2014年医疗质量安全三好一满意检查汇报

第一篇：2014年医疗质量安全三好一满意检查汇报

2014年医疗质量安全三好一满意检查汇报

2014年7月23日成都市医疗专家组对我院进行了检查，现将检验科的检查情况汇报如下： 一 专家在会上的总结

（一）.亮点 检验科的管理理念、质量意识较强。

（二）.不足与需要改进方面

1.生物安全方面：

①生物安全分区混乱，输血科发血区与污染区混淆，收费处与发血区在同一区域布局不合理。

②生物安全装置不够，一楼没有生物安全装置，如洗眼器，淋浴器等。

③生物安全柜不足。

2.输血方面

输血管理委员会缺少院级领导关怀

3.POCT 手指血糖仪临床每个科室都在开展，缺少定期的比对与医院领导层的管理。

二

专家下科室现场指出的问题

1.生物安全标识不足，有些地方没有生物安全标识，如冰箱、大门等。

2.检验项目质控没有全覆盖，如血气等。

3.失控项目处理、记录、分析不够完善。

4.LIS系统方面

①体检科的标本没有上LIS系统，流程太繁琐，应该想办法优化。

②有危急值的报告单无特殊提醒的标识。③质控分析记录在LIS系统上不能体现出来。

5.微生物方面

①没有质控菌株

②室内无紫外灯消毒设施

③孵育培养箱太少，至少应该配备两个以上。

6.血库与输血方面

①输血科面积太小，输血科应该配置空调以保持温度。②贮血冰箱没有24小时不间断温度监控记录。③输血科人员应该独立出来。④临床上输血病程记录过于简单。⑤输血的培训太少。

7.POCT方面 临床广泛开展，缺少定期比对，每日质控，定期校准与人员配置，缺少医层管理。

8.免疫发光 质控出现偏移，校准不够及时。

9.标本处理流程不合理

检验科的血液标本必须先高压消毒后再移交处理，大小便标本必须浸泡于有效含氯量2000mg/L的消毒液中过夜（24小时）后再移交处理。

10.检验科所有的仪器设备要有强检合格证。

持续改进办法

1.生物安全方面 完善生物安全标识，请教专家把分区合理化，申请生物安全装置，如在一楼配备洗眼器，喷淋装置，申请医院购买生物安全柜

2.质控方面 加强质控管理、培训，完善室内质控的失控登记记录与分析

3.检验项目尽量申请参加质控，争取全面覆盖。

4.与体检科进一步协商，争取上LIS系统，以减少工作流程，节约时间，让病人得利。

5.与LIS系统方联系，完善各方面的缺陷。

6.微生物方面 申请购买质控菌株，以完善细菌质控方面的缺陷。申请安装紫外灯消毒装置，完善生物安全的缺陷。请示领导购买培养箱。

7.血库与输血方面 加强输血知识的培训争取每季度全院培训一次，申请安装空调一部，血库人员方面尽量专人专管，8.标本处理方面 按照专家提出的整改方式执行。9.免疫发光方面 督促加强质控，校准。10.检验科所有仪器参加强检。

第二篇：“三好一满意”“医疗质量万里行”检查汇报

安徽医科大学第二附属医院

2011年开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动

工作汇报

按照卫生部统一部署，根据省卫生厅相关文件精神要求，2011年，我院认真组织开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务等工作，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，努力实现为人民群众提供安全、有效、经济、便捷的医疗卫生服务，切实加强行业作风建设，着力解决医疗卫生服务和行业作风方面存在的突出问题，深化‚以病人为中心‛的服务理念，进一步推广优质护理服务，为人民群众高质量的医疗、护理服务。

下面，就我院开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务工作开展情况向省卫生厅督导检查组做工作汇报。

一、成立组织机构，加强领导

（一）高度重视，制定切合医院实际的工作方案。按照卫生部《2011年‚医疗质量万里行‛活动方案》、《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作方案》、《2011年推广优质护理服务工作方案》和省卫生厅相关文件要求，医院组织学习了各项活动的工作方案，统一思想，提高认识，将各项活动列入重要议事日程，制定了切合医院实际的工作方案，将‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛和推广优质护理服务工作有机结合起来，推动各项活动有效开展。按照工作部署，将每个阶段的工作完成情况，及时上报省卫生厅。

（二）加强领导，建立目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制。

根据每项活动的工作方案，医院分别成立了各项活动的工作 领导小组，由院主要领导任组长，其他院领导及相关职能部门负责人和科主任、护士长作为领导组成员，对活动开展负责统一指导和管理。每个领导小组都下设了活动领导小组办公室，具体负责全院活动开展的日常工作，协调各部门、各科室推进活动的开展，定期向院领导小组汇报活动进展情况和重要事项。各科室和部门负责人具体负责本科室和部门的活动工作具体目标和量化指标任务。建立细化标准、逐项落实、目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制，做到了事事有人管、件件有落实。

二、积极宣传动员，营造氛围

为提高全院职工对开展活动的重视，今年5月，医院专门召开的‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的全院动员大会，要求全院认真学习‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动方案，明确目标任务，积极主动开展活动。

11月，结合上级党委和省卫生厅关于在窗口单位和服务行业开展‚为民服务创先争优‛活动的部署，又召开了全院范围内的开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动的再动员大会。印发了《进一步开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动实施方案》，并把11月份作为开展‚三好一满意‛为民服务创先争优深入推进月，通过全院再动员大会、科室动员会、自查整改、观看专题教育片、召开优质护理经验交流会和和谐医患关系典型案例经验交流会等形式，深入推进‚三好一满意‛活动，促进医疗质量、护理服务、医德医风等各方面工作的改进和提高。

在科主任护士长会议和职能部门负责人会议上，根据活动进展情况进一步做好适时宣传动员，明确活动每个阶段的工作重点，根据省卫生厅下发的最新文件精神，及时做好下一个阶段的工作的动员、部署和落实工作。

同时，医院还利用院网（三好一满意活动专题）、院报、院务公开栏、电子屏、宣传栏等载体，大力宣传开展活动的意义、及时总结好的工作方法和工作经验，积极宣传活动开展中涌现出 的先进事迹和典型人物，营造浓厚的活动氛围。医院还通过职工政治理论学习不间断地安排相关学习内容，开展讲座和组织相关培训和考核进一步强化学习和教育效果。通过以上多种方式的宣传和动员，为活动深入广泛、扎实有效地开展营造了浓厚的氛围。

三、做好任务分解，加强督导

2011年8月，根据《安徽省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标的通知》文件精神和要求，对照《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标》修订和完善了我院的《‚三好一满意‛活动2011年工作量化指标任务分解表》，及时召开了全院职能管理部门任务分解会，对量化指标进行逐项梳理，明确牵头部门和科室，要求各部门各科室进一步细化工作措施，对照指标做好自查和整改工作，并做好阶段性工作的汇报，强化了量化指标的责任，推动了全院‚三好一满意‛活动量化指标的完成。

四、结合医院实际，采取有效举措，扎实开展工作

医院根据工作实际，把开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、优质护理服务工作与医院当前正在开展的创建全国百姓放心示范医院、创先争优活动、‚以人为本、执政为民‛主题教育等一系列活动紧密结合起来。通过精心组织、周密部署，使各项活动相互促进，各项工作共同提高，有力促进‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的指标任务完成率逐步提升和优质护理工作水平提高。

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到‚服务好‛。

1、在全省三级医院内首设医疗服务中心。以‚患者之家‛的服务理念积极解决病人在看病过程中的实际困难，为病人提供一站式综合服务，如为患者提供咨询、预约、接待、回访等服务，打造个性化、特色化的服务品牌，得到了良好的社会反响。

2、优化门急诊服务。门诊开通了电话、网络、现场预约等三种预约方式；开展了‚一卡通‛服务；实行无假日门诊；制作了患者门急诊就诊流程，医保报销、缴费流程；制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案 ；设立导诊台、安排导医引导患者就诊；设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，方便患者就医。

3、加强急救和急诊绿色通道建设。进一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和协同救治机制，初步建立了一条院前急救、院内救治和重症监护治疗的急救绿色生命通道。

