个环节上。

3.以药品和处方管理法规为指导，加大药事管理。

一是强化“药事管理委员会”职能。“药事管理委员会”全面负责全院药品购进与管理、用药监测、不合理用药干预、药师管理等工作。同时严格按照药品集中招标采购的有关制度和规定，坚持在目录范围内采购药品；在药品销售过程中，按照国家规定进行加价，并加强督导和监督，严把进销关。

二是加大相关法律、法规学习培训力度。重点开展了《处方管理办法》培训，在培训过程中，药械科工作人员根据各个科室的不同情况，深入临床科室讲解处方书写规律和特点，帮助各级医师克服不良书写习惯，对不符合规定的处方进行奖罚，较好地完成了培训任务。

三是大力开展行风建设暨控制药品收入比例活动。在贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的同

时，我们还认真落实“关于纠正医药购销中不正之风的通知”、“双十制度”等专项治理规定，把制度建设作为廉医之基，召开“行风建设暨控制药品收入比例”工作会议，先后下发《XXX妇幼保健院关于药品收入比例问题的管理规定》和《XXX妇幼保健院关于药品收入比例管理的补充规定》文件，加大管理力度，积极采取有效措施，降低药占比，着力解决药品收入比例偏高的问题，使我院控制药品收入比例的工作取得了明显成效。门诊与住院患者人均医疗费用大幅降低，病人满意度大幅上升。

四是大力开展抗菌药物临床应用专项整治，我们把抗菌药物临床应用专项治理做为业务工作的主要组织部分，成立了专项整治督导小组，以主管院长为第一责任人，各临床科室主任为主要负责人，每一位临床医生均与院方签订《河南省执业医师合理应用抗菌药责任承诺书》，做到层层把关，人人重视，切实做好抗菌药物合理应用。

4.以推行院务公开和住院病人费用“一日清单”为突破口，努力加强党风行风和医德医风建设。

一是按照《医疗机构院务公开指导意见》和《医疗机构院务公开监督考核办法》要求，成立院务公开领导小组及其办公室，并根据医院人事变动对其成员进行适时调整；制定了院务公开办法，确定了电视台、报刊、网络、院报、宣传栏、公示栏、有关会议与文件等作为公开途径。除特殊情况外，要求各责任科室以月为单位对公开内容进行更新，及时收集有关意见、建议，极大增强了医院管理工作透明度，实现了服务流程的进一步优化，推动医院内部民主管理进程。

二是通过设立滚动显示屏，张贴主要医疗服务价格和药品价格公示栏，向住院病人发放“住院费用一日清单”等手段，及时向患者公示各类信息，大胆接受群众和社会的监督与评价。

三是认真开展各类教学活动。按照深入开展医德医风学习教育的要求，我们在建立健全医德医风考评制度的基础上，坚持严格执行党风廉政建设责任制，定期组织各种形式的学习教育，深入开展治理医药购销领域商业贿赂，实现了党风行风和医德医风状况的根本好转。

四是引导广大医务人员展开换位思考，把自己置身于患者的角度。从患者的思维出发，站在患者的角度考虑问题，理解问题。加强医患沟通，加强医德医风的建设，崇尚人文关爱，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。构建和谐医患关系，促进医院的内涵建设。

5.建立完善管理制度，全力做好新农合监管工作。

在推进新型农村合作医疗工作中，我院高度重视制度建设，紧紧围绕国家新型农村合作医疗方针政策，制定下发了《XXX妇幼保健院新农合医疗管理方案》、《关于规范和加强新农合医疗违规违法行为的处理规定》、《2011年新农合药品目录》、《新农合住院病人管理规定》、《新农合参保人员住院须知》及转发了《河南省六条禁令》，对我院的新农合办公设置、病人就诊程序、住院管理、补偿标准和范围、违规违纪处理都做了具体规定，并在身份确认、合理用药、合理检查、控制费用、违规违纪等方面作了详细的量化规定，通过这一管理办法和实施细则的制定，有力的促进了新农合在我院的顺利开展。

6.努力实现“人性化”服务。

坚持以“病人为中心”的服务理念为病人提供“人性化” 优质服务，把“尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人”落实到每一位医务人员的实际工作中，真正把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一

