XXXX医院健康体检表
姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
度数
医师
意见：
签字：
左
左
度数
色觉：
正常
色弱
单色能辩
单色不能辩
签字：
其他
五官科
听力
右
米
左
米
签字：
耳疾：正常
其他
医师
意见：
签字：
嗅觉：正常
迟钝
消失
签字：
口吃：正常
其他
颜面部：
正常
其他
其他
内
科
心率
次/分
血压
/
Kpa
签字：
医师
意见：
签字：
发育及营养状况：良好
一般
差
心血管：正常
其他
神经及精神：
正常
其他
肝：正常
其他
肺及呼吸道：
正常
其他
脾：未及
其他
其他
外
科
身长
体重
签字：
医师
意见：
签字：
皮肤：正常
其他
四肢：正常
其他
淋巴：
正常
其他
关节：正常
其他
脊柱：正常
其他
甲状腺：正常
其他
其他
化验检查
肝功能（ALT）：正常
异常
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性
阳性
胸部透视
心肺正常
其他
其他
医师签字：
体
格
检
查
结
果
结
论：
主检医师签字：
****年**月**日
备
注
文档为doc格式
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