4、严格落实首诊负责制，落实责任医师、责任护士制度。医院质量管理部门不定期组织检查，发现有患者对首诊负责者、责任医师、责任护士的情况不了解的，给予当事者点名批评。

5、建立诊疗研究中心。探索建立多科室部门合作的一站式的新诊疗模式，成立了脑血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、医学影像研究中心、血液病研究中心、微创介入研究中心6个诊疗研究中心。通过集中优质学科，整合医疗资源，着力打造围绕疾病为前提的诊疗中心建设，实施联合查房、联合病例讨论、联合制定治疗方案，联合门诊，充分发挥专家团队诊疗优势，更好地服务患者。

6、落实陪护、陪检制度。医院在后勤设立医辅部，有统一的住院患者陪检服务，患者需做检查时，提供预约服务，有专人送入、送出病房，陪护、陪检。

7、积极落实新农合和医保患者的即时结算政策。医院按照卫生厅的统一部署，制定‚先诊疗，后结算‛的服务工作管理制度和工作机制，与各县市签订了即时结报协议。

8、提高医技科室工作效率。医院以降低平均住院日、术前待床日，加快床位周转，提高全院工作效率为目标，合理调配人力资源，更新设备，限制医技部门预约服务时限，开放CT、磁共振24小时检查，基本做到当日就诊，当日检查，进一步了方便病人。

9、优化入、出院服务。医院设立了负责患者费用结算等财 务事项集中办理的出入院管理处，可进行预约出院结算，也可以在节假日及时办理出院结算手续，手续简便，时间短。

10、严格按照卫生部和省卫生厅相关规定，在全院各临床科室广泛开展‚优质护理示范工程‛，制定优质护理服务工作计划，开展微笑服务和贴心服务等人性化的护理服务，牢固树立‚以病人为中心‛的服务理念，不断提高护理质量。

11、成立‚医患关系办公室‛，建立了小组-科室-医院投诉处理中心的三级预警处理机制，注重医患沟通，及时化解矛盾。医院多数医患矛盾在科室内部得以化解，恶性医疗纠纷事件明显减少。

12、深入开展‚志愿服务在医院‛活动。根据省卫生厅有关文件精神，我院积极选派业务素质高，技术能力强的医务人员到基层医院定期服务。支援合肥市经济开发区芙蓉社区卫生服务中心，高新区江河社区服务中心等，签订了业务指导及双向转诊协议；定期组织专家到社区开展健康教育。院团委还广泛联系院外大学生青年志愿者到医院开展志愿者活动。一些党支部还组织医护人员志愿者利用休息时间，积极参与门诊导诊义务服务，提高了导诊效率，更好地为门诊患者服务。

13、各种公益活动广泛开展。医院将每年的‚10月18日‛开诊日定为‚医院爱心日‛，连续两年在爱心日开展大型义诊活动。组织医疗专家到六安、太湖、颍上等地和革命老区开展义诊等社会公益活动，极大地缓解了困难群众的看病难、看病贵的问题。据统计，2011年我院先后开展各项义诊活动约20余次。按照省卫生厅的部署积极主动开展卫生支农活动，圆满完成下达的援外医疗任务。积极开展‚心健康，梦飞扬‛心脏病救助、贫困白内障患者复明工程、省儿童白血病专项救助，在社会上产生强烈反响。中国医师协会授予我院‚‘融化渐冻的心’社会公益爱心医院‛光荣称号。

14、注重院内、室内环境优化美化。在医院建设和科室设置方面做到了医患分流、洁污分流、功能检查室布局合理，流程便捷。院内环境整洁、道路通畅，绿化面积约4000平米，地面、地下停车场设置停车位1000个。电梯分单双层停靠，梯内播放舒缓音乐。病房宽敞明亮，配现代医用净化空调，设独立卫生间和洗浴间，为患者提供舒适的医疗环境。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到‚质量好‛。

1、保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性

（1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。为提高医疗质量，医院高度重视建章立制工作，制定和实施了《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》等核心制度。通过学术讲座、知识竞赛、病案分析等形式开展医疗法规规范及医疗管理核心制度的学习，以增强依法执业的意识，加强医疗管理核心制度的落实力度。

（2）加强医疗质量管理的环节控制。医院不断强化‚持续改进‛的理念，抓环节质量，强化过程管理，按照科学合理、重点突出、操作性强的要求，结合我院实际，制定出医院的质量管理方案，对医疗、护理技术实行全面质量管理，由医院医疗、护理质量管理委员会审定后实施。

（3）实施临床路径管理。为规范诊疗，各临床科室制定并逐步完善了诊疗常规，并认真执行。按照卫生部和省卫生厅要求，为加强疾病诊疗的过程管理，医院依据卫生部下发的临床路径，要求各临床专业按照实际情况选择疾病开展，选定医务部下发的32种临床路径试行，进一步规范诊疗行为。

2、落实患者安全目标，加强医疗安全管理

（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。院科两级均有医疗纠纷处理预案，按程序及时处理医疗纠纷，开展了医疗安全定期监督、分析、评价和改进工作，及时发现和防范医疗隐患。医疗安全评价结果与奖惩挂钩。医院开诊以来未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。

（2）严格执行查对制度，准确识别患者身份识别。建立健 全各科室患者身份识别制度和程序，在部分科室实行腕带识别系统。尤其加强对有创手术患者的识别与沟通，由手术或麻醉执行医师亲自核实患者并进行知情告知，包括主刀医师对患者与病历的核对；手术室巡回护士术前访视；在手术部位皮肤上作标识；病房护士给病人腕带并核对；切开皮肤前一分钟实施三方复核制。

（3）加强手术室和病房的患者安全管理。医院以病区质量为重点，不断强化医疗安全，与各科室签订医疗安全目标责任书，实行风险抵押金制度，制定防范处理医疗事故预案。通过实施手术安全核查与手术风险评估、规范手术分级管理和审批程序、严格执行疑难危重病人讨论制度、加强术后管理、严格执行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目标落到实处。

（4）加强危急重病人的救治和管理。医院重视对危急病人的管理和救治工作，急诊科独立设置，能做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；急危重病人抢救成功率>80%、急诊科医师均能承担多专科急诊病人救治工作，病人入院后5分钟内开始处置，检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟，急诊检验、心电图、影像等常规检查项目从检查开始到出具报告时间不超过30分钟。严格执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情，及时完成病历书写，随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行了告知义务并签署知情同意书。急诊会诊能迅速到位；急诊科入院、手术‚等绿色通道‛畅通，并定期开展医务人员急救技术的培训和考核。

3、加强医疗技术临床应用管理

严格医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理。加强对相关医疗技术的临床应用管理，建立了本院的第一类医疗技术目录和手术分级目录，加强对第二、三类医疗技术的上报审批工作和对心血管介入诊疗技术和妇科诊疗技术等有创操作的监管。建立手术分级管理制度，制定了手术分级目 录，对手术医师进行手术准入管理；建立手术医师管理档案；建立医疗技术风险预警机制；制定和完善医疗技术损害处置预案；落实心血管介入诊疗病例信息登记上报工作。

4、认真开展优质护理服务工作

紧紧围绕‚改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平‛的工作宗旨，充分调动临床一线广大护士工作的积极性，按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐。通过推广优质护理服务，努力形成和完善科学的护理工作机制，推动我院护理工作科学发展。截止目前，已在全院30个病区开展优质护理服务示范病房建设，覆盖率达到88%。

（1）贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。护士定期考核委员会、护理质量督察组、静脉输液安全小组、重点环节监管组。护理部按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配，在全院的发展规划中专门对护理工作进行规划，同时，护理部制定每年工作和长期工作计划；根据卫生部相关规定，结合我院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。护理部组织多次三级护理查房的现场督导和点评，极大的提高了护士长和护理组长发现问题和解决问题的能力。

（2）制定和完善护理规章制度，制订了护理工作制度，护理人员工作职责，应急预案，护理质量考评标准，护士随身手册，服务规范，护理常规，重点环节管理流程；建立科室护士岗位责任制、制定护士岗位职责、工作标准，进行岗位管理；加强护理继续教育工作，制定护士培训计划，尤其注重对新进院护士和专科岗位护士进行培训；定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理；建立了护理不良事件报告制度,注重持续改进。