需要，把病人的满意当作第一标准。为此我院开展为产妇送饭服务，要求餐厅在病号不出门的情况下能吃到热乎、营养的饭。通过细微真诚的服务，传递着我们对患者默默的祝福和关爱，从根本上密切了医患关系。

在总结成绩的同时，我们也清醒地认识到，当前工作中还存在很多问题和不足，距离上级要求和群众期望还有很大差距。例如：医院发展步伐落后于周边县市，尤其在特色专科、人才储备、业务收入等方面同先进单位相比有一定差距；部分管理与业务技术人员知识面不够宽，管理水平与专业技术水平有待提高；“以病人为中心”的服务理念尚未完全深入人心，工作作风、服务态度、服务流程有待进一步改进；宣传力度需要进一步加大，医院形象有待进一步提升等。在此我诚恳地希望大家多提宝贵意见。各位领导、各位专家、各位同仁，你们的到来使我们深受鼓舞，全院上下为之振奋，我相信大家的XX之行一定能给我们带来新的发展动力！

谢谢大家！

XXX妇幼保健院

二0一二年六月

第三篇：2011“十大指标”、“三好一满意”工作汇报

2011“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

我院根据卫生部、河南省卫生厅，关于“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作有关文件精神，按照市、区卫生局的统一部署和工作要求，院领导班子以提高医疗服务质量、改进服务流程、落实便民措施、规范内部管理、加强行风建设为抓手，紧密结合医院实际，建立健全了各项管理制度和措施并认真加以落实，使医院各项管理工作更加科学化、制度化、规范化，促进了医院两个效益的快速增长。现将2011年我院“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作开展及运行情况汇报如下。不当之处敬请各位领导，各位专家指导，并提出批评意见。

一、加强组织领导、认真安排部署

我院对“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作高度重视，多次召开会议认真学习相关文件精神，把“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作作为医院管理的中心工作，坚持“以病人为中心”，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为标准，严格遵循“便民、利民、惠民”的原则。为保证各项工作任务顺利完成，医院成立了以院长为组长的“十大指标”管理考核委员会和开展“三好一满意”活动领导组、开展 “优质护理服务”工作领导组，制定了各项规章制度及实施方案。班子成员逐一分工负责，并具体落实到科室，责任到人，为各项工作 的顺利开展提供了坚强的组织保障。同时，各部门、各科室还成立了相应的工作小组，制定和下发了有关具体措施方案等，形成各项工作有责任、有措施、有考核、有督导、有反馈、有奖惩的良性机制，促进了医院各项工作有序开展和持续改进。医院还根据工作开展和督查情况，做到发现问题及时研究、及时整改，并做详细记录，将结果进行公示。从而营造了各项工作部署周密、主题明确、齐抓共管、强力推进的良好局面。

二、强化医疗核心制度落实，确保医疗安全

1、为确保医疗安全，防范医疗风险，医院严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医院感染管理办法》、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等医疗卫生管理法律、法规，全面落实《十三项医疗核心制度》。更新调整了医疗质量管理委员会和科室质控两级网络，更新制定了院长查房制度并认真加以落实，形成了院控、科控两级质量管理体系。建立了医疗不良事件分析讲评制度、医疗不良事件公示制度，成立了医疗不良分析讲评工作小组。由于制度完善，措施得当，2011全年未发生医疗事故及医疗纠纷。本无医疗不良事件上报。

2、强化临床输血管理，保障输血安全。医院为保障临床输血安 全，认真贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，完善临床用血管理制度，制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织医务人员进行临床安全用血专题培训，严格

执行输血安全控制管理及程序。本未发生输血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

医院感染管理是医院医疗安全的重要保障，制定一套科学的院内感控管理制度和规范并认真落实是我院院感工作的首要任务，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关文件要求，医院建立完善了医院感染管理制度，认真开展医院感染监测；加强了临床抗菌药物应用管理；定期对医院消毒灭菌质量进行监测；强化重点部门、重点环节、高危人群与主要部位的医院感染管理。认真落实《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多种耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等相关规定。由于领导重视及科室的积极配合，全年进行环境卫生学检测XXX例，合格率为XX%，医院感染率为XX%，无一例重大感染事件发生。