（3）强化责任护士责任在病区的作用。积极开展‚优质护理服务‛，在病房实行责任护士负责一定数量患者的责任制分工方式，对患者提供全面、全程、连续的护理服务，包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导、患者安全在内的全面、全程的护理服务，医院定期患者抽查责任护士的知晓情况。进行高危病人入院评估，并加强护理观察，制定各种管道标识和病人腕带标识，确保病人安全。每月护理单元召开一次病员座谈会，听取病员意见，及时修正工作标准，同时做好健康教育讲座。病房护士长根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工和排班，其工作表现与奖金相挂钩。

（4）加强对急危重症患者的护理。一是建立健全ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，注重常见危重症的护理和监护技术的培训，预防和控制医院感染。二是保证各科室特别是急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态并定期检查。

（5）保证护士护理病人时间。依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房（病区）每张床至少配备0.4名护士。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。合理调配护士人力，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要。临床一线护士占全院护士比例达到97%（目标值为95%）。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过30分钟。同时，我院消毒供应中心进行统一的下收下送服务，病房使用的口服药品由药剂科摆药，静脉用药由医院静配中心配置，并通过后勤运送直接送到科室，实行统一配送，从而保证了护士护理病人时间，将护士还给患者。

（6）护患和谐不断改善患者体验。通过更加生动的健康宣教和有效的护患沟通积极赢得了患者的配合和信任，护士更加了解病人的病情，提高了护理安全性。在开展优质护理服务中，注重护士转变护理理念，提高服务意识。强化了护士‚以病人为中心、努力为病人服务、让患者满意‛的服务意识。积极创造和谐的护理工作情境，通过护士热情接待、详细介绍、主动关心和帮助，患者对护士的信任度提高、满意度增加。

5、加强抗菌药物临床应用专项整治 制定了《抗菌药物临床应用管理制度》、《抗菌药物用量动态监测及超常预警制度》、《抗菌药物分线使用及分级管理制度》等，并确定了《安医二附院抗生素在用品种分线目录》。根据《分线目录》，对临床医生使用抗菌药物进行分级管理，避免越级或手续不全使用等。每月均进行用药量排序统计，对于排名前十的抗菌药物进行重点监控，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生及时予以干预。结合今年8月、11月卫生部对我院抗菌药物临床应用检查，医院及时制定了《关于卫生部抗菌药物合理使用专项整治活动检查情况反馈意见》整治报告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是进一步细化各科室分解指标，加大考评力度，力争达到卫生部要求。二是针对抗菌药物分级管理存在不足，医院将对各级医师抗菌药物使用权限进行严格管理。对于检查中发现的个别品种降级使用，目前我院已按照卫生部分级管理目录进行调整。三是对不合理用药的处方，不仅要做好点评工作，还要加大处罚力度，对不合格用药前十位科室及医生在周会上通报，并将存在问题书面反馈科室，检查结果将纳入医疗质量考核。四是检验科、院感办及药剂科对细菌耐药监测进行及时统计、分析和公示，以有效指导临床用药。五是医院针对抗菌药物使用率较高情况，已在近期制定抗菌药物实施细则，在八月份卫生部专项检查后，医院针对存在问题制定了《进一步加强Ⅰ类切口手术和介入治疗预防性使用抗菌药物管理措施》，加大管理力度，已在使用时机、时限及药物品种选择的合格率上明显提高。2012年，我们将采取有效措施降低使用率。

6、全面推行医院院务公开制度

医院专门成立了院务公开领导组，由院长任组长，下设工作组和监督组统筹协调开展院务公开工作。同时制定了有关院务公开工作制度，向社会公开医院概况、医院环境、行风建设、医疗服务信息；向患者公开病情告知、诊疗服务项目、工作流程、服务价格及收费等内容。公开形式包括：职工代表大会、医院网站、HIS系统、院报、周会、中层干部例会、座谈会、公示栏、电子大屏幕、触摸屏查询、打印清单等。以此促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐医患关系。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到‚医德好‛。

1、将‚三好一满意‛活动与‚以人为本、执政为民：主题教育相结合。自今年5月份以来，医院在全院党员干部中集中开展了‚以人为本、执政为民‛主题教育。主题教育注重教育强化意识，着力解决存在的问题。医院党委坚持把学习教育摆在重要位置，采取有效措施，丰富教育形式、内容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根据《卫生厅关于扎实开展‚三好一满意‛大力弘扬高尚医德培训工作通知》精神，在全院范围开展培训工作，全面提升医务人员医德服务水平。全院医务人员参训率和合格率均达到100%。

3、加强对新职工的岗前培训，在培训中进一步提高新员工的职业道德水平，结合卫生行业特点深入开展宗旨教育、纪律法制教育、院情院史教育。

4、加大对先进典型的表彰力度，结合创先争优活动，医院组织开展‚创先争优在行动‛、‚我爱我院‛等主题征文活动，通过征文活动挖掘和提炼医德高尚、医术精湛、敬业奉献的典型事迹。医院开展每季度评选优质服务科室和‚服务之星‛活动，各科室广泛开展护理‚月之星‛评选活动，医院院报开辟专栏和宣传栏表彰优质服务科室和优质‚服务之星‛。通过各种宣传途径，在医院积极营造争做‚三好‛氛围，全体医务人员积极争做人民群众满意的好医生、好护士。在建党90周年之际，评选和表彰了一批先进党支部和优秀共产党员。儿科主任王宁玲被评为‚江淮十大杰出母亲‛称号，心胸外科主任石开虎作为安徽省‚我最喜爱的健康卫士‛候选人，当选‚我最喜欢的健康卫士‛胜利在望。

5、继续完善医德医风制度建设。活动开展以来，制定了医院《医德医风和行风信息收集、整理及处理暂行办法》，进一步完善了我院医德医风和行风的监督、考评长效工作机制，切实加强医德医风和行业作风建设，促进医疗服务质量和管理水平进一 步提高。积极开展法律法规知识竞赛，普及法律知识。组织中层干部赴省市监狱等开展警示教育。每对全院职工进行医（职）德医风考评，将本人自评、患者评价、科室考评、医院考评结合起来，严格考评规章制度，完善职工医德医风档案，将考评结果与职称评定、奖金分配、职务变动结合起来。对通过电话回访和病员心声调查表批评的职工经监察审计部核实，对确实存在医德医风方面问题的职工由院党委书记进行诫勉谈话，进行警示教育。

6、严肃查处乱收费、收受或索要‚红包‛、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到‚群众满意‛。

1、医院纪委和监察审计部设立了意见箱，公布举报电话，接受患者及家属和医院职工的投诉举办，监察审计部坚持每周开箱，对投诉举报进行登记和调查，对通过调查成立的投诉举报案件按照医院投诉举报办法办理。

2、在住院部每个病区设立了‚病员心声箱‛，由患者在出院时填写《调查表》，对住院期间的医护人员进行表扬或批评，对科室提出意见或建议。监察审计部坚持每月开箱收集《调查表》进行统计票数，对表扬次数多的医护员工，通过《表扬信》的形式反馈到科室并张贴于病区宣传栏，对患者提出批评的医护人员分别反馈给科室主任和护士长，以加强教育和引导，对患者意见较大、影响较坏的医护人员，一经查实，对医德医风考核实行一票否决。

3、每季度召开医患沟通座谈会，虚心听取患者意见和建议。以随机抽取样本的方式，组织患者或其家属参加医患沟通座谈会，由医务、护理、门诊、总务等相关职能部门参加，听取和记录患者代表提出的意见和建议，并对会上收集到的对医护人员服务作风和医院服务等方面的意见和建议进行整改和反馈给患者。

4、医疗服务中心回访专员通过电话形式对出院病人进行电话回访，电话回访主要以患者住院期间对住院科室和科室医护人 员的评价为主，对科室和医护人员进行打分和投票。做到每月电话回访批评和表扬次数在院周会上进行通报，并公布在医院宣传栏。

此外，通过不定期召开行风建设社会监督员会议，倾听社会各界的心声和建议；每季度进行一次住院病人的满意度调查；不定期开展门诊病人的满意度调查。

通过上述各种途径和方式切实加强行风评议工作，引导和教育职工主动接受患者监督和社会监督，提高行业自律和职业道德水平，切实改变工作态度和工作作风。

五、认真完成各项量化指标任务，成效初显

通过开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和优质护理服务工作，今年1月至11月，医院的各项工作指标完成情况都比去年同期水平有较大幅度提升。

（一）医疗指标：

◆门诊人数约56.12万人次（去年同期约为40.58万人次），同比增长38.28%；

◆出院病人约3.57万人次（去年同期约为2.88万人次），同比增长23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期为10.79天），与去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手术9996例（去年同期为8503例），同比增长17.56%；

◆开放床位1133张；病床使用率104.7%（去年同期为95.70%），同比增长9.40%；

◆患者治愈好转率97.7%（去年同期为97.4%），同比增长0.3个百分点；

◆2011年1-10月份，危重病人抢救成功率85.73%（去年同期为82.70%），同比增加3.03个百分点；

◆病死率1.00%（去年同期为1.00%），与去年同期持平。

（二）经济指标：

◆2011年1—11月份全院总收入5.10亿元（去年同期全院总收入为3.73亿元），同比增长36.72%；其中，药品总收入占业务总收入的44.00%；

（三）人才和学科建设情况：

◆医院现有博士生导师 8 人，硕士生导师 36 人，中高级职称 100余人，有20多人担任省学术相关委员会的主委和副主委，全部临床医生均具有硕士学位。

◆获国家自然科学课题资助 9 项，省厅级课题 54 项，校科研基金 18 项，SCI论文 34 篇。

（四）‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动量化指标：

1、普遍开展预约诊疗服务 能够向患者提供电话、网上、现场3种形式的门诊预约服务。制定了城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗政策。截止上月底，今年门诊预约共34998人次。城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的约20%。（目标20%）。本地患者复诊预约率达到平均每月50%（目标50%）。口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 基本达到60%(目标60%)。

2、优化医院门急诊环境和流程

（1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间5-10分钟。

（2）超声自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）（视检查部位不同及病情复杂程度不同略有差异，个别疑难病例例外）

（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）。放射科影像常规检查，如需补充病史资料、另增加检查项目、需要科内读片讨论，时间会稍长一些，科室会主动向患者说明情况，征得同意后另行通知取片时间。

（4）细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为 3-4 天（目标≤4天）。（5）术中冰冻病理自送检到出具结果时间为 18-25 分钟（目标≤30分钟）。

3、推广便民服务措施

（1）为了保护病人隐私，医院仅开展现场查询结果一种查询方式。

（2）我院开展了双休日及节假日门诊。

4、实行收费项目价格公示

（1）我院已向患者公开收费项目和标准。在门诊大厅及出入院办理处的电子屏滚动公示常用药品及医疗服务收费价格；患者科通过电子触摸屏自助查询方式了解收费价格。

（2）严格执行住院病人费用一日清单制度。在出入院办理处张贴公示，告知病人每日住院费用清单的查询方法，住院病人可以通过所在科室护士站、出入院办理处电子触摸屏等方式随时查询每日费用清单。患者出院时，提供详细的总费用清单。

5、深入开展‚志愿服务在医院‛活动

建立开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务工作机制，并已组织开展相关工作。2011年已组织志愿者服务 上万 人次〃小时/年，远远大于指标任务。（目标≥2000人次〃小时/年）

6、推进医疗纠纷的妥善解决

我院尚未建立医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。已设立了医患关系办公室并实行首诉负责制。

截至上月底：当年医院发生医疗纠纷数 13 起，当年赔付总额 59.8474 万元。门诊共接待了门诊患者投诉52起，患者投诉按时处理反馈率100%，全部为现场反馈。

患者投诉的按时处理反馈率为 96 %。（目标≥90%）

7、落实医疗质量和医疗安全核心制度

（1）医疗质量安全事件报告率 95.0 %（目标≥90％）（2）入出院诊断符合率为 98.9 %。（≥95％）（3）手术前后诊断符合率为 99.5 %。（≥95％）（4）CT检查阳性率为 90.3 %。（≥70％）（5）MRI检查阳性率为 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光机检查阳性率为 77.9 %。(≥70％)（7）处方合格率为 96.67 %。（≥95％）

8、健全医疗质量管理与控制体系（1）平均住院日为 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率为 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手术安全核查率为 100.0 %。（100%）

（4）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率为

100.0 %。（100%）

9、严格规范诊疗服务行为

医院成立临床路径管理试点领导小组。并制定相关工作制度和实施方案。医院开展的临床路径管理病种数 32 个（目标三级医院不少于10个，二级医院不少于5）。医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率为 56 %，入组后完成率为 74.21 %。（目标患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%）

10、加强医疗技术临床应用管理

（1）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。有具备从事心血管介入技术机构和人员资质。并按照要求进行网上心血管介入病历直报。已制定手术分级管理制度和手术分级目录。截至上月底，2011年冠心病介入治疗病例数 316。导管消融治疗病例数 135。起搏器介入治疗病例数 106。先天性心脏介入治疗病例数 41。

（2）已对卫生部近年印发的肿瘤诊疗规范进行了培训。并积极参加癌痛规范化治疗病房创建活动。按规定开展结直肠癌病例信息登记网上直报工作，已上报病例数 163。

11、弘扬高尚医德，严肃行业纪律，大力推进医德医风建设工程。

（1）自开展‚三好一满意‛活动以来，按照院党委的工作安排和宣传部署，在全院范围广泛发动、大力宣传，并积极开展了优秀医务工作者等先进典型示范表彰活动。

（2）医院利用院周会、医德医风培训班等、政治理论学习、新员工岗前培训等途径组织学习了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》。

（3）对全体在职员工实行了医德医风考评制度。并制定了细化工作指标和考核标准，建立医务人员激励和约束机制，将医德医风考核结果与职工职称晋升、绩效奖金挂钩，切实发挥医德医风考评的激励和教育作用。

（4）2011年1-11月份未发生医药购销和医疗服务中不正之风的案件。

12、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督。

（1）定期开展了患者满意度调查和出院患者回访活动。已出院患者对医疗服务满意度为 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院务公开制度。具有病房宣传栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、门诊和住院收费清单、电子触摸查询、医院网站、院内局域网、职工代表大会、院周会、职工座谈会、病员座谈会等形式至少 9种以上的院务公开途径。

以上是我院2011年开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、推广优质护理服务的工作汇报。在省卫生厅的正确领导下，我们通过活动开展取得了一定的成绩，但与上级部门的要求还有不少差距。我们将继续总结经验教训，从大处着眼，从细节入手，结合医院实际，将各项活动的目标要求纳入日常管理，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，加强医疗质量、医疗技术和医疗安全的持续改进，改善医疗服务态度和作风，打造医院优质护理服务品牌，形成医院管理长效机制，持续推动医院全面、协调、可持续、健康发展，不断开创医院工作新局面。

第三篇：“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动汇报材料

医院“医疗质量万里行”和“三好一满意” 工作情况汇报

医院是二级甲等综合医院、爱婴医院、卫生部国际紧急救援中心网络医院。医院占地面积7.5万㎡，建筑面积5万㎡，固定资产2.08亿元，在职员工1119人；编制床位500张，开放床位800张，2010年日均住院病人数751人。

医院坚持以人为本，以病人为中心，深入开展“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，通过“医疗质量的持续改进”，为医院广大患者提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。此次医院按照卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的要求，认真开展院内各科室部门自查，制定整改措施并认真落实，现将主要工作情况汇报如下。

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（一）积极开展预约诊疗服务：自2009年起我院实行电话预约服务，主要预约专家门诊，相关医技科室对检查项目也实行了预约服务。对出院病人实行预约复诊服务。

（二）优化医院门急诊环境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用门急诊 “一卡通”就诊模式，增强了患者身份识别的准确性，增设检验窗口、收费人员提前上岗，组织义务导诊岗，节假、双休日为患者提供导引、导诊服务等，简化了就医流程，缩短了患者就医的等待时间。医 1