三、优化人员配置，促进医院发展

加强人才培养，加强医护队伍建设。由于近年来医院重视强化管理，不断优化服务流程和服务环境，业务量逐步扩大，加上人员配置指标调整，卫生技术人员结构尚不能完全符合上级部门的要求。为使医院人力资源配置达标，医院成立了人员招聘工作领导小组，制定了《XX医院人才建设发展规划》、医院竞聘上岗实施细则，全方位招聘吸收优秀人才，通过多方努力，全年共招聘医护人员XX余名，目前全部分配到岗。我院将继续努力，加大引进培养人才力度，争取利用XX年时间，按照“十大指标”的要求，合理配置医护人员。

四、严格控制药占比

药品收入占业务收入比例指标控制、基本药物使用比例指标控制、抗菌药物控制，是我院药品管理的重要环节，医院成立了以院长为组长的合理用药及抗菌药物应用监管领导小组，分级管理、明确职责。制订了基本药物实施方案及临床药师查房制度、双十制度、三线抗菌药物使用管理制度，并严格落实了处方点评制度。贯彻落实了《河南省抗菌药物临床应用的专项治理活动工作方案》，签订了抗菌药物合理应用目标管理责任书，制定了严格的临床用药控制比例。通过采取切实有效措施，从而进一步，规范了医疗服务行为，有效控制了药品收入比例。2011年院药品收入占业务收入比例控制在XX%以内，抗菌药物占药品收入比例控制在XX%，基本药物使用比例在XX%以上，所有药占比指标均达到了河南省下达的二级综合医院“十大指标”考核要求。

五、实施临床路径管理，规范诊疗行为

医院根据《省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作》的文件精神，成立了临床路径管理工作领导组、专家组，修订了《商丘市XX人民医院临床路径管理实施方案》。根据专家研究并结合我院的实际情况，在选定XX个专业、XX个病种纳入临床路径管理的基础上，修订增加至XX种。1—11月份临床路径试点病种共开展XX例，其中XX例因合并其他疾病变异；XX例因患者转院治疗、推迟出院等情况中途退出或终止路径；其余XX例皆正常完成路径程序。

六、医疗保障能力不断提高，业务水平不断增强

1、坚持以病人为中心，优化服务流程，不断提高医疗服务水平

和服务能力，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是我们不懈的追求。医院按照管理年活动的要求，注重加强医疗质量内涵建设，在原有规章制度的基础上，更新制定了行政、医疗、护理、财务等规章制度，明确各部门职责，细化考核细则，如《临床医疗考核细则》、《临床医技考核细则》、《护理质量考核细则》等。坚持每周院长、副院长查房制度，对病历、处方、各项登记、记录等进行抽查，不合格的给予通报、公示、处罚。全年甲级病历率达XX%，处方合格率XX%以上，麻醉处方合格率XX%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率XX%，大型设备检查阳性率（CT、超声等）达XX%。

2、深入开展优质护理服务。为认真贯彻落实卫生部《优质护理服务示范工程活动方案》，医院成立了以XXX院长为组长的“优质护理服务工作领导小组”，制定了详细的“2011年深化优质护理服务工作活动方案”和工作计划，并采取以下工作保障措施加以落实：（1）统一思想，提高认识。2011年XX月XX日下午，医院召开了全院护理人员会议，传达上级卫生主管部门关于“2011年推广优质护理服务工作”的有关文件精神，分析国内护理发展的趋势、实施护理改革的必然性、必要性和迫切性，明确了2011年医院开展优质护理服务工作的任务和目标计划。（2）细化分级护理标准，制作专栏，在试点病区上墙公示《分级护理服务标准》和《住院患者基础护理服务项目》，使优质服务实施公开透明。（3）全面落实护理职责，推行护理服务二级责任制，即护士首接负责制，护士长24小时跟进、首尾负责制，并实施问责制。由责任护士对病人进行全程化护理，内容包括病情观察、治疗、护理、健康教育、出院指导等。（4）取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。结合专科实际，在部分护理单元实施临床路径护理管理，尽量压缩非护理时间，让护士把更多的时间和精力用于护理措施的落实和健康教育上。(5)增加护理人员编制，2010-2011年招聘护理人员XX名，充实临床一线科室。(6)建立奖励机制，开展“优秀护士”评选活动，将患者满意度调查、理论考试、技术操作考核、业务学习参与度、出勤率、劳动纪律等作为评优评先的条件，综合评价一个护士的整体素质，考评结果与职称晋级挂钩。(7)完善后勤保障系统，明确职责、制定后勤保障支持工作措施，最大程度减少护士从事非护理工作的时间。增加病房设施设备，医院购进了注射泵、呼吸机和生活护理用品等。