院急诊开通了“绿色通道”，对危重症患者坚持“三先一后”的服务。

（三）开展便民门诊服务及形式多样的便民举措： 开设便民门诊，延长开诊时间，为患者开具常用药品和常规检查单免挂号费。为患者提供轮椅、平车、一次性水杯、开水、候诊椅，免费测量身高、体重、血压，对行动不便的患者提供陪检服务。为患者提供各类医疗信息的查询服务（触摸屏）和咨询服务。设置当日专家一览表，方便患者选择医生。

（四）推广优质护理服务，“优质护理服务示范工程”效果显著。

根据卫生部 “优质护理服务示范工程”活动方案，积极推广创建优质护理服务示范科室、示范病区和先进个人的经验，以示范病区为标杆，在全院16个科室推广，加强临床护理服务，结合兵团优质护理服务质量评价标准，细化落实基础护理服务质量标准，制定切实可行的活动细则，试点病区公示护理服务项目，实施责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室危重症患者试行无陪护制，患者的晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。将健康教育贯穿患者入出院的全过程。实行健康教育内容具体化，让每位护士主动为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实施健康教育路径化。每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。关注患者满意度，依据三级 2

医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理服务满意度调查表，每月护士长晚夜间查房，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理服务满意度低的科室，要求科室组织讨论，查找问题，提出改进措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。实行护工协助护士加强患者的生活照料，减轻患者家属负担。综合服务中心开展双休日、节假日陪检工作，全院临床科室患者检查陪送覆盖面100%，对陪检人员进行培训，防范病人外出检查时意外伤害（摔伤、跌倒、碰伤等）事件的发生。制定实施陪护与探视制度，逐步降低陪护率。力争全面实现“优质护理服务”全覆盖。

（五）深入开展“志愿服务在医院”活动。

认真贯彻落实卫生部“志愿服务在医院”活动，我院组织了三批共136名志愿者来医院开展了主题为“志愿服务进医院、携手医患献爱心”的志愿者活动，深入门诊及临床科室等9个部门为患者及患者家属办理入出院手续、陪送病人入病区、发放健康教育资料、陪同病人检查等形式多样的服务，志愿者在我院累积服务5080人次〃小时。

（六）落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。医院于 年成立了“投诉服务管理中心”，制定《医院投诉管理办法》，严格执行首诉负责制，以投诉管理工作为载体，把病人的投诉作为深化医疗服务质量的有效资源，每天有专人受理投诉，对病人的投诉做到事事有结果，件件有答复。加强医疗纠纷管理。规范了医疗纠纷处理程序，从重处罚向重预防转变；建立并规范医疗纠纷专家听证会制度，值班院领导每月通报纠纷投 3

诉情况，利用《医疗管理通讯》及时反馈。定期对医疗纠纷情况进行汇总、分析，由资深专家结合典型案例对员工进行培训教育。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）认真落实医疗质量和医疗安全核心制度。1.提高医疗质量，保障医疗安全。

严格执行查对制度。制订“腕带”标识管理制度,对患者身份识别层层把关。严格要求对神志不清、危重病人、老年痴呆患者、新生儿、手术患者使用腕带标识；在急诊科、麻醉手术科、ICU、产房与病房之间患者交接中，严格实施查对工作。

加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱制度。医院于2006年实行电子医嘱，在系统实施前就制定了严格的医嘱制度。针对医护人员在下达和执行医嘱中存在的问题，医疗管理部专门制定下发了《关于进一步加强医嘱管理的通知》。

加大临床实验室“危急值”报告制度的执行力度。制定了实验室“危急值”报告制度和实行方案，明确报告重点和检验项目，使用专用的登记簿登记“危急值”报告报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是标本采集、储存、运送、交接、处理等环节。同时，LIS系统实时报告检验结果，并对异常结果进行明确提示。

医院制定印发了《关于加强急危重症患者管理的通知》、《关于加强医院总值班工作的通知》、《对有精神障碍的住院患者的管理规定》、《关于临床科室收治住院患者的有关规定》，加强对特 4

殊时间段和特殊病人管理。

以病历质量为抓手，促进核心制度的落实。在开展运行病历网络实时监控、每周深入科室检查的同时，改进病历终末质控，实行病历终末质控评分月度公示制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实《病历书写基本规范》，修改电子病历模板；修订《住院病历质量评价标准》、《门诊病历评价标准》；改进病历质控方法和归档流程，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。

为加强门诊安全管理，制定下发《专科门诊综合质量考核管理办法》，改进门诊工作流程，建立考核和评价制度，提高门诊质量。

2.加强护理管理，提高护理质量。

修订完善了医嘱、操作治疗和输血查对制度。规范查对登记工作，每周进行大查对。结合院电子医嘱工作流程，制定了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全执行。

统一使用新版药物配伍禁忌表，制定《药物滴数与剂量换算表》、《特殊药物皮试标准与操作流程》、《输液安全管理制度》、《特殊药物观察制度》等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。

建立完善差错、坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每月进行分析与反馈。建立邮箱、QQ网上交流平台，鼓励护理人员相互交流，主动发现工作中存在的不安全隐患，提出改进建议。制定防范与减少患者跌倒、坠床措施和应急程序；修订压疮评估表等，实施患者坠床与跌倒评估；建立患者监督机制，5

实行床头翻身卡、一级护理巡视卡记录，发现问题及时上报，护理部进行统计分析。坚持每周护士长晚夜间护理查房，建立护士长每日重点工作流程。实施护士长量化考核工作。规范护士交接班流程。修订完善护理质量评价标准16项、各项规章制度5项，编制了《护理管理手册》。

3.严格手术安全核查，保证手术安全。

在认真落实术前、术后访视制度及围手术期管理规范的基础上，严格执行。印发了《关于实施手术安全检查与风险评估工作的通知》，将此项工作纳入质控范围，与科室评价和分配挂钩。制定《手术分级管理规定》，认真加以执行。建立麻醉复苏室，强化手术安全，提高手术工作效率。

4.加强医院感染管理，减少院内感染发生率

根据各专业科室的特点，逐科制定了包括无菌操作、消毒灭菌与隔离、医疗废物处理、医务人员职业防护等内容的《专业科室医院感染管理质量考核标准》，每月进行检查、评价和反馈，并纳入科室综合目标管理。

医院制定并下发《医务人员手卫生规范》；先后6次对各级各位医务人员进行手卫生知识培训与考核；科室每个洗手池上均有六部洗手法的图标。对重点部门增设干手设施、使用抑菌洗手液；对重点科室监测手部细菌菌落计数，发现问题及时反馈；定时抽查临床科室与门诊医生六部洗手法与手卫生标准。

加强对有创操作使用器械的监测工作，制定下发了《关于加强手术和有创技术操作院感防控管理的通知》。加大对感控硬件设备投入，在投资1200万元建成洁净手术室的基础上，新建了 6

医技综合楼，使检验科、放射科工作的布局、流程和环境达到规范要求。

（二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1.认真开展单病种质控和临床路径管理工作。

依照卫生部《单病种质量管理手册》，对5个病种实行单病种质量管理工作。质控办每月对5个病种质量监控指标进行分析与评价，通过《医疗管理通讯》进行反馈，提出改进措施。利用中层干部大会、全院医师大会和深入科室等方式进行培训。

扎实开展临床路径管理工作。经过筛选，确定8个科室7个病种作为试点。建立了临床路径管理委员会和专家委员会，成立了各试点科室临床路径管理小组；选派试点科室人员外出培训，并组织院医务人员培训；制定印发《临床路径试点工作实施方案》，召开启动大会进行动员；审定并下发了6个病种临床路径表单开展实施工作，并对试点科室临床路径管理进行认真分析评价。

2、以卫生部“抗菌药物专项整治”活动为契机，进一步规范抗菌药物的使用，促进合理用药。

制定下发了《医院抗菌药物专项整治活动实施方案》，对全体医务人员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培训合格的医务人员按职称级别授与相应抗菌药物处方权。与各科责任人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用情况、分级管理进行督导检查和评价反馈。为加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物的使用，制定下发了《关于进一步加强抗菌药 7

物临床应用管理的通知》，明确规定：使用特殊使用级抗菌药物须启动会诊程序，由医院授权的高级职称的医师和临床药师进行会诊，会诊同意后方可使用，否则药剂科不予发药。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者,给予2000元处罚。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者，给予科室主任500元处罚。对检查发现违规或不合理使用抗菌药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及《医疗管理通讯》进行公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例数给予经济处罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处罚措施。以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用率、药品费占住院费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降，达到卫生部的要求。

药剂科3名专职临床药师积极参与全院扩大会诊、查房、患者用药教育以及重点患者给药方案的制定，2011年参与16例疑难感染患者的治疗，给出用药建议，受到临床科室好评。实施并运行“药物咨询及用药安全监测系统”，该系统可在医师开具处方时对医嘱不合理用药给予提示。同时临床药学工作站可对医师处方存在的问题进行分析和汇总，及时向临床科室反馈。坚持印发《药讯》、《药物不良反应快报》等刊物，向临床提供安全、合理用药信息。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

通过定期和不定期的宣传教育，组织各项有益活动相结合，使医德医风在学习中提高，在活动中转变。今年，组织医务人员 8

在 “爱耳日”、“爱眼日”、“流动人口计划生育”、“世界肿瘤周”、“助残日”、“科技周”等卫生节日宣传和义诊9次。“健康桥”进社区、下团场义诊宣传6次。受益400余人。组织医疗队对边远团医院进行医疗援助，传授当地医护人首例胸腔穿刺术等技术。抽调医院中坚力量深入团场医院驻点帮助救治急、难、危重患者，带教团场医师，开展新技术和新手术，方便了团场患者就医。成立应急献血领导小组，无偿献血60余人次。

我院医德医风建设工作做到年初有计划，期间有措施、年底有总结。采取多种形式开展教育活动：医德医风讲座、知识测试、编制医德医风手册等；通过设置开放式投诉大厅值班岗、召开社会监督员会议，科室病员公休座谈会，病房设立意见本等形式，广泛听取病人及社会各界群众的意见和建议；建立医务人员医德医风档案，每年对全院员工进行医德考核，全院医务人员医德档案建档率为100%。在此基础上，我院还不断完善医德医风考核标准，逐步实现量化考核。考评结果与医师定期考核、评先评优、晋职晋级、岗位聘任、绩效收入挂钩。通过医德教育和考核，进一步提高了医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

积极参加 “政风行风”热线节目，严格执行“一把手”上线制，院党委书记带领相关部门（科室）负责人走进直播室，与群众进行直接交流，并代表医院向社会进行承诺。通过“政风行风”热线节目，密切了医院与患者的关系，加大了医院对外宣传力度，强化了民主监督，有效遏止了行业不正之风。我院2010 9

年上线5次，2011年上线5次，被评为“政风行风”热线上线先进单位；为预防和纠正医疗服务中的不正之风，医院安排专人负责住院和出院病人满意度调查工作，其结果每月在《医疗管理通讯》、院内协同办公系统上进行公示，并与科室经济效益直接挂钩；

医院强化“红包”、回扣、“开单提成”和乱收费监督制约机制，设立开放式投诉大厅值班岗、公开举报投诉电话号码，设置举报投诉信箱，并在年终考核奖项中单独设立了“拒收红包奖”，从2010年至今，医院已核实医务人员上报的拒收“红包”146起，金额62400元。相应的，医院在收受“红包”、拿回扣、私收费等问题上实行一票否决制，对违规人员取消其晋职晋升、评先评优资格，医德考评及履职考核不合格，同时与绩效工资挂钩。

为持续改进医疗服务，加强监督，医院还聘请了一批社会义务监督员。监督重点放在医务人员的服务态度、诊疗规范和合理收费上，严肃查处损害患者利益及医院利益的行为。

医院持续落实患者满意目标，不断完善和改进服务满意度测评体系，重新修订“出（入）院患者满意度”“医技科室”和“机关职能部门”满意度测评方式，以患者满意度作为重要的考核指标兑现绩效工资。

近年来，医院主要工作任务逐年提升（见附表），医疗质量、服务、医德医风各项工作均得到了广大患者与社会各界的认可和赞誉，多年来，患者对医院的满意度始终保持在90%以上。医院建设步入和谐发展的轨道。

附表：医院主要工作指标完成情况（2007年～2011年）工作指标 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 1-9月 门、急诊人次（万人）29.8 30.6 35.3 37.2 30.7 出院人次 19983 21702 25547 28088 22710 住院手术例数 5983 6453 7563 8178 5992平均住院日（天）11.4 10.8 10.5 9.8 9.7 医院感染率（%）5.4 4.8 4.0 4.1 3.1 抢救成功率（%）85.3 88.6 88.7 89.7 91.1 医疗纠纷起数 39 34 32 27 19 医疗纠纷发生率（%）0.20 0.16 0.13 0.10 0.08 药品费比例（%）35.0 35.1 33.3 32.4 30.6 二0一一年十一月三十日

第四篇：“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动汇报材料

医院“医疗质量万里行”和“三好一满意” 工作情况汇报

我院是二级甲等专科医院、爱婴医院、产科急救中心。医院占地面积4278㎡，建筑面积5045㎡，业务用房4245㎡。固定资产1381万元，在职员工174人；编制床位150张，开放床位150张，2012年日均住院病人数45人。

医院坚持以人为本，以病人为中心，深入开展“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，通过“医疗质量的持续改进”，为医院广大患者提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。此次医院按照卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的要求，认真开展院内各科室部门自查，制定整改措施并认真落实，现将主要工作情况汇报如下。

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（一）积极开展预约诊疗服务：自2010年起我院实行电话预约服务，主要预约专家门诊，相关医技科室对检查项目也实行了预约服务。对出院病人实行预约复诊服务。

（二）优化医院门急诊环境和流程：

自2010年12月至今，我院使用门急诊 “一卡通”就诊模式，增强了患者身份识别的准确性，增设检验窗口、收费人员提前上岗，组织义务导诊岗，节假、双休日为患者提供导引、导诊服务等，简化了就医流程，缩短了患者就医的等待时间。医院急 1

诊开通了“绿色通道”，对危重症患者坚持“三先一后”的服务。

（三）开展便民门诊服务及形式多样的便民举措： 开设便民门诊，延长开诊时间，为患者开具常用药品和常规检查单免挂号费。为患者提供轮椅、一次性水杯、开水、候诊椅，免费测量身高、体重、血压，对行动不便的患者提供陪检服务。为患者提供各类医疗信息的查询服务（触摸屏）和咨询服务。设置专家一览表，方便患者选择医生。

（四）推广优质护理服务，“优质护理服务示范工程”效果显著。

根据卫生部 “优质护理服务示范工程”活动方案，积极推广创建优质护理服务示范科室、先进个人的经验，以示范科室为标杆，在全院2个妇产科、内科、二个科室搞了“优质护理服务示范工程”，加强临床护理服务，结合优质护理服务质量评价标准，细化落实基础护理服务质量标准，制定切实可行的活动细则，实施责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室危重症患者试行无陪护制，患者的晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。将健康教育贯穿患者入出院的全过程。实行健康教育内容具体化，让每位护士主动为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实施健康教育路径化。每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。关注患者满意度，依据三级医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理服务满 2

意度调查表，每月护士长晚夜间查房，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理服务满意度低的科室，要求科室组织讨论，查找问题，提出改进措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。实行护工协助护士加强患者的生活照料，减轻患者家属负担。制定实施陪护与探视制度，逐步降低陪护率。力争全面实现“优质护理服务”全覆盖。

（五）深入开展“志愿服务在医院”活动。

认真贯彻落实卫生部“志愿服务在医院”活动，我院组织了三批共13名志愿者来医院开展了主题为“志愿服务进医院、携手医患献爱心”的志愿者活动，深入各临床科室为患者捐款，为患者家属办理入出院手续、陪送病人入病区、发放健康教育资料、陪同病人检查等形式多样的服务，志愿者在我院累积服务80人次234小时。