六、履行公共卫生职责，保障人民群众健康

1、加强医院传染病管理。医院按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊制度》，建立领导组和专家组，成立专门机构并由专人负责。认真落实传染病预检分诊、登记报告制度、患者转诊制度等。做好传染病管理及网络直报工作，报告率100%，无迟报、漏报、瞒报现象。每月对我院传染病病例进行自查工作并对传染病病例进行分析。自查、月分析资料及时存档。

2、完成突发事件医疗救治及政府指令性工作。医院根据2011年上级部门对手足口病等救治防控工作要求，严格执行诊疗指南，科学

防治。认真落实预检分诊、登记、首诊、会诊和疫情报告制度。

七、医院经济管理及患者医疗费控制指标

医院严格按照《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》要求，将所有收支全部纳入财务部门统一管理，认真执行河南省医疗收费标准，对药品价格、收费价格进行公示，建立健全物价管理部门及领导小组，组织相关人员对收费价格进行定期检查，制定了严厉的处罚措施，有效杜绝了乱收费、乱划价等现象的发生。门诊、住院平均费用均低于去年同期水平。

八、加快人才培养，实施科技创新

医院要发展，人才是关键。医院非常重视医务人员的短期和中长期培训，鼓励和派出各类医务人员参加短期学习班、研讨会，并与上级医院开展多种形式的交流活动。一年来，医院先后派出XX名同志到上级医院进修学习，组织业务学习XXX人次，业务考试XXX人次，技能操作训练XXX人次，技能考核XXX人次，考试合格率XX%。全年发表论文XX篇，获科技成果XX项，开展新技术、新项目XX项。有效地带动我院技术发展，取得了良好的社会效益。

九、加强行风建设，争创人民满意医院

1、我院认真贯彻落实市区两级政府关于做好2011医院行风评议工作的通知，专门召开行风工作动员会，认真学习行风、医德医风建设的有关文件精神，要求全院职工提高认识，从我做起，遵守职业道德，规范医疗行为，自觉维护医务人员良好形象。院党委还多次召开会议，制定各项制度措施，探索医院行风建设长效机制，保障医

院行风建设有效实施。坚持“标本兼治、综合治理、纠建并举、注意预防”的工作方针，按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则。2011年院党委先后调整了行风建设小组，制定了2011年《行风建设实施方案》、《医德规范实施办法》、《加强行风建设的若干措施》、《党风、行风建设责任目标》、《2011年纠风工作重点》、《院务公开实施方案》等相关文件措施，纠建并举，层层落实，开创了医院纠风工作立体防护体系。

2、以人为本，丰富职工文化生活。为促进医院文化建设，提升职工综合素养，丰富职工文化生活，进一步增强全院职工的凝聚力和向心力，弘扬干部职工昂扬向上的精神风貌，满足职工精神需求，激励全院干部职工团结奋进，再创佳绩，医院今年拿出专项资金开展丰富多彩的文体活动，一是组织优秀护士和各科护士长外出参观学习，开阔视野。二是组织5.12护士节护理知识竞赛和文艺活动。三是认真落实退休人员的政治生活和待遇，坚持为XX位老干部征订《老人春秋》杂志，供老干部学习。四是组织新党员和入党积极分子到革命老区参观学习，重温党的革命历程。五是开展党史知识竞赛、唱红歌，等多种形式的文艺活动。六是开展羽毛球、乒乓球等体育活动，增强职工体质。通过这些活动的开展，振奋了全院职工的精神，形成了人心思进、人心思上的良好文化氛围，有力地推动了医院的各项工作。

3、宣传工作是医院工作的重要组成部分，在构建和谐医院、人民满意医院，大力弘扬高尚医德起着十分重要的作用。今年以来，医院积极开展宣传工作，及时反映医院发展的新思路、工作新突破、改