（六）落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。我院于 2004年成立了“投诉管理办公室”，制定《医院投诉管理办法》，严格执行首诊投诉负责制，以投诉管理工作为载体，把病人的投诉作为深化医疗服务质量的有效资源，每天有专人受理投诉，对病人的投诉做到事事有结果，件件有答复。加强医疗纠纷管理。规范了医疗纠纷处理程序，从重处罚向重预防转变；建立并规范医疗纠纷专家听证会制度，值班院领导每月通报纠纷投诉情况，定期对医疗纠纷情况进行汇总、分析，专家结合典型案例对员工进行培训教育。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）认真落实医疗质量和医疗安全核心制度。1.提高医疗质量，保障医疗安全。

严格执行查对制度。对患者身份识别层层把关。严格要求对神志不清、危重病人、老年痴呆患者、新生儿、手术患者使用腕带标识；在急诊科、麻醉手术科、产房与病房之间患者交接中，严格实施查对工作。

加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱制度。医院于2010年实行电子医嘱，在系统实施前就制定了严格的医嘱制度。针对医护人员在下达和执行医嘱中存在的问题，医疗管理部专门制定下发了《关于进一步加强医嘱管理的通知》。

加大临床实验室“危急值”报告制度的执行力度。制定了实验室“危急值”报告制度和实行方案，明确报告重点和检验项目，使用专用的登记簿登记“危急值”报告报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是标本采集、储存、运送、交接、处理等环节。

医院制定印发了《关于加强急危重症患者管理的通知》、《关于临床科室收治住院患者的有关规定》，加强对特殊时间段和特殊病人管理。

以病历质量为抓手，促进核心制度的落实。在开展运行病历网络实时监控、每周深入科室检查的同时，改进病历终末质控，实行病历终末质控评分月度公示制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实《病历书写基本规范》，修改电子病历模板；修订《住院病历质量评价标准》、《门诊病历评价标准》；改进病 4

历质控方法和归档流程，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。

为加强门诊安全管理，制定下发《专科门诊综合质量考核管理办法》，改进门诊工作流程，建立考核和评价制度，提高门诊质量。

2.加强护理管理，提高护理质量。

修订完善了医嘱、操作治疗和输血查对制度。规范查对登记工作，每周进行大查对。结合院电子医嘱工作流程，制定了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全执行。

统一使用新版药物配伍禁忌表，制定《药物滴数与剂量换算表》、《特殊药物皮试标准与操作流程》、《输液安全管理制度》、《特殊药物观察制度》等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。

建立完善差错、坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每月进行分析与反馈。建立邮箱、QQ网上交流平台，鼓励护理人员相互交流，主动发现工作中存在的不安全隐患，提出改进建议。制定防范与减少患者跌倒、坠床措施和应急程序；修订压疮评估表等，实施患者坠床与跌倒评估；建立患者监督机制，实行床头翻身卡、一级护理巡视卡记录，发现问题及时上报，护理部进行统计分析。坚持每周护士长晚夜间护理查房，建立护士长每日重点工作流程。实施护士长量化考核工作。规范护士交接班流程。修订完善护理质量评价标准、各项规章制度，编制了《护理管理手册》。

3.严格手术安全核查，保证手术安全。

在认真落实术前、术后访视制度及围手术期管理规范的基础上，严格执行。印发了《关于实施手术安全检查与风险评估工作的通知》，将此项工作纳入质控范围，与科室评价和分配挂钩。制定《手术分级管理规定》，认真加以执行。建立麻醉复苏室，强化手术安全，提高手术工作效率。

4.加强医院感染管理，减少院内感染发生率

根据各专业科室的特点，逐科制定了包括无菌操作、消毒灭菌与隔离、医疗废物处理、医务人员职业防护等内容的《专业科室医院感染管理质量考核标准》，每月进行检查、评价和反馈，并纳入科室综合目标管理。

加强对有创操作使用器械的监测工作，制定下发了《关于加强手术和有创技术操作院感防控管理的通知》。加大对感控硬件设备投入。

（二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1.认真开展单病种质控和临床路径管理工作。

依照卫生部《单病种质量管理手册》，对5个病种实行单病种质量管理工作。质控办每月对5个病种质量监控指标进行分析与评价，通过《医疗管理通讯》进行反馈，提出改进措施。利用中层干部大会、全院医师大会和深入科室等方式进行培训。

2、以卫生部“抗菌药物专项整治”活动为契机，进一步规范抗菌药物的使用，促进合理用药。

制定下发了《医院抗菌药物专项整治活动实施方案》，对全体医务人员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培训合 6

格的医务人员按职称级别授与相应抗菌药物处方权。与各科责任人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用情况、分级管理进行督导检查和评价反馈。为加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物的使用，制定下发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，明确规定：使用特殊使用级抗菌药物须启动会诊程序，由医院授权的高级职称的医师和临床药师进行会诊，会诊同意后方可使用，否则药剂科不予发药。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者,给予2000元处罚。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者，给予科室主任500元处罚。对检查发现违规或不合理使用抗菌药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及《医疗管理通讯》进行公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例数给予经济处罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处罚措施。以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用率、药品费占住院费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降，达到卫生部的要求。

药剂科3名专职临床药师积极参与全院扩大会诊、查房、患者用药教育以及重点患者给药方案的制定，2013年参与16例疑难感染患者的治疗，给出用药建议，受到临床科室好评。实施并运行“药物咨询及用药安全监测系统”，该系统可在医师开具处方时对医嘱不合理用药给予提示。同时临床药学工作站可对医师处方存在的问题进行分析和汇总，及时向临床科室反馈。坚持印发《药讯》、《药物不良反应快报》等刊物，向临床提供安全、合理用药信息。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

通过定期和不定期的宣传教育，组织各项有益活动相结合，使医德医风在学习中提高，在活动中转变。今年，组织医务人员在卫生节日宣传和义诊9次。受益400余人。组织医疗队对边远医院进行医疗援助，传授当地医护人首例胸腔穿刺术等技术。抽调医院中坚力量深入医院驻点帮助救治急、难、危重患者，带教乡医师，开展新技术和新手术，方便了乡患者就医。成立应急献血领导小组，无偿献血43余人次。

我院医德医风建设工作做到年初有计划，期间有措施、年底有总结。采取多种形式开展教育活动：医德医风讲座、知识测试、编制医德医风手册等；通过设置开放式投诉大厅值班岗、召开社会监督员会议，科室病员公休座谈会，病房设立意见本等形式，广泛听取病人及社会各界群众的意见和建议；建立医务人员医德医风档案，每年对全院员工进行医德考核，全院医务人员医德档案建档率为100%。在此基础上，我院还不断完善医德医风考核标准，逐步实现量化考核。考评结果与医师定期考核、评先评优、晋职晋级、岗位聘任、绩效收入挂钩。通过医德教育和考核，进一步提高了医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

积极参加 “政风行风”热线节目，严格执行“一把手”上线制，院党委书记带领相关部门（科室）负责人走进直播室，与群众进行直接交流，并代表医院向社会进行承诺。医院安排专人 8

负责住院和出院病人满意度调查工作，其结果每月在《医疗通讯》上进行公示，并与科室经济效益直接挂钩；

医院强化“红包”、回扣、“开单提成”和乱收费监督制约机制，设立开放式投诉大厅值班岗、公开举报投诉电话号码，设置举报投诉信箱，并在年终考核奖项中单独设立了“拒收红包奖”，从2013年至今，医院已核实医务人员上报的拒收“红包”46起，金额2400元。相应的，医院在收受“红包”、拿回扣、私收费等问题上实行一票否决制，对违规人员取消其晋职晋升、评先评优资格，医德考评及履职考核不合格，同时与绩效工资挂钩。

为持续改进医疗服务，加强监督，医院还聘请了一批社会义务监督员。监督重点放在医务人员的服务态度、诊疗规范和合理收费上，严肃查处损害患者利益及医院利益的行为。

二0一三年十二月三十日

第五篇：医疗质量三好一满意发言1231

新建县中医院关于“2012年医疗质量万里行、三好一满意

活动、抗菌药物临床应用专项整治活动”工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

下午好！

首先我谨代表医院全体成员对您们的到来表示热烈的欢迎，对您 们莅临检查和指导工作表示衷心的感谢！

自2011年以来，按照市卫生局贯彻落实省卫生厅《关于印发2011年省“医疗质量万里行”活动方案的通知》、《关于印发省医疗卫生体系“三好一满意”活动2011年工作方案的通知》、《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》、《关于印发2011年南昌市医疗服务便民惠民十二项措施的通知》等文件的精神，我院以“创先争优”活动为契机，积极开展各项活动，着力提升服务水平，持续改进医疗质量，加强行业作风建设，促进社会和谐。下面，我就本院2012年医疗质量万里行、三好一满意活动、抗菌药物临床应用专项整治活动及医疗服务便民惠民十二项措施等工作的情况作一简要汇报，如有不当之处，敬请批评指正。

一、领导高度重视，落实工作责任。

接到卫生局转发的省卫生厅各项活动通知后，我院立即成立由院长担任组长、业务副院长任副组长的各项活动领导小组，组织学习领会文件精神，并结合我院实际，制订各项活动实施方案。同时领导小组分解考核项目，落实责任人，确保各项工作落实到位。

二、严格落实医疗质量和医疗安全各项核心制度，增强医疗质量安全责任意识。

结合 “医疗质量万里行”、“医院管理年”、“平安医院”、“医疗安全专项检查”、“优质护理服务示范工程”等活动，我院从加强医疗质量、安全督查入手，狠抓医疗核心制度，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，我院每月进行医学讲座和相关法律法规讲座，从而不断提高医护人员技术操作的熟练性、准确性及法律法规知识。在病历质量管理方面，我院成立病历质量控制管理小组，加强病历质控力度，明确职责，临床医师负责根据有关要求及时、规范的完成病历，临床科室主任负责对本科室的病历进行严格把关，及时发现病历中存在的问题并及时进行整改；二是质量管理部门对病历质量定期和不定期进行抽查，负责对科室质控工作进行监督，对科室存在的问题进行反馈，并制定各种整改措施，促进病历质量的提高；三是制定病历质量奖惩措施，对整改不力的科室进行处罚，同时与科室绩效挂钩；四是加强培训，组织我院医护人员学习了《病历书写基本规范》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》，同时，邀请院外专家对我院病历质量书写进行规范化培训，不断规范我院病历书写，提高我院病历质量。

三、严格依法执业管理，诊疗行为不断规范。

为切实加强依法执业管理，我院对专业技术人员一律采取持证上岗，明确岗位应具资质。在医疗技术临床应用管理方面，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规行为坚决予以查处。同时对全院所

有医疗技术项目进行全面梳理、建档，进一步规范了二类及以上医疗技术管理，严格按照管理规范要求，配备人员、设备，规范设置、流程。目前已申报1个二类技术项目。

四、规范抗菌素应用，加强抗菌素治理。

为落实抗菌药物合理使用，按照省厅《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，我院已全面启动抗菌药物临床应用专项整治工作。严格执行抗菌药物分级管理制度，并将抗菌药物进行分类，明确了各级医师抗菌药物的使用权限。在抗菌药物临床专项整治活动中开展抗菌药物使用专项处方点评，了解各科存在的问题，制定各科室作用比例和强度。各科室自接到通知之日起，认真排查梳理本科室抗菌药物临床应用存在的问题，有针对性地制定整改措施和时间表，及时加以整改。内科系统重点在使用抗菌药物时掌握适应症，认真甄别非细菌感染性疾病；外科系统重点在I类切口围手术期抗菌药物使用率和使用时间。以此作为突破口，努力使抗菌药物使用各项指标能达到要求。

五、推行临床路径，促进医疗质量科学管理。

按照卫生部《临床路径管理指导原则》，我院已积极开展10个病种的临床路径管理工作。

六、加大中医药服务力度。

为鼓励中医药人员用传统中医药治疗方法（如针灸、火罐、按摩、推拿、艾灸等）为病人服务，我院实行服务与绩效工资分配相结合提高5%的计算比例给医务人员以奖励，有效的提高了中医药人员使用

中医手段治疗的积极性，解决了中医药传统疗法使用过程中的瓶颈问题，同时让老百姓真正体验到中医药简、便、廉、验的好处。

七、优化门诊服务流程。

为方便病人就诊，减少排队等候时间，门诊特设导医导诊及收费、取药窗口，调整窗口单位工作人员上班时间。每天上午提前10分钟上班以缓解高峰期候诊人流，实现了病人收费和取药等候时间不超过10分钟，深得广大病友喜欢；为使病人一年365天可随时来院就诊，B超、C T、检验等医技检查科室启动无假日24小时正常上班。现场、电话预约挂号工作正常开展。

八、支援基层医疗，承担公益责任。

重点做好了对口受援单位扶助工作，开展志愿送医送药到乡村，派出临床各科主任下乡镇卫生院指导工作。深入社区开展健康教育宣传，发放宣传资料1000余份，接受咨询200 人次。

九、实行门诊中医药直报工作。

把门诊病人中医药处方列入直报范围，报销比例为40%，带动了门诊中医病人就诊，门诊中医药处方占到了门诊总处方的30%，减轻了病人医药费的负担，真正的做到医院中医文化浓厚，处处可闻到中药味。

十、狠抓职业道德教育，增强职工自律意识。

针对医疗服务行业特点，院党支部加强了对职工党风廉政、医德医风、管理者执行力、团队精神的教育，落实了岗前教育，组织观看了《医者仁心》等影视教育片，着力提高了干部职工队伍的思想素养，使全院形成了健康向上的道德氛围；进一步完善了医院医务人员医德考核实施办法，量化、细化医德医风考评，有力地推动了医德医风建设。

十一、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德。

按照上级党委的要求和部署，围绕 “创先争优”、“行风评议”等专题活动，严肃行业纪律，努力做到“医德好”深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，院部主动召开社会监督员会议，开展患者满意度调查，听取患者意见，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高。深入贯彻落实市卫生局文件精神，针对党员干部廉洁自律方面存在的突出问题和群众反映强烈的“看病难、看病贵”、收受“红包”、“药品回扣”等热点难点问题，认真开展了自查自纠，落实整改到位，切实做到“五无”（无红包、无回扣、无不合理用药、无不合理检查、无不合理收费），力争病人满意。

十二、切实落实医疗服务信息公开和院务公开制度。

定期公示诊疗项目、药品、检查检验服务信息，主动接受社会监督；医院纪检、行政加强了劳动纪律和行业作风的督查力度，院长、副院长定期深入临床、深入病房了解服务情况，解决工作中存在的问题，督促医务人员改进工作作风。

十三、拓宽监督渠道。

医院在门诊、急诊、各病房等处设立了意见箱，公布了投诉电话、开展了每季度病人满意度问卷调查，主动征求病人意见和建议，随时接受患者的监督。已全面开展出院患者回访活动，通过电话、上门、写信进行健康宣教，征求意见和建议，有针对性地改进服务，提高病人的满意率。

各位领导、专家，医疗服务质量是一项全面系统的工作，指标体系概全，标准要求严密，尽管我们做了大量工作，也取得一些成绩，但我们深知还存在诸多不足。今后我们将继续强化措施，努力做到把各项工作落到细处：将进一步抓好思想认识的提高，广泛动员全员参与，不断增强服务意识，切实改进工作作风，提升人民群众的信任度；进一步健全医德医风制度和规范，进一步完善和优化纠纷投诉调处机制，建立长效的监督体系，确保医务人员队伍的清正廉洁，确保病人的正当权益不受损害；进一步规范医疗行为，切实落实“三基三严”；进一步加强人才队伍建设，提高医疗服务质量与服务水平；切实为病人着想，加大硬件投入，改善就医环境，简化就医流程，推出便民措施，真正地便民利民；争创“三好一满意”医疗卫生先进单位。按照省厅“一年见成效、两年发展提高、三年上一大台阶”的工作思路，经过三年努力，基本实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标。

最后，衷心祝愿各位领导、各位专家身体健康，工作顺利！谢谢！