革新举措、行业新风尚，有力地促进了医院的发展。全年在商丘报发表文章XX篇，印发医院信息简报XX期，向梁园组工信息和卫生局上报信息简报XX条。通过多种形式的宣传，弘扬了高尚医德医风，激发了广大职工投身医疗改革、为人民健康服务的积极性，增进人民群众对医院的满意度和信任度，提高了医院的社会美誉度。

4、通过“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作的开展，医院服务不断改善，医患之间的沟通和理解不断增强，医患关系更加和谐。通过患者对医院满意度调查，全年门诊发放患者满意度调查表XXXX份，患者满意率XX%。发放住院患者满意度调查表XXXX份，患者满意率XX%。

一年来，我们按照省卫生厅“十大指标”宏观监管、“三好一满 意”活动暨开展优质护理服务工作要求，坚持“以病人为中心”，科学管理，大胆实践，虽然在2011的工作中取得了一些成绩，但我院发展的现状与上级部门的要求和广大人民群众的需求还有一定的差距。我们一定要进一步解放思想，与时俱进，真抓实干，大胆创新，积极推进卫生体制改革，不断开创卫生事业发展的新局面。

衷心希望各位领导、各位专家对我院多指导、多帮助，多提宝贵意见，以便我院各项管理和服务水平再上一个新的台阶。

最后，衷心祝愿各位领导、各位专家在我院检查指导期间，工作顺利，心情愉快！

谢谢！

二〇一一年十二月

日

第四篇：关于“三好一满意”、“十大指标”综合检查的整改报告

关于“三好一满意”、“十大指标”综合检查的整 改 报 告

12月23日上午，南阳市“三好一满意”、“十大指标”综合检查组对我院2011年“三好一满意”的开展情况和“十大指标”运行情况进行了综合考核检查。各位专家对我院的临床路径、优质护理服务、院内感染和抗菌药物合理应用等工作给予充分肯定的同时，也就我院工作中存在的不足之处提出了十分中肯的意见和建议。为此，医院领导高度重视，迅速行动，于12月24日上午，召开中层以上人员专题会议，认真查摆工作中的不足，制定出切实可行的措施，责任到科，落实到人，限期进行整治改进。主要方法措施如下：

一、提高认识，强化管理，推动医疗质量可持续改进 加强医疗质量安全管理，开展医疗质量持续改进，通过对医院各项规章制度进一步地完善，从而更好地促进内部管理有章可循，规范有序，不断增强每名职工的服务意识和工作主动性，促进医院各项工作有条不紊地进行。在日常工作中狠抓核心制度的落实，严格执行临床路径，严格遵守输血制度，明确输血指征，完善相关记录，采取院长查房、综合检查等方式，每月对各科室检查一次，每季度进行一次综合评比，对制度执行不位的科室或个人将以简报形式予以通报。

严格落实处方点评和院内感染等相关规章制度，特别是抗

菌药物专项点评制度，每季度对抗菌药物使用情况进行点评，来及时干预不合理用药情况的发生，点评形式分为医生个人和药品使用点评等，完善计算机系统报表功能和合理用药统计指标，有效降低医院药占比。

二、加强培训，分岗分类，努力提高综合医疗服务水平加大对医疗文书书写、抗菌药物合理应用和院感等专业知识的培训力度，按照工作计划，认真加以落实。院内感染知识培训要进行全员培训，增强医院职工的院感意识，严格实施无菌操作及操作程序；医疗文书书写培训根据《病历书写规范》的要求和工作实际，与医疗纠纷有机结合，进行系统、全面的讲座和医疗纠纷点评，从中吸取教训，改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱，防范医疗安全事件的发生；举办抗菌药物合理应用培训，指导医生合理选用抗菌药物，正确使用药品名称，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。

制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药物供应原则的规范化诊疗指南，针对I类手术切口病历，开展临床药学工作和培训，尤其是对新上岗人员和初级专业技术人员要重点进行培训，不定时进行技术考核，力求达到实效。

三、优化服务，完善措施，及时全面推进优质护理服务

落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。

开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理工作。同时，注重人文关怀，住院部各病区内所需的静脉用药、口服用药及病人标本、临床用血取血等工作将指定专职专人负责，为患者提供包括生理、心理及精神等多方面需求的人性化护理服务，合理优化病区内值班模式和工作模式，减少并逐步取消患者家属陪护。

四、紧贴实际，着眼临床，积极配备医疗服务所需的设备 为了更好地服务临床，满足一线需求，树立“以病人为中心”的理念，完善技术标准，医院将及时购置水处理机和快速生物培养仪等医疗设备（仪器）；由院感管理科、后勤科负责，协调各重点科室、供应室、洗衣房做好布类的处置、转运和清洗等工作。在医院新址建设过程中，严格按照上级要求，建立规范的PICU和RICU，医护配备、设施配置、运行管理全部符合标准。

加快医院信息系统的建设，安排专职人员熟悉新的HIS系统，利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理信息系统。加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。

二〇一一年十二月二十九日

第五篇：三好一满意医务自查

“三好一满意”活动医务方面自查报告

党 办：

按照卫生部办公厅《关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》精神，结合公立医院改革、创先争优、“医疗质量万里行”、治理商业贿赂等活动的具体要求，结合我院工作任务分解安排，现将我科开展“三好一满意”活动2011年工作落实情况自查汇报如下：

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（三）广泛开展便民门诊服务。有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。

自查落实情况：我院已结合工作实际开展了双休日及节假日及错峰门诊，保证任何时候患者来我院都能得到及时的门诊诊疗，充实了门诊力量，延长了门诊时间，并优化了各种服务流程。

（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。

自查落实情况：我院已根据临床检验、医学影像检查项目实际，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进了合理检查，降低患者就诊费用。

（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

自查落实情况：我院建立了完善的医疗投诉、纠纷处理机制，设置了专门的接待、调节部门（医患沟通办公室），规范了处置流程，严格执行首诉负责制。目前就医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度正在进一步建立中。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

自查落实情况：我院从加强医疗质量和医疗安全管理的实际出发，建立、健全了涉及医疗质量和医疗安全的各项核心制度，并印发科室组织学习，并建立了完善的医疗质量督查、考核体系，通过每月医疗质量与安全评析通讯等加强医疗质量与安全管理，强调核心制度的执行、落实，并持续改进。18项相关指标均达到规定要求。

（二）健全医疗质量管理与控制体系。各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。

自查落实情况：目前我院建立了院科二级质控体系，并每月组织医疗质控专家组进行质控检查，认真组织开展相关质控工作。同时，我院目前与省医疗质控中心保持紧密联系，并正在申报建立我市医疗质控中心，已报卫生局审批。目前我院单病种等质控信息已按卫生部相关要求积极进行网络直报，截止目前我院已上报500余例病种。

（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1、认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

自查落实情况：我院积极认真落实临床路径管理工作，目前已有22个专业，涉及18个科室，10个病种进入临床路径管理工作。卫生部要求的两批单病种已在我院进行网络直报，关于单病种付费工作，我院已报相关资料报送有关部门审批，预计将从12月起对13各病种实行单病种付费。

2、落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

自查落实情况：我院积极落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，深入开展并推进抗菌药物临床应用专项整治行动，积极落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，通过医疗质量委员会、合理用药委员会等督查，促进合理检查、合理用药、合理治疗。其中我院抗菌药物专项治理活动通过抗菌药物合理应用三级管理措施（院级管理、职能部门管理、科室管理）、三级监控指标体系（网络监控总体指标体系、手术室围手术期预防运行监控体系、终末审查监控系统）、三项工作制度（分析点评制度、例行通报制度、考评处置制度）的建立，取得了阶段性成效。目前各项核心指标均达到规定要求。

3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率100%。

自查落实情况：我院已建立了严格的医疗技术准入和管理制度，目前我院开展医疗技术准入率100%。

4.对口支援任务完成率100%。

自查落实情况：目前我院已与天全、石棉、荥经、甘孜石渠等县建立了良好的医疗对口支援工作，同时还与宝兴县人民医院建立了人才培养协作，通过健全规章制度，加强管理等措施，目前对口支援任务完成率为100%。

医 务 科 二0一一年十一月三日